Cấp cứu dạ dày ruột số 25 – BS Nguyễn Văn Thịnh

TẮC RUỘT VÀ LIỆT RUỘT
(ILEUS AND BOWEL OBSTRUCTION)

Robert L. Matorin, MD, MS
Assistant Clinical Professor of Medicine
University of California at San Diego.

1. NHỮNG NGUYÊN NHÂN DẪN ĐẦU CỦA TẮC RUỘT NON
Tắc ruột non sinh ra khi lượng dịch ruột bình thường đi qua ruột non bị gián đoạn do tắc cơ học. Tắc ruột non có thể được gây nên bởi những thương tổn nội tại, ngoại tại, hay trong lòng ruột. Những nguyên nhân thông thường nhất, chịu trách nhiệm khoảng 60% các trường hợp, là dính hậu phẫu (postoperative adhesion). Ung thư và thoát vị cũng thường có liên quan. Vài nguyên nhân khác được liệt kê trong bảng sau đây :

2. NHỮNG DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG LIÊN KẾT VỚI TẮC RUỘT NON.
Trong trường hợp điển hình bệnh nhân đau bụng quặn và mửa. Nếu tắc hoàn toàn, không có phân hay khí ra ngoài. Lúc thăm khám, bụng thường căng chướng với những tiếng động leng keng cường độ cao và những luồng nhu động ruột. Vết sẹo ngoại khoa trước đây có thể cho manh mối nguyên nhân, những dính ruột. Nếu có một thoát vị bẹn hay bụng, hãy xét đến khả năng bowel incarceration hay strangulation như là một nguyên nhân. Hạ huyết áp và tim nhịp nhanh có thể chỉ giảm thể tích nội mạch hay sepsis, và sự hiện diện của sốt có thể báo trước một áp xe trong bụng hay ngay cả hoại tử ruột.

3/ LÀM SAO BỆNH SỬ VÀ THĂM KHÁM VẬT LÝ CÓ THỂ GIÚP NHẬN DIỆN MỨC TẮC RUỘT ?
Bảng 2 phát họa cường độ đau, tần số và dạng vẻ của chất mửa, và mức độ chướng có thể giúp nhận diện mức tắc như thế nào.

4/ TẮC RUỘT NON XUẤT HIỆN TRÊN X QUANG NHƯ THẾ NÀO ?
Những phim chụp bụng không chuẩn bị tư thế nắm và đứng thường sẽ cho thấy giãn ruột non với các mức nước-hơi. Những mức nước-hơi rõ rệt nhất ở tư thế đứng. Một tắc hoàn toàn được liên kết với một sự thiếu khí trong trực tràng trên phim X quang.Một phim x quang ngực tư thế đứng có thể phát hiện sự hiện diện của khí tự do (free air) dưới cơ hoành, nếu được nhận diện, có thể do tạng thủng.Chụp cắt lớp vi tính có thể cho thêm thông tin về sự hiện diện, vị trí, mức độ nghiêm trọng, và nguyên nhân của tắc ruột. Một sự chuyển tiếp giữa những khẩu kính khác hẳn nhau của phần gần và xa của ruột non có thể được nhận diện, chỉ nơi tắc (point of obstruction).Hình e : đại tràng (* trắng) và ruột non (*đen) bị giãn ở thượng nguồn của một khối u của thành đại tràng ngang (mũi tên), chứng tỏ một ung thư đại tràng gây tắc.
Hình f : giãn các quai ruột, với défaut de rehaussement pariétal của vài quai ruột (mũi tên trắng) so với những quai khác (mũi tên đen), chứng tỏ một tắc ruột non với signe de souffrance digestive.

5/ PNEUMATOSIS INTESTINALIS LÀ GÌ ?
Pneumatosis intestinalis chỉ khí trong thành ruột, được nhận diện trên các phim chụp không chuẩn bị hay phim chụp cắt lớp vi tính của bụng. Dấu hiệu này thường chỉ sự hoại tử thành ruột, có thể thấy được trong thắt nghẹt ruột (bowel strangulation), tắc ruột (obstruction), chấn thương, hay những nguyên nhân khác của thiếu máu cục bộ ruột (intestinal ischemia).

6/ MÔ TẢ XỬ TRÍ BAN ĐẦU CỦA TẮC RUỘT KHÔNG HOÀN TOÀN ?
Việc xử trí có thể được tóm tắt bởi ” drip and suck”. Bệnh nhân không được cho gì cả bằng đường miệng (NPO), dịch được cho bằng đường tĩnh mạch, và một ống mũi dạ dày (nasogastric tube) được đặt nếu bệnh nhân mửa. Khám bụng nên được thực hiện nhiều lần trong ngày, cùng với theo dõi sát những dấu hiệu sinh tồn và cân bằng dịch. Chụp phim nhiều lần để đánh giá tình trạng xấu hơn (tắc không hoàn toàn có thể tiến triển thành tắc hoàn toàn) hay cải thiện. Nồng độ các chất điện giải trong máu và công thức máu nên được theo dõi cho đến khi ống mũi dạ dày được lấy đi và chức năng ruột trở lại bình thường.

7/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH ĐỐI VỚI NGOẠI KHOA TỨC THỜI TRONG TẮC RUỘT KHÔNG HOÀN TOÀN ?
Những chỉ định phẫu thuật gồm có đau gia tăng và liên tục, viêm phúc mạc khu trú, gợi ý thủng hay thiếu máu cục bộ (thiếu luồng máu và oxy đến ruột bị thương tổn) ; sự phát triển một “closed loop” hay đoạn ruột bị tắc nghẽn ở hai vị trí (tạo nên một khúc đoạn không có outlet gần hay xa) ; tắc xảy ra do incarcerated hernia, sự suy thoái tình trạng của bệnh nhân, hay không biến đi trong vòng 48 giờ với điều trị bảo thủ.

8/ ĐIỀU TRỊ THÍCH HỢP ĐỐI VỚI TẮC RUỘT HOÀN TOÀN ?
Tắc ruột hoàn toàn rất được liên kết với sự phát triển của thắt nghẹt ruột (intestinal strangulation). Do đó tắc ruột hoàn toàn là một cấp cứu ngoại khoa.

9/ LỒNG RUỘT LÀ GÌ ?
Lồng ruột là telescoping của một phần của ruột vào một phần khác. Không như trẻ em, trong đó tắc ruột có thể xảy ra ở một ruột bình thường, quá trình của người lớn thường được liên kết với một thương tổn bệnh lý. Những nguyên nhân thông thường gồm có ung thư, những thương tổn viêm, và túi cùng Meckel. Sự liên kết của bệnh lý ruột ở những người lớn đòi hỏi cắt đoạn ruột mà không cố thử tháo lồng (hydrostatic reduction) bằng thụt baryt vào đại tràng (contrast enema), một kỹ thuật thường được sử dụng trong nhi khoa.

10/ RICHTER’S HERNIA LÀ GÌ ?
Richter’s hernia là một thoát vị nghẹt (strangulated hernia) (enterocele) trong đó chỉ một thành của tạng bị liên hệ. Nhận biết một Richter’s hernia có thể khó bởi vì những tiếng động ruột có thể tồn tại mặc dầu một tình huống xấu dần. Những nơi thông thường nhất của Richter’s hernia là laparoscopic ports không được đóng kỹ. Sự nghi ngờ biến chứng này được biện minh trong bất cứ trường hợp nào trong đó một bệnh nhân phát triển nôn, mửa và bằng cớ tắc ruột non sau soi ổ bụng (laparoscopy).

11/ TẮC RUỘT DO SỎI MẬT (GALLSTONE ILEUS) LÀ GÌ ?
Tắc do sỏi mật là một biến chung không thường gặp của sỏi mật, thường nhất xảy ra ở các phụ nữ già. Sỏi mật, thường có đường kính lớn hơn 2 cm, đi vào ruột qua một rò túi mật-tá tràng (cholecystoduodenal fistula) và di tản xuyên qua đường dạ dày ruột. Một tắc cơ học thường nhất xảy ra ở hồi tràng cuối (terminal ileum) hay ở van hồi manh tràng (ileocecal valve), nơi đây ruột non bị hẹp nhất. Điều trị ngoại khoa.

12/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA TẮC CƠ HỌC ĐẠI TRÀNG ?
Ung thư đại tràng là nguyên nhân thông thường nhất. Xoắn ruột (volvulus) và viêm túi cùng là những nguyên nhân thông thường khác.

13/ MÔ TẢ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ ĐẠI TRÀNG ĐỐI VỚI ĐỊNH VỊ.

14/ NHỮNG VỊ TRÍ THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA XOẮN RUỘT ?
Xoắn ruột (volvulus) thường xảy ra ở một trong hai vị trí : đại tràng sigma và manh tràng. Đại tràng sigma là vị trí thường gặp nhất, do đường bám dài và hẹp của mesocolon. Xoắn đại tràng sigma thường xảy ra nhất ở người già, những bệnh nhân bị bón và xảy ra ở người đàn ông 4 lần nhiều hơn phụ nữ.
Hình dáng X quang là hình dạng của một “ bent inner-tube ” hay “ hình chữ U lộn ngược ” (inverted U). Phim chụp ở tư thế đứng cho thấy những mức dịch lớn trong quai ruột. Đại tràng gần (proximal colon) căng ra, không có khí trong hố chậu và trực tràng.Xoắn manh tràng xuất hiện như một “comma” với manh tràng giãn to tách khỏi hố chậu phải. Chụp cản quang đại tràng (barium enema) ở một bệnh nhân với một xoắn ruột cho thấy một “hình mỏ chim” (bird’s beak) đặc trưng.
+ Trong khi chẩn đoán của xoắn đại tràng sigma có thể được căn cứ trên bệnh sử, thăm khám vật lý, và những phim X quang bụng không chuẩn bị riêng rẻ, chẩn đoán xác định của xoắn manh tràng thường đòi hỏi những thăm dò thêm với chất cản quang. Trong một công trình nghiên cứu, chẩn đoán của xoắn đại tràng sigma được thực hiện bằng những phim bụng không sửa soạn riêng rẻ trong 85% các bệnh nhân và trong hơn 50% những bệnh nhân với xoắn manh tràng.
+ Trong xoắn đại tràng sigma, đại tràng bi giãn có thể có hình dạng của một hình chữ U lộn ngược (inverted-U shape) hay ” bent inner tube “. Quai ruột bị giãn này đi ra khỏi khung chậu lên phần trên của bụng. Nếu những thành trong của những phần lên và xuống của quai sigma áp vào nhau, một đường sọc dày được thấy tỏa về phía khung chậu. Điều này được mô tả giống với một ” coffee bean ” (xem hình trên)

15/ XOẮN ĐẠI TRÀNG ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO ?
Nội soi đại tràng sigma, với đưa một flatus tube cỡ lớn vào volvulus, là điều trị đầu tiên. Mổ bụng có thể được đòi hỏi nếu nội soi đại tràng sigma không thành công hay nếu hoại tử được nghi ngờ từ những dấu hiệu vật lý hay dạng vẻ của niêm mạc. Khi một volvulus có khuynh hương tái phát, elective sigmoid colectomy cũng có thể được xét đến.

16/ VỊ TRÍ THỦNG THÔNG THƯỜNG NHẤT KHI ĐẠI TRÀNG BỊ TẮC ?
Thủng thường xảy ra nhất ở manh tràng. Bởi vì đường kính của manh tràng lớn hơn những phần khác của đại tràng, nên ở bất cứ áp lực nào trong lồng ruột, sự căng thành lớn nhất ở manh tràng (dấu hiệu Laplace). Khi van hồi manh tràng bất túc, manh tràng không thể giảm ép dịch và khí vào ruột non, và một đường kính manh tràng lúc chụp X quang 12 cm hoặc hơn gợi ý nguy cơ vỡ gần kề.

17/ TẮC RUỘT DO LIỆT RUỘT (PARALYTIC ILEUS) LÀ GÌ ?
Tắc ruột do liệt ruột (paralytic hay adynamic ileus) là một tắc chức năng (đối với tắc cơ học) của ruột do tính chuyển động bị suy giảm.

18/ HÃY LIỆT KÊ NHỮNG NGUYÊN NHÂN QUAN TRỌNG VÀ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA TẮC RUỘT DO LIỆT RUỘT.
Không như tắc ruột cơ học trong đó ruột hoạt động và thường tăng động lực (hyperdynamic), dấu hiệu xác nhận của một tắc ruột do liệt ruột là giảm hoạt động của ruột. Về phương diện lâm sàng, bệnh nhân có thể có trướng bụng nhưng không có tiếng động ruột. Tuy nhiên bệnh nhân có thể ít hay không đau bụng và thiếu nhạy cảm đau khu trú (focal abdominal tenderness). Mửa từng hồi và bí trung tiện là những triệu chứng điển hình. Phim chụp X quang thường cho thấy khí trong toàn thể ruột non và ruột già, gồm cả trực tràng, mặc dầu dấu hiệu này không loại bỏ tắc ruột cơ học bán phần. Bảng 4 liệt kê những nguyên nhân thông thường nhất của tắc ruột do liệt ruột.

19/ MÔ TẢ NHỮNG NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO LIỆT RUỘT
Xử trí tương tự với giai đoạn xử trí ban đầu trong tắc ruột : drip and suck. Điều này bao gồm giữ bệnh nhân không được ăn uống bằng đường miệng, tiêm truyền dịch, và điều chỉnh những rối loạn điện giải. Hút mũi dạ dày (nasogastric suction) được sử dụng nếu mửa và căng chướng dạ dày (gastric distention) hiện diện.

20/ CHO THUỐC GIẢM ĐAU NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI TẮC RUỘT DO LIỆT RUỘT HAY TẮC RUỘT CÓ CHE KHUẤT NHƯNG THAY ĐỔI QUAN TRỌNG TRONG TIẾN TRIỂN CỦA CHÚNG KHÔNG ?
Không có một công trình nghiên cứu nào đã chứng minh sự che dấu của những dấu hiệu bụng với thuốc giảm đau với liều hợp lý. Tuy nhiên, nhiều chuyên gia văn quan tâm đến sự làm chậm nhu động ruột do sự sử dụng những thuốc giảm đau nha phiến, với khả năng gây paralytic ileus kéo dài. Do đó nên sử dụng những thuốc giảm đau nha phiến một cách thận trọng. Tuy nhiên thầy thuốc không được phớt lờ sự đòi hỏi lâm sàng cơ bản là phải làm giảm đau. Vài nhà lâm sàng chủ xướng sử dụng những thuốc giảm đau không phải steroid bằng đường tĩnh mạch, như ketorolac, ở những bệnh nhân chọn lọc.

21/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA SỰ HỒI PHỤC LIỆT RUỘT ?
Bệnh nhân có thể bắt đầu trung tiện. Những tiếng ruột trở lại, cùng với sự trở lại của thèm ăn. Xuất lượng của ống thông mũi dạ dày giảm, và xuất lượng nước tiểu có thể gia tăng khi dịch được ruột hấp thụ.

22/ LÀM SAO PHÂN BIỆT TẮC DO LIỆT CƠ NĂNG ĐẠI TRÀNG TẮC ĐẠI TRÀNG CƠ HỌC THẬT SỰ ?
Một barium enema hay soi đại tràng là cách dễ nhất để phân biệt những bệnh lý này. Soi đại tràng có thể vừa chẩn đoán vừa điều trị nhưng nên được sử dụng một cách thận trọng và ngay cả bỏ đi trong những trường hợp viêm đại tràng với chướng bụng rõ rệt, với nguy cơ thủng cao.

23/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG CỦA GIẢ TẮC ĐẠI TRÀNG CẤP TÍNH (OGILVIE’S SYNDROME) LÀ GÌ ?
– Những nguyên nhân thông thường của giả tắc đại tràng cấp tính gồm có thâm nhiễm ung thư hậu phúc mạc, chấn thương cột sống thắt lưng hay hậu phúc mạc, gây mê tủy sống, hay rối loạn điện giải, đặc biệt giảm kali huyết, giảm canxi huyết, hay giảm magi-huyết.
– Giãn đại tràng cấp tính (colectasie aigue hay syndrome d’Ogilvie) thường được quan sát trên một thể địa đặc biệt, bệnh đái đường, nghiện rượu mãn tính. Giãn đại tràng là quan trọng và có thể gây nên một sự nứt và thủng manh tràng. Nguyên nhân còn bí ẩn. Điều trị nhờ đến hoặc là exsufflation dưới nội soi, hoặc đôi khi phải mổ : mở manh tràng giảm ép (caecostomie de décompression) có thể được chỉ định khi đường kính của manh tràng được thấy trên phim chụp không chuẩn bị vượt quá 11 cm, sau thất bại nội soi và khi có những dấu hiệu pneumatose intrapariétale khi chụp cắt lớp vi tính liên kết với một đề kháng ở hố chậu phải và một bệnh cảnh sepsis. Thật vậy, nguy cơ vỡ là quan trọng trong trường hợp này.

24/ LIỆT KÊ NHỮNG PHUƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TRONG GIẢ TẮC ĐẠI TRÀNG CẤP TÍNH ?
Những phương thức điều trị gồm có điều trị hỗ trợ và ngừng các loại thuốc ức chế nhu động dạ dày ruột (nghĩa là narcotics, các anticholinergics), sử dụng những pharmacologic agents (neostigmine) hay thụt (enema) để làm gia tăng nhu động ruột già, giảm ép qua soi đại tràng hay đặt một percutaneous cecostomy tube hay phẫu thuật, ở những bệnh nhân phát triển những dấu hiệu và triệu chứng của viêm phúc mạc, thiếu máu cục bộ, hay thủng.

Reference : Hospital Medicine Secrets
Geriatric Emergency Medicine
Radiology Secrets
Urgence du sujet agé

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(20/1/2014)