Cấp cứu nhi khoa số 19 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CẤP CỨU TIM Ở TRẺ EM (CARDIAC EMERGENCY IN CHILDREN)

1/ ĐỊNH NGHĨA SUY TIM SUNG HUYẾT. LIỆT KÊ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU CHỨNG Ở NHŨ NHI VÀ TRẺ NHỎ.
Suy tim sung huyết là tình trạng sinh bệnh lý trong đó tim không có khả năng bơm đủ máu để thỏa mãn các nhu cầu chuyển hóa. Những triệu chứng chủ yếu ở nhũ nhi là tim nhịp nhanh (trên 160 đập mỗi phút) và respiratory distress như nhịp thở nhanh và thở rên (grunting). Nhũ nhi cũng có thể có gan to và giảm thời gian đầy lại mao mạch (capillary refill). Những trẻ lớn tuổi hơn có tim đập nhanh trên 100 đập /phút, ngoại tâm thu, và giảm thời gian đầy lại mao mạch. Chúng cũng có thể phù ngoại biên và cổ trướng.

2/ TIM NHỊP CHẬM LÀ GÌ ? KHI NÀO NÓ LÀ MỘT MỐI ĐE DOẠ ĐÁNG KỂ ĐỐI VỚI SỨC KHỎE CỦA BỆNH NHÂN ?
– Định nghĩa của tim nhịp chậm là một nhịp tim chậm dưới 80 đập/phút nơi các trẻ sơ sinh và dưới 60 đập mỗi phút nơi nhũ nhi và trẻ em.Triệu chứng này có ý nghĩa khi nó đưa đến các triệu chứng choáng như hạ huyết áp, nhiễm toan, ngủ lịm (lethargy), và hôn mê.

3/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THUỐNG NHẤT CỦA TIM NHỊP CHẬM KHÔNG LIÊN KẾT VỚI RỐI LOẠN TIM NGUYÊN PHÁT ?
– Giảm oxy-huyết (hypoxemia) có lẽ là nguyên nhân thông thường nhất của tim đập chậm đáng kể nơi các bệnh nhi. Tim đập chậm cũng có thể được thấy trong những thương tổn hệ thần kinh trung ương (phản xạ Cushing), giảm năng tuyến giáp (hypothyroidism), sepsis, kích thích phế vị tạm thời như trong hồi lưu dạ dày- thực quản và nín thở, ngộ độc, thiếu máu nặng, và anorexia nervosa.
– Tim đập chậm có thể là một biểu hiện của một bệnh nghiêm trọng cơ sở hay một biến thể sinh lý bình thường. Những nguyên nhân nghiêm trọng gồm có giảm oxy-mô (hypoxia), giảm năng tuyến giáp, tăng áp lực trong sọ, hay ngộ độc calcium channel blocker, bêta-blocker, hay digoxin.
– Tim nhịp chậm (tachycardie) thường nhất là do giảm oxy mô, nhiễm toan và suy tuần hoàn nghiêm trọng và có thể là nhịp báo hiệu ngừng tim. Tim nhịp chậm liên kết với một choáng mất bù cần điều trị tức thời phối hợp oxygénation, thông khí và nếu nhịp tim vẫn dưới 60/phút, cần những đè ép ngực. Những biện pháp này phải được thực hiện trước khi cho thuốc (adrénaline/épinéphrine, atropine) hay những điều trị khác như entrainement électrosystolique.

4/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG HƠN CỦA TIM NHỊP CHẬM LIÊN KẾT VỚI CÁC BỆNH TIM HAY VỚI BỆNH TIM BẨM SINH ?
Sick sinus syndrome (được thấy sau giải phẫu tim), bloc tim hoàn toàn, bệnh cơ tim.

5/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP CẤP CỨU Ở MỘT BỆNH NHÂN VỚI TIM NHỊP CHẬM ?
Can thiệp cần thiết ở một bệnh nhân tim đập chậm với bệnh sự ngất xỉu hay với những triệu chứng đẩy máu kém (poor perfusion) : giảm thời gian đầy lại mao mạch (capillary refill), hạ huyết áp, và tri giác bị biến đổi.

6/ NHỮNG GIAI ĐOẠN KHỞI ĐẦU TRONG ĐIỀU TRỊ MỘT BỆNH NHÂN VỚI TIM NHỊP CHẬM CÓ BẤT ỔN ĐỊNH HUYẾT ĐỘNG ?
Đánh giá đường khí. Lấy bỏ bất cứ ngoại vật nào ra khỏi đường khí, nếu có, và đặt bệnh nhân lại vị trí (thủ thuật đẫy hàm : jaw thrust maneuver). Sau khi bảo đảm một đường khí thông suốt, hỗ trợ hô hấp với oxy 100% và tiến hành ép ngực đối với tần số tim < 80 nơi trẻ sơ sinh, < 60 nơi nhũ nhi và trẻ em. Cho atropine (0,02 mg/kg tĩnh mạch, với 0,1 mg là liều tối thiểu và 0,5 mg là liều tối đa), hay epinephrine (dung dịch 1/10.000, 0,01mg/kg tĩnh mạch). Hay nhớ rằng epinephrine có thể được cho băng đường tĩnh mạch, trong xương, hay nội khí quản.

7/ NHỮNG TIÊU CHUẨN NÀO ĐƯỢC XÉT ĐẾN NHƯ LÀ NHỮNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI ĐỂ THIẾT ĐẶT MỘT PACEMAKER THƯỜNG TRỰC ĐỂ HỖ TRỢ NHỊP ?
Những bệnh nhân với bệnh sử ngất hay những triệu chứng có liên quan đến tim nhịp chậm không nên được cho về cho đến khi một sự theo dõi sát tim đã được xếp đặt.Những chỉ định tuyệt đối để đặt pacemaker thường trực gồm có : bloc nhĩ thất hoàn toàn với một bệnh sử ngất hay các triệu chứng, bloc tim sau giải phẫu bệnh tim bẩm sinh, bloc tim ở nhũ nhi với bệnh tim bẩm sinh liên kết, và bloc tim ở một nhũ nhi dưới 6 tháng với một nhịp tim duy trì dưới 55 đập/phút.

8/ KỂ VÀI LÝ DO GIẢI THÍCH MỘT QTc DÀI BẤT THƯỜNG KHÔNG DO HỘI CHỨNG QT DÀI GIA ĐÌNH.
– Hạ thân nhiệt, hạ magie-huyết, hạ canci-huyết, hạ kali-huyết, thương tổn hệ thần kinh trung ương (gia tăng áp lực trong số, hạ oxy-mô), anorexia nervosa/liquid protein diets, và nhiều ngộ độc thuốc.
– QT kéo dài mắc phải, liên kết với các thuốc chống loạn nhịp IA, anorexia nervosa, bulimia, và các rối loạn điện giải cũng có thể làm dễ loạn nhịp tim.

9/ BỆNH SỬ NÀO Ở MỘT BỆNH NHÂN VỚI NGẤT XỈU ĐỘT NGỘT VÀ BẤT NGỜ LÀM NGHĨ ĐẾN HỘI CHỨNG QT DÀI GIA ĐÌNH ?
– Bệnh sử chết đột ngột không giải thích được ở một thành viên gia đình dưới 30 tuổi, bệnh sử gia đình xác định hội chứng QT dài hay điếc gia đình (familial deafness), hay một đợt ngất xỉu gây nên bởi stress hay giật mình đột ngột.
– Hội chứng QT dài bẩm sinh (congenital long QT syndrome) là một hội chứng di truyền được đặc trưng bởi tim nhịp nhanh thất và xoắn đỉnh (torsades de pointe). Nó có thể tiến triển thành rung thất (ventricular fibrillation) và chết đột ngột. Có thể có một bệnh sử gia đình ngất xỉu, chết đột ngột, co giật bất thường, drop attacks, hay điếc bẩm sinh.

10/ ĐIỀU TRỊ ĐẦU TIÊN ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI HỘI CHỨNG QT DÀI GIA ĐÌNH ?
– Điều trị đầu tiên là một beta-blocker, như propanolol (2-4 mg/kg/ngày).

11/ HÃY CHO NHỮNG TIÊU CHUẨN ĐƯỢC ĐIỀU CHỈNH ĐỂ XÁC ĐỊNH SỰ KÉO DÀI CỦA KHOẢNG QT ĐỐI VỚI NHỮNG KHÁC NHAU GIỮA TRẺ EM VÀ NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH VÀ GIỮA NAM VÀ NỮ.
Ở trẻ em và nhũ nhi, QTc tối đa bình thường là 440 msec. Ở thiếu niên và người trưởng thành nam giới là 450 msec. Ở thiếu niên và những người trưởng thành nữ là 460 msec.

12/ LIỆT KÊ NHỮNG DẤU HIỆU ECG LIÊN KẾT CÓ THẾ LÀ NHỮNG MANH MỐI HỮU ÍCH GIÚP XÁC LẬP CHẨN ĐOÁN CỦA HỘI CHỨNG QT DÀI.
Xoắn đỉnh (torsades de pointes), đảo ngược sóng T đoạn hồi (T-wave alternans), notched T waves và tần số tim thấp so với tuổi.

13/ LIỆT KÊ VÀI NGUYÊN NHÂN CỦA TIM NHỊP NHANH XOANG ?
Lo lắng, thể dục, sốt, thiếu máu, giảm thể tích, sốc, suy tim sung huyết, tăng năng tuyến giáp, và nhiều thuốc có thể gây nên tim nhịp nhanh xoang.

14/ NHỮNG BƯỚC ĐẦU NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN TRONG XỬ TRÍ MỘT BỆNH NHI CÓ TẦN SỐ TIM QUÁ NHANH ?
Cũng như đối với tất cả các cấp cứu, hãy thiết đặt ABC và thực hiện chuyển nhịp chế độ đồng bộ (synchronized cardioversion) đối với bệnh nhân có huyết động không ổn định. Nếu bệnh nhân có vẻ ổn định, lấy bệnh sử vắn tắt hướng về nguyên nhân như mất nước hay mất máu, bệnh sốt, và tiếp xúc với độc tố hay ngộ độc thuốc. Làm điện tâm đồ và thiết đặt đường tĩnh mạch. Đánh giá điện tâm đồ tìm tim nhịp nhanh phức hợp rộng hay hẹp, tần số theo tuổi, và nhịp. Hãy ghi nhớ rằng các nhũ nhi và các trẻ em chịu những tần số nhanh hơn nhiều so với thiếu niên và người trưởng thành.

15/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ THÍCH HỢP MỘT BỆNH NHÂN VỚI HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH (MẤT TRI GIÁC, SỐC, VÀ MẤT ĐỊNH HƯỚNG) DO NHỊP QUÁ SỨC NHANH (HOẶC LÀ TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP RỘNG HAY HẸP )
Duy trì một đường khí thông suốt, giúp thở với 02 100%, và điều trị với chuyển nhịp chế độ đồng bộ với liều năng lượng khởi đầu 0,5 J/kg

16/ HÃY PHÂN BIỆT NHỊP ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP RỘNG DUY TRÌ ?
Không như người lớn, định nghĩa QRS rộng không luôn luôn là một khoảng thời gian dài hơn 100 msec. Độ dài QRS bình thường gia tăng theo tuổi. Nhũ nhi hay trẻ nhỏ có thể có một phức hợp QRS rộng (sự hoạt hóa tâm thất bất thường) một không có một khoảng thời gian dài hơn 100 msec. Không kể đến mức tri giác của bệnh nhân, tim nhịp nhanh thất nên là chẩn đoán đầu tiên được xét đến ở bệnh nhân với tim nhịp nhanh phức hợp rộng. Những nguyên nhân khác phải xét đến gồm có tim nhịp nhanh trên thất với bloc nhánh, hay tim nhịp nhanh thất với dẫn truyền bất thường.

17/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ/ KẾ HOẠCH ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU ĐỐI VỚI MỘT BỆNH NHI CÓ NHỊP NHANH PHỨC HỢP RỘNG DUY TRÌ KHÔNG LIÊN KẾT VỚI BẤT ỔN ĐỊNH HUYẾT ĐỘNG ?
Đánh giá ABC. Bởi vì chẩn đoán tim nhịp nhanh thất (VT) là chẩn đoán đầu tiên phải xét đến, cho lidocaine, 1mg/kg tiêm tĩnh mạch. Adenosine, 0,1 mg/kg là thuốc thứ hai nếu thất bại, và có thể để chẩn đoán lẩn giảm tạm đối với tim nhịp nhanh trên thất.

18/ MÔ TẢ SỰ KHÁC NHAU GIỮA “ TÁC DỤNG DIGOXIN ” VA “ NGỘ ĐỘC DIGOXIN ” – CẢ DẤU HIỆU LÂM SÀNG VÀ ĐIỆN TÂM ĐỒ.
Bệnh nhân đang được điều trị với digoxin có thể cho thấy đoạn ST bị hạ xuống và cong lên trên. Khoảng QT ngắn lại, và khoảng PR dài ra. Nhịp tim chậm lại. Bệnh nhân với ngộ độc digoxin đáng kể có thể nôn mửa. Điện tâm đồ có thể cho thấy tim nhịp xoang chậm, bloc nhĩ thất, hay loạn nhịp nhanh.

19/ LIỆT KÊ NHỮNG DẤU HIỆU ĐIỆN TÂM ĐỒ ĐƯỢC DỰ KIẾN HAY NHỮNG BIỂU HIỆN LÂM SÁNG CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ NGỘ ĐỘC BỞI NHỮNG THUỐC SAU ĐÂY ?
– Beta blockers : tim nhịp chậm, khoảng PR kéo dài
– Calcium-channel blockers : tim nhịp chậm, dẫn truyền nhĩ thất kéo dài hay bloc nhĩ thất.
– Thuốc trầm cảm ba vòng : tim nhịp nhanh, khoảng PR kéo dài, thời gian dẫn truyền nhĩ thất giảm, tim nhịp nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh.
– Phenothiazines : QTc kéo dài
– Các thuốc chống loạn nhịp 1A (quinidine, procainamide, disopyramide) : khoảng QT kéo dài, xoắn đỉnh, và tim nhịp nhanh thất.
– Amiodarone : bloc nhĩ thất, loạn năng nút xoang (sinus node dysfunction) (tim nhịp chậm rõ rệt), xoắn đỉnh.

20/ ĐỘC TÍNH LÂU DÀI LÊN TIM NÀO CÓ THỂ XẢY RA Ở MỘT BỆNH NHÂN CÓ MỘT BỆNH SỬ UNG THƯ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TRƯỚC ĐÂY ?
Bệnh cơ tim (cardiomyopathy) đã được mô tả ở những bệnh nhân đã được điều trị với anthracyclines như doxorubicin và daunomycin. Viêm màng ngoài tim có thể được thấy ở những bệnh nhân đã chịu bức xạ liệu pháp ở trung thất.

21/ LIỆT KÊ NHỮNG TÍNH CHẤT ĐẶC TRƯNG CỦA MỘT TIẾNG THỔI HIỀN TÍNH
Những tiếng thổi thông thường này của tuổi thơ ấu là những âm thanh gây nên bởi lượng máu bình thường trong tim hay do sự rung động của những cấu trúc trong tim. Chúng thường xảy ra trong thời kỳ thu tâm, đôi khi làm mờ những tiếng tim bình thường, và thường có một tính chất rung hay êm tai. Trong trường hợp điển hình chúng thay đổi với những thay đổi tư thế bệnh nhân, tình
trạng cấp nước, và sự hô hấp.

22/ TIẾNG THỔI STILL LÀ GÌ ?
Tiếng thổi Still chịu trách nhiệm phần lớn những tiếng thổi vô hại ở trẻ em và có thể được gây nên bởi những rung động chu kỳ của những cấu trúc ở tim trái. Tiếng thổi này được nghe giữa phần dưới của bờ trái xương ức và đỉnh tim. Đây là một tiếng thổi phóng máu, êm tai, cường độ thấp và xảy ra trong thời kỳ thu tâm, giảm đi ở tư thế đứng.

23/ MÔ TẢ TIẾNG THỔI LIÊN KẾT VỚI HẸP ĐỘNG MẠCH PHỔI NGOẠI BIÊN VÀ Ý NGHĨA CỦA DẤU HIỆU NÀY.
Tiếng thổi của hẹp van động mạch phổi ngoại biên (peripheral pulmonic stenosis) được nghe ở các nhũ nhi dưới 3-6 tháng tuổi. Đó là một tiếng thổi tâm thu dịu, thổi máu, cường độ cao, được nghe ở bờ trên và trái xương ức, ở lưng, và nách. Tiếng thổi được gây nên bởi turbulence khi máu chảy từ động mạch phổi chính đến các động mạch phổi phải và trái, có thể về mặt tỷ lệ nhỏ hơn nhiều những tuần lễ đầu sau khi sinh.

24/ MÔ TẢ TIẾNG THỔI VÀ NHỮNG THAY ĐỔI CÁC TIẾNG TIM THƯỜNG ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI MỘT THÔNG LIÊN NHĨ (ATRIAL SEPTAL DEFECT) ?
Tiếng thổi là một tiếng thổi phụt máu (ejection murmur), kỳ thu tâm , cường độ trung bình, được nghe rõ nhất ở phía trái của phần giữa và trên của xương ức. Một tiếng tim thứ nhất lớn và một tiếng click phụt máu phổi (pulmonic ejection click) có thể đi trước tiếng thổi này. Tiếng tim thứ hai được tách đôi và không thay đổi trong các giai đoạn của hô hấp.

25/ MÔ TẢ HAI TIẾNG THỔI CÓ THỂ ĐƯỢC NGHE O MỘT BỆNH NHÂN VỚI TETRALOGY OF FALLOT.
Một cách cổ điển, tứ chứng Fallop gồm có hẹp van động mạch phổi (PS : pulmonary stenosis), thông liên thất (VSD : ventricular septal defect), động mạch chủ lệch phải (dextroposition of the aorta), và phì đại thất phải. Hai tiếng thổi là của hẹp van động mạch phổi và thông liên thất. Tiếng thổi của thông liên thất nói chung toàn thu tâm, thô ráp, và được nghe rõ nhất ở bờ trái xương ức dưới. Tiếng thổi của hẹp van động mạch phổi là một tiếng thổi cường độ cao, thu tâm phóng máu, nghe rõ nhất ở bờ trái xương ức trên và lan đến vùng dưới xương đòn trái. Đó là một crescendo-decrescendo type.

26/ MỘT CON TANG XANH TIA (HYPERCYNOTIC SPELL, HAY “TET” SPELL) LÀ GÌ ?
Một “tet” spell là một đợt xanh tía xảy ra o nhũ nhi hay trẻ em nhỏ tuổi với tetralogy of Fallot không được điều chỉnh. Những cơn ngắn (spell) như thế có thể xảy ra ở cả những bệnh nhân không xanh tía (“pink tets”) và ở những bệnh nhân luôn luôn xanh tía. Nguyên nhân là một sự giảm lưu lượng máu phổi, có lẽ do co thắt của cơ phễu (infundibular muscle), do đó làm tắc nghẽn đường ra tâm thất phải. Các cơn thường nhất xuất hiện vào buổi sáng sau khi thức dậy, có thể được khởi phát bởi hoạt động, và được báo trước bởi nhũ nhi trở nên om sòm. Khi tình trạng giảm oxy trở nên trầm trọng, nhũ nhi có thể ngủ lịm hay mất tri giác. Một cơn tăng xanh tía (hypercyanotic spell) là một chỉ định cardiology follow-up sát để chuẩn bị can thiệp ngoại khoa.

27/ MỘT TET SPELL ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Hầu hết các cơn đáp ứng với điều trị tương đối đơn giản : Hãy đặt nhũ nhi ở tư thế đầu gối chạm ngực (knee-chest position), hoặc là nằm sấp với các đầu gối đưa lên dưới bụng, hoặc là ôm vào ngực của một người lớn với các đầu gối được kéo lên. Hãy cấp oxy. Hãy cho morphine sulfate (0,1 – 0,2 mg/kg tiêm mông hay dưới da). Morphine có thể hữu ích do tác dụng inotropic âm tính lên cơ phễu (infundibular myocardium) hay bằng cách pha vỡ chu kỳ kích động dẫn đến một sự gia tăng như cầu oxy. Nếu cơn vẫn kéo dài mặc dầu những biện pháp tương đối không xâm nhập này, có thể cần truyền tĩnh mạch để làm nở thể tích và/hoặc an thần.

28/ MỘT ĐỨA BÉ VỚI VIÊM CƠ TIM BIỂU HIỆN NHƯ THỂ NÀO ?
Biểu hiện của viêm cơ tim rất là không đặc hiệu : đứa trẻ bị bệnh thường có những triệu chứng suy tim sung huyết. Cũng xét đến chẩn đoán viêm cơ tim ở một đứa bé với thở nhịp nhanh và tim nhịp nhanh không giải thích được hay một khởi đầu mới loạn nhịp tim duy trì. Thường có sốt nhẹ. Vài trẻ kêu đau ngực, hay có thể đau lưng.

29/ NHỮNG DẤU HIỆU ĐIỆN TÂM ĐỒ CỦA VIÊM CƠ TIM ?
Những dấu hiệu điện tâm đồ của viêm cơ tim không đặc hiệu, làm chẩn đoán thêm nan giải. Dẫn truyền nhĩ thất chậm (bloc nhĩ thất), QTc kéo dài, giảm biên độ của sóng T, biên độ QRS thấp (5 mm hay nhỏ hơn trong tất cả 6 chuyển đạo chi), loạn nhịp, hay đập lạc chỗ tất cả có thể được thấy ở bệnh nhân với viêm cơ tim.

30/ LOẠN NHỊP THÔNG THƯỜNG NHẤT Ở TRẺ EM ?
– Tim nhịp nhanh trên thất.

31/ TẦN SỐ TIM THÔNG THƯỜNG ĐỐI VỚI NHŨ NHI VÀ TRẺ EM VỚI TIM NHỊP NHANH TRÊN THẤT ?
– Các nhũ nhi với tim nhịp nhanh trên thất có tần số tim từ 220 đến 230 đập/phút. Các tần số tim của những trẻ lớn tuổi hơn là 150 đến 250 đập/phút.
– Một tần số tim > 220/ phút ở một trẻ dưới 1 tuổi hay > 180/phút ở một trẻ trên 1 tuổi rất được nghi ngờ đó là một tim nhịp nhanh. Tim nhịp nhanh là một loạn nhịp tim nguyên phát thường gặp nhất ở trẻ em. Đó là một nhịp đều kịch phát với những phức hợp QRS hẹp được gây nên bởi một cơ chế vào lại qua một đường phụ hay qua đường dẫn truyền nhĩ thất.

32/ BỆNH CẢNH LÀM SÀNG KHẢ DĨ NHẤT ĐỐI VỚI TRẺ EM VỚI TIM NHỊP NHANH TRÊN THẤT ?
– Các trẻ lớn hơn có thể kêu đau ngực, hồi hộp, hay chóng mặt. Các nhũ nhi có thể thở nhịp nhanh, cáu kỉnh hay ngủ lịm, tưới máu kém, và những dấu hiệu khác của suy tim sung huyết.

33/ THUỐC NÀO LÀ ĐIỀU TRỊ CHỌN LỰA ĐỐI VỚI TIM NHỊP NHANH TRÊN THẤT ?
Adenosine 0,1 mg/kg được tiêm nhanh trực tiếp tĩnh mạch, tiếp theo sau tức thời bởi một bolus nước muối sinh lý 2-5 ml. Điều ngày ngăn cản không cho adenosine bị chuyển hóa bởi các hồng cầu trước khi thuốc đến tim. Gia tăng gấp đôi liều lượng nếu chuyển nhịp không thành công.

References :
– Pediatric Emergency Medicine Secrets.
– Pediatric Emergency Medicine, just the facts
– Réanimation Avancée Néonatale et Pédiatrique

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(29/9/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu nhi khoa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s