Cấp cứu sản phụ khoa số 8 – BS Nguyễn Văn Thịnh

TIỀN SẢN GIẬT VÀ SẢN GIẬT
(PREECLAMPSIA AND ECLAMPSIA)

1/ CÓ PHẢI MỌI BỆNH NHÂN CÓ THAI VỚI CAO HUYẾT ÁP ĐỀU ĐƯỢC CHO LÀ TIỀN SẢN GIẬT HAY SẢN GIẬT ?
Không. Cao huyết áp trong thời kỳ thai nghén có thể được chia thành 4 loại :
1. Tiền sản giật/ sản giật (preeclampsia/eclampsia).
2. Cao huyết áp mãn tính (chronic hypertension).
3. Cao huyết áp mãn tính với tiền sản giật được thêm vào.
(chronic hypertension with superimposed preeclampsia)
4. Cao huyết áp muộn hay tạm thời (late or transient hypertension).
Tiền sản giật/sản giật và cao huyết áp mãn tính với tiền sản giật thêm vào tạo ra mối đe dọa lớn nhất cho sức khỏe của thai nhi và người mẹ. Cao huyết áp mãn tính là cao huyết áp do bất cứ nguyên nhân nào có trước khi thai nghén. Cao huyết áp mãn tính chịu trách nhiệm 1/3 của tất cả các trường hợp cao huyết áp trong thời kỳ thai nghén. Cao huyết áp muộn hay tạm thời bao gồm những tăng huyết áp nhẹ hay nhiều nhất là trung bình lúc thai gần đủ tháng nhưng có thể báo hiệu sự phát triển của cao huyết áp không rõ nguyên nhân (essential hypertension) về sau này.

2. HUYẾT ĐỘC THAI NGHÉN CÓ NẰM TRONG SỰ XẾP LOẠI NÀY ?
Đó là một thuật ngữ xưa để chỉ những thực thể đặc hiệu tiền sản giật và sản giật và được định nghĩa như là khởi đầu cao huyết áp và proteinuria hay phù sau tuần lễ thai nghén thứ hai mươi.

3. ĐỊNH NGHĨA TIỀN SẢN GIẬT ?
Sự tăng cao cấp tính của huyết áp ( > 140/90 mmHg, tăng huyết áp thu tâm >30mmHg, hay tăng huyết áp trương tâm > 15 mmHg trên đường cơ bản), được kèm theo bởi proteinuria (1g/L trong một mẫu nghiệm lấy bất kỳ ít nhất cách nhau 6 giờ hay 160/110 mmHg)
Protein-niệu nặng (>5g/L trong 24 giờ)
Thiểu niệu
Đau đầu
Những rối loạn thị giác
Lo âu
Phù phổi
Đau hạ sườn phải
Thiếu máu dung huyết
Các enzyme gan tăng cao
Creatinin huyết thanh tăng cao
Thai nhi chậm phát triển
Giảm tiểu cầu máu (thrombocytopenia)
Tăng phản xạ gân xương

11/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP CỦA CHẾT MẸ TRONG TIỀN SẢN GIẬT /SẢN GIẬT.
Những rối loạn hệ thần kinh trung ương, gồm xuất huyết vỏ não và dưới vỏ não, nhồi máu vi thể (microinfarction), phù não, xuất huyết dưới màng nhện, và máu tụ lớn trong não

12/ NHỮNG NGUY CƠ THAI NHI TRONG THAI NGHÉN TIỀN SẢN GIẬT/SẢN GIẬT
Thai nhi chịu các biến chứng do tình trạng nhiễm độc thai nghén của người mẹ, bao gồm chậm tăng trưởng nghiêm trọng, giảm oxy huyết, nhiễm toan, tình trạng sinh non, và thai tử.

13/ ĐỊNH NGHĨA SẢN GIẬT
Sự phát triển của các cơn co giật (loại vận động toàn thể) hay hôn mê ở một bệnh nhân với tiền sản giật. Có tiên lượng nặng. Với điều trị thích hợp, tỷ lệ tử vong mẹ là dưới 1%, tỷ lệ tử vong thai nhi là trên 10%.

14/ PHẢI CHĂNG MỘT BỆNH NHÂN PHẢI CÓ THAI MỚI BỊ SẢN GIẬT ?
Không, nhưng đây là một câu hỏi ranh ma. Một bệnh nhân tiền sản giật có thể trầm trọng hơn sau khi sinh (về mặt kỹ thuật không còn trong tình trạng thai nghén nữa) và có thể phát triển sản giật hậu sản muộn (late postpartum eclampsia), thường xảy ra trong khoảng từ 24 đến 48 giờ hậu sản nhưng có thể không hiện diện cho đến vài tuần sau khi sinh.

15/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI MỘT BỆNH NHÂN TIỀN SẢN GIẬT/ SẢN GIẬT.
Nếu tiền sản giật phát triển sau 34 tuần thai nghén và thai nhi có tình trạng phổi chín mùi thích đáng, sinh thai là điều trị xác định. Trước 34 tuần, sự sinh có thể được trì hoãn nếu huyết áp có thể được kiểm soát một cách thích đáng và nếu không có những dấu hiệu sắp xảy đến của sản giật. Tùy theo những suy xét về mặt đạo đức, sự sinh cũng có thể được chỉ định ở bất cứ tuổi thai nghén nào nếu bệnh nhân có tiền sản giật nặng hay sản giật sắp xảy ra. Trước khi sinh, huyết áp phải được kiểm soát và dự phòng sản giật được tiến hành.

16/ ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG NGỪA NHỮNG CƠN SẢN GIẬT ?
Dự phòng nên được xét đến ở tất cả những bệnh nhân tiền sản giật trong những thời kỳ nguy cơ : chuyển dạ, sinh thai, và 24 giờ hậu sản. Mặc dầu vẫn còn tranh cãi, magnesium sulfate vẫn còn là thuốc lựa chọn của các thầy thuốc sản khoa ở Hoa Kỳ. Liều tấn công là 4 đến 6 g magnesium sulfate trong một dung dịch 10% được truyền trong 5 đến 10 phút. Liều duy trì là 1 đến 2g/giờ tĩnh mạch.

17/ MAGNESIUM SULFATE CÓ PHẢI LÀ STANDARD OF CARE TRÊN THẾ GIỚI KHÔNG ?
Không. Ở châu Âu, Anh, và Úc, phenytoin và benzodiazepines được xử dụng thường hơn magnesium trong điều trị các cơn động kinh sản giật. Tuy nhiên điều này đang thay đổi. Những công trình nghiên cứu mới đây hơn đã cho thấy magnesium sulfate ưu việt hơn phenytoin và benzodiazepines trong sự kiểm soát và ngăn ngừa những co giật tái diễn ỏ những bệnh nhân sản giật. Các thầy thuốc cấp cứu cần thiết lập một kế hoạch xử trí điều trị có thể được chấp nhận bởi các thầy thuốc sản phụ khoa và thần kinh.

18/ NHỮNG NGUY CƠ CỦA ĐIỀU TRỊ VỚI MAGNESIUM ?
Cho sulfate de magnésium quá mức có thể dẫn đến mất phản xạ (> 8 mEq/L), song thị, phừng mặt, ngủ gà, nói lớ, và, có thể ngừng tim và hô hấp (>12 mEq/L).Theo dõi các phản xạ ; khi chúng biến mất hãy ngừng truyền. Nếu ngộ độc magnesium xảy ra, hãy điều trị với 10 mL gluconate de calcium 10% tiêm tĩnh mạch chậm.

19/ HUYẾT ÁP TĂNG CAO CỦA TIỀN SẢN KINH/SẢN KINH ĐƯỢC KIỂM SOÁT CẤP CỨU NHƯ THẾ NÀO ?
Các thuốc chống cao áp thường để dành cho đến khi huyết áp 160/110 mmHg. Những mục tiêu của điều trị là một huyết áp trong khoảng 140 đến 150/90 đến 100 mmHg. Hydralazine là thuốc thường được lựa chọn nhất. Labetalol cũng là một lựa chọn có thể chấp nhận. Diazoxide thường được dùng ở Úc nhưng không được sử dụng rộng rãi như vậy ở Hoa Kỳ. Trong những tình huống đe dọa không đáp ứng với những biện phát trước, nitroprusside có thể được sử dụng nhưng chỉ trong một thời gian ngắn bởi vì nguy cơ thai nhi ngộ độc cyanide. Nifedipine được chủ trương bởi vài tác giả ; các thuốc lợi tiểu và các thuốc ức chế men chuyển bị chống chỉ định.

20/ HỘI CHỨNG HELLP LÀ GÌ ?
Hellp : Hemolysis (dung huyết), enzymes liver enzymes (nồng độ các men gan tăng cao), và low phlatelet count (đếm tiểu cầu thấp). Được mô tả năm 1982, hiện vẫn còn tranh cãi hội chứng HELLP là một biến thể của tiền sản giật/sản giat hay một biến chứng riêng rẻ của thai nghén. Hội chứng này hiện diện ở khoảng 5% đến 10% các bệnh nhân với tiền sản giật nặng. Hội chứng HELLP nên đuoc xử trí theo cung cách như tiền sản giật nặng.

21/ NHỮNG BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG HELLP LÀ GÌ ?
Hầu hết các bệnh nhân thường có triệu chứng trước khi thai đủ tháng, kêu đau vùng thượng vị và hạ sườn phải, nôn hay mửa, và những triệu chứng những bệnh siêu vị không đặc hiệu. Đau đầu là một triệu chứng thường gặp. Cao huyết áp và proteine-niệu có thể không có hay ở mức tối thiểu.

22/ NHỮNG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA HỘI CHỨNG HELLP LÀ GÌ ?
Những chẩn đoán phân biệt gồm có nhiều thực thể bệnh lý từ viêm dày ruột và nôn mửa thai nghén (hyperemesis gravidum) đến bệnh túi mật và bệnh loét dạ dày tá tràng. Một chẩn đoán phân biệt đặc hiệu hơn gồm có gan mỡ cấp tính của thai nghén (acute fatty liver of pregnancy), viêm gan, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP : thrombotic thrombocytopenic purpura), ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (ITP : idiopathic thrombocytopenic purpura), đông máu rải rác trong lòng mạch (disseminated intravascular coagulation : DIC), (gây nên bối sepsis, giảm thể tích máu, xuất huyết) và hội chứng tan máu urê máu cao (HUS : hemolytic-uremic syndrome).

23/ BIẾN CHỨNG ĐE DỌA MẠNG SỐNG CỦA HỘI CHỨNG HELLP
Bất cứ bệnh nhân nào với triệu chứng đau vai, choáng, bằng cớ cổ trướng lớn (massive ascites), hay một tràn dịch màng phổi có thể có một máu tụ dưới bao nang gan (subcapsular liver hematoma) vỡ hay không vỡ. Ngay cả sự xử trí thích đáng cũng dẫn đến tỷ lệ tử vong thai nhi hơn 60% và tỷ lệ tử vong bà mẹ 50%.

Reference :
– Emergency Medicine Secrets.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(27/9/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu sản phụ khoa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s