Cấp cứu nội tiết và chuyễn hóa số 16 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NHIỄM TOAN CETON ĐÁI ĐƯỜNG
(ACIDOCETOSE DIABETIQUE)

PHẦN II

XI. NHỮNG NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Những cơ sở của điều trị được biết rõ : nước và các chất điện giải bị mất phải được thay thế ; sự thiếu hụt insuline phải được điều chỉnh và yếu tố khởi phát phải được tìm kiếm và điều trị.

1. Bù nước (REHYDRATATION)
Bù nước (réhydratation) có nhiều mục đích : nó cho phép giảm đường huyết, phục hồi sự bài niệu và giảm tiết các kích thích tố chống điều hòa (hormone de contre-régulation). Xét vì những lượng dịch mất vô cảm (pertes insensibles) và sự bài niệu dồi dào, chương trình tiêm truyền có thể đạt 6 đến 8L/24 giờ.
Sự lựa chọn dịch truyền có thể hướng về hoặc là sérum physiologique, hoặc là Ringer lactate. Sérum salé 0,45% chỉ dành cho bệnh nhân có một natri huyế tăng cao, để không gây phù não hay SDRA. Để tránh một hạ đường huyết gây nên bởi insuline với lưu lượng liên tục, một cung cấp đường (G5% hay G10%) và NaCl được khuyến nghị tiêm truyền khi đường huyết gần 2,5% hay 13,8 mmol/l.
Một protocole bù dịch đã được đề nghị bởi Association Américaine de Diabétologie (xem dưới đây)
2. Insuline liệu pháp
Insuline ordinaire bằng đường tĩnh mạch liên tục nhờ một bơm tiêm điện được sử dụng với liều lượng từ 5 đến 10 đơn vị/giờ (hoặc 0,1 đơn vị/kg/giờ) cho đến khi biến mất nhiễm ceton (cétose). Với liều lượng này, những nguy cơ hạ đường huyết và hạ kali-huyết là thấp. Những liều lượng tấn công bằng đường tĩnh mạch được tranh cãi bởi vì chúng tạo nguy cơ giảm kali-huyết nặng. Tuy nhiên ADA đề nghị một liều tấn công IV trực tiếp 0,15 U/kg để làm giảm những hiện tượng đề kháng insuline không tiên đoán được. Sau hai giờ điều trị, liều lượng có thể tăng gấp đôi nếu đường huyết và pH không thay đổi. Trong trường hợp không thiết đặt được một đường tĩnh mạch có chất lượng tốt, đường dưới da hay tiêm mông đã chứng tỏ hiệu quả của nó ngay cả ở giai đoạn đầu của điều trị. Những liều lượng là khác nhau, nhất là đối với liều tấn công (0,4 U/kg), một nửa được cho bằng đường dưới da hay tiêm mông, nửa kia bằng đường tĩnh mạch nếu có thể. Trên thực hành, luôn luôn ưa thích hơn điều trị tấn công với insuline liệu pháp bằng đường tĩnh mạch, đường dưới da dành cho những trường hợp mà nhiễm ceton đã biến mất và khi bệnh nhân ăn uống bình thường. Trong những trường hợp đó, mũi tiêm dưới da đầu tiên được thực hiện một giờ sau khi ngừng seringue điện và những mũi tiêm được cho trước mỗi bữa ăn, liên kết với những mũi tiêm trung gian hay chậm.
3. Potasium.
Giảm kali-huyết do bù dịch và do insuline liệu pháp có thể chịu trách nhiệm một tỷ lệ tử vong tức thời xảy ra trong điều trị. Tùy theo kali-huyết ban đầu, có vẻ hợp lý tiêm truyền ngay 20 mmol/giờ hoặc 1,5 g KCl/giờ, đồng thời thích ứng lưu lượng này với những thay đổi kali-huyết xảy ra trong điều trị. Một sự theo dõi ECG liên tục là cần thiết.
Sự cho K dưới dạng KPO4 pour 1/3 cho phep chống lại hypophosphorémie liên kết.
4. Bicarbonates
Vô ích, thậm chí nguy hiểm cho bicarbonates ngoại trừ trong truong hợp nhiễm toan rất nặng hay nhiễm toàn liên kết với một trụy tim mạch. Sự cho bicarbonates chỉ được mong muốn nếu pH ban đầu <7, do nguy cơ giảm ap hô hấp thứ phát hay do một nhiễm toan nghịch lý của hệ thần kinh trung ương : 100 đến 150 mmol bicarbonates de Na có thể được cho trong 30 đến 60 phút và được lập lại nếu pH <7.
5. Những biện pháp liên kết
Đó là cho :
– những kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng sau khi lấy mẫu nghiệm tại chỗ khi có chút nghi ngờ nhiễm trùng
– những thuốc kháng đông nhằm dự phòng vì nguy cơ huyết khoi, thí dụ 4000 đơn vị anti-Xa/0,4 ml/ngày và bằng đường dưới da ;
– oxy liệu pháp ngay khi SaO2 </= 90%

KẾT LUẬN
Trong những năm qua, những chiến lược điều trị đã cải thiện tiên lượng của nhiễm toan tăng ceton đái đường. Insuline liệu pháp được cho với lưu lượng liên tục và liều lượng thấp cũng như sự bù dịch và tiêm truyền các chất điện giải đã góp phần cải thiện những kết quả này. Sự cộng tác giữa các thầy thuốc cấp cứu và các thầy thuốc chuyên khoa đái đường đã cho phép làm cho tinh tế hơn những kiến thức về vấn đề này, đến độ những biến chứng tương quan với giảm thể tích (hypovolémie) và giảm kali-huyết đã trở nên hiếm nhờ một sự theo dõi lâm sàng và sinh học thích ứng. Thật vậy, những biến chứng trầm trọng được quan sát cách nay vài năm như phù não đã trở nên ngoại lệ từ khi sự bù dịch được thực hiện một cách dè xẻn hơn. Tỷ lệ tử vong tiếp tục giảm trong khi một dự phòng tốt hơn và một giáo dục tốt hơn sẽ được đề nghị cho những bệnh nhân đái đường.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH