Thời sự y học số 334 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ CHẤN THƯƠNG VAI : TUỔI TÁC TẠO NÊN MỌI SỰ KHÁC NHAU
Cùng với vài trong số những chuyên gia tốt nhất thế giới, nuớc Pháp là nguồn gốc của nhiều cải tiến.
ORTHOPEDIE. Với xương bả vai (omoplate), đầu xương cánh tay và xương đòn, được quấn chặt bởi rất nhiều cơ, các dây gân của chúng và những dây chằng, vai là khớp linh hoạt nhất của cơ thể. Đó cũng là một trong những khớp chịu những chấn thương thể thao hay của đời sống thường ngày. Các thầy thuốc ngoại chỉnh hình Pháp là nguồn gốc của nhiều cải tiến trong điều trị chúng, mà chẳng bao lâu những đóng góp sinh học có thể làm phong phú thêm. Những yếu tố tăng trưởng đã được sử dụng bởi vài kíp để đẩy nhanh quá trình phục hồi chức năng xương-khớp (réhabilitation ostéo-articulaire). Những tế bào gốc trung mô (cellules souches mésenchymateuses) là nguồn gốc của những tế bào của xương và sụn, là đối tượng của những thử nghiệm đầu tiên trong sự sửa chữa những mô này. Mới đây, một kíp người Anh và Trung hoa đã có được bằng cách cấy những tế bào biệt hóa, những ténocyte, những dây gân sinh học có cấu trúc và những tính chất cơ học tương tự với những tế bào của dây gân người. Nhưng việc điều trị của những chấn thương này trước hết dựa trên sự khéo léo của các thầy thuốc ngoại khoa.
Trật khớp vai là một trong những chấn thương thường gặp nhất. Cứ mười trường hợp thì hết chín là trật ra trước (luxation antérieure), đầu của xương cánh tay đi ra khỏi ổ chảo (glène) của nó trên xương bả vai.“Vai là một khớp rất di động nhưng không vững, bởi vì cái đầu lớn hình cầu của xương cánh tay khớp trên ổ chảo của xương bả vai, cũng hơi giống như một hòn billard trên một soucoupe rất nhỏ, GS Pascal Boileau, thầy thuốc ngoại chỉnh hình (CHU, Nice) đã giải thích như vậy. Trong 80% các trường hợp, sự trật khớp này là một tai nạn thể thao. Nhưng sport de contact như rugby, judo hay bóng đá, hand ball và volley, là những nguyên nhân chính.” Những nguyên nhân khác : ngã khi trượt tuyết những tai nạn giao thông và những té ngã đối với người già.
Ở vận động viên thể thao, cứ 10 trường hợp trật khớp thì hết 8 xảy ra trên thực địa. ” Những thủ thuật ngoài (manoeuvre externe) khác nhau cho phép nắn chúng, nhưng điều chủ yếu là không bao giờ được thúc ép.Chụp X quang vai trước khi nắn nhằm tránh làm di lệch một gãy xương. Những trật khớp có thể rất đau và sự chờ đợi ở bệnh viện đôi khi lâu. Vậy thường chính huấn luyện viên hay một bạn đồng đội đặt xương cánh tay vào lại, trên sân cỏ “, BS Gilles Walch, thầy thuốc ngoại chỉnh hình ở Lyon đã chỉ rõ như vậy. Đối với GS Luc Favard, ” sự nắn thường dễ thực hiện ngay sau khi trật.
Sau đó thời gian bất động biến thiên từ 10 ngày đến 3 tuần và chủ yếu để hạn chế đau “. Về sự phục hồi chức năng, ” nếu đó là những vận động viên thể thao trẻ, tăng sức các cơ ít có lợi ích. Nhưng một travail trên propioception có thể hữu ích để hạn chế những tái phát “, thầy thuốc ngoại chỉnh hình đã nói thêm như vậy.
Tần số của những tái phát tùy thuộc vào tuổi : 80% những trật khớp trước 20 tuổi sẽ tái phát ; 50% giữa 20 và 30 tuổi, sau đó ít hơn bởi vì sự thực hành thể thao thay đổi. Ở những người có những dây chằng rất nhão (hyperlaxe), những bán trật khớp, không hoàn toàn, có thể xảy ra kế tiếp nhau, có nguy cơ về lâu về dài làm hỏng khớp.
Vài môn thể thao như leo núi (alpinisme) hay voile en solitaire khuyên không nên tiếp tục sau khi trật khớp. Khó chống chỉ định sự thực hành những môn thể thao này ở những vận động viên thể thao trẻ. ” Vậy nên can thiệp ngoại khoa để làm vững khớp vai sau 3 lần tái phát, hai lần trong trường hợp thực hành thể thao nhiều. Nếu chung ở trong trạng thái tốt, các dây chằng giãn, rách, có thể được sữa chữa và được cho bám lại bằng nội soi khớp, mà không phải mổ vai. Vai cũng có thể được làm vững bằng technique de butée “, GS Walch đã giải thích như vậy.Kỹ thuật này rất được sử dụng ở Pháp, là nơi nó đã được phát minh, nhất là trong trường hợp có những thương tổn liên kết của xương cánh tay hay của ổ chảo (glène). ” Technique de butée nhằm cắt trên xương bả vai một mẫu xương từ mỏm quạ (apophyse coracoide). Mảnh xương này được cắt gọt thành dạng cái chặn (butée) và được gắn vào bờ của ổ chảo (butée coracoidienne pré-glénoidienne) để ngăn cản xương cánh tay trật ra ngoài. Đồng thời, dây gân bám vào mỏm quạ được chuyển chỗ và dùng làm cái đai (sangle) “, GS Boileau đã xác nhận như vậy. Bây giờ phẫu thuật này cũng được thực hiện bằng nội soi khớp. ” Có 1-2% những tái phát sau intervention de la butée, so với 15 đến 20% với phương pháp khác.”
Những chấn thương thường gặp khác là những gãy xương. Gãy xương đòn thường lành xương bằng bandage orthopédique đơn thuần và không để lại di chứng chức năng, nhưng đôi khi để lại một cục u.Gãy xương cánh tay, thường gặp chủ yếu ở người già, đôi khi phức tạp. Tùy theo mức độ trầm trọng của nó, gãy xương cánh tay có thể chỉ cần bất động, có thể cần một can thiệp ngoại khoa để làm vững chắc lại những mãnh xương khác nhau khi có thể được, hay thay khớp bằng một prothèse, lãnh vực trong đó kỹ thuật đã tiến triển nhiều.
Còn về coiffe des rotateurs, được tạo nên bởi 4 đây gân phủ chỏm xương cánh tay, sự đứt của nó, nếu thường được phát hiện hay bị làm gia trọng bởi một chấn thương, trước hết là do sờn mòn. Vương quốc của những kỹ thuật nội soi khớp, sự sửa chữa của đứt coiffe des rotateurs chủ yếu có tác dụng giảm đau thường đi kèm hiện tượng lão hóa này.
(LE FIGARO 13/1/2014)

2/ GÃY XƯƠNG CÁNH TAY : THÍCH ỨNG VỚI MỖI BỆNH NHÂN
Đứng thứ ba về tần số sau những gãy của cổ xương đùi và của cổ tay, gãy xương cánh tay (fracture de l’humérus) xuất hiện ở bất cứ lứa tuổi nào nhưng chủ yếu ở những người già. Tỷ lệ gãy xương cánh tay gia tăng với sự lão hóa của dân số.
Đó thường là hậu quả của một sự té ngã trên bàn tay hay cùi chõ : chỏm (tête) của xương cánh tay khi đó chạm vào xương bả vai (omoplate) và gãy. ” Gãy có thể xảy ra ở chỏm của xương cánh tay, thân xương (diaphyse) ở dưới, hay những mấu chuyển (tubérosité) của xương cánh tay, trên đó coiffe des rotateurs bám vào và là động lực thật sự của vai “, GS Favart đã chỉ rõ như vậy. Vậy có một sự đa dạng lớn của các gãy xương. Vị trí của chúng, sự di lệch của chúng và số những mảnh gãy sẽ hướng dẫn điều trị tùy theo tuổi tác và tình trạng của bệnh nhân.Nếu chỉ có chỏm xương cánh tay bị gãy, không di lệch, chỉ cần bất động 3-4 tuần có thể đủ. Nếu có di lệch, phải nắn xương gãy ” Khi cấu trúc của xương là tốt, một kết hợp xương bảo tồn (ostéosynthèse conservatrice) cho phép cố định những mảnh gãy bằng các đinh hay nẹp (clous ou plaques), mỗi kíp có một sở thích rieng của mình”, BS Walch đã giải thích như vậy. Đối với GS Boileau, ” ưu điểm của đóng đinh nội tủy (clous centromédullaires) (trong trục của xương) được cố định bằng vis, đó là có thể mổ không phải mở vai, chỉ dưới sự kiểm soát của quang tuyến.
PROTHESE ANATOMIQUE
Nếu đó là một gãy xương 3 hay 4 mảnh, nhưng nếu chỏm xương vẫn còn khá vascularisé, ta còn có thể thực hiện một kết hợp xương bằng các đinh và nẹp. Nếu chỏm xương cánh tay bi décapité một phần, nó sẽ bị kém được tưới máu và có thể hoại tử. “Trong trường hợp nguy cơ này ở người trẻ, khi đó tốt hơn là đặt một prothèse anatomique của chỏm xương cánh tay, chỏm giả này được đưa vào trong xương, chung quanh nó những mảnh xương được gắn vào “, thầy thuốc ngoại khoa nói thêm như vậy. Prothèse anatomique này cũng có thể hoàn toàn (prothèse totale) nếu xương bả vai bị hỏng. Thiết đặt một prothèse buộc phải mở vai. Thời gian phục hồi chức năng dài, tối thiểu 6 tháng, đôi khi lâu hơn. Nếu được theo tốt, sự phục hồi có thể hoàn toàn.
Đó là giải pháp thường được đề nghị nhất trước 60 tuổi. Ngược lại, ở những người già nhất, thường bị loãng xương (ostéoporose), và những mấu động (tubérosités) trên đó những dây gân cần thiết cho prothèse anatomique bám vào, lành xương không tốt, do đó xảy ra nhiều thất bại. ” Vậy sau 75 tuổi, sự lựa chọn là prothèse inversée, BS Walch đã chỉ rõ như vậy. Chính một người Pháp, Grammont đã có ý tưởng thiên tài này : lộn ngược khớp.” Được hiệu chính năm 1991, prothèse inversée này cũng được sử dụng từ vài năm nay trong những trường hợp gãy xương. Prothèse totale của vai này gồm một bán cầu (demi-sphère) được gắn vào xương bả vai và một pivot được tận cùng bởi một cupule. Như giáo sư Boileau đã giải thích, ” pivot được đẩy vào trong trục của xương cánh tay và những mảnh xương được gắn vào chung quanh bằng cerclage. Trái với prothèse anatomique, prothèse inversée để hoạt động chỉ cần cơ delta (muscle deltoide), không cần những dây gân của coiffe des rotateurs (thường trong tình trạng xấu ở những người già) cũng không cần những mấu động (tubérosité) “.
Giữa năm 60 và 75, sự lựa chọn tùy thuộc vào tình trạng sinh lý và nghề nghiệp. ” Prothèse inversée làm giảm một ít biên độ khi đưa tay lên, BS Walch đã chỉ rõ như vậy. Sự gò bó mặc dầu không hậu quả này ở một người già có thể gây trở ngại những người trẻ hơn, hoạt động hơn.” Những biến chứng là hiếm (5% lúc 10 năm), sự phục hồi nhanh và những tiến bộ diễn ra liên tục. Hình dạng cửa sổ của pivot cho phép ghép xương để đẩy nhanh quá trình lành xương. Pyrocarbone sẽ thay thế polyéthylène, làm giảm sự hao mòn do cọ xát, và những moules cá thể hóa được thực hiện theo scanner, làm dễ việc đặt prothèse vào vị trí. Bất tiện : phí tổn của prothèse inversée vẫn cao hơn phí tổn của prothèse anatomique.
(LE FIGARO 13/1/2014)

3/ MỘT COIFFE DES ROTATEURS DỄ VỠ VỚI THỜI GIAN
La coiffe des rotateurs, phủ đầu xương cánh tay như một nappe, được tạo nên bởi sự hội tụ của các dây chằng của 4 cơ của cánh tay, chủ yếu cho phép xoay và làm vững vai. Qua 50 tuổi, coiffe này trở nên dễ bị thương tổn hơn : một tai nạn, một té ngã, sự thực hành thể thao hay những hoạt động như bricoler cần đưa các cánh tay lên, sơn lại trần nhà… có thể đủ để làm rách cấu trúc vốn đã bị fragilisé bởi tuổi tác. ” Coiffe, đi qua dưới mỏm cùng vai (acromion) của xương bả vai, như là một talon de chausette bị sờn mòn : khi bị hao mòn quá mức, chỉ cần một chốc cũng có thể làm rách nó hay làm lớn ra một vết rách, và gây đau “, GS Favart đã giải thích như vậy. Sự sờn mòn do tuổi tác này gần như không thể tránh được : 30% những người trên 70 tuổi, và phần lớn những người trên 70 tuổi, và đa số những người trên 80 tuổi bị đứt một phần hay hoàn toàn coiffe des rotateurs. Như GS Boileau đã tóm tắt, ” háng già đi bởi các sụn của nó, vai già đi bởi các dây gân của nó..” (la hanche vieillit par ses cartilages, l’épaule viellit par ses talons)
Sự đứt này, không hạn chế cử động của vai, có thể vẫn không gây triệu chứng hay trở nên đau, nhưng không bao giờ tự chữa lành một cách tự nhiên. Khi đau không quá dữ dội, người bệnh thích ứng, tránh những động tác khiến cùi chõ tách khỏi thân mình… Một sự thích ứng dễ dàng hơn sau 70 tuổi hơn là vào lúc 50 tuổi, là lúc ta còn rất hoạt động. Điều trị bởi các thuốc giảm đau, các thuốc kháng viêm và bằng những mũi tiêm ngấm (infiltration) có thể đủ, nhưng khi đau trở nên quá quan trọng, chủ yếu dữ dội về đêm, phẫu thuật có thể hữu ích. Được đề nghị một cách hệ thống trước 50 tuổi, ít hơn sau 70 tuổi, đứt coiffe des rotateurs cần một phục hồi chức năng chủ động khoảng 6 tháng.
Những can thiệp trên coiffe des rotateurs được thực hiện bằng nội soi khớp mà không phải mở vai, bằng cách đưa những dụng cụ vào trong khớp qua những đường xẻ. ” Trong 80 đến 90% các trường hợp, đó là may lại, là sửa chữa bằng khâu trực tiếp hay bằng cho bám lại những dây gân nhờ những ancre nhỏ được cắm vào trong xương và được trang bị bởi các fils “, BS Walch đã giải thích như vậy. Khi dây gân quá bị hỏng, có thể cần phải chuyển dây gân được lấy từ một cơ khác. Trong trường hợp đứt không thể sửa chữa được, sự đặt một prothèse inversée vai thường trở nên cần thiết.
Trên thực tế, đau thường chỉ do một cách gián tiếp tình trạng của dây gân của cơ hai đầu dài (muscle long biceps). ” Ở giữa vai có dây gân của cơ long biceps đi qua. Khi coiffe bị đứt, dây gây này bị lộ ra và cọ lên vòm xương được tạo thành bởi mỏm cùng vai (acromion) của xương bả vai. Mỏm cùng vai này nằm ngay trên dây gân của long biceps. Khi đó dây gân trở nên bị viêm và rất đau đớn “, GS Boileau đã chỉ rõ như vậy. ” Do đó người Pháp có ý tưởng cắt dây gân này và cho nó bám lại thấp hơn trên xương cánh tay. Một ý tưởng lúc đầu rất bị chỉ trích, người ta gọi chúng tôi là những “biceps killer ” nhưng rồi được chấp nhận bởi vì nó rất có hiệu quả và không có trở ngại chức năng nào.”
Nếu đau là động cơ chủ yếu của phẫu thuật, can thiệp trên coiffe des rotateurs cũng cho phép gìn giữ khả năng vận động. Sự cung cấp những yếu tố tăng trưởng (facteur de croissance) dưới dạng concentrés plasmatiques riches en plaquettes (PRP) cải thiện vascularisation, nhưng tính hiệu quả không được chứng minh trên sự sửa chữa. Những patch de derme porcin đôi khi được sử dụng như tăng cường để doubler những dây gân. Có lẽ tương lai thuộc về cấy các mô trên cơ sở những fibroblaste được lấy ở các bệnh nhân.
(LE FIGARO 13/1/2014)

4/ SỐNG NHƯ THẾ NÀO SAU MỘT CHẤN THƯƠNG SỌ ?

Professeur Jean-Michel Mazaux
Professeur à l’université Bordeaux Segalen
Praticien hospitalier au CHU de Bordeaux.

Những chấn thương sọ là một nguyên nhân quan trọng gây tử vong và phế tật ở những trẻ em và các thanh niên. Mỗi năm, trong Liên hiệp châu Âu, ta đếm được 235 trường hợp mới đối với 100.000 dân. 15 người chết tại chỗ hay ít lâu sau. 18% là những chấn thương nặng với hôn mê. Sự phục hồi chức năng (rééducation) và sự tái thích ứng (réadaptation) cải thiện đời sống của những người sống sót.
Công tác phục hồi chức năng được đảm bảo bởi những kíp có kinh nghiệm, được theo kèm và điều phố bởi những thầy thuốc chuyên môn y khoa vật lý và phục hồi chức năng (MPR : médecine physique et réadaptation). Thầy thuốc MPR sẽ điều hợp nhiều intervenant và xác lập dự kiến điều trị nhằm tái lập khả năng tự trị vật lý (autonomie physique), sự thoải mái tâm lý và chất lượng sống.
Sau một chấn thương sọ, ta có thể phân biệt 3 giai đoạn tiến triển : giai đoạn sớm và thức dậy từ hôn mê ; giai đoạn phục hồi chủ động (rééducation active) ; giai đoạn thích ứng và hội nhập lại xã hội và nghề nghiệp (phase de réadaptation et réinsertion sociale et professionnelle).
Giai đoạn sớm của phục hồi chức năng bắt đầu ở những đơn vị điều trị tăng cường (ICU) và ngoại thần kinh. Cả một kíp điều trị : các y tá, các aide-soignant, các thầy thuốc vật lý trị liệu (kinésithérapeute), tất bật quanh bệnh nhân để ngăn ngừa những biến chứng hô hấp, da (escarres : những mảng mục) và chỉnh hình (biến dạng các chi do tình trạng bất động). Một bầu không khí yên tĩnh và sự hiện diện của gia đình giúp cho tiến triển tâm lý và sự thức dậy từ hôn mê.
Những bệnh nhân, mà sự tỉnh dậy bị chậm lại và/hoặc không hoàn toàn, được hướng về những unité d’éveil. Đơn vị này có những phương tiện bổ sung về nhân lực và kỹ thuật. Tất cả những kỹ thuật và những phương pháp kích thích để tạo điều kiện cho sự thức tỉnh đã được liệt kê bởi Société de médecine physique et de réadaptation (Sofmer).
Sau khi thức dậy, những can thiệp kỹ thuật phục hồi chức năng được thiết đặt : vật lý trị liệu (kinésithérapie) và ergothérapie đối với những rối loạn chỉnh hình và vận động, ergothérapie và neuropsychologie đối với những rối loạn trí tuệ và trí nhớ, orthophonie đối với những rối loạn ngôn ngữ, giọng nói và diễn đạt. Những kỹ thuật học mới đã được phát triển để tạo điều kiện cho sự phục hồi của các bệnh nhân. Thí dụ, những mũi tiêm toxine botulique để làm giảm nhưng co thắt (spasme) và co cơ, những bơm (pompe) được đặt để phát ra những chất chống đau hay chống lại tình trạng cứng cơ, một sự phục hồi trí nhớ được hỗ trợ bằng ordinateur hay en réalité virtuelle.
Giai đoạn này là giai đoạn trong đó bệnh nhân ý thức thật sự về những thiếu sót (déficit) của mình, bệnh nhân cần được hỗ trợ về mặt tâm lý bởi tất cả kíp phục hồi chức năng (équipe de rééducation) và bởi những chuyên gia tâm lý được đào tạo cho bệnh lý này. Hỗ trợ tâm lý cũng phải được dành cho gia đình, và một thông tư của bộ đã khuyến nghị những tâm lý liệu pháp gia đình (psychothérapie familiale) mà chúng tôi đã triển khai ở Bordeaux.
Giai đoạn phục hồi chức năng tích cực (phase de rééducation active) này diễn ra trong nhập viện hoàn toàn, rồi ngay khi có thể được ở hopital de jour, hay ở tại nhà với những intervenant libéral, sau đó là giai đoạn giai đoạn thích ứng và hội nhập lại xã hội và nghề nghiệp (phase de réadaptation và réinsertion sociale et professionnelle).
Ở giai đoạn này, ta chủ yếu phát triển khả năng độc lập trong gia đình và xã hội (autonomie domestique et sociale), nhằm hội nhập trong cộng đồng. Ở người trưởng thành, việc lái xe hơi được chú ý đặc biệt. Vài nạn nhân có những hành vi hung dữ, những bệnh nhân khác có những cơn bạo hành, hay những chứng nghiện nặng, làm cho cuộc sống gia đình và sự hội nhập xã hội rất khó khăn.
Dưới 50% những người bị chấn thương sọ nặng tìm lại một hoạt động nghề nghiệp và vẫn được đài thọ bởi gia đình họ. Chứng trầm cảm cũng rất thường gặp. Một nhóm công tác của Sofmer hiện đang xem xét những khuyến nghị đê điều trị những rối loạn này.
Ở trẻ em, sự tương tác của những di chứng nhận thức (séquelles cognitives) với sự phát triển trí tuệ sẽ có một ảnh hưởng đặc thù lên đời sống của nó, những quan hệ với cha mẹ và nhất là quá trình học tập của nó. Một sự thích ứng nhịp độ và nội dung học tập hay một sự hỗ trợ bởi những hành động giáo dục đặc thù là cần thiết để tránh một sự mất cơ may.
Những hiệp hội các gia đình của những người bị chấn thương sọ, bằng cách đề nghị cho các gia đình nạn nhân một espace d’écoute và bằng cách tổ chức những nhóm tương trợ lẫn nhau, đóng một vai trò không thể thay thế được ở giai đoạn này.
(LE FIGARO 19/11/2012)

5/ NHỮNG CHẤN ĐỘNG NÃO CÓ MỘT HẬU QUẢ KÉO DÀI
Những bất thường vẫn tồn tại trong não bộ 7 tuần sau một chấn thương.
NEUROLOGIE. “Anh chỉ hơi bị loạng choạng một ít, không nghiêm trọng đâu.” Câu nói này, mà ta thường được nghe ở các sân thể thao hay sân chơi, vừa được đính chính bởi một thăm dò chụp cộng hưởng từ chức năng (IRM fonctionnelle), một kỹ thuật chụp hình ảnh não hiện đại, cho phép thấy não bộ đang hoạt động. Thật vậy, 7 tuần sau một va chạm (choc), ngay cả không bị bất tỉnh, não bộ vẫn luôn luôn hoạt động en surrégime (vượt quá chế độ) khiến ta nhầm cho là nó bình thường. Thế thì những chấn động não (commotion cérébrale) có trầm trọng hơn điều mà ta hằng tưởng ?
Mỗi năm, ở Pháp, có hơn 150.000 chấn thương sọ, thường là nhẹ, và như thế được tiếp theo sau bởi một sự trở lại nhanh chóng những hoạt động bình thường. Dĩ nhiên thể thao là nguồn quan trọng của những tai nạn này, đi từ KO thật sự với mất tri giác (khoảng 10 % những trường hợp) đến đau đầu đơn thuần với lú lẫn tạm thời hay một tình trạng mệt kéo dài. Đôi khi những triệu chứng kéo dài nhiều tuần, thậm chí nhiều năm.
” Ủy ban thế vận hội Pháp có lý khi yêu cầu các vận động viên ngừng tức khắc sự luyện tập hay thi đấu trong trường hợp chấn động não (commotion cérébrale) và thăm khám một thầy thuốc để nhận những điều trị thích đáng “, GS Steven Broglio, giám đốc laboratoire de recherche về những chấn thương thần kinh của đại học Michigan, đã nhấn mạnh như vậy. Bởi vì sự nguy hiểm là quan trọng trong những giờ và ngày tiếp theo.
Nhưng cái khó cũng là ấn định lúc lành bệnh hoàn toàn. Tuy vậy, đây là điều thiết yếu bởi vì hoạt động trở lại quá sớm sẽ làm vận động viên thể thao chưa tìm lại được những năng lực của mình và sẽ chịu một tai nạn mới. Công trình nghiên cứu của GS Thomas Hammeke và các đồng nghiệp Hoa Kỳ của Medical College du Wisconsin ở Milwaukee và của Cleveland Clinic (Ohio), mà tạp chí của hiệp hội quốc tế thần kinh-tâm lý học vừa công bố, gây lo ngại về vấn đề này.
NHỮNG RỐI LOẠN CHÚ Ý.
Các nhà nghiên cứu đã tuyển mộ 12 sinh viên chơi bóng đá Hoa Kỳ, vừa bị chấn động não, trong đó 1/3 với mất tri giác. Các nhà nghiên cứu thực hiện ở những sinh viên này một chụp cộng hưởng từ (IRM) trong khi họ phải giải những bài trắc nghiệm về sự chú ý và trí nhớ. Và điều này không những trong 13 giờ sau chấn thương sọ mà còn 7 tuần sau đó, mặc dầu những sinh viên tham dự này không còn một triệu chứng nào nữa từ hơn một tháng.” Bằng cách so sánh những kiểm tra vào hai thời điểm này, ta có một sự thông hiểu hơn về tính uyển chuyển của những cơ chế mà não bộ thực thi để thích ứng và bù trong thời kỳ chuyển tiếp giữa giai đoạn khởi đầu và giai đoạn hồi phục “, GS Stephen Rio, đồng tác giả của công trình nghiên cứu và giám đốc của centre de neuro-imagerie cognitive thuộc Cleveland Clinic đã giải thích như vậy.
” Đó là lần đầu tiên chúng ta quan sát sự hoạt động của não trong những giờ sau tai nạn.”, ông đã nói thêm như vậy. Ta thấy một sự giảm hoạt động não (hypoactivation), đặc biệt trong những vùng phụ trách sự chú ý. Điều này giải thích nguy cơ quan trọng của tai nạn nghiêm trọng trong những giờ sau va chạm do thiếu cảnh giác và phản xạ.
Nhưng, đối với GS Broglio, ” điều đáng quan tâm nhất là sự gia tăng của hoạt động vỏ não (hyperactivation) được quan sát vào tuần lễ thứ bảy bởi vì vào lúc đó tất cả dường như đã trở lại bình thường khi những vận động viên thể thao trải qua những trắc nghiệm.” Đối với GS Thomas Hammeke và những đồng nghiệp của ông, sự tăng hoạt này của não bộ có nghĩa rằng ” những người đã bị chấn động não sẽ cho thấy một endurance mentale kém hơn và mệt nhanh hơn khi bị đòi hỏi kéo dài, trong thời kỳ phục hồi này “.
Do đó, phải chăng là đó điều thận trọng khi cho phép sự tái tục hoạt động bình thường đối với một vận động viên thể thao trong chừng mực vận động viên này tiếp tục có một hoạt động não bất thường 7 tuần sau một chấn động não ? ” Bất hạnh thay, chúng tôi không có câu trả lời dứt khoát cho câu hỏi này “, GS Broglio đã trả lời như vậy. ” Chúng tôi nghĩ rằng, mặc dầu điều này đã không được chứng minh, hoạt động trở lại thể thao trong thời kỳ này là không nguy hiểm, về phần mình GS Rao đã đánh giá như vậy. Chính chủ yếu hoạt động lại trong giai đoạn cấp tính (giai đoạn đầu) mới là nguy hiểm và có thể ngay cả tai hại đối với cầu thủ nếu anh ta nhận một va chạm mới trên đầu.” Đối với ông, ” chính sự chuyển từ một trạng thái giảm hoạt động (hypoactivation) sang một trạng thái tăng hoạt động (hyperactivation) trên IRM sẽ dùng để xác định lúc tái tục hoạt động thể thao “.
(LE FIGARO 23/8/2013)

6/ NHỮNG KỸ THUẬT X QUANG NÀO ĐIỀU TRỊ TỐT NHẤT NHỮNG BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG TRÊN CÔNG LỘ ?

Professeur Louis Boyer
Hôpital Gabriel Montpied, Clermont-Ferrand
Professeur Jean-Michel Bartoli
Hôpital de la Timone, Marseille

Sự xử trí những bệnh nhân đa chấn thương thuộc về những kíp nhiều chuyên khoa có kinh nghiệm và đồng hợp lực, trong đó những thầy thuốc X quang tham gia đồng thời chẩn đoán và điều trị. Một mặt, scanner toàn thân thể là thăm dò chủ chốt cho phép nhận diện những thương tổn trong vài phút và ấn định theo thứ bậc những can thiệp. Mặt khác, điều trị nội mạch máu (traitement endovasculaire) (thiết đặt stent hay embolisation) được thực hiện bởi những thầy thuốc can thiệp, thường nhất bắt buộc ưu tiên một, dầu đó là những thương tổn chấn thương những huyết quản lớn hay những thương tổn của các cơ quan đầy (thận, lách, gan).
Tại nơi tai nạn, các kíp cứu nhận diện và điều chỉnh những défaillance vitale và thực hiện một bilan thương tổn lâm sàng. Những tiến bộ rất quan trọng đã được thực hiện trong médicalisation những secours và vận chuyển những bệnh nhân này, với một mối lợi rất đáng kể về mặt tỷ lệ tử vong cũng như bệnh tật. Những tiến bộ cũng có tính cách quyết định đã được mang lại trong những khoa cấp cứu tiếp đón những bệnh nhân đa chấn thương. Những bệnh nhân này nhận được một xử trí nhiều chuyên khoa, một cách tổng quát bởi một anesthésiste réanimateur.
MỖI PHÚT ĐỀU QUAN TRỌNG.
Tất cả phải được tổ chức tuyệt hảo bởi vì mỗi phút trôi qua đều quan trọng. Những nạn nhân đa chấn thương trên công lộ cho đến khi đó là những người trẻ có sức khoẻ tốt. Phải làm tất cả để cứu họ nhưng cũng để thực hiện những động tác để lại càng ít những di chứng càng tốt để họ tiếp tục trở lại một đời sống xã hội và nghề nghiệp bình thường.
Ngay khi những chức năng sinh tử được ổn định, một chụp cắt lớp vi tính toàn thân thể (scanner corps entier) là chiến lược lý tưởng. Nó cho phép, trong 3 đến 4 phút, thực hiện bilan các thương tổn bụng-chậu và não và ấn định theo thứ bậc những chỉ định điều trị. Kíp nhiều chuyên khoa, bao gồm thầy thuốc X quang, thầy thuốc X quang can thiệp (radiologue interventionnel), thầy thuốc gây mê hồi sức, thầy thuốc ngoại mạch máu (chirurgien vasculaire), thầy thuốc chỉnh hình, thầy thuốc ngoại thần kinh… ,quyết định thái độ điều trị.
Điều này hàm ý phải có một plateau technique thích ứng và toàn bộ những thầy thuốc chuyên khoa này phải túc trực 24 giờ trên 24.
SCANNER VA ANGIOGRAPHIE CẤP CỨU.
Vì mục đình ấy, nghề nghiệp đã được tổ chức. Trên cơ sở những khuyến nghị của SFR (Société française de radiologie) và của G4, một sự tiếp cận đơn giản hóa với chụp cắt lớp vi tính và với phòng chụp mạch máu (salle d’angiographie) phải được đảm bảo trong tất cả các khoa cấp cứu có hơn 30.000 bệnh nhân đến khám mỗi năm. Mỗi Agence régonale de santé có bổn phận, trong khung cánh của chương trình điều trị khu vực, tổ chức một volet radiologie interventionnelle.
Những tai nạn lưu thông có thể chịu trách nhiệm những thương tổn của các động mạch lớn nằm trong ngực hay bụng, nhất là động mạch chủ, những động mạch chậu hay những động mạch dưới đòn, gây xuất huyết đôi khi ào ạt. Những thương tổn này nói chung xảy ra trong bối cảnh của một đa chấn thương và gây tử vong tức thời cho 80% các bệnh nhân. Điều trị nội huyết quản (traitement endovasculaire) bằng đường qua da, được thực hiện bởi một thầy thuốc quang tuyến can thiệp (radiologue interventionnel) có, ở vài bệnh nhân đa chấn thương; những ưu điểm chắc chắn. Ta thấy những thương tổn chảy máu và bằng một đường tiếp cận (voie d’accès) duy nhất, ta có thể điều trị tất cả những khu vực huyết quản. Không những có hiệu quả, phương pháp này, khi được chỉ định, cho phép tránh những động tác ngoại khoa không phải là không có nguy cơ và do đó giới hạn những di chứng.
Để làm ngừng những xuất huyết, thầy thuốc quang tuyến nhờ đến những kỹ thuật cầm máu khác nhau. Embolisation cho phép bịt các động mạch lại, hoặc một cách thường trực, hoặc một cách tạm thời. Phương thức khác để thiết đặt một stent couvert nhằm đảm bảo sự phục hồi tính liên tục của huyết quản bị thương tổn, như ta làm trong khung cảnh những phình động mạch não.
Đối với những chấn thương cơ quan bụng đặc (thận, lách, gan), sự xếp loại của American Association for Surgery of Trauma (AAST) được dùng làm chuẩn để xác định những lựa chọn điều trị. Sự xếp loại này phân các chấn thương tạng bụng thành 5 loại có mức độ nghiêm trọng tăng dần. Những embolisation được chỉ định ở những bệnh nhân huyết động ổn định hay trong tình trạng choáng xuất huyết được kiểm soát (choc hémorragique contrôlé), với sự hiện diện trên scanner một rò tích cực các chất cản quang, những phình động mạch giả, những fistules động-tĩnh mạch và tùy theo mức độ nghiêm trọng của các thương tổn.
TIẾN BỘ CỦA CÁC VẬT LIỆU
Còn về những chấn thương thận, tùy theo loại thương tổn, nhiều kỹ thuật X quang can thiệp (radiologie interventionnelle) có thể được đề nghị : endoprothèse đối với vài thân động mạch bị đứt (rupture artérielle tronculaire), embolisation d’hémostase trong giai đoạn cấp tính, điều trị thứ phát những rò động mạch-đường tiểu (fistule artério-urinaire). Đối với lách, cắt bỏ vẫn là quy tắc đối với mọi bệnh nhân trong tình trạng choáng xuất huyết không được kiểm soát (choc hémorragique non contrôlé). Trong những trường hợp khác, embolisation được chỉ định bởi vì nó cho phép bảo tồn một phần nhu mô và do đó chức năng của cơ quan. Đối với gan, embolisation động mạch, hiệu quả trong những xuất huyết động mạch, có thể được đề nghị tức thời hay sau phẫu thuật ban đầu. Ngược lại, abord endovasculaire không được chỉ định trong trường hợp những thương tổn của tĩnh mạch chủ hãy tĩnh mạch cửa, những trường hợp này đòi hỏi một điều trị ngoại khoa.
Những gãy xương chậu là những chỉ dấu chứng tỏ một chấn thương có tốc độ lớn (traumatisme à grande vélocité). Chúng có thể kèm theo những biến chứng xuất huyết : xuất huyết động, tĩnh mạch hay xương. Embolisation bằng đường nội mạch (par voie endovasculaire) phải được ưa thích hơn abord chirurgical.
Tất cả những thủ thuật này cũng hưởng được những tiến bộ của các vật liệu và các thiết bị. Tùy theo loại và định vị của các thương tổn, thầy thuốc quang tuyến can thiệp chọn một produit résorbable, đảm bảo một tắc tạm thời và cho phép, sau 3-4 tuần động mạch thông thương trở lại, hay một produit non résorbable. Thang (gamme) của các endoprothèse cũng được mở rộng và các thầy thuốc quang tuyến có những endoprothèse đủ loại đường kính và kích thước.
(LE FIGARO 26/11/2012)

7/ NHỮNG KỸ THUẬT HỌC MỚI CÓ CẢI THIỆN KHẢ NĂNG CỬ ĐỘNG CỦA NHỮNG NGƯỜI LIỆT TỨ CHI ?

Professeur Brigitte Perrouin-Verbe
Service de MPR neurologique
CHU de Nantes

Liệt tứ chi (tétraplégie) được định nghĩa như à một thiếu sót của những chức năng vận động và cảm giác của 4 chi do một thương tổn của tủy sống cổ (moelle épinière cervicale). Cường độ của thương tổn cũng như mức thương tổn gây nên một bại liệt hoàn toàn hay không hoàn toàn. Rối loạn trung tâm chỉ huy của các chi được liên kết với một sự bại liệt của vài chức năng bên dưới thương tổn như hô hấp, bàng quang và những cơ vòng, chức năng sinh dục và chức năng hậu môn trực tràng.
Những bệnh lý khác có thể thực hiện một hội chứng liệt 4 chi như nhiều bại liệt của các dây thần kinh và những rễ thần kinh, vài bệnh thần kinh-cơ hay thoái hóa thần kinh (myopathie, sclérose latérale amyotrophique). Hậu quả là những bệnh nhân bị tước mất khả năng vận động của các chi, phụ thuộc vào những người thứ ba để đảm bảo những động tác của đời sống hàng ngày.
Sự xếp loại quốc tế về chức năng (CIF : classification internationale du fonctionnement) hay xếp loại quốc tế mới về các phế tật định nghĩa mobilité như là chuyển động khi làm thay đổi vị trí của thân thể hay khi đi từ nơi này đến nơi khác, khi mang, khi vận chuyển hay khi thao tác các đồ vật, khi bước, chạy hay trèo và khi sử dụng những phương tiện vận chuyển khác nhau.
NOUVELLES TECHNOLOGIES ET TECHNIQUES DE REEDUCATION.
Les exosquelettes de rééducation
Sự phát triển những kỹ thuật phục hồi dựa trên sự lập lại của hoạt động đã là nguồn gốc của sự phát triển những robot de rééducation, cho phép một sự phục hồi chức năng cơ giới hóa (các chi trên và bước) và đặc biệt được nối với một môi trường ảo để chi trên hoạt động.
La réalité virtuelle
Réalité virtuelle cho phép công tác kiểm tra hoạt động và sự cân bằng trong một univers virtuel 3D.
NOUVELLES TECHNOLOGIES ET TECHNIQUES DE SUBSTITUTION.
L’accès à l’Informatique
Sự tiếp cận informatique có thể thực hiện đuoc nhờ những logiciel đặc thù cho phép tiếp cận clavier virtuel trên écran. Một bệnh nhân bại liệt 4 chi có thể điều khiển một ordinateur nhờ những cử động của đầu, của mặt, giọng nói..Khi không có một motricité nào còn sót lại, sự sử dụng những tín hiệu được phát ra từ não bộ khi tưởng tượng một công việc, và sự xử lý tín hiệu này, có thể cho phép điều khiển một ordinateur (interface cerveau-machine).
Domotique
Nhà thông minh (maison intelligente) mà tất cả những chức năng hay máy có thể được điều khiển từ xa là một thực tế. Người bị bại liệt 4 chi có thể điều khiển một kiểm soát môi trường khi ngồi trên xe lăn nhờ những système spécifique à défilement, sự thực hiện các chức năng có thể bằng giọng nói, hơi thở, những cử động của đầu…
Préhension
Sự mất chức năng của chi trên và của bàn tay có thể được thay thế bằng những robot manipulateur đặt trên xe lăn hay di động, có khả năng xê dịch trong một môi trường quen thuộc.
Les déplaceents
Sự điều khiển một xe lăn điện (fauteuil électrique) có thể được thực hiện từ những cử động của đầu, một commade vocale, vài xe lăn có khả năng vượt qua những tầng cấp. Hiện hữu xe lăn thông minh (fauteuil intelligent) : chọn lộ trình, tránh những chướng ngại, như thế cho phép người bị liệt 4 chi xê dịch một cách tự trị. Có thể Lái xe hơi với poste de conduite thích ứng, véhicule ultra-assisté et minimanche đối với những bài liệt 4 chi mức độ cao.
Les neuroprothèses implantées.
Phục hồi chức năng kiểm soát tự ý bằng cắm một kích thích điện chức năng (SEF : stimulation électrique fonctionnelle) là một thực tế lâm sàng. Nguyên tắc luôn luôn giống nhau : cắm một récepteur/stimulateur, được nối bằng dây cable với những điện cực được đặt ở cơ hay những dây thần kinh chi phối một chức năng, và một máy phát năng lượng được đặt bên ngoài. Sự phục hồi khả năng kiểm soát bàng quang và đại tiện, khả năng kiểm soát hô hấp ở những bệnh nhận được thông khí là những kỹ thuật được chuẩn nhận và sử dụng trong thực hành lâm sàng. Cùng nguyên tắc đối với sự phục hồi chức năng cầm nắm (préhension) ; tư thế đứng và bước nhờ cắm SEF vẫn còn thuộc về lãnh vực thí nghiệm.
La robotique d’assistance
Một hướng nghiên cứu đặc biệt có kết quả là thiết kế robot humanoide mà mục tiêu là giúp con người.
NHỮNG TIẾN BỘ CHO TƯƠNG LAI ?
Đó là sự phối hợp của hai kỹ thuật và hướng nghiên cứu.Interface cerveau-machine và stimulation électrique implantée : làm hoạt động một neuroprothèse implantée multifonction qua tư tưởng và như thế phục hồi những chức năng bị mất, cầm nắm, bước và loạn năng các cơ quan.
Những hạn chế thuộc về văn hóa và kinh tế. Những robot de manipulation đặt vấn đề lựa chọn bởi người bị liệt 4 chi, giữa một assistance humaine và robotique. Những robot humanoide, những người bạn đời thật sự, hẳn sẽ lấy đi chướng ngại văn hóa và tâm lý này. Nhiều trong số những kỹ thuật tiên tiến này có một phí tổn quan trọng và đặt vấn đề về tài chanh. Sau cùng, sự thích ứng của những kỹ thuật mới này phải được cá thể hóa và được đánh giá bởi những kíp lâm sàng chuyên môn.
(LE FIGARO 17/9/2012)

8/ ĐIỀU TRỊ MỘT VIÊM HỌNG PHẢI CHĂNG LÀ VÔ HẠI ?

Professeur Emile Reyt
Président du Collège français d’ORL
et chirurgie cervico-faciale

Viêm họng (angine) là một nhiễm trùng đặc hiệu của các amygdale, xảy ra, trong hầu hết các trường hợp, ở những hạnh nhân khẩu cái (amygdales palatines) nằm ở hầu (pharynx) ở hai bên những yếu tố của màng khẩu cái (voile du palais). Một angine không được lầm với một viêm hầu (pharyngite) hay một rhinopharyngite. Viêm hầu (pharyngite) là một viêm của toàn bộ hầu nhưng không ảnh hưởng một cách đặc biệt những amygdale. Pharyngite thường có nguồn gốc siêu vi trùng. Pharyngite thường được liên kết với những dấu hiệu như chảy nước mũi, một cảm giác “mũi bị bít lại” và ho. Angine thường kèm theo một sốt cao và đau họng quan trọng hơn. Đau gia tăng khi nuốt thức ăn. Vì vậy, ta thường chứng thực một sự gia tăng kích thước của các hạch của cổ (adénopathies). Những hạch này nói chung đau.
Chỉ một thăm khám y khoa được thực hiện tốt mới cho phép phân biệt một angine với một pharyngite. Trong trường hợp angine, những đặc điểm của nó được định rõ trong lúc thăm khám này. Thật vậy, ta mô tả nhiều loại angine : trắng (angine blanche), đỏ (angine érythémateuse), đỏ có bựa trắng (angine érythémato-pultacé) (đỏ và được phủ bởi những chấm trắng), một bên hay hai bên. Chỉ trong trường hợp angine blanche hay angine érythémato-pultacée hai bên mới đặt câu hỏi là nguồn gốc của nó là siêu vi trùng hay liên kết với một nhiễm trùng bởi liên cầu khuẩn nhóm A.
Những trắc nghiệm chẩn đoán nhanh (TDR : test de diagnostic rapide) đã được đặt dưới sự sử dụng của các thầy thuốc đa khoa, nhi khoa và TMH để trả lời câu hỏi này. Mục đích của trắc nghiệm này là định rõ một angine là do sự hiện diện của liên cầu khuẩn A hay không. TDR tránh phải chờ đợi trong 48 giở những dữ kiện vi khuẩn để có thể phát hiện những vi khuẩn gây bệnh. Tuy nhiên, nó chỉ phát hiện sự hiện diện của liên cầu khuẩn của nhóm A. Sự âm tính của TDR không cho phép loại bỏ những nguyên nhân vi khuẩn khác, đặc biệt là những mầm bệnh kỵ khí và không cho phép kết luận về nguồn gốc virus của angine, ngoại trừ trong trường hợp angine blanche hay angineérythémato-pultacée.
Quỹ bảo hiểm bệnh tật từ năm 2004 thông báo nhằm giảm phát sự kê đơn những kháng sinh trước một angine. Những lý do không những có tính chất tài chánh mà còn được hướng dẫn bởi những khuyến nghị nhằm làm giảm áp lực của các kháng sinh, áp lực có thể gây nên những đề kháng vi khuẩn. Sự tiêu thụ của các kháng sinh từ năm 2004 đã sụt giảm 25% và vẫn ổn định từ thời kỳ này. Trong cùng thời gian, đã được khuyến nghị rằng nếu TDR không dương tính, thầy thuốc sẽ không kê đơn các kháng sinh đồng thời kết luận rằng nguyên nhân của angine là siêu vi trùng.
Trong cùng thời kỳ, từ 2005 den 2010, một sự gia tăng hơn 50% những abcès péri-amygdalien đã được quan sát ở Pháp. Đó là một biến chứng trầm trọng của những angine. Sự gia tăng này chủ yếu đã được chứng thực trong những vùng như Rhône-Alpes và Pays de la Loire, những vùng trong đó sự tiêu thụ những kháng sinh ở mức thấp nhất. Trái lại, vùng phía Bắc, nơi sự tiêu thụ kháng sinh quan trọng nhất, tỷ lệ của biến chứng này ít tăng cao hơn.
Một công trình nghiên cứu đã được bắt đầu vào năm 2009 bởi những kíp các thầy thuốc cấp cứu và Tai mũi họng trước sự tăng cao đáng lo ngại của con số của các biến chứng này. Những thầy thuốc lo ngại về việc cho một cách thông thường những điều trị kháng viêm stéroide hay không, nhất là khi những loại thuốc này được cho mà không có kháng sinh. Họ cũng nghi ngờ một sự vắng mặt của liệu pháp kháng sinh trong nhiều hồ sơ có thể do việc sử dụng những trắc nghiệm chẩn đoán nhanh (TDR). Đó là một công trình nghiên cứu thăm dò nhiều trung tâm, trong một thời kỳ 18 tháng trong 13 trung tâm bệnh viện. Công trình đã được tiến hành bởi GS Gilles Potel, trưởng khoa cấp cứu của CHU de Nantes. Công trình nghiên cứu này bao gồm một công trình nghiên cứu quan sát nhằm định rõ những điều trị đi trước sự xuất hiện abcès péri-amygdalien và xác định là TDR đã được thực hiện hay không. Công trình đã được thực hiện trên 412 trường hợp abcès péri-amygdalien.
Ta đã quan sát thấy rằng :
– Hơn 40% những bệnh nhân đã không được điều trị bằng kháng sinh ;
– Gần 70% trong số những bệnh nhân này được cho những thuốc
kháng viêm, thậm chí hai loại kháng viêm (25%)
– 25% được điều trị bằng corticoides.
– Những điều trị kháng viêm đã được kê đơn hay được bệnh nhân tự sử
dụng.
– TDR chỉ được thực hiện trong 20% các trường hợp.
Công trình nghiên cứu đang được tiến hành để xác định xem sự không điều trị bằng kháng sinh và nhất là việc cho một thuốc kháng viêm có phai là nguyên nhân của biến chứng này hay không. Sự xuất hiện một abcès périamygdalien trong mọi trường hợp buộc phải nhập viện và, nói chung, buộc phải một dẫn lưu ngoại khoa. Một trong những biến chứng là viêm tế bào cổ (cellulite cervicale), đó là một sự khuếch tán của nhiễm trùng ở vùng cổ. Sự nhiễm trùng này có thể phân tán vào trung thất (médiastin), làm trầm trọng tình hình. Một dẫn lưu cổ là cần thiết cũng như một nhập viện vào phòng hồi sức.
Nghị định 11/6/2013 cho phép các dược sĩ thực hiện TDR mà không khám y khoa trước rất có khả năng làm trầm trong một tình hình vốn đã đáng lo ngại. Thật vậy, trắc nghiệm này chỉ được chỉ định trước một angine blanche hay angine érythémato-pultacée, trong trường hợp này chỉ có hai nguyên nhân khả dĩ là virus hay vì khuẩn liên cầu. Tuy nhiên cần phải chẩn đoán loại angine này, và điều này lại không thuộc thẩm quyền của dược sĩ. Không thăm khám chăm chú hầu và phân tích y khoa tình hình của bệnh nhân, chúng ta có thể sợ rằng một số angine nào đó không được điều trị với kháng sinh.
Ngoài ra, những bệnh nhân có những triệu chứng của một angine có thể bị ung thư amygdale, bệnh máu ác tính, bệnh lao hầu hay giang mai. Một sự không biết chẩn đoán sẽ làm chậm thực hiện bilan và điều trị với những hậu quả rất nghiêm trọng vì một sự chậm trễ như thế.
(LE FIGARO 18/11/2013)

9/ IMPLANT COCHLEAIRE Ở TRẺ EM : ĐƯỢC ĐẶT NGAY 6 THÁNG !
BS Gérald Fain, thầy thuốc ngoại khoa Tai mũi họng, tác giả của cuốn sách : ” Comment entendons nous “, trình bày những tiến bộ cho thép phục hồi thính giác sớm hơn và có chất lượng tốt hơn trong những trường hợp điếc bẩm sinh nặng.
Hỏi : Việc trao giải thưởng uy tín Lasker cho những nhà phát minh implant cochléaire cập nhật hóa tiến bộ này. Vào lứa tuổi nào ta nhận thấy rằng một đứa trẻ bị chứng điếc nặng (surdité profonde) ?
BS Gérald Fain. Từ năm 2011, những trẻ sơ sinh chịu những trắc nghiệm bằng oto-émission acoustiques. Ta liệt kê cứ khoảng 800 đến 1000 trẻ sinh ra đời thì có 1 trẻ bị điếc nặng (chứng điếc được nghi ngờ trong trường hợp có tiền sử gia đình hay những yếu tố nguy cơ như vài căn bệnh xảy ra trong thời kỳ thai nghén hay sinh khó). Mức độ đáng tin cậy của những trắc nghiệm này là 95%. Nếu ta nghi ngờ, một examen d’enregistrement spécial có thể xác nhận kết quả.
Hỏi : Có phải tất cả những trường hợp điếc ở trẻ em đều xuất hiện ngay khi sinh ?
BS Gérald Fain. Không. Thính giác có thể bị biến đổi dần dần cho đến năm 4 tuổi. Thí dụ bố mẹ nhận thấy rằng đứa bé không quay đầu lại để phản ứng với một tiếng động hay khi được gọi tên, hay khi nó không nói một cách bình thường bởi vì, nếu nó không nghe, những trung tâm ngôn ngữ của não bộ không bị kích thích.
Hỏi : Khi thực hiện những trắc nghiệm vào lúc sinh, phải chăng ta có thể phát hiện thể của chứng điếc ?
BS Gérald Fain. Ta không thể biết đó là điếc nặng toàn bộ hay trung bình. Trong trường hợp điếc nặng toàn bộ (surdité profonde totale), 16.000 tế bào tiêm mao (cellules ciliées) của tai trong, mà nhờ chúng âm thanh đến não qua dòng điện mà chúng sinh ra, bị phá hủy. Trong trường hợp điếc trung bình (surdité moyenne), sự mất thính giác ít quan trọng hơn ; chính qua những trắc nghiệm sau này trong thời kỳ thơ ấu mà ta có thể xác lập một chẩn đoán hoàn toàn.
Hỏi : Ta có những phương tiện nào để phục hồi ở đứa bé một chức năng thính giác ?
BS Gérald Fain. Đối với những trường hợp điếc trung bình, ta khuyến nghị đeo những máy thính giác với contour d’oreille. Sự hiệu chính được thực hiện bởi một audioprothésiste chuyên môn về trẻ em. Cần nhiều buổi để có được một sự điều chỉnh tốt. Những loại máy thính giác này, thường được sử dụng, cho những kết quả tốt. Đối với chứng điếc nặng, những thiết bị này không đủ hiệu quả. Khi đó có thể có hai lựa chọn : ngôn ngữ của các dấu hiệu (langage des signes), khó học đối với đứa trẻ nhỏ tuổi và không hiểu được đối với những trẻ hướng dẫn bước đầu, hay đặt một implant cochléaire, cần một động tác ngoại khoa dưới gây mê tổng quát, nhưng là một tiến bộ to lớn vì lẽ nó đã cho phép những trẻ sinh ra hoàn toàn điếc nghe được, do đó cho phép theo đuổi học hành và có một cuộc sống gần như bình thường. Nhờ những tiến bộ của informatique, chất lượng thính giác của các implant électronique mới nhất đã được cải thiện nhiều. Kỹ thuật ngoại khoa cũng đã tiến bộ và đã trở nên chính xác hơn.
Hỏi : Ở lứa tuổi nào một em bé có thể hưởng được implant cochléaire này để có được một kết quả tốt nhất ?
BS Gérald Fain. Kinh nghiệm của chúng tôi đã cho phép một bước tiến lớn : hôm nay chúng tôi chắc chắn rằng ở những trẻ bị điếc bẩm sinh nặng (surdité congénitale profonde) phải đặt những implant cochléaire này càng sớm càng tốt, ngay lúc 6 tháng. Cách nay không lâu, ta đợi đến năm 2 tuổi. Thế mà một đứa trẻ thụ đắc ngôn ngữ giữa 2 và 5 tuổi ; sau đó, nếu một thính giác đúng đắn không được phục hồi, nó sẽ có những rối loạn ngôn ngữ. Trong trường hợp xấu nhất nó sẽ bị câm. Tiến bộ quan trọng : bây giờ chúng tôi đặt những implant này cả hai bên. Với tác dụng stéréo, chất lượng của thính giác tốt hơn nhiều.
Hỏi : Sự theo dõi những em bé mang máy này được thực hiện như thế nào ?
BS Gérald Fain. Autoprothésiste theo dõi đứa bé để điều chỉnh appareillage tùy theo phản ứng của nó đối với lời nói và tiếng động, với những buổi mỗi tháng, rồi hai lần mỗi năm.
Hỏi : Với những implant này, phải chăng các đứa bé sẽ có một chất lượng thính giác bình thường.
BS Gérald Fain. Những máy này (chiếc máy đầu tiên trên thế giới đã được đặt ở Pháp bởi GS Claude-Henri Chouard) cho những kết quả tuyệt vời mặc dầu chúng không cho phép, dĩ nhiên, có được một thính giác bình thường 100%. Cũng cần phải noi den một ưu điểm không phải là nhỏ : đối với những đứa bé bị điếc bẩm sinh, chúng hoàn toàn được bồi hoàn bởi Bảo hiểm xã hội.
Hỏi : Tuổi thọ của những prothèse này ?
BS Gérald Fain. Tối thiểu 10 năm, nhưng phần trong được cắm bằng phẫu thuật thì gần như vĩnh viễn ; chỉ có phần ngoài là phải được thay thế. Có những chống chỉ định: sự hiện diện của những dị dạng liên kết (thận, tim…). Một tình trạng tâm lý không thuận lợi.
(PARIS MATCH 14/11-20/11/2013)

10/ RUGGERO ODDI : DANH VỌNG VÀ SỰ SUY TÀN.
Nhà cơ thể học trẻ tuổi và xuất sắc này nổi tiếng nhờ sự khám phá một mẫu mô bé nhỏ hình tròn (un petit bout de tissu circulaire) có chức năng bí hiểm. Ông được biểu dương 100 năm sau khi qua đời.
Ruggero Oddi, người con út của một gia đình 5 người con, sinh năm 1864 ở Perugia (Ý). Bố ông Filipo là nhân viên lưu trữ tài liệu (archiviste) và mẹ ông Florentine, thư ký, cả hai làm việc ở bệnh viện địa phương. Ta biết ít điều về thời thơ ấu của ông. Có thể các tổ tiên của ông đến từ Đức, di cư đến Ý vào cuối thế kỷ thứ 12, xuất thân từ một gia đình quý tộc phục vụ cho hoàng đế Frédéric đệ nhất.
Mặc dầu những nguồn gốc có lẽ giàu có này, tuy vậy gia đình của Oddi sống một cuộc sống của giai cấp trung lưu. Vào năm 14 tuổi, Ruggero mất mẹ. Mẹ ông sẽ không chứng kiến lúc ông vào đại học Perugia, năm ông 17 tuổi.
SỰ KHÁM PHÁ CƠ VÒNG ODDI
Chính trong đại học này mà Oddi đã lao mình vào nghiên cứu ống tiêu hóa. Ông cắt từng lát mỏng thành tá tràng (duodénum) của nhiều loài động vật : ngựa, cừu, bò cái, heo, gà và sau cùng người. Sự nhiệt tình của ông trong công việc khiến ông có được một nhiệm sở ở Viện sinh lý của đại học.
Vào năm 23 tuổi, Ruggero hoc năm thứ tư y khoa khi ông mô tả vai trò của cơ vòng (sphincter), được khám phá trong những lát cắt của ông, trong một bài báo được viết bằng tiếng Pháp và được công bố trong những Archive de Biologie của Ý và đồng thời trong tờ báo Ý Facolta Medica Chirurgica. Bài báo ” D’une disposition à sphincter spécial de l’ouverture du canal cholédoque” là kết quả của những nghiên cứu sau cùng của ông trên chó. Ông gọi cấu trúc này là ” cơ vòng của ống mật chủ” (sphincter du cholédoque).
THĂNG THIÊN
Đại học Perugia không có được giấy phép của giáo hoàng, cần thiết cho formation au degré médical, vì vậy Oddi phải đi Bologne, tại đây ông tiếp tục trong cùng đường hướng và nghiên cứu về sinh lý của cơ vòng mà ông đã khám phá. Ông lại công bố, lần này trong những Archives per le Scienze Mediche.
Bài báo đổi mới bằng sự mô tả một phương pháp đặt canule vào ống mật (canulation du canal biliaire), cho phép đo áp lực sinh ra bởi cơ vòng nhờ sự đưa vào một tube manométrique au mercure được nối với canule. Phương thức này gần như giống hệt với điều mà các thay thuốc chuyên khoa tiêu hóa còn sử dụng ngày nay. Nhờ hệ thống này, Oddi phát hiện rằng trương lực của cơ vòng đạt 675 mmHg, 475 nhiều hơn áp lực bình thường của tiết mật.
Ông cũng công bố những hiệu quả được dự kiến của một phẫu thuật cắt bỏ túi mật (cholécystectomie) bằng cách tạo một fistule của túi mật khi buộc ống mật chủ (canal biliaire commun).
TUYỆT ĐỈNH VINH QUANG.
Sự khám phá quan trọng này là sự kế tục của những công trình của Vésale, Glisson và Vater, vốn đã mô tả đoạn mô này trước ông. Tuy nhiên, Oddi là người đầu tiên chứng tỏ vai trò của cơ vòng. Vào năm 29 tuổi, Oddi được bổ nhiệm làm giám đốc của Viện sinh lý học ở Gênes, ở đây ông nghiên cứu sự vận hành chức năng của hệ thần kinh trung ương và ngoại biên, mặc dầu ông chưa tốt nghiệp y khoa !
Vào năm 35 tuổi, Oddi lại thay đổi nơi đào tạo và đi Florence, ở đây sau cùng ông nhận văn bằng tốt nghiệp ở Reale Instituto Superiore de Perfezionamento. Ở đó ông bảo bệ công trình nghiên cứu của mình về trương lực của cơ vòng sẽ mang tên ông (cơ vòng Oddi) và trình bằng miệng hai luận án mà các bản văn bất hạnh thay đã bị đánh mất.
Nhân một chuyến du học ở Strasbourg, ông khám phá sulfate de chondroitine hiện diện trong chất amyloide.
SUY TÀN
Sự nghiệp của Ruggero chuyển qua một bước ngoặc xấu khi ông liên kết với một nhà quý tộc, Capranica. Ông này thiết lập một phòng thí nghiệm sinh hóa ở trong lâu đài của mình. Capranica thực hành một thuyết duy linh (spiritualisme) cuồng tín và nghiện morphine từ khi mẹ ông qua đời. Sự nổi tiếng bao quanh một cách nhanh chóng phòng thí nghiệm buộc Oddi từ chức nhiệm sở ở đại học Gênes. Sau đó ông đi Congo belge với tư cách thầy thuốc thuộc địa (médecin colonial). Nhưng rồi cuối cùng ông trở lại Bỉ vì sức khỏe bị suy sút.
Bị liên lụy cùng với Capranica trong việc buôn bán một thuốc bách bệnh (panacée) được gọi là Vitalina, ông bị truy ra tòa ở Ý nhiều lần vì tội ” buôn bán lạm dụng thuốc men ” (commerce abusif de médicaments). Tài chánh của ông ở mức xấu nhất đồng thời ông bị những biến chứng của một phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa chuyển thành tắc ruột.
Đến lượt mình, Ruggero nghiện morphine và chính ở Tunisie mà ông đã qua đời, kiệt quệ và sạt nghiệp. Tuy vậy vào năm 1984, Ruggero Oddi được biểu dương trong thành phố Perugia quê ông, với sự xây dựng một công trình kỹ niệm nhằm vinh danh ông và tất cả những sinh viên y khoa trên thế giới đều biết đến tên ông.
(LE JOURNAL DU MEDECIN 24/1/2014)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(5/2/2014)