Cấp cứu hô hấp số 21 – BS Nguyễn Văn Thịnh

SUY HÔ HẤP MÃN TÍNH MẤT BÙ
(INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUE DECOMPENSEE)

Olivier Diez, Nadia Smail
CHU Purpan, Toulouse
Lionel Nace
SMUR de Nancy, CHU
Igor Auriant
CHU de Rouen
François Dolveck
SMUR de Garches

PHẦN I

A. NHẬP ĐỀ
Suy hô hấp được định nghĩa bởi sự mất năng lực của phổi để đảm bảo những chức năng hématose bình thường của nó (biến đổi máu tĩnh mạch tích chứa CO2 thành máu động mạch giàu O2). Trong suy hô hấp mãn tính (IRC), sự xuất hiện của sự mất năng lực này diễn ra chậm và từ từ, cho phép sự thích nghi của cơ thể đối với những rối loạn của hématose.

Tùy theo nguồn gốc của sự loạn năng, ta phân biệt 3 loại suy hô hấp lớn :
– Những hội chứng tắc (syndrome obstructif) (viêm phế quản mãn tính, hen phế quản, mucoviscidose,) : sức cản của đường khí gia tăng đối với sự lưu thông khí, gây nên bởi một sự giảm của kích thước của những phế quản nhỏ và một xẹp phế quản lúc thở ra (collapsus expiratoire bronchique). Kết quả là một sự căng phổi (distension pulmonaire) đặc biệt gây nên bởi sự hiện diện của một áp lực dương tĩnh (pression positive sattique) cuối kỳ thở vào (auto-PEP).
– Những hội chứng hạn chế (syndrome restrictifs) (các bệnh thần kinh- cơ, tật gù vẹo…) : khó hay không thể đảm bảo một bộ máy thông khí thích ứng với các nhu cầu oxygénation hay bài xuất CO2. Chúng được đặc trưng bởi một sự giảm dần dần hay đột ngột của những lưu lượng thông khí (débit ventilatoire) và của những áp lực do tính không hiệu quả của effecteur neuromusculaire respiratoire. Nhu mô và các phế quản thường không bị một quá trình thương tổn nào và cho đến một giai đoạn tiến triển của tình trạng hư hại thần kinh cơ, những trao đổi khí phế nang mao mạch ít bị biến đổi.
– Những hội chứng hỗn hợp (syndrome mixte) : những phối hợp của những rối loạn tắc và hạn chế (troubles obstructif và restrictifs) (thí dụ sự ứ tiết phế quản của những bệnh thần kinh-cơ).
Những mất bù hô hấp cấp tính liên kết với những bệnh lý tắc mãn tính (BPCO : bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính) nổi trội nhiều so với những bệnh lý hạn chế (pathologie restrictive) hay hỗn hợp. Ngoài ra điểm chủ yếu của xử trí những mất bù suy hô hấp hạn chế mãn tính (insuffisance respiratoire chronique restrictive) là thực hiện một hỗ trợ thông khí xâm nhập (assistance ventilatoire invasive), vì lẽ thông khí không xâm nhập (VNI : ventialtion non invasive) đã không chứng tỏ tính hiệu quả của nó trong chỉ định này. Chính vì vậy điểm chủ yếu của bài này liên quan đến việc xử trí mất bù của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, còn những hội chứng hạn chế (syndrome restrictif) sẽ được xét đến một cách đặc thù.
Sự mất bù cấp tính của suy hô hấp mãn tính (IRC) liên kết những dấu hiệu lâm sàng (sự trở nặng của triệu chứng khó thở, sự gia tăng tần số hô hấp, sự xuất hiện của những rối loạn tâm-thần kinh, tirage, sự huy động những cơ phụ thở vào, hô hấp bụng nghịch lý) và những dấu hiệu sinh học (PaO2 < 55mmHg hay 7,3 kPa, pH <7,30, tăng thán khí lệ thường) xuất hiện nhanh. Trong một nửa các trường hợp sự mất bù dường như được gây nên bởi một nhiễm trùng phế quản và/hoặc phổi. Tỷ lệ tử vong bệnh viện là khoảng 30% trong trường hợp hỗ trợ thông khí xâm nhập.

B. NHẬN DIỆN NHỮNG DẤU HIỆU MẤT BÙ CỦA MỘT SUY HÔ HẤP MÃN TÍNH
Không có thang điểm được tiêu chuẩn hóa và hợp thức hóa cho phép một xếp loại đơn giản mức độ trầm trọng của các đợt mất bù của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Thang điểm được sử dụng nhất là thang điểm của Anthonisen và các công sự viên, định nghĩa các cơn bộc phát nghiêm trọng bằng sự hiện diện của 3 triệu chứng : sự gia tăng của khó thở, sự gia tăng của thể tích của đờm và sự biến đổi dạng vẻ của đờm.
Những con bộc phát nghiêm trọng (hay mất bù) liên kết 3 tiêu chuẩn, những cơn bộc phát mức độ nặng trung bình được định nghĩa bởi hai trong các tiêu chuẩn trên đây và những cơn bộc phát mức độ nặng vừa phải bởi chỉ một tiêu chuẩn. Sự xếp loại này có lẽ rất hữu ích đối với các thầy thuốc chuyên khoa phổi nhưng tỏ ra ít hữu ích trong SMUR trong sự đánh giá mức độ nghiêm trọng của những mất bù cấp tính.
Định nghĩa thứ hai mô tả một mất bù như một sự gia trọng cấp tính và kéo dài của trạng thái hô hấp so với trạng thái cơ bản, khác với những dao động lệ thường, và không cần những biến đổi điều trị.
Định nghĩa này đáng quan tâm hơn trong tiền bệnh viện, nhưng tỏ ra ít chính xác đối với những công trình nghiên cứu hay sự xếp loại của các bệnh nhân.
Trong thực hành lâm sàng, trước hết ta chú ý ảnh hưởng chức năng của sự mất bù này và mức độ trầm trọng của bệnh lý nguyên nhân, bắt đầu từ sự đánh giá của 3 yếu tố sau đây :
– sự xuất hiện hay sự gia tăng của khó thở
– sự gia trọng tình trạng của bệnh nhân so với tình trạng ổn định trước đây
– sự gia tăng mức độ nghiêm trọng của các cơn bộc phát tùy theo mức độ nghiêm trọng của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
Mức độ nghiêm trọng của bệnh lý được đánh giá ngay lúc régulation médicale bởi sự thu thập tuổi tác, điều trị thường ngày của bệnh nhân, của ảnh hưởng chức năng lên đời sống hàng ngày và của những bệnh kèm theo. Như thế một điều trị ở nhà bằng oxygénothérapie à long cours và/hoặc ventilation intermittente là dấu hiệu của một bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nghiêm trọng. Mức độ trầm trọng của cơn bộc phát và do đó quyết định nhập viện bệnh nhân và médicalisation lúc vận chuyển được bàn bạc theo từng trường hợp.
Sự phân tích tình trạng trầm trọng của khó thở phải là tiêu chuẩn phán đoán chính trong thực hành SMUR. Việc sử dụng một échelle numérique d’évaluation (EVA respiratoire) có thể hữu ích trong việc xác định mức độ nghiêm trọng và sự theo dõi điều trị được thực hiện. Nguy cơ quan trọng của mất bù nghiêm trọng được xác định theo cách sau đây :
– maladie de fond nghiêm trọng : Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính giai đoạn IIB-III (bảng I), tuổi trên 70, bệnh kèm theo đáng kể (đặc biệt bệnh tim), hơn 3 cơn kịch phát mỗi năm ;
– khả năng viêm phổi, tràn khí màng phổi, loạn năng tim trái, nghẽn tắc động mạch phổi ;
– sự hiện diện của một đợt tiến triển bất thuận lợi mới đây ;
– suy sụp quan trọng so với tình trạng cơ bản ;
– không có sự cải thiện với một điều trị ngoại trú.cchh21VEMS (FEV1) : thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên
CV (FVC) : dung tích sống gắng sức
VEMS/FEV1 (FEV1/FVC) : chỉ số Gaensler

Đối với Société de Pneumonie de Langue Française (SPLF), một nguy cơ mất bù trầm trọng buộc phải nhập viện và sự hiện diện của những dấu hiệu lâm sàng có mức độ trầm trọng tức thời biện minh cho transport médicalisé nhằm thông khí hỗ trợ, xâm nhập hay không.
Những dấu hiệu lâm sàng có mức độ nghiêm trọng tức thời cần tìm kiếm ngay khi xử trí bệnh nhân.
1. Những dấu hiệu thông khí :
– khó thở lúc nghỉ ngơi, tần số hô hấp > 25 đến 30/phút
– không thể nói được
– balancement thoraco-abdominal ;
– sử dụng các cơ phụ hô hấp.
2. Những dấu hiệu giảm oxy mô :
– xanh tía
– SpO2 < 90%
– những rối loạn nhịp tim
– tình trạng kích động
3. Những dấu hiệu tăng thán huyết
– cao huyết áp
– tần số tim > 110/phút
– vã mồ hôi ;
– ngủ gà (somnolence), hôn mê ;
– asterixis
4.Ảnh hưởng tim mạch :
– marbrures
– hạ huyết áp
Sự nhờ đến một phương thức thông khí hỗ trợ phải được xét đến trước những dấu hiệu lâm sàng nghiêm trọng tức thời này.

C. XÁC ĐỊNH NHỮNG PHƯƠNG THỨC XỬ TRÍ KHÁC NHAU TÙY THEO NHỮNG NGUYÊN NHÂN KHÁC NHAU
Điều trị cấp cứu những mất bù của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính gồm cho oxy và các thuốc giãn phế quản bằng khí dung. Sự hiện diện của những tiêu chuẩn nghiêm trọng có thể biện minh sự thiết đặt một thông khí không xâm nhập (VNI) bởi kíp SMUR. Thật vậy, mặc dầu không có những dữ kiện tiền bệnh viện, sự sử dụng sớm thông khí không xâm nhập dường như mang lại thêm một lợi ích trong xử trí những bệnh nhân nhập viện và như thế được chủ trương bởi vài kíp SMUR, dầu cho mức độ trầm trọng của các mất bù như thế nào. Thông khí không xâm nhập cho phép cải thiện nhiễm toan hô hấp, do đó làm giảm số các nội thông khí quản và sự nhờ đến thông khí xâm nhập. Ngoài ra thông khí không xâm nhập làm giảm thời gian nhập viện và tỷ lệ tử vong trong bệnh viện. Một công trình nghiên cứu, được thực hiện bởi Brochard và các cộng sự viên trên những bệnh nhân được nhập viên trong hồi sức vì một mất bù của bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính, đã cho thấy một sự giảm đáng kể số những nội thông khí quản, của tỷ lệ tử vong và của thời gian nhập viện trong nhóm thông khí không xâm nhập so với những bệnh nhân được điều trị bằng điều trị quy ước. Những kết quả này được xác nhận trong những thử nghiệm điều trị khác, đặc biệt ở những bệnh nhân được nhập viện trong những unité de médecine hay pneumologie (nội thông 15 % so với 27%, tỷ lệ tử vong bệnh viện 10 so với 20%) và mặc dầu một phân tích méta kết luận về tính hiệu quả của thông khí không xâm nhập trong điều trị mất bù của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, nhưng phải ghi nhận rằng không một công trình nào trong số những công trình này đã so sánh thông khí không xâm nhập với thông khí xâm nhập. Do đó thông khí không xâm nhập không được xem như là một kỹ thuật thay thế cho thông khí cơ học xâm nhập (ventilation mécanique invasive). Nếu thông khí không xâm nhập được chỉ định càng sớm càng tốt trong xử trí những bệnh nhân có một nhiễm toan tăng thán khí (acidose hypercapnique) liên kết với điều trị y khoa chuẩn, nhưng không được làm trì hoãn chỉ định một thông khí xâm nhập khi bệnh nhân không đáp ứng nhanh với điều trị được thực hiện.
Như thế, sự xử trí những đợt mất bù hô hấp khác nhau tùy theo kíp SMUR có thể hay không có thể thực hiện một thông khí không xâm nhập:
– Nếu SMUR có một thông khí không xâm nhập, sự thông khí này phải được thiết đặt càng sớm càng tốt.
– Trong trường hợp trái lại, hoặc bệnh thân có những tiêu chuẩn nội thông (sự hiện diện của những ngừng ngắn hô hấp (pauses respiratoires), ngừng tim tuần hoàn, tình trạng choáng, vô cùng lú lẫn, hôn mê) và phải nội thông không chậm trễ, hoặc là không có dấu hiệu nào trong số những dấu hiệu vừa nói và có thể thử một điều trị nội khoa.
Điều trị nội khoa những mất bù của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính liên kết một oxygénothérapie và thuốc giãn phế quản. Nếu có những dấu hiệu lâm sàng nghiêm trọng, phải bắt đầu một điều trị nội khoa tối đa với oxygénothérapie lưu lượng cao, liên kết beta-mimétiques và anticholinergiques bằng khí dung
1.OXY LIỆU PHÁP
Oxy liệu pháp là yếu tố chủ yếu của điều trị những mất bù của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Oxy được cho tức thời bằng mặt nạ loại Venturi để có được một SpO2 > 90%.
Oxy làm giảm sự co động mạch do thiếu oxy, hạ thấp áp lực động mạch phổi, làm giảm ứng lực thất phải (contrainte ventriculaire droite), và làm gia tăng drainage ciliaire.
Mọi sự giảm oxy-huyết tương ứng với một SpO2 < 90% phải được điều chỉnh, đồng thời tránh vượt quá 94-95%. Mục tiêu này cho phép đạt một mức độ bảo hòa dưới bình thường (une saturation subnormale) với một nguy cơ thấp tăng thán huyết. Thật vậy tình trạng tăng thán huyết, thường được quy cho sự cung cấp oxy (hủy sự kích thích gây nên bởi tình trạng thiếu oxy mô) ở những bệnh nhân có tính nhạy cảm đối với CO2 bị giảm, thật ra do nhiều yếu tố. Như thế sự không thích đáng của tỷ suất thông khí/thông máu gây nên do sự lấy đi tình trạng co động mạch bởi giảm oxy mô và sự gia tăng khoảng chết dường như giải thích tình trạng tăng thán huyết của những bệnh nhân phế quản-phổi tắc nghẽn mãn tính..
Khi oxy được cho với một lưu lượng đủ để duy trì một SpO2 > 90%, những nguy cơ tăng thán huyết mặc dầu thấp nhưng không phải là số không. Chỉ một sự theo dõi lâm sàng sát (mồ hôi, cao huyết áp, các rối loạn tri giác) khi đó mới có thể cho phép chẩn đoán sự xuất hiện của một tăng thán huyết và cho chỉ định của một thông khí hỗ trợ (ventilation assistée).
2. OXY VÀ CÁC CHẤT BỔ TRỢ
Sự sử dụng một hỗn hợp hélium-oxygène, cho phép trên lý thuyết làm giảm công hô hấp nhờ mật độ thấp của nó, đã không chứng tỏ sự hữu ích trong điều trị mất bù của suy hô hấp mãn tính do tắc (IRC obstructive)
3. CÁC THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN
Những thuốc giãn phế quản là điều trị triệu chứng chính và thường được sử dụng trong điều trị mất bù của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Mặc dầu trong bệnh lý này, rối loạn thông khí tắc (trouble ventilatoire obstructif) ít hoặc không thể đảo ngược được, các thuốc giãn phế quản cho phép giảm sự căng chướng ngực và do đó cải thiện các triệu chứng của các cơn. Vậy lưu lượng đỉnh (peak flow) chỉ bị ảnh hưởng ít bởi việc cho các thuốc giãn phế quản, điều này giải thích tại sao nó không thể được sử dụng để theo dõi tính hiệu quả của điều trị. Các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn được sử dụng nhiều nhất. Đường hít (voie inhalée) là đường cho thuốc ưa thích. Các beta2-mimétiques phải được sử dụng ưu tiên.
Các anticholinergique được cho bằng đường khí dung có một tính hiệu quá có thể so sánh với tính hiệu quả của các beta2-mimétiques, nhưng không có tác dụng cộng (effet additif) được chứng tỏ. Theo SPLF, các anticholinergiques chỉ được cho trong trường hợp thất bại của các beta2-mimétiques.
4. CORTICOIDES
Điều trị với corticoides (bằng đường ngoài ruột hay bằng đường miệng) kèm theo một sự cải thiện của chức năng hô hấp trong 72 giờ đầu, một tỷ lệ thất bại điều trị bằng thuốc thấp hơn và giảm thời gian nhập viện. Những tác dụng có lợi này, đặc biệt những trường hợp mất bù, cần được quân bình với nguy cơ những tác dụng phụ cao hơn. Đường hít (voie inhalée) có thể hạn chế những tác dụng phụ nhưng những lợi ích lâm sàng của nó cần được đánh giá. Vậy dường như không có chỉ định điều trị bằng corticoide trong thực hành tiền viện.
5. NHỮNG ĐIỀU TRỊ KHÁC
Các thuốc long đờm (mucofluidifiant), théophylline, các analeptique respiratoire đã không chứng minh tính hiệu quả đáng kể, dầu tiêu chuẩn đánh giá là gì. Vậy sự sử dụng chúng không được chỉ định trong SMUR. Ngoài ra vài điều trị bị chống chỉ định : các thuốc chống ho, các thuốc an thần kinh (neurosédatif).
6. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
Điều trị nguyên nhân phải hệ thống, tùy theo nguồn gốc của mất bù : những nhiễm trùng vi khuẩn (Haemophilus influenzae, phế cầu khuẩn…), siêu vi trùng, hồi lưu dạ dày-thực quản, viêm phổi, tràn khí màng phổi, xẹp phổi (atélectasie), ung thư…
Sự nhờ đến một mode de ventilation assistée phải được xét đến ngay trước những dấu hiệu lâm sàng trầm trọng tức thời, được mô tả trên đây.

Reference : Actualités en Réanimation préhospitalière. Dyspnée aigue.
Journéees Scientifiques de SAMU de France. Deauville 2004.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(13/1/2014)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu hô hấp, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s