Cấp cứu hô hấp số 18 – BS Nguyễn Văn Thịnh

embolie pulmonaireXỬ TRÍ CẤP CỨU NGHẼN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
(PRISE EN CHARGE EN URGENCE DE L’EMBOLIE PULMONAIRE)

Médecin Lieutenant Jonathan GONZVA
SAU, HIA Sainte Anne, Toulon
Médecin en Chef Sébastien KEREBEL
Service de Cardiologie, HIA Sainte Anne, Toulon

I. NHẬP ĐỀ
Những dấu hiệu cơ năng thường gặp nhất là : khó thở (80% các trường hợp) và đau ngực (64% các trường hợp). Ngất và ho ra máu mặc dầu được mô tả một cách cổ điển vẫn hiếm hơn vì lẽ chúng chỉ liên hệ lần lượt 19% và 11% các bệnh nhân.
Một thăm khám lâm sàng tỉ mỉ cho phép tìm thấy một thở nhịp nhanh (tachypnée) (tần số hô hấp trên 20) và một tim nhịp nhanh (tần số tim trên 100) trong 70% và 26% các trường hợp. Những dấu hiệu lâm sàng huyết khối tĩnh mạch sâu (TVP) vẫn ít gặp hơn vì lẽ chúng chỉ liên hệ một bệnh nhân trên sáu. Ngay cả trước khi chẩn đoán, phải đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình hình mà toàn bộ sự điều trị sẽ phát xuất từ đó.

II. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA NGHẼN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI.
Mức độ nghiêm trọng độc lập với thương tổn cơ thể học vì lẽ nghẽn tắc động mạch phổi gần (EP proximale) có thể được dung nạp tốt trên bình diện lâm sàng. Vậy ta không được nói nghẽn tắc động mạch phổi thể nặng (EP masssive) hay thể không nặng (EP non massive) nữa, mà hãy tìm kiếm những chỉ dấu nguy cơ tử vong sau 30 ngày. Vậy ta phân biệt những nghẽn tắc động mạch phổi nghiêm trọng được gọi là nguy cơ cao (EP à haut risque) với những nghẽn tắc động mạch phổi không nghiêm trọng có nguy cơ trung bình hoặc thấp (EP non à haut risque). Sự phân tầng này được đề nghị trong Guidelines 2008 của Société européenne de cardiologie.
Những chỉ dấu nguy cơ (marqueur de risque) trước hết là lâm sàng vì lẽ hạ huyết áp và tình trạng choáng xác định nghẽn tắc động mạch phổi nghiêm trọng (EP grave). Sự hiện diện của một loạn năng tâm thất phải (dysfonction ventriculaire droite), liên kết hay không với một thương tổn cơ tim xác định những nghẽn tắc động mạch phổi không nghiêm trọng có nguy cơ trung bình (EP non grave de risque modéré). Để phát hiện một loạn năng tâm thất phải, phải thực hiện một siêu âm cho phép tìm kiếm những dấu hiệu của tim phổi cấp tính (coeur pulmonaire aigu) (giãn các xoang phải, septum paradoxal, gia tăng những pression de remplissage). Sự gia tăng của NT-pro BNP hay BNP cũng phản ảnh một loạn năng tâm thất. Thương tổn cơ tim được phát hiện bởi một sự gia tăng nồng độ troponine và hypokinésie các thành tim lúc làm siêu âm. Sự vắng mặt của những dấu hiệu này là bối cảnh của nghẽn tắc động mạch phổi không nghiêm trọng có nguy cơ thấp (EP non grave de faible risque).

III. NHỮNG CHỈ DẤU NGUY CƠ TỬ VONG SAU 30 NGÀY
Xem bảng 1
cchp18 1Bảng 1.* Với sự hiện diện của choáng hay hạ huyết áp không cần xác nhận loạn năng/thương tổn thất phải để xếp loại như là nguy cơ cao của tỷ lệ tử vong sớm do nghẽn tắc động mạch phổi.

IV. XỬ TRÍ NHỮNG TRƯỜNG HỢP NGHẼN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI NẶNG.
Để xác nhận chẩn đoán nghẽn tắc động mạch phổi nghiêm trọng, hai thăm dò được sử dụng. Siêu âm tim, để tìm kiếm những dấu hiệu tim phổi cấp tính (coeur pulmonaire aigu), được sử dụng nếu bệnh nhân trong tình trạng không ổn định hay nếu scanner không có sẵn tức thì. Nếu bệnh nhân ổn định và nếu scanner có sử dụng không trì hoãn, chẩn đoán có thể được xác nhận bởi một angioscanner ngực.
Điều trị trước hết là điều trị triệu chứng : ổn định tình trạng huyết động (remplissage, các amines) và hématose (cho oxy, thông khí cơ học). Mọi tình trạng choáng với tim phổi cấp tính phải xét đến một fibrinolyse cấp cứu.
Thuốc hiện nay được sử dụng là rtpA (Actilyse). Có hai cách cho thuốc : 100 mg trong 2 giờ (10 mg tiêm TM trực tiếp từ 1 đến 2 phút, tiếp theo 90 mg trong 2 giờ, bơm điện hay 0,6mg/kg trong 15 phút không vượt quá 50mg. Những công trình nghiên cứu đã cho phép chứng tỏ rằng một sự sử dụng rtpA trong 15 phút cho phép thu được những kết quả tương đương với những nguy cơ xuất huyết thấp hơn so với cách cho trong 2 giờ. Một điều trị kháng đông với HNF phải được tái tục hay bắt đầu ngay khi nguy cơ xuất huyết được kiểm soát (tỷ suất TCA được đo/TCA chứng dưới 2).
Có nhiều chống chỉ định. Có những chống chỉ định tuyệt đối : các tiền sử tai biến mạch máu não xuất huyết hay tai biến mạch máu não thiếu máu cục bộ xảy ra dưới 6 tháng, thương tổn hệ thần kinh trung ương hay ung thư, mọi chấn thương hay can thiệp mới đây. Những chống chỉ định tương đối tiêu hóa (loét dạ dày tá tràng tiến triển, suy gan nặng), tim mạch (viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, cao huyết áp đề kháng với huyết áp tâm thu trên 180 mmHg, thần kinh (AIT xảy ra dưới 6 tháng), sản khoa (thai nghén hay sinh dưới 7 ngày) và thuốc (sử dụng thuốc kháng vitamine K). Nếu fibrinolyse médicamenteuse không thể thực hiện, phải bàn embolectomie chirurgicale hay bằng cathétérisme endovasculaire.cchp18 2

V. XỬ TRÍ NHỮNG TRƯỜNG HỢP NGHẼN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỐI KHÔNG NẶNG
Một khi chẩn đoán nghẽn tắc động mạch phổi đã được gợi ra, phải đánh giá xác suất lâm sàng (probabilité clinique) nhờ những thang điểm Wells và Genève révisés. Để xác định những nghẽn tắc động mạch phổi không nghiêm trọng với xác suất lâm sàng cao, angioscanner thoracique được chỉ định ưu tiên. Trong khi đó đối với những nghẽn tắc động mạch phổi không nặng có xác suất lâm sàng thấp hay trung gian scanner chỉ được thực hiện trong trường hợp D-dimères dương tính (nồng độ trên 500 mcg/l). Xạ hình phổi thông khí và thông máu (scintigraphie pulmonaire de ventilation et perfusion) vẫn là một thăm dò thay thế angioscanner thoracique trong trường hợp suy thận hay dị ứng với iode.
Điều trị kháng đông phải được bắt đầu trước khi xác nhận chẩn đoán đối với nghẽn tắc động mạch phổi có xác suất lâm sàng cao. Điều trị kháng đông dựa trên những héparine có trọng lương phân tử thấp (HBPM), héparine không phân đoạn (HNF : héparine non fractionnée) bằng đường tĩnh mạch hay fondaparinux (Arixtra). Hiện nay không có một khuyến nghị nào về những héparine không phân đoạn dùng bằng đường dưới da. Các héparine có trọng lượng phân tử thấp với liều lượng điều trị và fondaparinux được ưa thích hơn những HNF do việc sử dụng dễ dàng hơn (không phải thích ứng liều lượng và giảm nguy cơ thrombocytémie). HNF là điều trị quy chiếu đối với những bệnh nhân bị suy thận nặng với thanh thải (clearance) dưới 30ml/phút.
Điều trị ngoại trú những nghẽn tắc động mạch phổi không nặng có nguy cơ thấp giờ đây là một phần của các khuyến nghị. Tuy nhiên, trên thực tiễn một nhập viện từ 48 đến 72 giờ cho phép thực hiện bilan lâm sàng (tìm kiếm một ung thư hay một thrombophilie) và đưa vào điều trị kháng vitamine K, sẽ được tiếp tục ít nhất 3 tháng.cchp18 3

V. KẾT LUẬN
Nghẽn tắc động mạch phổi vẫn là một cạm bẫy chẩn đoán nguy hiểm trong đó siêu âm đóng một vai trò quyết định. Thật vậy, sự làm chủ những kỹ thuật siêu âm bởi các thầy thuốc cấp cứu cho phép xác định những chỉ định điều trị tan sợi huyết (fibrinolyse) sớm nhất có thể được trong xử trí. Và nhất là những chỉ định làm tan sợi huyết có thể được mở rộng cho những nghẽn tắc động mạch phổi không nghiêm trọng có nguy cơ trung bình được xác định bởi một loạn năng hay một giãn tâm thất.cchp18 4

Reference : Urgence pratique 5/2012

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(21/9/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu hô hấp, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Cấp cứu hô hấp số 18 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu hô hấp số 42 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu hô hấp số 44 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s