Cấp cứu nội tiết và chuyễn hóa số 15 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NHIỄM TOAN CETON ĐÁI ĐƯỜNG
(ACIDOCETOSE DIABETIQUE)

PHẦN I

NHẬP ĐỀ
Nhiễm toan ceton đái đường (acidocétose diabétique) là cấp cứu nội tiết thường gặp nhất.
Do tỷ lệ tử vong vẫn còn cao, sự nghi ngờ chẩn đoán buộc phải transfert médicalisé đến bệnh viện, để đảm bảo tức thời một xử trí thích ứng. Thái độ điều trị hiệu quả phải xét đến sự thông hiểu những cơ chế sinh lý bệnh và những trường hợp xuất hiện, để phòng ngừa biến chứng này.

I. ĐỊNH NGHĨA
Những tiêu chuẩn định nghĩa của nhiễm toan ceton đái đường có thể hơi thay đổi tùy theo các nhóm nghiên cứu. Trong công trình nghiên cứu DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), những tiêu chuẩn được chấp nhận là : một đường huyết trên 2,5 g/l, một cétonémie dương tính hay một cétonurie >/= ++, một pH tĩnh mạch < 7,25 hay động mạch < 7,3 hay nồng độ bicarbonate huyết thanh < 15 mmol/l và sự cần thiết điều trị tại bệnh viện. Mới đây, ADA (Amerian Diabetes Association) đã xếp loại nhiễm toan ceton đái đường thành 3 giai đoạn nghiêm trọng (xem bảng dưới đây).

             Những tiêu chuẩn chẩn đoán và những giai đoạn nghiêm trọng của nhiễm toan ceton đái đườngccntch15 1

II. DỊCH TỄ HỌC
Những dữ kiện dịch tễ học về nhiễm toan ceton đái đường không nhiều lắm, đặc biệt ở Pháp. Trong những năm 1980, tỷ lệ bệnh hàng năm thường được đưa ra ở châu Âu là khoảng 4% / bệnh nhân. Ngày nay, tỷ lệ bệnh hàng năm ở Hoa Kỳ được ước tính từ 3 đến 8 đợt /1000 bệnh nhân đái đường, chiếm từ 4 đến 9% những động cơ nhập viện của những bệnh nhân đái đường, hoặc khoảng 100.000 trường hợp nhập viện mỗi năm, 500.000 ngày nhập viện mỗi năm và một phí tổn > /= 1 tỉ dollars mỗi năm. Tỷ lệ tử vong giảm, nhưng vẫn 3,9% ở Vương quốc Anh, từ 2 đến 14% ở Hoa Kỳ và thay đổi tùy theo tuổi của bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng của những bệnh lý liên kết với nhiễm toan ceton đái đường và trình độ chuyên môn của khoa tiếp đón. Nhiễm toan ceton đái đường là nguyên nhân đầu tiên gây tử vong (khoảng 50%) của những bệnh nhân đái đường loại 1 dưới 24 tuổi
Thật vậy, số nhiễm toan ceton đái đường thay đổi nhiều tùy theo trình độ giáo dục và sự tự theo dõi của các bệnh nhân và do đó có khuynh hướng giảm trong những nước, trong đó sự xử trí bệnh đái đường được cải thiện. Ngược lại, trong vài nước, sự gia tăng quan trọng của những trường hợp mới đái đường phụ thuộc insuline có thể có một hậu quả lên tỷ lệ mắc phải nhiễm toan ceton đái đường, vì lẽ bệnh đái đường giai đoạn đầu không được điều trị là một nguồn cung cấp quan trọng của nhiễm toan ceton đái đường.
Mặt khác, mặc dầu nhiễm toan ceton đái đường liên quan chủ yếu những bệnh nhân đái đường loại 1, nó vẫn có thể xuất hiện ở những bệnh nhân đái đường loại 2, thứ phát một yếu tố khởi động hay khi khám phá một bệnh đái đường loại 2 ở trẻ em hay thiếu niên.

III. CĂN NGUYÊN
Nhiễm toan ceton đái đường có thể là hậu quả của một sự thiếu hụt tuyệt đối hay tương đối insuline. Trong trường hợp thiếu hụt tương đối, sự mất quân bình là do lượng insuline không đủ để có thể chống lại những tác dụng tăng đường huyết của các kích thích tố chống điều hòa (hormone de contre-régulation) hay những yếu tố gian phát khác chịu trách nhiệm một sự đề kháng đối với insuline.
Trong bối cảnh của một sự thiếu hụt tuyệt đối, khoảng 30% những trường hợp đái đường phụ thuộc insuline giai đoạn đầu có những bệnh cảnh mở đầu như những nhiễm toan ceton đái đường. Ở giai đoạn bệnh đái đường phụ thuộc insuline được chẩn đoán và điều trị, sự gián đoạn những mũi tiêm insuline bởi một bệnh nhân sao lãng là một nguyên nhân thường gặp của nhiễm toan ceton đái đường. Những vấn đề tâm lý như những rối loạn hành vi ăn uống (trouble du comportement alimentaire), đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ bị bệnh đái đường loại I, là một nguyên nhân của nhiễm toan ceton đái đường tái phát : sợ lên cân nếu kiểm soát tốt đường huyết, sợ hạ đường huyết, nổi loạn chống lại uy quyền và stress do tính chất mãn tính của bệnh là bấy nhiêu yếu tố góp phần vào sự sao nhãn của các mũi tiêm insuline. Trên lý thuyết, sự ngừng không cố ý insuline có thể xảy ra trong trường hợp một stylo à insuline mất hoạt động, nhưng trên thực hành, trường hợp này chủ yếu được gặp ở những bệnh nhân mang pompe à insuline, trong trường hợp này trở thành nguyên nhân đứng đầu gây nhiễm toan ceton đái đường. Vài loại thuốc (bétamimétique, diazoxide, hydantoines, pentamidine) có thể gây một sự thiếu hụt tuyệt đối insuline đó ức chế sự tiết insuline.
Một sự thiếu hụt tương đối insuline trên lý thuyết có thể xảy ra trong bệnh đái đường loại 1 cũng như trong bệnh đái đường loại 2. Tuy nhiên trong thực tiễn, những người bị bệnh đái đường loại 2 thường đề kháng với sự xuất hiện của một nhiễm toan ceton đái đường điển hình. Những nhiễm trùng ngay cả nhẹ là những nguyên nhân thường gặp nhất của nhiễm toan ceton đái đường do thiếu hụt tương đối insuline. Trong một trường hợp như vậy, quả không hiếm rằng bệnh nhân đã không cố ý đẫy nhanh sự xuất hiện của nhiễm toan tăng ceton đái đường, do làm giảm những liều insuline của mình với mục đích “bù” sự thu giảm cung cấp thức ăn trong lúc sốt hay do quên không tìm kiếm những corps cétonique trong nước tiểu và trong máu. Những nguyên nhân khác là thai nghén, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, lạm dụng rượu, nghẽn tắc động mạch phổi, ngoại khoa, các chấn thương, tăng năng tuyến giáp, hypercorticisme, acromégalie, phéochromocytome, vài loại thuốc (corticoides, những liều cao các thuốc lợi tiểu, alpha và betabloquant..)

IV. SINH BỆNH LÝ
Cơ chế chính của sự phát sinh một nhiễm toan ceton đái đường (acidocétose diabétique) là do sự cùng hiện hữu của một sự giảm nồng độ hiệu quả insuline trong máu, có thể hoàn toàn, và một sự gia tăng của các kích thích tố chống điều hòa (hormone de contre-régulation) (glucagon, catécholamine, cortisol và kích thích tố tăng trưởng). Những bất thường này là nguyên nhân của những rối loạn chuyển hóa glucide, lipide, các thể cétone và nước điện giải.
Về chuyển hóa glucide, sự thiếu hụt tuyệt đối hay tương đối insuline là nguyên nhân của tăng đường huyết theo ba quá trình :
– gia tăng sản xuất glucose bởi gan, do một sự gia tăng những précurseur có sẵn của tăng sinh đường (néoglucogenèse) như vài acide aminé, các lactate và glycérol, cũng như một sự gia tăng hoạt tính của các enzyme tăng sinh đường (enzymes néoglucogéniques), được kích thích bởi sự gia tăng của hormone de stress.
– gia tăng phân hủy glycogène (glycogénolyse)
– thiếu sót sử dụng glucose bởi các mô ngoại biên.
Trên bình diện lượng, sự gia tăng sản xuất glucose bởi gan và thận là cơ chế chính làm gia tăng đường huyết, và sự tân sinh đường đóng một vai trò chuyển hóa quan trọng hơn sự phân hủy glycogène. Những cơ chế phân tử và vai trò chính xác của các kích thích tố chống điều hòa trong nhiễm toan ceton đái đường vẫn luôn luôn được tranh luận.
Về chuyển hóa lipide và các corps cétonique, sự thiếu hụt insuline và sự tăng cao của những kích thích tố chống điều hòa, đặc biệt adrénaline, gây nên :
– một sự gia tăng sản xuất các corps cétonique bởi sự kích hoạt lipase nhạy cảm với kích thích tố trong mô mỡ, chịu trách nhiệm sư phân hủy nước của các triglycérides thành glycérol và acide béo tự do, được phóng thich với số lượng nhiều trong tuần hoàn, được sử dụng như những tiền chất để tổng hợp bằng oxy hóa các corps cétonique ở gan ;
– một sự giảm độ thanh thải của các corps cétoniques, có thể do hạ nồng độ insuline, sự gia tăng của các glucocorticoides và sự giảm sử dụng của glucose bởi những mô ngoại biên.
Vai trò của các kích thích tố chống điều hòa khác nhau trong những bất thường chuyển hóa lipide và của các corps cétonique vẫn không được hiểu rõ, nhưng dường như có một tác dụng cộng lực của những kích thích tố này.
Về chuyển hóa nước điện giải, sự mất nước và sự thiếu hụt sodium là kết quả của sự mất trong nước tiểu. Sự thiếu hụt insuline tự nó (vai trò của insuline trong sự tái hấp thụ nước muối và phosphore ở thận), sự tăng đường huyết (tác dụng thẩm thấu của glucose niệu bằng cách giảm sự tái hấp thụ của NaCl và nước ở ống uốn thận) và ceton huyết liên kết với nhau để gây nên những rối loạn nước điện giải này. Sự bài tiết cétoanions trong nước tiểu gây nên sự bài tiết các cations (sodium, potassium, ammonium), góp phần vào những bất thường này. Một sự mất nước trong tế bào xuất hiện khi tăng đường huyết và mất nước gây nên tăng ưu trương huyết tương (hypertonicité plasmatique), do nước đi ra khỏi tế bào. Sự đi ra này kèm theo một sự thất thoát potassium từ môi trường trong tế bào, được làm gia tăng bởi tình trạng nhiễm toan và những bất thường của chuyển hóa của protéine tế bào, thứ phát sự thiếu hụt insuline. Ngoài ra, sự đi vào của potassium trong tế bào bị biến đổi trong trường hợp thiếu hụt insuline. Tình trạng giảm thể tích dần dần đưa đến hạ lưu lượng lọc vi cầu, gây nên ứ đường và cétoanions trong huyết tương.
Những cơ chế sinh bệnh lý của nhiễm toàn ceton đái đường được tóm lược trong sơ đồ dưới đây.

ccntch15 2

V. NHỮNG TRƯỜNG HỢP XUẤT HIỆN
Khi bệnh đái đường được biết, nhiều trường hợp nhiễm toan ceton đái đường có thể tránh được nhờ một kiến thức tốt về những yếu tố làm dễ, cũng như những dấu hiệu mãn tính và sinh học đi trước nhiễm toan ceton đái đường thật sự.
Việc tìm kiếm một nguyên nhân phát khởi trong đại đa số các trường hợp được tìm thấy. Trong số những nguyên nhân này, nhiễm trùng đóng một vai trò quan trọng trong sự phát khởi nhiễm toan ceton đái đường (acidocétose diabétique). Sự phát hiện sớm căn bệnh này cho phép tránh được một sự đề kháng với điều trị hay những biến chứng thứ phát.
Những nguyên nhân phát khởi được nêu lên trong bảng 2. Trong 2 đến 25% các trường hợp, không có một yếu tố phát khởi nào được tìm thấy.

                                       Bảng 2. Nhiễm toan ceton đái đường và những nguyên nhân phát khởi

–   Ngừng insuline hay những thuốc tương đương
–   Những sai lầm trong việc đáp ứng và phân bố những liều insuline
–   Nhiễm trùng (trong gần 50% các trường hợp)
–   Chấn thương vật lý, can thiệp ngoại khoa
–   Tai biến mạch máu não, hội chứng động mạch vành cấp tính, thiếu máu cục bộ   các chi
–   Những thuốc làm tăng đường huyết : corticoides, điều trị tocolytique,   betamimétique ở phụ nữ có thai

VI. NHỮNG BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Nhiễm toan ceton (acidocétose) thường thành hình trong 2 đến 3 ngày, với một giai đoạn nhiễm xeton (cétose) không nhiễm toan do thiếu insuline. Trong giai đoạn nhiễm xeton này, những dấu hiệu lâm sàng ít đặc hiệu : có thể được tìm thấy : mệt (fatigue), rất mệt mỏi (grande lassitude), khó ở (malaise), hạ huyết áp, chuột rút (crampe), nôn, mửa ở những người đã bị đái đường, đái nhiều (polyurie), khát nhiều (polydipsie), gầy ốm ; đau bụng (bệnh cảnh giả ngoại khoa). Nếu không một điều chỉnh trị liệu nào được thực hiện, xuất hiện giai đoạn nhiễm toan (acidose) với những rối loạn tri giác và bệnh cảnh choáng.
Tri giác bị biến đổi : bệnh nhân lú lẫn, lơ mơ (obnubilé), rồi hôn mê xuất hiện (trong 25% các trường hợp). Đó là một hôn mê yên tĩnh (coma calme), không có dấu hiệu khu trú. Sự hiện diện của những rối loạn tri giác nói chung được liên kết với một tiên lượng ít tốt hơn.
Thở nhịp nhanh (polypnée) hay khó thở Kussmaul (4 giai đoạn) có thể được tìm thấy. Sự hiện diện của nó tương quan với mức độ nghiêm trọng của nhiễm toan.
Mất nước có tính cách toàn bộ (déshydratation globale)
– trong tế bào : lưỡi rotie, niêm mạc khô, giảm trương lực nhãn cầu
– ngoài tế bào : hạ huyết áp, nếp gấp da, mất cân. Hậu quả của sự mất nước này là tình trạng giảm thể tích (hypovolémie), được thể hiện bởi tim nhịp nhanh, một HA hạ và một sự giảm xuất lượng nước tiểu. Thăm khám lâm sàng luôn luôn tìm kiếm một cách tỉ mi một nguồn gốc của sự mất bù này.
Mùi của hơi thở ” pomme reinette ” (hoa qua chin) là một lý lẽ chẩn đoán tốt để nghĩ đến một nhiễm toan ceton chuyển hóa (acidocétose).
Nhiệt độ thường bình thường hay thấp, và trong 10% các trường hợp có sốt, cho phép quy sự mất bù này cho một nguyên nhân nhiễm trùng.
Những dấu hiệu tiêu hóa thường gặp (mửa, đau bụng) và có thể bị lầm vì không chẩn đoán nhiễm toan ceton đái đường.
Bệnh cảnh lâm sàng có thể bị biến đổi bởi những triệu chứng liên kết với bệnh lý ban đầu phát khởi nhiễm toan ceton (bệnh lý huyết quản, thí dụ septique).
Hỏi bệnh bệnh nhân hay người thân nhằm tìm hỏi :
– mức độ thâm niên của bệnh đái đường, điều trị được thực hiện và sự
tuân thủ điều trị này ;
– sự xảy ra trong những ngày trước những dấu hiệu của nhiễm ceton
(cétose) ;
– sự xảy ra một biến cố bệnh lý gian phát ngay cả không đáng kể.

VII. NHỮNG THAM SỐ HỮU ÍCH ĐỂ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
– Độ thẩm thấu (osmolarité) được tính như sau :
2 (Na + K) + đường huyết (mmol/l) + urée (mmol/l)
Một tình trạng tăng thẩm thấu (état hyperosmolaire) được định nghĩa
bởi một trị số > 350 mOsm/l
– Độ thẩm thấu có hiệu lực (osmolarité effective) được tính theo :
2 (Na tính bằng mmol/l) + đường huyết (mg/dl)/18
Một tình trạng tăng thẩm thấu có hiệu lực (état hyperosmolaire effectif)
được định nghĩa bởi một trị số >320 mOsm/l
– Thiếu hụt nước (déficit hydrique) được tính theo :
0,6 x thể trọng (kg) (1 – 140/ natri huyết được điều chỉnh)
Công thức này cho phép đánh giá lượng nước cần thiết để có được một
natri-huyết 140 mmol/l.

VIII. NHỮNG BẤT THƯỜNG SINH HỌC
Tăng đường huyết có mức độ thay đổi ; urée và créatinine huyết nói chung tăng vừa phải.
Tăng độ thẩm thấu (hyperosmolarité) là do một sự thiếu hụt nước tự do. Nhiễm toan liên kết với một sự hạ bicarbonate huyết thanh (<15mmol/l), một sự gia tăng lỗ trống anion (trou ionique) và sự hiện diện của những corps cétoniques. Sự tìm kiếm một nhiễm ceton (cétose) được khuyến nghị nếu đường huyết trên 2,5 g/l.
Corps cétonique trong máu (acétoacétate và beta-OH-butyrate) có thể đo bằng bandelette. Dường như ceton máu mao mạch trên ceton niệu để phát hiện một nhiễm toan ceton đái đường (ceton huyết trên 3 mmol/l trong những trường hợp này).
Kali huyết biến thiên và theo thời gian của nhiễm toan ceton đái đường. Nói chung kali huyết bình thường và thấp nếu nhiễm toan tăng ceton đái đường tiến triển từ lâu. Phosphorémie thay đổi như kali huyết
Natri huyết thay đổi theo hướng ngược lại của đường huyết.
Những bất thường sinh học khác được mô tả : hyperleucocytose (ngay cả khi không có nhiễm trùng), tăng amylase-huyết, tăng triglycéridémie.

IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Sau khi đã liệt kê những biểu hiện lâm sàng, nói chung dễ xác định chẩn đoán nhiễm toan ceton đái đường (acidocétose diabétique) bằng cách đo đường huyết mao mạch và bằng cách tìm kiếm đường và corps cétonique trong nước tiểu hay trong máu, đồng thời tìm kiếm nguyên nhân phát khởi.
Những nguyên nhân khác của nhiễm toan chuyển hóa là nhiễm toan ceton ruợu (acidocétose alcoolique) ở một bệnh nhân nghiện rượu mãn tính. Sự tìm kiếm đường niệu là âm tính trong khi nhiễm toan chuyển hóa được liên kết với một lỗ trống anion tăng cao (trou anionique élevé).

X. CÁC BIẾN CHỨNG
Phù não xảy ra trong khi điều trị có thể có biến chứng tụt kẹt não (engagement cérébral). Tiên lượng sinh tồn khi đó bị đe dọa trong 40 đến 50% các trường hợp. Sự phòng ngừa dựa trên sự duy trì một đường huyết nằm giữa 1,5 gvà 2g/l trong những giờ đầu của điều trị.
SDRA là một biến chứng rất hiếm trong lúc điều trị, trong khi những tình trạng tăng đông huyết (hypercoagulabilité) mới đây đã được chứng minh, khiến bệnh nhân nhiễm toan ceton đái đường bị những nguy cơ huyết khối (thrombose).

Urgences 2005. Congrès 17-18-19 mai 2005 (Paris)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(16/8/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu nội tiết và chuyễn hóa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Cấp cứu nội tiết và chuyễn hóa số 15 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu Nội Tiết + Chuyển Hoá số 25 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu Nội Tiết + Chuyển Hoá số 26 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s