Thời sự y học số 333 – BS Nguyễn Văn Thịnh

1/ THÁNG 12 NĂM 1963 ” ĐÂY LÀ VIÊN THUỐC CHẾ NGỰ CÁC CON CỌP “.
Vào tháng đó, Leo Sternbach lấy làm hoan hỉ : Valium được bán trên thị trường, sau 10 năm tìm kiếm một viên thuốc có tác dụng làm thuyên giảm lo âu (angoisse). Một cuộc cách mạng.
Noel đến trước, vào năm đó ! Leo Sternbach đã nghĩ một cách vui sướng. Điều này dễ hiểu : việc đưa ra thị trường Valium và thuốc mới đầy hứa hẹn của nó, vào tháng 12 năm 1963, là một món quà bất ngờ. Kết cục của một công việc dài lâu nhưng cũng, ông phải công nhận, một ít may mắn…
10 năm trước, những cấp trên của ông của các phòng bào chế Hoffmann-La Roche đã yêu cầu ông hiệu chính một thuốc an thần để cạnh tranh chlorpromazine, loại thuốc chống loạn thần đầu tiên được khám phá bởi Rhône-Poulenc. Cũng như những đồng nghiệp của mình ông đã có thể chế ra một loại thuốc ít nhiều tương tự. Nhưng ông thích khởi đầu từ số không hơn. Bởi vì chlorpromazine có tác dụng làm dịu, nhưng cũng làm cho bệnh nhân chìm vào trong một trạng thái ngủ gà, thậm chí lú lẫn tâm thần. Nói tóm lại, đó là một camisole chimique dành cho người bị loạn thần kích động hơn là dành cho đại chúng. Thế mà, chính thị trường của các chứng lo âu thông thường mà Hoffmann-La Roche nhắm đến. Làm thư giãn, nhưng không làm mê muội, trái với các barbituriques…hay rượu. Làm như thế nào ?Đối với Leo Sternbach, thuốc khởi đầu phải hoàn toàn mới, cho nhiều biến thể và có thể tác động lên cơ thể con người. Và đúng như vậy : đó là điều tương ứng khá đúng với những chất mà ông đã khám phá hai mươi năm trước khi ông làm việc như trợ tá (asissistant) của đại học Cracovie (Balan). Vào thời kỳ đó, ông tìm cách hiệu chính những thuốc nhuộm màu (colorant), nhưng ông đã phải công nhận rằng, trên quan điểm đó, những chất này không đáng giá bao nhiêu. Những năm tháng đã trôi qua và, từ nay an vị trong những phòng thí nghiệm của Hoa Kỳ, Sternbach quyết định thử lại chúng lần nữa.
NGAY KHI ĐƯA RA THỊ TRƯỜNG? SỰ THÀNH CÔNG ĐẾN TỨC THỜI.
Những thử nghiệm đã tiếp nối nhau, nhưng than ôi, không mang lại kết quả. . Đến độ cấp trên ra lệnh ông, vào năm 1957, hãy ngừng lại. Đáng lý ra ông đã làm như vậy nếu, một năm sau, một trong những đồng nghiệp của ông đã không lôi kéo sự chú ý của ông vào vài trăm milligramme bị bỏ quên trong một xó nệm rơm (un coin de paillasse). Do ý thức, nhưng không hy vọng nhiều, ông đã gởi mẫu nghiệm sau cùng này để trắc nghiệm dược lý học. Ngạc nhiên : những muối này cho thấy những tính chất an thần hoàn toàn khác thường !
Ngay năm 1960, thành viên đầu tiên của họ các benzodiazépines, chlordiazépoxyde, hay Librium, như lúc đó nó đã được đặt tên như thế, được thương mãi hóa. Những trắc nghiệm được thực hiện trên những con thú của vườn bách thú San Diego (Californie) thật là ngoạn mục : ” Điều trị chế ngự các con cọp. Nó sẽ tác dụng như thế nào trên các phụ nữ nerveuse ? ” Báo chí Hoa kỳ lên titre như thế sans finesse. Tức thì, sự thành công đến độ, theo gương Sternbach, tất cả được khởi động để tìm ra những benzodiazépines khác còn hiệu quả hơn. Nhà nghiên cứu thì chú yếu muốn làm cho Librium ít đắng hơn. Nhưng diazépam mà cuối cùng ông đã đạt được, dường như hiệu quả hơn nhiều và có một champ d’action rộng hơn, đặc biệt tác động lên những rối loạn tâm thần thân thể (trouble psychosomatique). Jackpot ? Sau đó có được sự chấp thuận đối với diazépam ở Cơ quan dược phẩm Hoa Kỳ chỉ là một thể thức. Và, 3 năm sau, dưới tên Valium mà loại thuốc này từ nay sẽ làm dịu những lo âu của những người Mỹ. Một tên sẽ trở thành, trong vài năm, và trong gần một thập niên, tên của một loại thuốc được kê đơn nhiều nhất trên thế giới.BENZODIAZEPINES : MỘT THÀNH CÔNG NHANH NHƯ CHỚP KHÔNG DỨT.
Hiệu quả chống lại những tình trạng lo âu (angoisse) đi kèm những đảo lộn xã hội trong thời kỳ hậu chiến, các benzodiazépines thống trị rất nhanh trong những gia đình người Mỹ, rồi châu Âu. Cho đến khi sự quá mức…
1960 : Sự thương mãi hóa của Librium, benzodiazépine đầu tiên được sử dụng như thuốc giải ưu (anxiolytique).
1963 : Valium kế tiếp và có một sự thành công chớp nhoáng, trong vòng vài năm trở nên thuốc được kê đơn nhiều nhất trên thế giới.
1996 : Bài hát Mother’s Little Helper của Rolling Stones tố cáo tình trạng toxicomanie hợp pháp của các bà mẹ trong gia đình, làm dịu những lo âu với Valium.
1991 : Vì những nguy cơ quan trọng bị mất nhớ (amnésie), sự kê đơn các benzodiazépines ở Pháp bị hạn chế còn 12 tuần đối với những thuốc giải ưu và 4 tuần đối với những thuốc ngủ.
1996 : Trong một báo cáo, GS Edouard Zarifian lo ngại về tình trạng tiêu thụ mạnh benzodiazépines ở Pháp. Công trình nghiên cứu của ông đánh dấu sự nhận thức thật sự đầu tiên về những lạm dụng.
2012 : Agence nationale de sécurité du médicament đưa ra những biện pháp để hạn chế sự dùng sai của những benzodiazépine ở nước Pháp.
(SCIENCES ET VIE 12/2013)

2/ BENZODIAZEPINES : 20% NHỮNG NGƯỜI PHÁP TIÊU THỤ
Mặc dầu sự báo động được đưa ra trong những năm 1990 về những nguy cơ phụ thuộc benzodiazépines, những người Pháp phần lớn vẫn còn phụ thuộc. Điểm tình hình.
Chưa bao giờ từ khi đưa ra thị trường Valium vào năm 1963, chẳng bao lâu sau tiếp theo bởi Mogadon, Rivotril và Lexomil khác, sự hâm mộ đối với benzodiazépines đã không chấm dứt ở Pháp hay trên thế giới. Một sự gia tăng hằng định đã luôn luôn đi kèm mỗi trong những loại thuốc này, nhằm làm giảm lo âu, tạo điều kiện cho giấc ngủ, làm duỗi cơ hay làm ngừng những cơn động kinh. Cho đến khi giới hữu trách y tế rung chuông báo động : những trường hợp kê đơn lạm dụng hay ngoài những khuyến nghị và điều trị quá lâu làm cho bệnh nhân bị những hiện tượng phụ thuộc nghiêm trọng, đôi khi kèm theo những rối loạn thần kinh (mất trí nhớ, ngủ gà). Do đó xuất hiện, ở Pháp, một ý chí giáo dục nhằm kềm hãm sự phổ biến những thuốc hướng thần này ở một trong những nước phụ thuộc nhất.
Hai mươi năm sau, bilan giảm nhẹ. Nếu, giữa năm 2002 và 2009, nước Pháp đúng là đã ghi nhận một sự sự giảm nhẹ, nhưng phản xạ điều trị tình trạng căng thằng của mình bằng mọi loại thuốc vẫn còn ăn sâu. Đường cong dường như lên cao trở lại từ năm 2010. Và nước Pháp luôn luôn là nước tiêu thụ đứng thứ hai các thuốc giải ưu ở châu Âu, sau Bồ đào nha, và là nước tiêu thụ thứ hai những thuốc ngủ sau Thụy điển, với 134 triệu hộp benzodiazépines được bán mỗi năm. Những con số của năm 2012 khiến phải suy nghĩ : cứ năm người Pháp thì ít nhất có một người tiêu thụ một hộp thuốc mỗi năm và một trên mười người Pháp tiêu thụ một cách đều đặn.
LA FIN DES ANNEES D’EUPHORIE.
Trong 60% những trường hợp, người Pháp này là một phụ nữ. Và sự tiêu thụ của p người hụ nữ gia tăng với tuổi tác : giữa 70 và 75 tuổi cứ ba phụ nữ người Pháp có một người xin kê đơn những benzodiazépines chống lại lo âu, và một trên năm người để ngủ. Và thời gian điều trị kéo dài ra với các năm. Tất cả các lứa tuổi tính đổ đồng, thời gian điều trị trung bình là 7 tháng, hoặc trên giới hạn 4 tuần được khuyến nghị đối với những thuốc ngủ, hay ba tháng đối với những thuốc giải ưu. Thật ra, một nửa những bệnh nhân sẽ tiêu thụ trong hơn hai năm, và gần 20% với những liều cao hơn những liều được chỉ định bởi Autorisation de mise sur le marché (AMM). Không nói đến những kê đơn ngoài AMM, như clonazépam (Rivotril), để chống động kinh, nhưng trong 90% các trường hợp được kê đơn chống lo âu và mất ngủ.
Thế mà, như Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) đã nhắc lại, các benzodiazépines không phải là những loại thuốc vô hại. Chúng làm rối loạn trí nhớ, làm biến đổi tri giác và hành vi, làm giảm những năng lực vận động hay aptitude à conduire (trong 1% các trường hợp là nguyên nhân của những tai nạn đường xá ở Pháp). Và điều này càng xảy ra khi ta càng lớn tuổi. Một công trình nghiên cứu được công bố năm 2012 bởi Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) de Bordeaux gợi ý ngay cả rằng sự tiêu thụ các benzodiazépine có thể, ở những người trên 65 tuổi, làm gia tăng 50% nguy cơ sa sút trí tuệ (Alzheimer…). Cần phải được xác nhận. Ngược lại, người ta đã chứng tỏ rằng các benzodiazépines gây nên một sự phụ thuộc tinh thần và vật lý, kèm theo một hội chứng cai (syndrome de sevrage) và một hiện tượng dội ngược (phénomène de rebond), nghĩa là sự trở lại mạnh mẽ của triệu chứng được điều trị. Kết quả ? Hơn một nửa các bệnh nhân dùng thuốc trở lại trong hai năm. Và, cứ hai người thì có một người, chỉ sau một thăm khám ở thầy thuốc đa khoa.
Vậy giáo dục không còn đủ nữa và cần có những biện pháp khắc nghiệt : tiền thù lao bổ sung, từ tháng giêng năm 2012, cho thấy thuốc hạn chế kê đơn chúng ; Như đối với những thuốc ma túy, toa thuốc an toàn bắt buộc đối với Rohypnol, Tranxène và Rivotril, những loại thuốc được những người nghiện ma túy ưa thích ; ngày 8 tháng 7 năm 2013 tétrazépam (Myolastan) bị rút hẳn ra khỏi thị trường ; thuốc này vốn được sử dụng chống co cứng cơ bởi gần 3,5 triệu người Pháp, lý do là đã xảy ra những phản ứng da nghiêm trọng. Chấm dứt những thập niên sảng khoái, mục tiêu là một sự sử dụng hợp lý hơn.
VALIUM THUỘC ĐẠI GIA ĐÌNH NHỮNG BZD.
Benzodiazépines, được tung ra trong những năm 1960, ngày nay được phân ra thành hai chục thuốc tương ứng với 4 loại đơn thuốc : những thuốc giải ưu (anxiolytique), chống lại bệnh lo âu (anxiété) ; những thuốc ngủ (hypnotique hay somnifère) ; những thuốc giãn cơ (myorelaxant), có tác dụng chống co cứng cơ ; và những thuốc chống co giật (anticonvulsivant).
4 loại benzodiazépine chính và tỷ lệ kê đơn ở Pháp năm 2010 :
Những thuốc giải ưu (anxiolytiques) : 50,2%
– Bromazépam (Lexomil, Lexotan)
– Alprazolam (Xanax)
– Prazépam (Lysanxia)
– Lorazépam (Temesta)
– Oxazépam (Seresta)
Những thuốc ngủ (hypnotiques) : 37,8%
– Zolpidem (Stilnox, Stilnoct)
– Zopiclone (Imovane)
– Lormétazépam (Noctamide, Loramet)
Những thuốc giãn cơ (myorelaxant) : 7,3%
Tétrazépam (Myolastan) (bị rút ra khỏi thị trường 8/7/2013)
Thuốc chống co giật (anticonvulsivant) : 4,7%
Clonazépam (Rivotril)
(SCIENCES ET VIE 12/2013)

3/ NHỮNG NGƯỜI PHÁP KHÔNG THỂ NÀO CAI NHỮNG THUỐC HƯỚNG THẦN ĐƯỢC.
Những benzodiazépines được kê đơn quá nhiều và trong một thời gian quá dài, mặc cho sự phát triển của tâm lý trị liệu.
STUPEFIANTS. Mặc dầu những báo động gia tăng từ hai mươi năm qua, những người Pháp tiêu thụ ngày càng quá nhiều những benzodiazépines, những thứ thuốc được sử dụng chống lại chứng lo âu hay mất ngủ. Năm 2012, 11,5 triệu hộp Xanax, Tranxène, Lexomil, Stilnox, Imovane, Valium… theo bilan mới nhất của ANSM (Agence nationale du médicaments et des produits de santé).
Không những người Pháp không giảm sự tiêu thụ của họ đối với những thuốc này, mà họ còn uống chúng trong những thời gian quá dài. Thí dụ sự sử dụng hàng năm lên đến 5 tháng, trong khi thời gian tối đa của kê đơn được khuyến nghị là 12 tuần đối với những thuốc giải âu và 4 tuần đối với những thuốc ngủ.
Người tiêu thụ benzodiazépines điển hình là một phụ nữ, tuổi trung bình 56. Sau 65 tuổi, cứ ba phụ nữ thì một bị liên hệ ! Thế mà, ANSM nhắc lại, ” Ở người già những nguy cơ té ngã và rối loạn trí nhớ là đặc biệt cao và nguy cơ tích tụ làm gia tăng nguy cơ quá liều và những tác dụng phụ.”
Bởi vì những loại thuốc này không hẳn là vô hại : chúng có thể gây nên ngủ gà, mất nhớ (amnésie), tình trạng lú lẫn, kích động hay phụ thuộc thuốc (pharmacodépendance). Vài công trình nghiên cứu dịch tễ học ngay cả gợi ý một mối liên hệ giữa sự tiêu thụ benzodiazépines và sự xuất hiện của chứng sa sút trí tuệ người già (démence sénile) !
Đứng trước bilan này, một lần nữa đáng hãi hùng, ANSM loan báo những hành động mới. Tuy vậy, không phải là thiếu những kế hoạch, những khuyến nghị và référentiel về chủ đề này. ” Chúng tôi đã có khoảng 30 hành động từ hai mươi năm qua “, GS Jean Doucet, thầy thuốc lão khoa thuộc CHU de Rouen đã xác nhận như vậy. Thế mà buộc phải chứng thực rằng những cố gắng được thực hiện đã không mang lại bao nhiêu kết quả. Vì nhiều lý do.
Trước hết, một sự vắng mặt volonté publique. ” Chính quyền đã không thật sự thử thực hiện những biện pháp được đề xuất “, GS Bernard Begaud, pharmaco-épidémiologiste ở đại học Bordeaux đã danh giá như vậy.”Tuy vậy có thể nghĩ ra một chiến dịch cho đại chúng về các benzodiazépines như chiến dịch đã được thực hiện với các kháng sinh. Vấn đề là không có chính sách về thuốc ở Pháp”, ông đã nhấn mạnh như vậy.
Vả lại, những loại thuốc này rất có hiệu quả. Khi chúng được đưa ra thị trường trong những năm 1960, các benzodiazépines đã xuất hiện như một cuộc cách mạng bởi vì an toàn hơn nhiều những barbituriques, vốn rất độc. ” Các benzodiazépines luôn luôn có tiếng vô hại ở những thầy thuốc kê đơn “, BS Patrick Lemoine đã phân tích như vậy. ” Các thầy thuốc, mà su đào tạo trị lieu không được đầy đủ, bằng lòng về tính hiệu quả và không quan tâm đến những cơ chế tác dụng và những tác dụng phụ “, thầy thuốc tâm thần nói tiếp.
Sau cùng, chính các bệnh nhân lại rất đòi hỏi những viên thuốc bé nhỏ này để giúp họ vượt qua tình trạng lo âu, làm thuyên giảm một sự khó ở (un mal-etre) hay một cách đơn giản để tránh một đêm ngủ quá ngắn. Nhưng sau đó những người bệnh này không còn có thể không dùng chiếc gậy hóa học (béquille chimique) này của họ. ” Vấn đề, đó là benzodiazépines chỉ là một cache-misère đối với những đau khổ tâm thần. Chúng sẽ chỉ làm dịu những rối loạn mà không chữa lành chúng “, GS Frédéric Rouillon, thầy thuốc tâm thần ở bệnh viện Sainte-Anne (Paris) đã nhấn mạnh như vậy.
Để làm thuyên giảm và chữa lành các bệnh nhân đồng thời tránh những tác dụng phụ, tâm lý liệu pháp là một giải pháp thay thế. ” Nhưng những cuộc tranh cãi của các trường phái ngăn cản tâm lý liệu pháp trở nên một điều trị thông thường. Sự kê đơn ồ ạt các benzodiazépines là một dấu hiệu của một sự rối loạn trong việc điều trị những rối loạn lo âu “, GS Michel Lejoyeux, thầy thuốc tâm thần thuộc bệnh viện Bichat đã phân tích như vậy. Một sự xử trí đòi hỏi nhiều hơn các thầy thuốc chuyên khoa và hẳn sẽ đưa đến một sự giảm tiêu thụ các benzodiazépines : hơn một nửa những loại thuốc này không được kê đơn một cách có ý thức.
(LE FIGARO 10/1/2014)

4/ CAI BENZODIAZEPINES : PHUƠNG PHÁP LIỆU PHÁP HÀNH VI MỐI EN CURE THEMALE
BS Olivier Dubois, thầy thuốc chuyên khoa tâm thần, giám đốc y tế của Thermes de Saujon, giải thích protocole của một điều trị cải tiến với những kết quả đầu tiên đầy hứa hẹn.
Hỏi : Có một sự tiêu thụ quá mức các benzodiazépines. Hiện nay tần số nào chứng tỏ sự quá mức này ?
BS Olivier Dubois. Mỗi năm 1/4 những người Pháp sử dụng benzodiazépines (trong đó 10% dùng một cách đều đặn). Ở châu Âu, Pháp chiếm hàng thứ hai của các nước tiêu thụ !
Hỏi : Cơ chế tác dụng của các thuốc này ở não bộ là gì ?
BS Olivier Dubois. Không phải là vô hại bởi vì những thuốc này tác động lên hệ thần kinh trung ương qua trung gian của các thụ thể GABA. Chúng có những tính chất chung an thần, giải ưu, giãn cơ cũng như một tác dụng chống co giật.
Hỏi : Thật ra, những chỉ định hợp lý là gì ?
BS Olivier Dubois : Nói chung những benzodiazépines được kê đơn hoặc trong một thời gian rất ngắn để kềm hãm những cơn lo âu (crise d’angoisse hay attaque de panique : cơn hoảng sợ), hoặc trong khung cảnh của tình trạng lo âu mãn tính (anxiété chronique) ở giai đoạn maladie handicapante. Khi đó, đó là một điều trị được giới hạn 12 tuần đối với các thuốc giải ưu và 4 tuần đối với những thuốc ngủ. Nhưng những khuyến nghị này nói chung không được tôn trọng bởi vì rối loạn thường dai dẳng, điều này khiến phải kéo dài điều trị, thậm chí gia tăng những liều lượng (accoutumance). Bệnh nhân có thể ở trong một tình trạng phụ thuộc nặng. Khi đó sự việc thành công “trừ khử” chứng nghiện này trở nên có vấn đề : ta ở trong một ngõ cụt. Một sự ngừng quá nhanh thường gây nên một sự nổi lên trở lại những triệu chứng, khiến bệnh nhân tiêu thụ trở lại. Mới đây, 5 công trình nghiên cứu quốc tế đã nhận diện một mối liên hệ khả dĩ giữa một sự tiêu thụ mãn tính những loại thuốc này và sự phát triển của một bệnh não thoái hóa (maladie cérébrale dégénérative).
Hỏi : Protocole của phương pháp mới về liệu pháp hành vi của ông ở nơi chữa bệnh bằng nước suối khoáng nóng (en station thermale) ?
BS Olivier Dubois : Chúng tôi đã phát triển trong những nơi chữa bệnh bằng nước khoáng nóng (station thermale), cùng với một nhóm chuyên gia, một protocole mà chúng tôi đã thiết đặt trong điều trị bằng nước khoáng nóng đặc biệt cho những rối loạn lo âu. Protocole điều trị này có mục đích ngừng những BZD và gồm có những buổi điều trị được gọi là “psychoéducative” (tâm lý giáo dục). Các bệnh nhân được điều trị bởi một kíp gồm có một thầy thuốc tâm thần hay một thầy thuốc đa khoa, một psychologue, những thầy thuốc vận động trị liệu (kinésithérapeute) và những hydrothérapeute. Sự cai thuốc chỉ bắt đầu sau 5 ngày của đợt điều trị, khi những triệu chứng liên kết với tình trạng lo âu đã được cải thiện bởi balnéothérapie (những buổi massage dưới nước, douches thermales). Sự ngừng thuốc, dưới sự theo dõi y khoa, được thực hiện rất từ từ : liều lượng của thuốc được giảm 1/4 mỗi 5 hay 6 ngày. Đôi khi ta thay thế một benzodiazépine bằng một loại thuốc ít nguy cơ hơn như một antihistaminique. Trong suốt thời gian lưu lại, các bệnh nhân cũng được xử trí bởi một psychologue. Chuyên gia tâm ý học này, trong những buổi nói chuyện với mỗi cá nhân người bệnh, tăng cường động cơ của các bệnh nhân để thoát khỏi tình trạng nghiện thuốc. Hai hay ba lần mỗi tuần, 6 atelier psychoéducatif quy tụ những nhóm từ 8 đến 12 bệnh nhân, trong đó một chuyên gia tâm lý học giải thích cho họ cách tác dụng của những benzodiazépine, những nguy cơ gặp phải. Làm sao chế ngự những lo âu của họ trong thời kỳ cai thuốc…
Hỏi : Ta đã có được những kết quả nào với phương pháp cai thuốc mới này ?
BS Olivier Dubois : Chúng tôi đã tiến hành, dưới sự chỉ đạo của Afreth, một công trình nghiên cứu được mệnh danh ” SPECTh” trong 4 station thermale. Trên 70 bệnh nhân, trong đó 80% bị phụ thuộc benzodiazépine từ ít nhất 3 năm, 43% đã hoàn toàn ngừng sử dụng thuốc 6 tháng sau khi chấm dứt đợt điều trị, 37% đã giảm ít nhất một nửa sự tiêu thụ ban đầu. Phương pháp mới này là một thành công đầy hứa hẹn để điều trị vấn đề y tế cộng đồng nghiêm trọng này mà ta thiếu giải pháp điều trị thích ứng.
(PARIS MATCH 24/10-30/10/2013)

5/ PHẪN NỘ VỀ NHỮNG BENZODIAZEPINES.
Theo giáo sư Bernard Bégaud, tác giả của một công trình nghiên cứu dịch tễ học về những thuốc giải ưu và những thuốc ngủ, sử dụng một cách kinh niên những loại thuốc điều trị này làm dễ nguy cơ đi vào bệnh Alzheimer.
Tin tức này có khả năng gây nên một tiếng sét trong lãnh vực y tế cộng cộng, sau vụ tai tiếng vang dội Mediator. Giáo sư Bernard Bégaud, pharmacologue và nhà dịch tễ học ở Bordeaux, đã xuất bản vào cuối năm 2011 một công trình nghiên cứu mà các kết quả tạo nên ” một quả bom thật sự “. Theo những quan sát của ông, được tiến hành trong 20 năm ở gần 4000 người 65 tuổi hoặc hơn, sự tiêu thụ mãn tính benzodiazépines (Valium, Tranxène, Xanax…), những thuốc an thần và thuốc ngủ rất thường dùng, tạo điều kiện cho sự xuất hiện của bệnh Alzheimer. Trong những tỷ lệ đáng lo ngại đến độ chúng tương ứng trung bình ” với một sự gia tăng nguy cơ 50% “. ” Chúng tôi đã cố ý kẻo dài công trình nghiên cứu này nhiều tuần, để thực hiện nhiều kiểm tra bổ sung bởi vì những kết quả này đáng hãi hùng !”, nhà nghiên cứu xác nhận như vậy, ông là một trong những chuyên gia được kính nễ nhất của Pháp về dịch tễ học. Những kết quả đủ nghiêm trọng để Sciences et Avenir báo động các độc giả của mình. Nhất là công trình nghiên cứu này không hẳn là đơn độc : nó được thêm vào một loạt 8 công trình nghiên cứu khác được thực hiện từ 10 năm nay trên thế giới, mà trong đó 4 đã gây nên một sự hoài nghi chính đáng. Mặc dầu dịch tễ học không phải là một khoa học chính xác, nhưng những kết quả này loan báo một tai họa quy mô lớn, khi biết rằng 32% những người trên 65 tuổi là những người sử dụng benzodiazépines và sự tiêu thụ này kéo dài trong nhiều năm. Mặc dầu doanh số bán giảm nhẹ (khoảng 120 triệu hộp thuốc được bán mỗi năm), nước Pháp tiêu thụ 5 đến 10 lần nhiều thức ngủ/an thần hơn những nước láng giềng châu Âu. Trên 200.000 trường hợp mới Alzheimer được thống kê mỗi năm, 16.618 (gia tăng nguy cơ 20%), 30.951 (50%) thậm chí 54.416 (gấp đôi) được quy cho BZD theo những projection được thực hiện bởi BS Rajaa Lagnaoui, người đã từng tiến hành một trong những công trình nghiên cứu. Ta có thể đo lường tất cả tầm của những tổn hại bằng cách chiếu những con số này trên 30 hay 40 năm qua vì lẽ những benzodiazépines đầu tiên đã được bán trên thị trường vào đầu những năm 1960.
Vào thời kỳ đó, benzodiazépines thể hiện một tiến bộ quan trọng so với barbituriques, độc hơn nhiều. Sự thành công thương mãi của các BZD là tức thời, đặc biệt đối với Valium, được chế tạo bởi hãng bào chế Roche, rất nhanh chóng trở thành thuốc được bán nhất hành tinh. Những hãng bào chế khác trên thế giới đã cung cấp ước tính 20 tỷ dollars trên thị trường này. Vào năm 1975, ta tìm thấy 7 BZD ở Pháp, 20 vào năm 1984 và lên đến 40 hôm nay với sự xuất hiện của những générique. Nhưng ta cũng nghi ngờ từ lâu mặt trái của chiếc médaille. Bởi vì những loại thuốc này làm biến đổi hoạt động não bộ, như danh sách của những tác dụng phụ của chúng chứng tỏ điều đó : giảm sự thức tỉnh, giảm sự chú ý và sự tập trung… và cũng những rối loạn trí nhớ, đặc biệt hơn những rối loạn của những sự kiện mới xảy ra. Như thế những hậu quả đi từ quên đơn thuần hiền tính thuộc loại ” Những chìa khóa của tôi đâu rồi ? ” đến trou noir. Trong những trường hợp cực kỳ, vài người dùng thuốc đã có thể đi đến chỗ châm lửa đốt nhà hay phạm một tội ác trong một thời kỳ “absence” (vắng ý thức) như nhiều vụ án đã chứng tỏ điều đó. Nhưng không giữ lại ký ức về những gì xảy ra.
Về phía bệnh Alzheimer, căn bệnh sa sút trí tuệ này được đặc trưng cũng bởi một sự mất trí nhớ gia trọng với năm tháng trôi qua. Khi biết rằng sự tiêu thụ BZD gia tăng một cách chóng mặt với tuổi tác, các nhà nghie cứu đã tự hỏi phải chăng có thể hiện hữu một tác động lên nhau. Phải chăng BZD tạo điều kiện cho sự xuất hiện của một sự sa sút nhận thức (déclin cognitif), thậm chí sự đi vào bệnh Alzheimer ? Một câu hỏi có những enjeu đáng kể, vì sự lão hóa của dân số trong những nước phát triển kèm theo một sự gia tăng tỷ lệ những trường hợp sa sút trí tuệ (démence) với tuổi tác. Gần 18% những người 75 tuổi và hơn bị bệnh sa sút trí tuệ loại Alzheimer trong 80% các trường hợp.
Những yếu tố trả lời đầu tiên đã đến ngay năm 2002, với sự công bố của một công trình nghiên cứu của Inserm, được điều khiển bởi bác sĩ Sabrina Patermiti. Mục tiêu là đo ảnh hưởng của những BZD lên sự lão hóa của não bộ. Để thực hiện điều này, 1176 người tuổi từ 60 đến 70 đã được theo dõi trong 1 thời gian 4 năm. Vài người là những người chỉ sử dụng một đôi khi các thuốc an thần và thuốc ngủ, những người khác là những người tiêu thụ mãn tính, còn những người khác thì chưa từng sử dụng. Kết quả ? Đáng lo ngại. Thật vậy những câu trả lời cho những test cognitif cho thấy rằng những người sử dụng mãn tính có được những thang điểm thấp hơn nhiều so với những người không sử dụng. Cùng điều chứng thực ở những người tiêu thụ một đôi khi, nhưng sự khác nhau là không đáng kể. Kíp của Inserm kết luận rằng ” những người sử dụng BZD mãn tính có một nguy cơ cao một cách đáng kể bị sa sút nhận thức (déclin cognitif) ” so với những người không sử dụng. Vậy một sự sử dụng kéo dài những điều trị này khả dĩ gia tốc sự lão hóa của não bộ. Một tín hiệu rất mạnh. Tuy vậy, ở giai đoạn này, ta không thể xác nhận rằng BZD bị liên hệ chính thức trong sự xuất hiện của bệnh Alzeheimer, vì sự liên tục (continuum) giữa tình trạng suy đồi nhận thức (déclin cognitif) và bệnh Alzheimer chưa được nhất trí trong y giới.
Một công trình nghiên cứu tầm cỡ khác, được công bố cùng năm trong Journal of Clinical Epidemiology, càng enfoncer le clou. Những nhà nghiên cứu của département de pharmaco-épidémiologie, được điều khiển bởi Bernard Bégaud, có khả năng nghiên cứu sự tiến triển của sự lão hóa não bộ, bình thường hay bệnh lý bởi vì họ có một “vivier” từ năm 1988 : một nhóm 3.777 người 65 tuổi hoặc hơn, sống tại nhà, ở Dordogne và Gironde, và đã chấp nhận để được theo dõi suốt đời và sẵn sàng chịu một loạt các trắc nghiệm và thăm khám y khoa. Những thăm dò được tiến hành bởi bác sĩ Rajaa Lagnaoui. ” Chúng tôi đã so sánh sự sử dụng BZD của một nhóm 150 người bị bệnh Alzheimer với một nhóm khác không sử dụng trong 8 năm theo dõi. Những kết quả của các công trình của chúng tôi cho thấy rằng sự sử dụng BZD mãn tính được liên kết một cách đáng kể với nguy cơ đi vào bệnh Alzheimer. ” Vào thời kỳ đó sự gia tăng của nguy cơ được đánh giá 50%. Những kết quả này được xác nhận 7 năm sau, năm 2009, bởi BS Wu, thuộc département de psychiatrie của đại học Taiwan. Nhà nghiên cứu cũng chứng thực rằng ” những người bị sa sút trí tuệ đã sử dụng, trong một thời gian lâu hơn những người khác, những liều cao benzodiazépines và là những người sử dụng kinh niên.” Lấy từ registre của assurance-maladie de Taiwan, BS Wu đã so sánh 79 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh Alzheimer với 4626 những bệnh nhân khác không bị sa sút trí tuệ. Một mẫu nghiệm lớn củng cố những kết luận của ông và những kết luận của những nhóm khác.
Toàn bộ những kết quả này, rất gây kinh hoàng, tuy vậy lại không làm lo ngại chính quyền. Và điều này vì những lý do mà giáo sư Bégaud đã vạch rõ : ” Năm 2009, 8 công trình nghiên cứu dịch tễ học đã được thực hiện bởi những kíp nghiên cứu khác nhau trên thế giới. Chỉ hai trong số những công trình này không kết luận có sự hiện hữu của một mối liên hệ giữa benzodiazépines và bệnh Alzheimer, nhưng đề xuất một sự suy sút nhận thức (déclin cognitif).” Một công trình khác, được thực hiện ở Thụy Điển, xác nhận ngay cả rằng những benzodiazépines bảo vệ chống lại sự suy sút nhận thức. Nhưng việc cho những thuốc an thần đã bị đình chỉ nửa chừng ở những bệnh nhân bị nguy cơ sa sút trí tuệ nhất, như thế làm sai lạc những kết quả…” Tuy vậy, trong những công trình nghiên cứu xác lập một mối liên hệ, kể cả công trình của chúng tôi, có những sai lệch phương pháp học làm cho những kết luận có thể bị tranh cãi. Thí dụ ta không thể loại bỏ giả thuyết cho rằng sự lo âu và mất ngủ có thể là những yếu tố phát động của sa sút trí tuệ chứ không phải benzodiazépines.” Bởi vì trước khi bị bệnh Alzheimer, những người bệnh thường có những triệu chứng thuộc loại lo âu, những rối loạn giấc ngủ, trầm cảm..mà ta có thể giải thích như là những dấu hiệu báo trước của sự suy thoái của não bộ.
Thế thì những cơ chế giải thích hiện tượng này là gì ? Hiện nay, chúng ta chỉ ở giai đoạn của những giả thuyết. Tuy vậy những sự kiện là đó. Nếu một sự gia tăng nguy cơ 20 đến 50% có vẻ không đáng kể trên bình diện cá nhân, sự gia tăng này sẽ có những quy mô khác thường trên bình diện dân chúng, vì lẽ sự tiêu thụ gia tăng ở những người già. Một sự lãng phí càng lớn khi, theo những điều tra, 45 đến 75% những người được kê đơn không có bệnh tâm thần hay chỉ định y khoa có căn cứ. Thật vậy, nếu giấc ngủ bị hỏng một cách tự nhiên với tuổi già, tình huống này rất thường bị gia trọng do sự sử dụng không suy xét những thuốc ngủ. Những thuốc ngủ này, nhất là trong những nhà dưỡng lão, đã thay thế tisane de tilleul, thường được dùng vào buổi chiều. Ngay năm 1996, trong “Le Prix du biên être ” (Cái giá của sự thoải mái), một cuốn sách phê phán, thầy thuốc tâm thần Edouard Zarifian, hôm nay đã qua đời, đã trỏ trách nhiệm vào những thầy thuốc đa khoa, những người kê đơn 90% những loại thuốc này. Thật vậy, không hiếm khi tìm thấy hai thậm chí ba BDZ trên cùng một đơn thuốc. Kết quả : những tác dụng phụ : mất nhớ (amnésie), giảm sự cảnh giác, ngủ gà, thường gặp ở những người sử dụng và chịu trách nhiệm những trường hợp té ngã. Sự trùng hợp ? Một công trình nghiên cuu được trình bày vào tháng 7 năm 2011 nhân Hội nghị quốc tế của hiệp hội Alzheimer chỉ rằng những trường hợp té ngã thường gặp hơn ở những người có những dấu hiệu đầu tiên của bệnh Alzheimer. Thầy thuốc tâm thần Patrick Lemoine qui sự kê đơn quá mức này cho sự kiện là ” điều trị học ở Pháp không được dạy đủ “. Điều chứng thực đã được làm đối với Mediator. Trong trường hợp của những BZD, các thầy thuốc đa khoa từ lâu đã không biết rằng họ đã kê đơn những điều trị thừa và rằng tính hiệu quả của các thuốc an thần và thuốc ngủ, quả thật à court terme, nhưng không được chứng minh à long terme. ” Trên 3 tháng, những BDZ không còn hiệu quả nữa “, tạp chí độc lập Prescrire đã xác nhận như vậy.
Thế thì tại sao lại tiếp tục kê đơn thuốc ? Đó là bởi vì nhiều bệnh nhân đã bị rơi vào sập bẫy của trạng thái phụ thuộc (dépendance).” Ngừng những benzodiazépines khó hơn là héroine ! “, ngay cả BS Michel Hautefeuille, chuyên gia về toxicomanie ở bệnh viện Marmotan (Paris) đã xác nhận như vậy. Sư cai thuốc gây nên những triệu chứng như tình trạng lo âu gia tăng, sự trầm cảm, tính dễ bị kích thích, sự lú lẫn tâm thần, những ảo giác. Thế thì, rất thường, để chấm dứt cơn ác mộng, bệnh nhân lại dùng thuốc trở lại. Vào đầu những năm 1990, được báo động bởi những nguy cơ phụ thuộc này, giới hữu trách y tế của các nước phát triển đã cố hạn chế sự sử dụng BZD. Ở Pháp, hai nghị định 7/10/1991 và 1/2/2001 định rõ thời gian kê đơn những thuốc giải ưu (12 tuần) và những thuốc ngủ (hai tuần). Những biện pháp đã không bao giờ được áp dụng và đặt ra vấn để trách nhiệm của những tác nhân khác nhau. Trong khi chờ đợi, báo động được phát ra
(SCIENCES ET AVENIR 10/2011)

6/ LÀM SAO PHÂN BIỆT DEPRESSION, DEPRIME VA TRISTESSE ?

Dr Maria Melchior
Unité Inserm 1018
Centre de recherche en épidémiologie
et santé des populations.

Dépression, phát xuất từ chữ latin depressio (” enfoncement”) là một rối loạn tâm thần, được đặc trưng chủ yếu bởi một nỗi buồn dữ dội (une tristesse intense) và sự đánh mất quan tâm hay lạc thú đối với những hoạt động bình thường. Khác với déprime đơn thuần, những triệu chứng này của dépression này kéo dài, ít nhất 2 tuần theo DSM IV, sách giáo khoa xác định những tiêu chuẩn chẩn đoán của những rối loạn tâm thần. Chúng biểu hiện một sự thay đổi so với hành vi bình thường của con người.
Ngoài ra, trong trường hợp dépression, nỗi buồn và sự mất hứng thú được kèm theo bởi những thay đổi hành vi (các động tác bị chậm lại, sự thu mình lại và cô lập xã hội…), những biểu hiện cảm xúc (khóc thường xuyên, mất khả năng phản ứng đứng trước những biến cố bên ngoài, lo âu…), những rối loạn nhận thức (mất tính biểu hiện trong giọng nói, khó tập trung và nhớ, cảm giác tội lỗi, những tư tưởng âm tính, thậm chí tự tử) và những triệu chứng sinh học- sinh lý (mất ngủ, ăn mất ngon và mất cân, giảm dục tính, mệt). Trong những trường hợp nghiêm trọng nhất, người bệnh đôi khi có những triệu chứng loạn thần (symptômes psychotiques), nghĩa là những ý tưởng mê sảng (thí dụ những ý tưởng tội lỗi hay bị ngược đãi) hay những ảo giác.
50% NHỮNG TRƯỜNG HỢP NGHỈ BỆNH
Bệnh trầm cảm là một bệnh không thuần nhất, nghĩa là loại và cường độ của các triệu chứng thay đổi tùy theo người. Tuy nhiên, những công trình nghiên cứu dịch tễ học cho phép đưa ra những khuynh hướng chung, đúng trong một số lớn những trường hợp.
Mỗi năm, ở Pháp khoảng 3 triệu người bị bệnh trầm cảm (3 đến 7% những người trưởng thành), những phụ nữ bị hai lần thường hơn đàn ông. Căn bệnh này là nguyên nhân thứ hai của tỷ lệ bệnh và nguyên nhân của 50% những trường hợp nghỉ bệnh và 70% trong số 12.000 trường hợp tự tử được ghi nhận mỗi năm. Đợt trầm cầm đầu tiên phần lớn xuất hiện khoảng 30 tuổi và kéo dài trung bình 6 tháng. Tuy nhiên, hai năm sau một đợt khởi đầu, gần một nửa những người vẫn còn, hay lại bắt đầu trầm cảm trở lại và căn bệnh thường trở nên dai dẳng.
Cũng như tất cả những bệnh tâm thần, bệnh trầm cảm là một bệnh do nhiều yếu tố. Nó đồng thời liên kết với những yếu tố sinh học (như những yếu tố di truyền làm cho những người bệnh dễ bị stress), những yếu tố gia đình (thí dụ dépression parentale), những yếu tố tâm lý (nhất là khuynh hướng nhìn thấy sự việc một cách âm tính hay introverti), những yếu tố cá nhân (một séparation hay ly dị) và xã hội (isolement social).
Những nghiên cứu mà chúng tôi đã tiến hành ở đơn vị 1018 của Inserm từ những dữ kiện thu thập được ở những người tham dự của cohorte Gazel, một công trình nghiên cứu dịch tễ học được thiết đặt vào năm 1989, ở 20.000 người, vào thời kỳ đó, giữa 35 đến 50 tuổi, công trình này hướng về những mối liên hệ giữa địa vị xã hội-nghề nghiệp và bệnh trầm cảm.
Chúng tôi đã quan sát rằng so với các cán bộ, những nghề nghiệp trung gian, công nhân viên hay công nhân bị trầm cảm hai lần thường hơn và đặc biệt trầm cảm dai dẳng; ngay cả khi xét đến những yếu tố nguy cơ liên kết với bệnh này. Những bất bình đẳng xã hội này có lẽ được giải thích đồng thời bởi tác động của trầm cảm lên tương lai nghề nghiệp của những người này, nhưng cũng bởi sự kiện rằng những người có một địa vị xã hội nghề nghiệp không thuận lợi có khuynh hướng có nhiều yếu tố nguy cơ của căn bệnh.
Mặt khác, ta cũng biết rằng sự tiếp cận điều trị (đặc biệt là tâm lý liệu pháp) không được bình đẳng, điều này cũng có thể góp phần vào những chênh lệch xã hội vẻ mặt quãng đường trầm cảm lâu dài.
(LE FIGARO 28/10/2013)

7/ NHỮNG CHIẾN LƯỢC ĐỂ CHỐNG LẠI BỆNH TRẦM CẢM ĐỀ KHÁNG.
Khi những thuốc chống trầm cảm không có hiệu quả, có thể có những điều trị khác.
PSYCHIATRIE. Bệnh trầm cảm là một bệnh tự chữa. Các bệnh nhân phải biết điều đó, bởi vì tình trạng bệnh lý của họ chỉ cho phép họ thấy thế giới màu đen. Nhưng trong 20 đến 30% các trường hợp, chứng trầm cảm này đề kháng với các thuốc chống trầm cảm. ” Ở những bệnh nhân không đáp ứng tốt với những điều trị cổ điển, chúng ta tìm một chiến lược nhằm tối ưu hóa những thuốc chống trầm cảm bằng cách phối hợp một loại thuốc khác “, giáo sư Jean Pierre Olié, thầy thuốc chuyên khoa tâm thần thuộc bệnh viện Sainte-Anne (Paris) đã giải thích như vậy. ” Điều đó có thể là lithium, những kích thích tố giáp trạng hay những neuroleptiques atypiques.”
Một tổng hợp nhiều công trình nghiên cứu lâm sàng, được công bố tuần qua trên site của Plus One Medicine, đã quan tâm đặc biệt hơn những neuroleptiques atypiques. Theo tổng hợp này, những loại thuốc này tỏ ra có hiệu quả mức độ vừa phải đối với những triệu chứng trầm cảm và với cái giá của những tác dụng phụ quan trọng (lên cân, an thần…)
Một kết quả mà những thầy thuốc tâm thần muốn diễn đạt tinh vi. ” Những thuốc chống loạn thần (antipsychotique) có vai trò trong vài loại bệnh trầm cảm “, GS Chantal Henry, thầy thuốc tâm thần của CHU Albert-Chenevier de Créteil đã nhấn mạnh như vậy khi kể lại đã thấy những bệnh nhân trầm cảm sống lại nhờ những loại thuốc này.” Bệnh trầm cảm là một constellation hétérogène “, GS Pierre-Michel Llorca, thầy thuốc tâm thần của CHU de Clermont-Ferrand, đã nhận xét như vậy. Vậy khó xác định trước người nào sẽ phản ứng dương tính với một chiến lược điều trị nhất định và, cho đến nay, những điều trị này được cho một cách thường nghiệm (empirique : dựa trên kinh nghiệm) ” Chúng tôi sẽ tiến bộ về chủ đề này bởi vì chúng tôi đã phát động những công trình nghiên cứu quy mô lớn sẽ cho phép chúng tôi xác định rõ những đặc điểm lâm sàng của các bệnh trầm cảm “, Chantal-Henry đã giải thích như vậy. Kiến thức này về căn bệnh trở nên cần thiết khi ta biết rằng vào năm 2012, đối với OMS, bệnh trầm cảm sẽ là bệnh lý gây phế tật nhất trên thế giới, sau nhưng rối loạn tim.
Ở Pháp, mỗi năm, ba triệu người bị quật ngã bởi bệnh trầm cảm, chủ yếu là những phụ nữ. Và gần 20% những người Pháp từ 15 đến 75 tuổi (hoặc gần 9 triệu người) đã trải qua và sẽ trải qua một trầm cảm trong cuộc đời họ. Căn bệnh này, mà những dấu hiệu lâm sàng được liệt kê, không liên quan với déprime hay một mal-être tạm thời. ” Bệnh trầm cảm (dépression) là một bệnh có tiềm năng gây chết người “, GS Michel Lejoyeux , thầy thuốc tâm thần thuộc bệnh viện Bichat (Paris) đã cảnh cáo như vậy. 70% những người tự tử bị một trầm cảm không được chẩn đoán hay không được điều trị.
Đó là nghịch lý Pháp : chúng ta khai khí chất âu sầu (humeur morose), chúng ta luôn luôn tiêu thụ quá nhiều những thuốc hướng thần (psychotrope), chủ yếu là những benzodiazépines, nhưng chúng ta không điền trị cho chúng ta khi chúng ta bị trầm cảm. ” Một nửa những người bị trầm cảm (dépressifs) không được điều trị đủ “, BS Florian-Ferreri, thầy thuốc chuyên khoa tâm thần thuộc bệnh viện Saint-Antoine (Paris) và tác giả của “La Dépression.100 questions pour comprendre et guérir “, đã đánh giá như vậy. Cảm giác khá “mạnh” để vượt qua những khó khăn này, sự e ngại về điều mà những người thân nghĩ về mình, sự lo sợ phải nhận những điều trị, là bấy nhiêu những lý do để không nhờ đến các thầy thuốc.
Đối với Michel Lejoyeux, những lý do y khoa cũng thường thiểu : ” Những tiêu chuẩn khách quan của bệnh trầm cảm không được chấp nhận khá đủ ở Pháp. Cuối cùng chúng ta bỏ qua một bên, không tìm kiếm chẩn đoán.” Người chuyên gia này nhắc lại những dấu hiệu chính của bệnh trầm cảm : mất sự ham muốn, trì chậm, những dấu hiệu vật lý như mất cân và mất ngủ, mất sự tự tin, những ý nghĩ đen tối… ” Chừng nào mà bạn đánh giá là không được trả đủ, các bạn không bị trầm cảm. Ngược lại, nếu các bạn nghĩ là không xứng đáng với đồng lương của bạn, phải lo ngại…” thầy thuốc tâm thần đã sơ đồ hóa như vậy. Những dấu hiệu này phải khiến phải đi khám bệnh. Một khi bệnh trầm cảm được chẩn đoán, sự điều trị là cần thiết.
Nếu trầm cảm là nhẹ hay trung bình, một tâm lý liệu pháp cũng đủ. ” Tuy nhiên bệnh nhân phải có thể tiếp cập với điều trị này và được bồi hoàn bởi bảo hiểm y tế “, Pierre Llorca đã nhấn mạnh như vậy. Đối với thầy thuốc kê đơn, thuốc là việc làm dễ dàng hơn và ít tốn kém hơn. Đối với một trầm cảm nặng, điều trị bằng những thuốc chống trầm cảm không còn phải bàn cãi. Những loại thuốc này cần nhiều tuần trước khi tác dụng lên các triệu chứng. Cần một ít kiên nhẫn trước khi bảo rằng trầm cảm đề kháng với thuốc. Khi bệnh trầm cản đã được chẩn đoán đúng, nó sẽ được tuyên bố là đề kháng nếu nó không đáp ứng với hai điều trị chống trầm cảm với liều lượng đúng và trong một thời gian cần thiết.
Đối với Michel Lejouyeux, những đề kháng đối với các thuốc chống trầm cảm thường tìm thấy giải thích. ” Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị, hoặc là do không dùng thuốc chống trầm cảm một cách đúng đắn, hoặc là bệnh nhân không bị trầm cảm mà bi vấn đề khác.” 60% những rối loạn lưỡng cực (trouble bipolaire) bắt đầu bằng một trầm cảm, thường tái diễn.” Sự không đáp ứng với một thuốc chống trầm cảm phải gợi một bệnh lưỡng cực (bipolarité) “, Chantal Henry đã giải thích như vậy.
Trong phần lớn các trường hợp, các thuốc chống trầm cảm sẽ giúp phục hồi hoạt động bình thường của giấc ngủ, của sự ăn ngon, tìm lại sáng kiến, một nhận thức dương tính về cuộc sống.. ” Tuy nhiên một nửa các bệnh nhân sẽ giữ những triệu chứng liền sẹo của trầm cảm như thiếu tự tin, những rối loạn giấc ngủ hay lo âu “, Jean Pierre Olié đã cảnh cáo như vậy. Tuy nhiên không thể tiên đoán, ai trong số những người trầm cảm này sẽ tái phát hay trở nên đề kháng.
(LE FIGARO 18/3/2013)

8/ CHỨNG TRẦM CẢM : ĐỂ PHÒNG NGỪA NHỮNG TÁI PHÁT.
GS Philippe Fossati, thầy thuốc chuyên khoa tâm thần, khoa tâm thần người lớn thuộc bệnh viện Pitié-Salpêtrière, giải thích protocole của một điều trị mới để tránh những tái phát.
Hỏi : Những đau khổ tinh thần (souffrance morale) mà những bệnh nhân trầm cảm cảm thấy là gì ?
GS Philippe Fossati. Có hai dạng trầm cảm : đơn cực (unipolaire) (thường gặp nhất, 10 đến 15% dân chúng) và lưỡng cực (bipolaire) (4 đến 5% dân chúng). Những người bị bệnh cảm thấy một nỗi buồn dữ dội, dai dẳng, không có lý do đặc biệt. Họ không muốn gì hết, mất cảm giác ăn ngon và cảm thấy một sự mệt nhọc bất thường. Trong những trường hợp nặng, chứng trầm cảm cũng được đặc trưng bởi những rối loạn của những chức năng nhận thức (fonction cognitive) liên quan đến trí nhớ, ngôn ngữ, sự tập trung, những cảm xúc và những tư duy. Đối với những người bị trầm cảm, sự lý giải những biến cố bên ngoài là âm tính. Ở họ có một cái nhìn u tối về thế giới và một dévaluation của con người họ.
Hỏi : Những triệu chứng của trầm cảm lưỡng cực (dépression bipolaire) là gì ?
GS Philippe Fossati. Trầm cảm lưỡng cực được biểu hiện bởi một sự luân phiên của các cơn hưng phấn (euphorie) và kích động với những cơn khác có cùng những triệu chứng của dạng đơn cực.
Hỏi : Ta đã thành công tìm được những nguyên nhân của căn bệnh ?
GS Philippe Fossati. Ta biết rằng căn bệnh có thể xuất hiện sau một chấn thương tình cảm, như một ly dị, một tang chế. Những tiền sử gia đình cũng có thể là nguồn gốc, nhưng ta đã không tìm thấy một gène đặc thù nào.
Hỏi : Không được điều trị, những nguy cơ là gì ?
GS Philippe Fossati. Những những rắc rối trong gia đình, xã hội và nghề nghiệp sẽ dần dần làm hỏng cuộc sống của người bệnh và những người thân. Trong những trường hợp rất nghiêm trọng, có thể có một nguy cơ tự tử.
Hỏi : Những điều trị quy ước là gì ?
GS Philippe Fossati. Tùy theo những trường hợp, những điều trị này gồm có những thuốc chống trầm cảm, những buổi tâm lý liệu pháp và, trong trường hợp đề kháng, những sốc điện (électrochocs) hay những kích thích não (stimulations cérébrales).
Hỏi : Ta được những kết quả nào ?
GS Philippe Fossati. Vấn đề lớn là vấn đề của những tái phát. 3/4 những bệnh nhân tái phát mặc dầu được điều trị.
Hỏi : Làm sao ông giải thích một tỷ lệ tái phát quan trọng như vậy ?
GS Philippe Fossati. Một trầm cảm nặng có nguy cơ gây nên những thương tổn ở những tế bào thần kinh của não và những nối kết của các neurone. Vì vậy, vài chức năng của não bộ có thể bị biến đổi. Phải đợi nhiều tháng để tạo nên những circuit thần kinh mới. Và trong những trầm cảm nặng, ta quan sát một sự giảm thể tích của hippocampe, một vùng chủ yếu để quản lý stress. Khi thời gian điều trị không đủ, mặc dầu những triệu chúng đã biến mất, thể tích của hippocampe có thể vẫn bị giảm và những bất thường cấu trúc não sẽ không được tái lập. Sớm hay muộn, sẽ có tái phát.
Hỏi : Trong những trường hợp trầm cảm nặng, chiến lược của ông để phòng ngừa tái phát là gì ?
GS Philippe Fossati. 1. Trong những trường hợp chính xác này, ta đã có khuynh hướng ngừng quá sớm điều trị chống trầm cảm. Từ nay, ta cho điều trị lâu dài, như đối với những người bị bệnh đái đường hay những người bị những vấn đề tim mạch : phải bảo vệ não bộ mình như ta bảo vệ trái tim mình. 2. Đối với những chứng trầm cảm đề kháng, chúng tôi sử dụng những điều trị mới, thí dụ như kétamine, một thuốc giảm đau làm thuyên giảm douleur morale đồng thời làm giảm những triệu chứng. Những thuốc khác đang được phát triển với một tác dụng đáng lưu ý lên những rối loạn trí nhớ hay khả năng tập trung. Nhưng còn quá sớm để mô tả cơ chế. 3. Điều trị bằng thuốc cũng có thể gồm có những séance ở hopital de “remédiation cognitive”, một điều trị mới được thực hiện bởi một thầy thuốc tâm lý. Trước đây, ta chỉ làm thuyên giảm những triệu chứng ; ngày nay, ta cũng chăm lo những năng lực não bộ : quản lý stress, những cảm xúc, phục hồi trí nhớ. Trong vài bài tập và đôi khi trên ordinateur, các bệnh nhân học tập trung lại vào những ý nghĩ dương tính, tìm lại niềm tin nơi mình, đưa ra những quyết định. Thật ra đó là một kinésithérapie của những chức năng não bộ. Sau đó, tâm lý liệu pháp làm suy nghĩ con đường phải chọn và những nguyên nhân của trầm cảm.
Hỏi : Những kết quả có được với protocole được xác lập trong khoa của ông ?
GS Philippe Fossati. Với remédiation cognitive, tiếp theo sau bởi psychothérapie, các bệnh nhân có thể ra khỏi thử thách mà họ đã trải qua mạnh hơn. Chính sự phối hợp này cho họ khả năng phục hồi những năng lực não của mình và tìm thấy lại vị trí của họ trong xã hội.
(PARIS MATCH 1/1-8/1/2014)

9/ KHI FACEBOOK LÀM SUY SÚT TINH THẦN CÁC THIẾU NIÊN.
Một hiệp hội các thầy thuốc Nhi Khoa Hoa Kỳ nêu lên những nguy cơ của một sự lạm dụng.
Và đây là ” chứng trầm cảm Facebook “. Theo một thông tri mới đây của American Academy of Pediatrics, ” dépression Facebok” ảnh hưởng những thiếu niên (adolescent) hay préados tham khảo một cách tich cực các thông tin xã hội (médias sociaux). Tình trạng ám ảnh (obsession) có thể làm gia tăng một spirale dépressive. Các thầy thuốc Hoa Kỳ nêu lên những nguy cơ rút mình vào trong đời sống ảo (vie virtuelle), xa rời những quan hệ thực tại và những hoạt động vật lý. Hay còn hơn thế một sự gia tăng gay gắt của lòng ganh tỵ khi đọc những profil của những kẻ khác, luôn luôn sáng nhoáng. ” Quả đúng là ta quên rằng mọi người pha chế bịp bợm (trafiquer) trên Facebook, Karine đã công nhận như vậy. Cô vừa mới ra khỏi một trận dài trầm cảm thiếu niên (blue adolescent), ta có cảm tưởng rằng những người khác làm những điều khác thường.”
Mặc dầu công trình nghiên cứu còn hời hợt, nhưng nó phản ánh những lo ngại bao quanh mạng xã hội. Các nhà nghiên cứu của Wisconsin đã sàng lọc 200 profil của các thiếu niên dưới 20 tuổi và đã kết luận rằng 1/4 có những triệu chứng trầm cảm… Sau cùng, một điều tra được thực hiện bởi đại học Edimbourg tiết lộ rằng ta càng có nhiều bạn trên Facebook, ta càng có nguy cơ bị lo âu (angoisse) ! Gần 10% những thiếu niên được hỏi công nhận rằng sự quản lý profil Facebook làm chúng căng thẳng ; cứ mười thiếu niên thì có ba cảm thấy phạm tội khi bác bỏ những yêu cầu xin làm bạn trên mạng. Ngoài ra 12% ghét không muốn nhận một yêu cầu và 63% chậm trả lời ! Sau cùng, nhiều người do dự, không biết làm sao loại bỏ những người bạn trở nên không được mong muốn. Cần biết rằng “dé-friendé” (không muốn cho làm bạn) là điều ” sỉ nhục cực kỳ “, theo Amélie. Cô đã không thể nào nguôi được khi đã bị cấm không được cho và odanh sách bạn, bởi những người bạn.
” CẢM GIÁC KHÔNG CÒN HIỆN HỮU NỮA”.
” Facebook là một vũ trụ của những nghịch lý, BS Kathy Charles, thuộc Đại học Edimbourg đã phân tích như vậy.Một mặt, các thiếu niên say mê Facebook. Mặt khác, những kẻ đầu tư nhiều thời giản nhất cho Facebook cũng khả dĩ bị stress nhất . Chúng cùng tâm trạng lo âu của những người cầu thủ sợ bị ngừng chơi khi họ sắp thắng.” Chúng vẫn connecté một cách thường trực, sợ đánh mất giây phút quan trọng. Như những người nghiện những tin tức không quan trọng từ các bạn mình.
” Chứng nghiện điện thoại cầm tay xay ra rất nhiều ở những thiếu niên “, thầy thuốc tâm thần trẻ em Stéphane Clerget đã chứng thực như vậy. Nhất là để tham khảo những mạng xã hội (réseaux sociaux). Nhiều thiếu niên lao vào Facebook lúc thúc dậy và connecté hơn 10 lần mỗi ngày. ” Tất cả chúng tôi có thời kỳ điên rồ, trong đó ta chỉ làm điều đó “, Amalia, 16 tuổi đã kể lại như vậy. ” Không có Facebook, tôi gần như cảm thấy khó ở. Với những cơn khủng hoảng thật sự. Tôi có cảm tưởng không còn hiện hữu nữa “, Juliette, 14 tuổi, đã nói thêm như vậy. Bị lấy mất những điện thoại của mình và mạng xã hội, những thiếu niên này tỏ ra lo âu, bực bội, thầy thuốc tâm thần vạch rõ như vậy. ” Facebook rất là gây nghiện”, Antoine, sinh viên thương mãi đã nhấn mạnh như vậy. ” Tôi đã thường muốn làm chậm bớt sự sử dụng : tôi vào quá thường xuyên Facebook trong lớp học và tôi mất thời gian vì nó, Antoine xác nhận như vậy, nhưng tôi đã nhanh chóng tiếp tục lại bởi vì chính như thế mà ngày nay chúng ta giao tiếp và nếu bị cắt khỏi mạng, đó là phải lìa xa các tin tức. Mặc dầu tôi không đến độ trở thành trầm cảm, nhưng tôi đã cảm thấy một sự trống rỗng to lớn, nhất là trong kỳ nghỉ hè, khi Facebook hoang vắng và khi ta có cảm giác không còn nói với ai nữa.”
Tuy nhiên đối với các chuyên gia, Faceebook chỉ là một cái biểu lộ (révélateur). Thế mà ta không thể nói ” có phải chính sự sử dụng mạnh Facebook sinh ra ra lo âu hay sự suy sút tinh thần tiềm tàng (déprime latente) dẫn đến ẩn mình trong thế giới ảo “, theo thầy thuốc tâm thần Philippe Huerre. Ông cũng chứng thực những tác dụng có lợi của mạng trên những thiếu niên nhút nhát nhất : ” Chúng có thể trải qua thời kỳ niên thiếu này ít cô lập hơn nhờ Facebook.” Mặc dầu ” Facebook không tạo nên trầm cảm, nhưng nó làm gia tăng áp lực lên các thiếu niên “, Stéphane Clerget nảy bật lên. Bởi vì chúng thường xuyên dưới cái nhìn của bè bạn. Ở trường học cũng như ở nhà, các thiếu niên không bao giờ déconnecté. Thế mà trên mạng, phải là đẹp, có phong độ, vui tươi. Điều đó đòi hỏi một sự dàn cảnh chính mình, có thể kích thích tính sáng tạo. Hay làm gia tăng những mặc cảm. ” Tôi có một cô bạn đã sửa các photo của mình trên Photoshop “, Isabelle, 20 tuổi đã kể lại như vậy. Những thiếu niên khác hướng về Twitter, được cho là làm thỏa lòng hơn.” Ta càng là một ngôi sao, ta càng có thể có nhiều người theo ta hơn (follower)”, theo Maul, 15 tuổi. “Ta trở nên như một nhân vật nổi tiếng cỡ nhỏ (minicélébrité) : ta càng có nhiều cử tọa, ta càng cảm thấy nhiều sức ép “, BS Kathy Charles đã nhấn mạnh trong công trình nghiên cứu. Vài kẻ nhiên hậu tạo nên một sinh vật tưởng tượng (être imaginaire) để làm vừa lòng, thầy thuốc tâm thần Stéphane Clerget đã cảnh giác : ” Và khi những hóa thân của chúng xa rời quá thực tại, vài thiếu niên không còn chịu được nữa trong đời sống thực.”
(LE FIGARO 8/3/2013)

10/ RUDOLF NISSEN, NGƯỜI CÔNG NHÂN THANH LIÊM CỦA THẾ GIỚI.
Sinh ở Đức, trốn chạy chủ nghĩa fascisme, ông từ bỏ một sự nghiệp đầy hứa hẹn để trở thành thầy thuốc ngoại khoa ở Thổ Nhĩ kỳ rồi ở Hoa Kỳ và Thụy Sĩ. Đối với những thầy thuốc ngoại khoa hiện nay, ông chỉ là biểu tượng của một phẫu thuật chống hồi lưu dạ dày (opération anti-reflux gastrique).
Sinh năm 1896, Rudolf Nissen là con trai của một thầy thuốc ngoại khoa nổi tiếng của Neisse. Rất sớm, ông quyết định theo chân của cha mình và học y khoa ở đại học Munich, rồi ở Marburg, Breslau và cuối cùng Freiburg. Vào năm 20 tuổi (1916), ông đi vào quân đội và tham gia chiến tranh thế giới như personnel paramédical. Ông bị thương nhiều lần, nhất là ở phổi. Vào năm 25 tuổi, ông là trợ lý ngoại khoa (assistant chirurgien) ở Munich dưới sự lãnh đạo của Sauerbruch mà ông là môn đệ xuất sắc nhất. Đến độ ông đi theo Sauerbruch khi ông này được thuyên chuyển về Munich, ở đây Nissen lập gia đình và leo những échelon académique cho đến khi trở thành giáo sư vào năm 37 tuổi.
CHIẾN ĐẤU CHỐNG CHỦ NGHĨA BÀI DO THÁI
Vào năm 1933, trong khi ông có tất cả khả năng để được bổ nhiệm ở Cologne, ông nổi dậy chống lại sự tích lũy những sự cố bài do thái và những hành hung đối với những nghệ sĩ tiến bộ. Khi chủ nghĩa phát xít nổi lên và khi những công trình của nhiều nhà khoa học bị cấm đoán, ông chọn, bởi tinh thần đoàn kết, đình chỉ một nghề nghiệp đầy hứa hẹn để đi Istanbul. Khi làm như thế, ông không theo vị quân sư của mình, Sauerbruch vì ông này sẽ phục vụ trung thành le Reich (Đế quốc Đức).
Mẹ là người Do thái, Nissen đúng ra có thể khiến gạch tên mình ra khỏi danh sách của những người tình nghi, nhờ những thế lực khác nhau, nhưng ông xem giải pháp này như là một bằng cớ của tính tầm thường. Ông được đón nhận bởi Kemal Ataturk như là một nhân vật danh tiếng ở Thổ Nhĩ Kỳ. Với giấy thông hành Thổ, ông mổ ở Liên Xô, Hy Lạp và ở Ai cập. Ông ngay cả trở lại “viếng thăm” Đức năm 1937 và nhận thức ở mức độ nào ông đã có lý khi bỏ nước ra đi.
Vào năm 1939, Thổ Nhĩ Kỳ không còn khá an toàn nữa và Nissen di tản qua Hoa Kỳ, ở Boston rồi ở Massachusetts, ở đây ông lao mình vào nghiên cứu.
NHỮNG NĂM HẠNH PHÚC.
Vào năm 1946, đại học Hambourg đề nghị với ông một nhiệm sở nhưng ông từ chối. Ông không muốn giảng dạy cho một cộng đồng y khoa bị ô nhiễm bởi những người theo chủ nghĩa phát xít cũ. Do đó ông ở lại Nữu Ước, ở đây ông trải của những năm tháng đẹp. Chính ở đó ông thực hiện phẫu thuật cắt bỏ dạ dày đầu tiên mang lại cho ông 300 dollars.
Vào năm 1945, ông được bổ nhiệm Director of Surgery ở bệnh viện Maimonides de Brooklyn. Ông nổi tiếng đến độ người ta từ xa đến để được mổ bởi một thầy thuốc ngoại khoa châu Âu. Ông đi xe limousine với tài xế, ở Manhattan và sở hữu một résidence thứ hai ở New Hampshire.
Chính vào năm 1948 mà con đường đi của ông gặp con đường của Albert Einstein, khi đó được nhập viện ở bệnh viện do thái Brooklyn vì một vấn đề ruột. Một phình động mạch chủ bụng (anévrysme de l’aorte abdominal) được khám phá ở Einstein và Nissen bọc nó một cách khéo léo với cellophane để tạo một phản ứng hóa sợi (fibrose réactionnelle) và làm giảm nguy cơ vỡ. Chính lúc ra viện Einstein đã thè lưỡi với nhiều phóng viên và đề tặng tấm ảnh nổi tiếng cho vị thầy thuốc ngoại khoa của mình.
Vào năm 55 tuổi, Nissen suy nghĩ về một đề nghị của Thụy Sĩ dành cho ông một ghế giáo sư ở đại học Bâle. Ông do dự bởi vì cuộc sống của ông dễ chịu ở Nữu Ước nhưng ông không cưỡng được mong muốn giảng dạy lần nữa bằng tiếng mẹ đẻ của mình. Lần này, ông ở lại Thụy Sĩ vĩnh viễn, từ chối ngay cả sau đó chiếc ghế giáo sư ngoại khoa uy tín ở Vienne. Ông nhập cảng vào Thụy Sĩ một điều mới lạ phát xuất từ Hoa Kỳ, đó là giảng dạy trực tiếp từ giường của một bệnh nhân.
UN FAMEUX PALMARES
Chính vào năm 1931, ở Đức, mà Nissen đã thực hiện thành công thủ thuật cắt bỏ phổi đầu tiên. Sau đó, ở Istanbul, ông cải tiến với thủ thuật cắt bỏ qua ngực vùng tâm vị (cardia)…..Nhưng chính ở Bâle (Thụy Sĩ), vào năm 1955 (lúc ông 59 tuổi), mà ông đã thực hiện phẫu thuật fundoplicature nổi tiếng của ông nhằm làm ngưng sự trào ngược dạ dày thực quản. Ông cũng là tác giả của 30 cuốn sách và khoảng 475 bài báo, tất cả dành cho ngoại khoa ngực bụng (chirurgie thoraco-abdominale).
Vào năm 1967, Nissen giã từ, lúc 71 tuổi, chức năng giảng dạy của mình. Tuy vậy ông không ngừng làm việc và giữ một thực hành ngoại khoa tư. Vào năm 1969, autographie của ông, không bao giờ được dịch nhưng nhan đề sẽ là ” Pages Claires- Pages Sombres : Mémoires d’un chirurgien”, vẫn có tính cách mật. Những bài viết cuối cùng của ông phản ánh những nỗi lo âu của người thầy thuốc thực hành : sự lo ngại về những bệnh do điều trị (maladie iatrogénique), những nguy hiểm của những cuộc mổ quá lâu, những quan hệ khó khăn giữa những thầy thuốc nội khoa và ngoại khoa, sự cải cách giáo dục y khoa và vấn đề quan trọng muốn biết trong chừng mực nào người bệnh phải được biết trường hợp của mình.

Ngày 22 tháng giêng năm 1981, ông qua đời năm 85 tuổi, ở Riehen gần Bâle. Vào năm 1983, một văn bằng tiến sĩ danh dự (doctorat honorofique) của Đại học Ankara được nhất trí trao cho ông sau khi chết.
(LE JOURNAL DU MEDECIN 10/1/2014)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(26/1/2014)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s