Cấp cứu hô hấp số 19 – BS Nguyễn Văn Thịnh

CƠN BỘC PHÁT CỦA BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH
(DECOMPENSATION AIGUE DES INSUFFISANTS RESPIRATOIRES CHRONIQUES OBSTRUCTIFS)

I / ĐỊNH NGHĨA
Suy hô hấp mãn tính bao gồm tất cả các bệnh ngực cắt xén các dự trữ cơ học của hệ thống khí hay làm nhiễu loạn các trao đổi khí.
Suy hô hấp tắc nghẽn mãn tính (IRCO : insuffisance respiratoire chronique obstructive) là một suy hô hấp trong đó cơ chế đầu tiên của suy hô hấp là một hội chứng tắc (syndrome obstructif), được định nghĩa bởi một sự giảm các lưu lượng thở ra cực đại (débit expiratoire maximal) quan trọng hơn sự giảm các thể tích phổi (tỷ suất VEMS/CV <75% trị số lý thuyết) được đo lúc thăm dò chức năng hô hấp.
Các bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính (BPCO) tương ứng với viêm phế quản mãn tính và khí phế thủng. Những bệnh lý khác chịu trách nhiệm sự suy thoái chức năng hô hấp loại tắc nghẽn được liệt kê trong bảng I.cchp19 1
Những bệnh nhân bị suy hô hấp tắc nghẽn mãn tính (IRCO) là những nạn nhân, trong tiến triển của bệnh, của những đợt trầm trọng của bệnh lý hô hấp, trong đó tình trạng lâm sàng của những bệnh nhân này suy sụp với ảnh hưởng quan trọng lên đời sống hàng ngày của họ. Những đợt nghiêm trọng nhất thường khiến họ được nhập viện và được thể hiện bởi sự trầm trọng triệu chứng khó thở, ít hay nhiều được liên kết với những rối loạn tri giác. Suy hô hấp cấp tính của các bệnh phế quản phổi tắc nghẽn mãn tính (BPCO) được định nghĩa như là một tình huống trong đó bơm thông khí (pompe ventilatoire) bị suy, điều này được thể hiện qua khí huyết động mạch một sự tăng thán huyết và/hoặc giảm oxy-huyết qua những trị số được quan sát ở trạng thái ổn định.
Suy hô hấp cấp tính của suy hô hấp mãn tính là nguyên nhân thứ ba nhập viện phòng hồi sức và đa số các bệnh nhân được điều trị trong khung cảnh của một suy hô hấp cấp tính của những suy hô hấp mãn tính đều có một suy hô hấp tắc nghẽn mãn tính (IRCO).
Suy hô hấp cấp tính là một khúc ngoặc tiên lượng của suy hô hấp tắc nghẽn mãn tính, mặc dầu tỷ lệ tử vong của một đợt cấp tính của suy hô hấp tắc nghẽn mãn tính (IRCO) tương đối thấp (5-35%) so với những bệnh khác hay việc nhờ đến thông khí cơ học là cần thiết.Thật vậy, về mặt tỷ lệ sinh tồn, 20% bệnh nhân còn sống 5 năm sau đợt mất bù cấp tính đầu tiên đã cần đến thông khí cơ học. Tuy nhiên nếu ta xét đến toàn bộ những ngày nằm viện, 5% những bệnh nhân bị suy hô hấp tắc nghẽn mãn tính còn sống 5 năm sau một đợt cấp tính.

II/ CÁC ĐẶC ĐIỂM SINH BỆNH LÝ
Các suy hô hấp tắc nghẽn mãn tính (IRCO) được đặc trưng trên bình diện sinh lý bệnh bởi :
– các bất thường của cơ học thông khí. Tắc phế quản là bất thường chủ yếu. Sự tắc này sẽ giới hạn sự lưu thông khí trong khi thở vào và thở ra với một số hậu quả có hại nào đó như sự mệt các cơ hô hấp, những bất thường của các tương quan thông khí/thông máu.
– một gánh quan trọng áp đặt vào các cơ hô hấp. Gánh nặng này là hậu quả trực tiếp của tắc phế quản. Bơm thông khí (pompe ventilatoire), đuoc cấu tạo bởi cac co hô hấp là tuyệt đổi thiết yếu. Thật vậy, các cơ hô hấp cũng như tất cả các cơ xương khác có thể mệt. Sự loạn năng này đóng một vai trò quan trọng trong cảm giác khó thở và sự phát sinh các cơn bộc phát suy hô hấp cấp tính.
– những biến đổi của các trao đổi khí. Không có shunt thật sự, cũng không có nhưng rối loạn khuếch tán ở các bệnh nhân BPCO nhưng, những bất thường quan trọng của các tỷ suất thông khí/thông máu phổi (V/Q) liên kết ở nhung mức độ khác nhau những vùng V/Q cao với những vùng V/Q thấp. Không có đối xứng giữa những bất thường của tỷ suất V/Q và những bất thường khí huyết, cũng không có sự tương quan giữa những bất thường của tỷ suất V/Q mà mức độ tắc.
Khoảng chết của những bệnh nhân này bị gia tăng một cách đáng kể trong mất bù (tỷ suất Vd/Vt giữa 60 và 80%) ;
– những biến đổi của các trung tâm hô hấp. Những trung tâm hô hấp của những bệnh nhân này tăng hoạt, điều này chứng tỏ một nhu câu thông khí gia tăng. Tình trạng tăng hoạt này, trái với một ý thường rất phổ biến, không bị làm suy giảm bởi sự cung cấp oxy.
– những biến đổi huyết động. Tăng áp động mạch phổi tiền mao mạch (20-35 mm Hg de PAP moyenne) là đặc điểm huyết động chủ yếu. Nó có thể thiếu lúc nghỉ ngơi. Lưu lượng tim bình thường, thậm chí tăng cao, ngoại trừ trong trường hợp bệnh lý trái liên kết. Những nguyên nhân của tăng áp động mạch phổi là co mạch do giảm oxy, polyglobulie, gia tăng CRF. Sự trầm trọng xảy ra từ từ. Nó được làm giảm bởi liệu pháp oxy lâu dài.
Tất cả những bất thường sinh bệnh lý sẽ gia tăng trong giai đoạn cấp tính.

III/ ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG
1/ Làm sao đánh giá bơm thông khí ?
Đó là một giai đoạn chủ yếu trong đó lâm sàng là cơ bản với sự phân tích và thu thập các yếu tố sau đây :
– hô hấp nhanh và nông : cách thông khí thường gặp ở BPCO. Cách này rất có thể tương ứng với giai đoạn đầu của mệt của các cơ hô hấp. Thông khí phút (ventilation minute) của các BPCO quan trọng hơn thông khí phút của những người bình thường và profil thông khí rất đặc biệt với kỳ thở vào ngắn và nhanh (gia tăng tỷ suất volume courant trên thì thở vào ; Vt/Ti) và một tần số tăng cao. Điều này tương ứng với một sự kích hoạt quan trọng của những trung tâm hô hấp. Những bất thường này sẽ gia tăng trong mất bù cấp tính.
– những dấu hiệu loạn năng nghiêm trọng của các cơ hô hấp :
– hô hấp nghịch lý bụng-ngực (respiration paradoxale abdomino-thoracique) : déphasage giữa những biến thiên của đường kính trước sau của ngực và của bụng, trong hô hấp bình thường tiến triển thành giai đoạn. Sự hô hấp nghịch lý này cần phải được tìm kiếm ở bệnh nhân nằm ngửa, tay để trên bụng. Nhiều trung gian hiện hữu giữa hô hấp nghịch lý hoàn toàn và hô hấp bình thường (asynchronisme thoraco-abdominal) ;
– hô hấp luân phiên (ventilation alternante) : sự luân phiên của giai đoạn thông khí bình thường và thông khí nghịch lý
– dấu hiệu Hoover : sự rút vào của những xương sườn cuối lúc thở vào thể hiện tính không hiệu quả cửa cơ hoành như là cơ thở vào (cơ hoành ở vị trí nằm ngang). Dấu hiệu này tương quan với mức độ tắc.
– Co rút (tirage) liên sườn hay trên cơ hoành.
– dấu hiệu Campbell : sụn giáp đi xuống phía ngực lúc thở vào hơn 3 đến 5 cm.
2/ Đánh giá sự ảnh hưởng toàn thân
a/ Những dấu hiệu thần kinh
Những dấu hiệu này là do những bất thường của các khí huyết và nếu tình trạng giảm oxy mô bắt chước một tình trạng ngấm ruợu cấp tính (imprégnation alcoolique aigue), thì tình trạng tăng thán huyết gợi một tình trạng gây mê (xem bảng 2). Rất có thể có những cơ chế thích ứng với tình trạng giảm oxy mô và tình trạng tăng thán huyết mãn tính ở những bệnh nhân này, mà các cơ chế không được biết. Những cơ chế thích ứng này có thể cho thấy những mức PaCO2 đôi khi rất cao (> 65-70 mmHg) hay những mức giảm oxy huyết đôi khi sâu nhưng không ảnh hưởng thần kinh rõ rệt trên phương diện lâm sàng.cchp19 2b/ Những dấu hiệu tim mạch
Trên bình diện huyết động, các suy hô hấp tắc nghẽn mãn tính (IRCO) được đặc trưng bởi một tăng huyết áp động mạch phổi thứ phát thương tổn nhu mô phổi. Lưu lượng tim được bảo tồn ngay cả khi mất bù cấp tính trừ phi một bệnh lý tim trái được xác định phải ra sức tìm kiếm. Huyết động thường được bảo tồn trừ một vấn đề đặc hiệu.
Mặt khác, rất thường có một sự ứ nước-muối (rétention hydrosodée) trong đó vai trò của tăng thán huyết quan trọng hơn là giảm oxy huyết. Thật vậy, sự điều chỉnh thán huyết bằng thông khí cơ học ở những bệnh nhân này thường dẫn đến tiểu nhiều (débacle polyurique) trong những ngày tiếp theo.
3/ Làm sao đánh giá mức độ nghiêm trọng của sự mất bù
Những yếu tố nghiêm trọng được tóm tắt trong bảng 3cchp19 3

IV/ TÌM KIẾM NHỮNG YẾU TỐ GÂY MẤT BÙ
Những yếu tố gây mất bù phải được tìm kiếm một cách rất thân trong. Những yếu tố này quyết định tính chất của điều trị.Nhưng suy hô hấp tắc nghẽn mãn tính (IRCO) không luôn luôn mất bù vì những lý do nhiễm trùng. Những yếu tố chính gây mất bù được tóm tắt trong bảng 4.cchp19 4

V/ KHI NÀO QUYẾT ĐỊNH HỒI SỨC?
Phải bàn bạc chuyển vào hồi sức dựa trên sự hiện diện của hai trong những tiêu chuẩn sau đây :
– mức độ nghiêm trọng của khó thở được đánh giá dựa trên những dấu hiệu lâm sàng mệt hô hấp (xem phần trên)
– lú lẫn
– giảm oxy huyết nặng (PaO2 < 45 mmHg) mặc dầu oxy liệu pháp được thực hiện tốt ;
– pH < 7,30 và/hoặc tăng thán huyết > 65 mmHg với pH < 7,30 ;
– phụ thuộc một VNI.
VẤN ĐỀ ETHIQUE
Những bệnh nhân bị suy hô hấp tắc nghẽn mãn tính (IRCO) thường bị vấn đề khó được nhận vào đơn vị hồi sức do tính chất không thể hồi phục và chết người của bệnh lý này.
Cơ bản là phải luôn luôn tôn trọng nguyên tắc autonomie và tự do cá nhân.
Một cách sơ đồ, có thể có 3 tình huống :
– ngoài mỗi cơn mất bù, sau khi được đả thông bệnh nhân tự dp bày tỏ ý muốn từ chối những điều trị hồi sinh
– bệnh nhân không có năng lực (hôn mê, lời nói không thích đáng) ;
– áp lực của gia đình, của những người thân hay những người điều trị (vi phạm proportionnalité và công lý trong việc phân bố ressources).
Tầm quan trọng của quyết định tập thể là tuyệt đối thiết yếu trong hai tình huống cuối, mặc dầu hiếm khi được thực thi. Quyết định phải dựa trên sự thảo ra những quy tắc ưng thuận với những duyệt xét từng thời kỳ trong những cơ sở bệnh viện, sự xét đến những phương tiện và chất lượng sống của bệnh nhân, sự đả thông bệnh nhân bởi những thầy thuốc đảm nhận lâu dài.

VI/ ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN TRONG TÌNH HUỐNG CẤP CỨU
Phương thức điều trị của suy hô hấp cấp tính (IRA : insuffisance respiratoire aigue) của các suy hô hấp tắc nghẽn mãn tính (IRCO : insuffisance respiratoire chronique obstructive) được biến đổi trong những năm qua do sự sử dụng của thông khí không xâm nhập (VNI : ventilation non invasive), ngày nay tạo nên gạch nối giữa điều trị được gọi là bảo tồn và điều trị dụng cụ (traitement instrumental), mà đại diện là thông khí cơ học quy ước.
1. NGHỈ NGƠI
Nghỉ ngơi là biện pháp chủ yếu đầu tiên nói những bệnh nhân này.
2. OXY LIỆU PHÁP
Oxy phải được cho với một lưu lượng đủ để đảm bảo Sa02 > 90% và để tránh một sự gia tăng quá quan trong của PaC02.Bình thường một lưu lượng thấp cũng đủ để điều chỉnh tình trạng giảm oxy-huyết của những bệnh nhân này.Việc theo dõi được thực hiện bằng oxymétrie de pouls (Sp02) với điều kiện biến những hạn chế của nó. Mức độ chính xác của những máy này để đo Sa02 là +/- 4%. Điều này có nghĩa rằng một Sp02 90% có thể tương ứng với một Sa02 that sự giữa 86 và 94%. Ngoài ra, cũng phải tránh để một bệnh nhân quá lâu trong tình huống giảm oxy huyết viện cớ nguy cơ tăng thán huyết. Nếu sự điều chỉnh hợp lý của giảm oxy huyết được thể hiện bởi một sự gia tăng PaC02 với sự xuất hiện của một nhiễm toan hô hấp (pH < 7,28), phải nhờ đến một kỹ thuật thông khí hoặc xâm nhập hoặc không xâm nhập. Kiểm tra nhiều lần khí huyết động mạch trong những tình huống này là cần thiết hơn bao giờ hết.
3. CÁC THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN
Các thuốc giãn phế quản là cần thiết nếu có một tăng tính phản ứng phế quản (hyperréactivité bronchique) được chứng thực hay bệnh sử lâm sàng báo cáo tính hiệu quả của chúng đối với một bệnh nhân nhất định. Những thuốc được sử dụng nhất là những beta agoniste loại salbutamol hay terbutaline dưới dạng khí dung cho với khí trời chứ không phải với oxy. Ta có thể liên kết với những anticholinergique (Atrovent) mặc dầu tính hiệu quả của chúng không được chứng tỏ. Đôi khi, vài bệnh nhân có một cảm giác chủ quan cải thiện khó thở dưới dạng khí dung.
4. ANALEPTIQUE RESPIRATOIRE
Sự khám phá trạng thái tăng hoạt động (hyperactivité) của các trung tâm hô hấp trong suy hô hấp cấp tính của những suy hô hấp mãn tính tắc (IRCO) đã làm cho việc cho các thuốc analeptique trở thành hão. Loại thuốc duy nhất có thể giữ vài chỉ định là bismésilate d’almitrine (Vectarion) với tác dụng điều chỉnh một phần những bất thường của những tỷ suất thông khí/thông máu. Tuy nhiên, nó cũng có một tác dụng lên các trung tâm hô hấp bằng cách gia tăng hoạt động qua trung gian của các thụ thể hóa học ngoại biên (chémorécepteurs périphériques). Nguy cơ là làm gia tăng công hô hấp, điều này có khả năng gây hại trong những tình trạng nguy kịch này.
5. CÁC THUỐC LỢI TIỀU.
Sự hiện diện của một hội chứng phù ở những suy hô hấp tắc nghẽn mãn tính (IRCO) mất bù thường phải cho các thức lợi tiểu, nhưng các thuốc này lại không có chỉ định trong suy hô hấp cấp của các suy hô hấp tắc nghẽn mãn tính. Không phải như vậy nếu có một suy tim trái liên kết.
Các thuốc lợi tiểu quai Henlé (furosémide) bị chống chỉ định bởi vì chúng gây nên một nhiễm kiềm chuyển hóa do sự thất thoát của chlore ở ống thận. Tình trạng nhiễm kiềm này có thể là nguyên nhân của một tăng thán khí bù làm thúc đẩy nhanh tiến triển về phía thông khí cơ học.
Thuốc lợi tiểu tốt nhất ở những bệnh nhân này là sự giảm của thán huyết, thường chỉ có thể được thực hiện với thông khí cơ học hay thông khí không xâm nhập.
6. KINE LIỆU PHÁP
Ở giai đoạn cấp tính của mất bù, kiné liệu pháp dưới mọi hình thức bị cấm chỉ định bởi vì nó có khả năng làm gia trọng tình huống lâm sàng vốn đã mong manh của những bệnh nhân này. Chỉ khi bệnh nhân được cải thiện mà ta có thể nhờ đến những kỹ thuật vật lý trị liệu, khi đó là một điều trị bổ sung không phải là không đáng kể. Những kỹ thuật này chỉ có hiệu quả nếu chúng được thực hiện bởi những người có kinh nghiệm và rất quen với những bệnh nhân này.
7. NHỮNG THUỐC KÍCH THÍCH CƠ HOÀNH
Théophylline là thuốc đã được khảo sát nhiều nhất. Thuốc này có một tác dụng inotrope dương tính lên cơ hoành. Sự sử dụng nó là đúng đắn nếu ta đã chứng minh hiệu quả của nó về mặt giảm việc nhờ đến sự thông khí, giảm thời gian thông khí mà không gây những tác dụng phụ. Thế mà, loại thuốc này với marge thérapeutique hẹp và tính hiệu quả inotrope của nó lên cơ hoành lại ít ỏi. Nó không được khuyến nghị ở giai đoạn mất bù của suy hô hấp tắc nghẽn mãn tính.
8. CÁC KHÁNG SINH
Không nên cho kháng sinh một cách hệ thống trong suy hô hấp cấp tính của những suy hô hấp tắc nghẽn mãn tính, dầu cho mức độ nghiêm trọng của cơn bộc phát như thế nào, và nhất là khi không có những yếu tố nhiễm trùng phát khởi. Trong chừng mực có thể, trong trường hợp nguyên nhân nhiễm trùng bị nghi ngờ, phải c ố thực hiện những prélèvement bactérien trước khi bắt đầu cho kháng sinh. Những thuốc được lựa chọn là những beta lactamine loại Péni A hay những macrolide. Thời gian điều trị kháng sinh không được vượt quá 10 ngày.
Một vài trong số những bệnh nhân này là những người thường xuyên được nhập viện và khả dĩ bị colonisé bởi những mầm bệnh đa đề kháng. Trong những tình huống này, sự thực hiện những prélèvement lại còn cần thiết hơn nữa.
9. CORTICOTHERAPIE
Trong suy hô hấp cấp tính (IRA) của những suy hô hấp tắc nghẽn mãn tính, không một dữ kiện chính thức nào cho phép khuyến nghị sử dụng một cách hệ thống liệu pháp corticoides xét vì những tác dụng phụ khả dĩ của các corticoides. Nếu có một thành phần tăng hoạt tính phế quản (hyperactivité bronchique), một liệu pháp corticoides có thể được đề nghị với liều 0,5 mg/kg trong 72 gio. Liệu pháp corticoide này sẽ nhanh chóng được dừng lại sau đó.
10. CÁC THUỐC KHÁNG ĐÔNG
Cho một điều trị dự phòng bệnh huyết khối nghẽn mạch là hợp lý trong bối cảnh này. Sẽ cần đến héparine hay HBPM tùy theo những thói quen của mỗi người và tùy theo những chống chỉ định
11. THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP.
Thái độ điều trị không thể tránh được trong điều trị suy hô hấp cấp tính của những suy hô hấp mãn tắc.VNI phải được thực hiện bởi những kíp thành thạo sử dụng nó. VNI có vẻ khó xét đến trong những khoa cấp cứu ngoài vài trung tâm đặc biệt được trang bị tốt. Việc sử dụng nó biện minh cho việc chuyển bệnh nhân đến môi trường chuyên môn.
12. HELIUM
Hélium là một khí trơ không có hoạt tính sinh học. Tỷ trọng của nó 7 lần thấp hơn tỷ trọng của không khí. Liên kết với oxy (Heliox), nó cho phép làm giảm công hô hấp của những người bị suy hô hấp cấp tính (IRA) của những suy hô hấp tắc nghẽn mãn tính (IRCO) bằng cách làm giảm charge ventilatoire loại résistif, như thế có phép tránh phải nhờ đến thông khí xâm nhập. Hélium làm dễ sự thực hiện thông khí không xâm nhập và cũng làm dễ sự đi vào của các khí dung trong các phế quản. Vấn đề chính đối với một sự sử dụng quy mô lớn là phí tổn của nó. Những công trình nghiên cứu đang được tiến hành để cố xác nhận những chỉ định. Việc sử dụng hélium hiện nay vẫn được giới hạn vào những protocole nghiên cứu lâm sàng.

VII. TRAITEMENT INSTRUMENTAL : VENTILATION CONVENTIONNELLE
cchp19 5

Reference : Pratique de la réanimation et de la médecine d’urgence

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(20/9/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu hô hấp, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Cấp cứu hô hấp số 19 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu hô hấp số 24 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu hô hấp số 47 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s