Cấp cứu ngộ độc số 29 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NGỘ ĐỘC THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM
(ANTIDEPRESSANT POISONING)

Ken Kulig, M.D
Associate Clinical Professor
Division of Emergency Medicine and Trauma
University of Colorado Health Sciences Center
Denver, Colorado.

1/ TẠI SAO NGỘ ĐỘC THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM THƯỜNG XẢY RA NHƯ VẬY ?
Các thuốc chống trầm cảm (antidepressant) rõ ràng là được kê đơn cho những bệnh nhân bị bệnh trầm cảm. Những người này tạo nên nhóm bệnh nhân có khả năng bị ngộ độc nhất trong một toan tính tự tử. Thật là mỉa mai khi vài trong số các loại thuốc nguy hiểm nhất hiện có, các thuốc chống trầm cảm ba vòng (tricyclic antidepressant) lại ở trong số các thuốc được kê toa cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao này. Sự ưa thích các SSRIs (selective serotonin reuptake inhibitors), an toàn hơn nhiều so với các thuốc ba vòng sau một quá liều, đã giảm một cách đáng kể các tử vong do ngộ độc thuốc chống trầm cảm.

2/ CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU SAU NGỘ ĐỘC THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM BA VÒNG ?
Một cách rất điển hình, những dấu hiệu sớm là ngủ lịm (lethargy) và có lẽ những triệu chứng anticholinergic, bao gồm tim nhịp nhanh và khô miệng. Tuy nhiên, rất nhanh chóng tình trạng lâm sàng của bệnh nhân có thể trở nên xấu hơn để bao gồm suy giảm hô hấp (respiratory depression), co giật, giật rung cơ (myoclonic jerking), hạ huyết áp, chậm dẫn truyền (conduction delay) quan trọng, và loạn nhịp tim đe dọa tính mạng (life-threatening arrhythmias). Điều này được gọi là “ catastrophic deterioration ”, trong đó bệnh nhân có thể bước vào phòng cấp cứu với những dấu hiệu sinh tồn bình thường và trong vòng một giờ phát triển ngộ độc quan trọng đe dọa tính mạng.

3/ CƠ CHẾ TỬ VONG SAU NGỘ ĐỘC THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM BA VÒNG ?
Đến 80% những trường hợp tử vong do ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng không bao giờ đến được bệnh viện để được điều trị và các nạn nhân ngộ độc được tìm thấy chết ở nhà, trong xe, các phòng khách sạn. Trong số những nạn nhân được thấy ở bệnh viện, kịch bản thông thường nhất đưa đến tử vong là một sự suy sụp nhanh chóng của các dấu hiệu sinh tồn, phức hợp QRS rộng trên điện tâm đồ, huyết áp sụt, co giật gây nên nhiễm toan chuyển hóa và tình trạng này lại làm cho tình trạng nhiễm độc tim gây nên bởi các thuốc ba vòng nặng thêm. Pulseless idio-ventricular rythm và vô tâm thu sau đó xảy ra.

4/ NỒNG ĐỘ CỦA THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM BA VÒNG CÓ HỮU ÍCH KHÔNG ?
Nồng độ thuốc trầm cảm ba vòng không tương quan với độc tính lâm sàng, nhưng có thể đáng quan tâm về mặt pháp y nếu thời gian ngộ độc quan trọng. Nói chung, những nồng độ thuốc chống trầm cảm ba vòng lớn hơn 1000ng/ml thường tương ứng với ngộ độc đe dọa tính mạng. Tuy nhiên, những nồng độ dưới mức này một cách đáng kể, ngay cả 500ng/ml, có thể dẫn đến suy giảm đáng kể hệ thần kinh trung ương và hô hấp. Nhiều thuốc chống trầm cảm ba vọng có những chất chuyển hóa hoạt tính (active metabolite) và phòng xét nghiệm độc chất cũng sẽ đo những chất chuyển hóa này. Amitryptiline được chuyển hóa thành nortriptyline và imipramine được chuyển hóa thành desipramine. Có một nồng độ của chất chuyển hóa cao hơn hợp chất hàm ý rằng ngộ độc đã xảy ra nhiều giờ trước đó. Nói chung, những nồng độ huyết thanh của SSRI không cần đo sau ngộ độc.

5/ GIÁ TRỊ CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ Ở MỘT BỆNH NHÂN VỚI NHỮNG DẤU HIỆU SINH TỒN BÌNH THƯỜNG SAU MỘT NGỘ ĐỘC THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM ?
– Nhiễm độc tim có thể được nhận thấy trên điện tâm đồ ngay trước khi sự giảm áp đáng kể của hệ thần kinh trung ương và hô hấp xảy ra. Những dấu hiệu sớm nhất là rightward deflection of the terminal 40msec portion của phức hợp QRS, theo sau là QRS giãn rộng, do sodium channel blockers. Sự giãn rộng của QRS có thể xảy ra mà không có nhiễm độc độc đáng kể nào khác, và có nghĩa rằng sau đó bệnh nhân có khả năng hơn phát triển các cơn co giật và/hoặc loạn nhịp thất. Ở một bệnh nhân bất tỉnh mà chẩn đoán không chắc chắn, việc thấy một chậm dẫn truyền (conduction delay) trên điện tâm đồ là hữu ích để chẩn đoán ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng.– Tác dụng phong bế kênh sodium của thuốc gây nên sự giãn dần dần phức hợp QRS. Một số công trình nghiên cứu gợi ý rằng sự giãn QRS lớn hơn 0,1 giây có thể hữu ích để tiên đoán nhiễm độc đáng kể bởi thuốc chống trầm cảm ba vòng. Một nhóm nghiên cứu báo cáo tính nhạy cảm 100% của dấu hiệu này đối với sự phát triển sau đó của những cơn co giật và loạn nhịp. Những công trình khác đã nhận thấy rằng một phức hợp QRS hẹp không loại trừ sự phát triển những cơn co giật hay những loạn nhịp thất do nhiễm độc thuốc chống trầm cảm ba vòng.
– Các thuốc chống trầm cảm ba vòng được biết làm chậm dẫn truyền về phía phải của tim, và độc tính có thể được biểu hiện bởi sự phát triển của một bloc nhánh phải.
– Corrected QT interval có thể bị kéo dài trong nhiễm độc thuốc chống trầm cảm ba vòng, tuy nhiên nó cũng có thể bị kéo dài ở những nồng độ điều trị của thuốc. Nó có thể bị kéo dài hơn trong ngộ độc, nhưng không là một dấu hiệu có giá trị của tiên lượng xấu.
– Ở giai đoạn sớm của diễn biến ngộ độc thuốc trầm cảm ba vòng, điện tâm đồ có thể chỉ cho thấy một tim nhịp nhanh xoang.
– Điện tâm đồ không thể xác nhận hay loại bỏ chẩn đoán ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng.

6/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO NÊN ĐƯỢC NHẬP VIỆN SAU MỘT NGỘ ĐỘC THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM ?
– Bất cứ bệnh nhân nào với nhiễm độc đáng kể sau ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng nên được đưa vào ICU. Tim nhịp nhanh kéo dài hay tình trạng ngủ lịm kéo dài là những dấu hiệu ngộ độc đáng kể. QRS rộng trên điện tâm đồ cũng cần phải đưa vào ICU.
– Những bệnh nhân với những triệu chứng và dấu hiệu ngộ độc, kể cả tim nhịp nhanh xoang, nên được nhận vào một monitored bed.
– Sự nhận vào ICU là thích đáng đối với những bệnh nhân với biến đổi tri giác, suy giảm hô hấp, co giật, hạ huyết áp, QRS kéo dài, hay loạn nhịp tim.

7/ KHI NÀO THÌ BỆNH NHÂN CÓ THỂ CHO XUẤT VIỆN MỘT CÁCH AN TOÀN ?
– Các bệnh nhân có thể giã từ ICU khi tất cả các triệu chứng và dấu hiệu nhiễm độc quan trọng đã tiêu tan, và điện tâm đồ, các dấu hiệu sinh tồn, và trạng thái tâm thần trở lại bình thường trong ít nhất 12 giờ. Rối loạn nhịp tim muộn đã được báo cáo. Những rối loạn này nói chung xảy ra ở những bệnh nhân trước đây đã bị ngộ độc đe dọa tính mạng và đã không tiêu tan hoàn toàn.
– Những bệnh nhân với trạng thái tâm thần bình thường, những dấu hiệu sinh tồn ổn định (không có tim nhịp nhanh), và một thăm khám thần kinh bình thường nên được quan sát theo dõi ở phòng cấp cứu trong tối thiểu 6 giờ trước khi xuất viện hay được nhận vào một khoa tâm thần.

8/ KHỬ NHIỄM ĐƯỜNG TIÊU HÓA NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN SAU NGỘ ĐỘC THUỐC TRẦM CẢM BA VÒNG NHƯ THẾ NÀO ?
Sirop ipecac luôn luôn bị chống chỉ định sau ngộ độc thuốc trầm cảm ba vòng. Những bệnh nhân có thể trở thành hôn mê nhanh đến độ họ có thể mất tri giác vào lúc nôn mửa xảy ra. Rửa dạ dày có thể có lợi nếu được thực hiện chẳng bao lâu sau một ngộ độc, những dịch rửa cũng có thể làm di chuyển các viên thuốc xuyên qua môn vị và vào trong ruột non. Than hoạt nên được cho càng nhanh càng tốt, hoặc bằng đường miệng xuống ống mũi dạ dày, hoặc xuống ống dạ dày trước khi thực hiện rửa dạ dày.

9/ CÓ MỘT VAI TRÒ ĐỐI VỚI THAN HOẠT CHO NHIỀU LIỀU (MULTIPLE-DOSE CHARCOAL) SAU NGỘ ĐỘC THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM KHÔNG ?
Mặc dầu vài dữ kiện gợi ý rằng động học thải bỏ (elimination kinetics) của các thuốc ba vòng có thể bị biến đổi bởi than hoạt nhiều liều (multiple-dose charcoal), nhưng đây không phải là lý đó chủ yếu để sử dụng than hoạt nhiều liều. Các thuốc chống trầm cảm ba vòng có tính chất anticholinergic, bài xuất ra khỏi dạ dày chậm, và giảm nhu động ruột. Sau khi nhận một liều ngộ độc lớn các thuốc chống trầm cảm ba vòng, nhất thiết phải cho đủ than hoạt để hấp phụ tất cả các thuốc được nhận thấy trong đường tiêu hóa. Do đó, cho than hoạt cho nhiều liều, mặc dầu chúng có thể hoặc không có thể biến đổi động học thải bỏ (elimination kinetics), nhưng có thể hữu ích để ngăn ngừa sự hấp thụ thuốc.Than hoạt cho nhiều liều phải luôn luôn được sử dụng một cách thận trọng ở một bệnh nhân mất tri giác và không nên được sử dụng nếu các tiếng ruột không được nghe thấy. Không nên dùng nhiều liều thuốc tẩy (multiple-dose cathartics) ; tuy nhiên, một liều duy nhất của một thuốc tẩy với liều đầu tiên của than hoạt có thể hữu ích.

10/ CO GIẬT DO NGỘ ĐỘC THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM BA VÒNG NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
– Điều trị khởi đầu giống hệt với điều trị co giật do những nguyên nhân khác. Diazepam tiêm tĩnh mạch có thể làm ngừng cơn, nhưng phenytoin tĩnh mạch và/hoặc phenobarbital cũng nên được cho để ngăn ngừa những cơn co giật khác. Các cơn giật sau ngộ độc thuốc chống trầm cảm đặc biệt nguy hiểm bởi vì chúng gây nên nhiễm toan huyết, làm cho sự nhiễm độc tim gây nên bởi các thuốc ba vòng nặng thêm. Do đó ngăn ngừa co giật là chủ yếu. Nếu bệnh nhân đã cho thấy nhiễm độc đe dọa tính mạng, bao gồm rối loạn dẫn truyền trên điện tâm đồ, dự phòng co giật có thể được chỉ định. Nếu những biện pháp bảo tồn (bao gồm diazepam, phenytoin, và phenobarbital) không làm ngừng các cơn co giật do thuốc chống trầm cảm một cách nhanh chóng, bệnh nhân nên được gây liệt hay cho gây mê tổng quát. Monitoring điện tâm đồ liên tục, hay ít nhất đoạn hồi nên được thực hiện trong những trường hợp này.
– Co giật có thể được điều trị với những liều thông thường benzodiazepines, cùng với bicarbonates ; barbiturates và propofol là những thuốc ưu tiên hai đối với những co giật đề kháng ; tránh phenytoin bởi vì nó có thể làm nặng thêm sự nhiễm độc tim.

11/ NHIỄM ĐỘC TIM MẠCH CỦA CÁC THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
-Tim nhịp nhanh xoang tự nó không cần phải điều trị. Một rối loạn dẫn truyền trên điện tâm đồ có thể đáp ứng với tiêm tĩnh mạch trực tiếp sodium bicarbonate hay hypertonic saline. Sử dụng phenytoin trong bối cảnh này có thể gây tranh cãi, nhưng có chứng cớ cho thấy rằng nó làm gia tăng dẫn truyền tim và/hoặc ngăn ngừa động kinh trong khung cảnh này. Tiêm truyền chậm bicarbonate bằng cách cho nó vào trong dung dịch duy trì tĩnh mạch không được chứng tỏ có lợi ích. Những bệnh nhân được nội thông khí quản nên được tăng thông khí để giữ cho pH động mạch trong khoảng từ 7,45 đến 7,55. Các loạn nhịp thất có thể được điều trị với lidocaine và có lẽ bretylium ; tuy nhiên các thuốc chống loạn nhịp class I A nên tránh.
– NaHCO3 tĩnh mạch được chỉ định đối với những bệnh nhân có phức hợp QRS giãn rộng, những sóng R nổi trội trên chuyển đạo aVR, những loạn nhịp ác tính, hạ huyết áp, hay nhiễm toan chuyển hóa ; vài chuyên gia chủ xướng điều trị tim nhịp nhanh xoang với bicarbonate, ngay cả khi không có QRS giãn rộng hay hạ huyết áp.
– Liều của NaHCO3 :
– 1-2 mEq /kg tĩnh mạch của dung dịch 8,4%, bằng tiệm trực tiếp hay truyền nhanh.
– Tiêm truyền liên tục (2-3 ampoules hay 100-150 ml dung dịch 8,4% NaHCO3 được thêm vào trong 1 L D5/W) với tốc độ 2-3 ml/kg/giờ.
– Mục tiêu là làm hẹp khoảng QRS và cải thiện bệnh nhân ; pH máu nên được duy trì ở mức 7,5-7,55.

12/ NHỮNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM MỚI CÓ ĐỘC TÍNH KHÁC VỚI NHỮNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM CŨ KHÔNG ?
Nhiều thuốc chống trầm cảm mới xuất hiện trên thị trường và độc tính của chúng dường như khác. Amoxapine (Asendin) có ít hay không có độc tính tim nhưng dường như gây nên một tỷ lệ cao bị co giật hay tình trạng động kinh. Trazodone (Desyrel) có ít độc tính lên tim hay hệ thần kinh trung ương mặc dầu vài trường hợp xoắn đỉnh đã được báo cáo. Những SSRIs fluoxetine, sertraline, paroxetine, fluvoxamine, citalopram, và venlafaxine chỉ gây lethargy sau khi quá liều. Serotonin syndrome, được đặc trưng bởi sốt, kích động, co giặt co, run, mất điều hòa (incoordination), tăng phản xạ, toát mồ hôi, thay đổi trạng thái tâm thần, và đôi khi cứng (rigidity) có thể được thấy sau ngộ độc.

References : Critical Care Secrets
ECG in Emergency Medicine and Acute Care
Emergency Medicine. Quick Glance

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(13/1/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu ngộ độc, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s