Cấp cứu nội tiết và chuyễn hóa số 18 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ccntch18GIẢM VÀ TĂNG KALI-HUYẾT
(HYPO-HYPERKALIEMIES)

Dr C. GUIDON
Service d’Anesthésie – Réanimation
Hôpital de la Timone. Marseille

Về lượng, potassium là cation có thể trao đổi quan trọng nhất của cơ thể. Dung lượng potassium của cơ thể là khoảng 50 mmoles/kg ở đàn ông hoặc 3500 mmoles đối với một người trưởng thành 70kg. 90% potassium échangeable nằm trong ngăn tế bào, 1,4% trong nước ngoài tế bào, ở đây nồng độ biến thiên từ 3,5 đến 4,5 mmoles. Những cung cấp thông thường của potassium trong một chế độ ăn uống tây phương được ước tính giữa 0,75 và 1,25 mmoles/kg/ngày. 90% potassium do ăn uống hàng ngày được loại bỏ bởi thận, bài tiết 10 đến 700 mmoles potassium mỗi ngày. Bài tiết bằng đường tiêu hóa chỉ chiếm 5 đến 10% potassium được nhận vào nhưng có thể gia tăng đến 30% trong trường hợp suy thận đến 30%. Mồ hôi chỉ loại bỏ 10 mmoles potassium và chỉ được tính đến khi lưu lượng đạt 10-15 L (acclimatation)/24 giờ.

Cơ chế hiệu quả nhất và nhanh nhất để chống lại một sự cung cấp quá nhiều potassium dựa trên sự chuyển giữa hai bên tế bào.

Do đóng vai trò quan trọng trong sự hiện hữu và duy trì điện thế nghỉ màng tế bào, do đó potassium can thiệp trong điện sinh của những tế bào kích thích của tim, thần kinh và cơ. Những biến thiên của tỷ suất potassium ngoài tế bào/potassium trong tế bào (KE/KI) biến đổi tính tự động (automaticité), tính kích thích (excitabilié) của những tế bào thần kinh và hoạt tính của những tế bào cơ trơn và cơ vân.

GIẢM KALI-HUYẾT
(HYPOKALIEMIE)
(K < 3,5 mmoles/L)

I. CĂN NGUYÊN
1. Thiếu hụt
Potassium xuất ra nhiều hơn được mang vào. Sự giảm cung cấp một mình không đủ để gây nên một sự thiếu hụt nghiêm trọng. Đo potassium trong nước tiểu cho phép phân biệt sự thiếu hụt do thận với kaliurèse tăng cao với thiếu hụt ngoài thận với kaliurèse thấp (bảng 1).2. Hạ kali-huyết do chuyển (hypokaliémie par transfert)
Do K đi vào quá mức trong các tế bào.

II. NHỮNG BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
1. Tim
Sự giảm tỷ số KE/KI được kèm theo bởi một tăng khử cực (hyperpolarisation) của tế bào cơ tim, được thể hiện trên điện tâm đồ bởi dépression du segment ST, giảm biên độ sóng T và sự gia tăng sóng U khi kali-huyết dưới 3 mmoles/L.Giảm kali-huyết, hơn là gây các rối loạn nhịp, làm nhạy cảm cơ tim đối với những loạn nhịp gây nên bởi adrénaline, ngộ độc digitalique hay thiếu máu cục bộ khi nhồi máu cơ tim.
2. Thần kinh-cơ
• Có một sự giảm tính vận động dạ dày-ruột, đi từ táo bón đến liệt ruột cơ năng (ileus intestinal) đối với những kali-huyết dưới 2,5 mmoles/L.
• Đối với những kali-huyết giữa 3 và 3,5 mmoles/, có một sự giảm lực của các cơ xương, các crampe, đau cơ thậm chí những bệnh cảnh liệt và tan cơ vân đối với những kali dưới 2,5 mmoles/L.
3. Những tác dụng nước-điện giải
Sự thiếu hụt potassium làm dễ đa niệu (polyuria) và khát nhiều (polydipsia)

III. ĐIỀU TRỊ
Điều trị được quy định bởi căn nguyên của giảm kali-huyết, chronologie của nó, các thuốc liên kết, đặc biệt các digitalique, các thuốc lợi tiểu, các thuốc chống loạn nhịp, tình trạng chức năng của cơ tim, những dấu hiệu điện tâm đồ và đặc biệt là sự hiện diện của những ngoại tâm thu thất. Những quy tắc được nhất trí là :
• không điều trị kali-huyết giữa 3 và 3,5 mmoles/L nếu bệnh nhân không triệu chứng và không có thể địa nguy cơ (terrain à risque)
• điều trị một kali-huyết dưới 2,5 mmoles/L hay trên nhưng liên kết với một thế địa nguy cơ (bệnh tim, điều trị digitalique) hay với những rối loạn nhịp tim, những thiếu sót cơ (déficits musculaires) và điều này khi sự xuất hiện xảy ra càng nhanh.
Khuyến nghị không cho potassium tĩnh mạch ở những bệnh nhân không triệu chứng xét vì nguy cơ làm biến đổi những điều kiện diện sinh lý của một sự bù tự nhiên.
Đồng thời, nên tránh tất cả những gì có thể làm trầm trọng giảm kali-huyết : cung cấp glucosé và insuline, tiêm truyền beta-adrénergique, cao HA, giảm magie-huyết, tăng canxi-huyết.
Sự điều chỉnh một giảm kali-huyết bằng đường miệng được thực hiện bằng những liều từ 75 đến 100 mmoles mỗi ngày.
• Trong trường hợp cấp cứu, phải sử dụng đường tĩnh mạch. Sự lựa chọn muối potassium tùy thuộc cân bằng acide-base. Nếu pH bình thường hay nếu có một kiềm chuyển hóa, ta sẽ sử dụng chlorure de calcium bởi vì những anion non résorbale như gluconate hay bicarbonate kèm theo một sự tiết potassium trong ống uốn xa. Trong trường hợp nhiễm toan chuyển hóa ta nhờ đến bicarbonate de potassium.
• Những quy tắc cung cấp được xác định rõ (bảng 3)
• Lưu lượng tiêm truyền không được vượt quá 0,5 mmoles/kg/giờ và 240 mmoles /24 giờ.
• Một nồng độ 30 mmoles/L không được vượt quá, những muối potassium không bao giờ được tiêm trực tiếp.
Phải nhớ rằng nguy cơ hoại tử da trong trường hợp tiêm truyền ngoài mạch máu potassium được cho trong một tĩnh mạch ngoại biên.

TĂNG KALI-HUYẾT
(HYPERKALIEMIE)

Một tăng kali-huyết bất ngờ phải được kiểm soát bằng lấy máu không garrot.

I. CĂN NGUYÊN
1. Thiếu sót bài tiết thận (défaut d’élimination rénale)
Điều đó xảy ra trong trường hợp giảm cấp tính hay mãn tính lọc cầu thận, trong trường hợp giảm aldostérone nguyên phát hay thứ phát (hypoaldostéronisme primaire hay secondaire) hay khi bị atteinte sélective năng lực trích potasium bởi ống uốn thận (bảng 4)2. Chuyển nội tại (transfert endogène)
Do sự phóng thích với số lượng nhiều của K trong tế bào, có thể xảy ra trong trường hợp nhiễm toan cấp tính, bệnh đái đường, lyse cellulaire, dưới tác dụng của vài loại thuốc hay trong trường hợp paralysie périodique familiale.3. Cung cấp quá mức (excès d’apport)
Thường nhất liên kết với một thiếu sót bài tiết thận (défaut d’élimination rénale) hay giảm khả năng chuyển potassium trong tế bào (điều trị potassium, truyền máu, phẫu thuật tim với cardioplégie, các thuốc chữa potassium

II. NHỮNG BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Những biểu hiện ngoài tim hiếm và xảy ra muộn : dị cảm, các rối loạn tiêu hóa, thương tổn vận động thuộc loại liệt mềm đối xứng (paralysie flasque symmétrique).
Những biểu hiện tim xuất hiện bắt đầu từ 6 mmoles/L. Bất thường điện đầu tiên là một sự gia tăng biên độ của sóng T trở nên đối xứng, đoạn ST có hình dáng hình chữ S italique, rồi sóng T dẹt, giãn rộng thậm chí biến mất, QRS giãn rộng, ngừng tim có thể xảy ra vô tâm thu.

III. ĐIỀU TRỊ
• Khi tăng kali huyết vừa phải, dưới 6 mmoles/L, nếu không có những dấu hiệu điện và khi sự bài niệu được bảo tồn, điều trị bao gồm hủy bỏ cung cấp potassium và những épargneur potassique, kê đơn những thuốc lợi tiểu quai cũng như những résines échangeurs d’ions thuộc loại polystyrène sulfonate de sodium (Kayexalate), được cho bằng đường miệng (mỗi gramme de résine cho phép thải từ 0,5 đến 1 mmole K.
• Khi kali-huyết vượt quá 6 mmoles/L và/hoặc khi có những dấu hiệu điện, điều trị gồm có :
o đối kháng những tác dụng lên tim của tăng kali huyết bằng cách tiêm tĩnh mạch calcium (10 đến 20 ml chlorure hay gluconate de calcium 10%) hay lactate de sodium ở bệnh nhân digitalisé, ở bệnh nhân này calcium bị chống chỉ định (100mL dung dịch 11,2%). Tác dụng của hai loại thuốc này chỉ có tính cách tạm thời (30-60 phút) và phải được thay phiên bởi những điều trị khác.
o Gia tăng chuyển nội tế bào (transfert intracellulaire) của potassium bằng cách tiêm tĩnh mạch insuline liên kết với một soluté glucosé (500 mL glucose 30% + 20 UI insuline) và/hoặc bicarbonate de sodium (100-150 mL bicarbonate 4,2% trong 20 phút).
o Loại bỏ potassium bởi một thuốc lợi tiểu quai (furosémide 1mg/kg TM hay bumétanide 2 mg TM) hay một résine échangeurs d’ions.
o Khi những điều trị này không hiệu quả một cách nhanh chóng hay khi sự bài niệu không được bảo tồn, phải nhờ đến lọc ngoài thận (épuration extrarénale).

Reference : Pratique de la réanimation et de la médecine d’urgence.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(6/9/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu nội tiết và chuyễn hóa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Cấp cứu nội tiết và chuyễn hóa số 18 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu Nội Tiết và Chuyển Hoá số 31 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Intensive care medecine số 13 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s