Cấp cứu hô hấp số 17 – BS Nguyễn Văn Thịnh

asthmeHEN PHẾ QUẢN NẶNG
(ASTHME AIGU GRAVE)

Dr M.Léone
Dr I. Boiadjev
Service d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Nord. Marseille

I. ĐỊNH NGHĨA
Hen phế quản là một bệnh viêm mãn tính đường thở trong đó can thiệp nhiều tế bào, đặc biệt là các dưỡng bào (mastocyte), các éosinophile và những tế bào lympho. Ở vài bệnh nhân, quá trình viêm này gây nên những đợt thở rít (sibilance) tái diễn, khó thở và ho xảy ra chủ yếu vào ban đêm hay sáng sớm. Những triệu chứng này thường được liên kết với một hội chứng tắc lan tỏa (syndrome obstructif diffus) nhưng có cường đó thay đổi, thường nhất có thể đảo ngược một cách ngẫu nhiên hay với điều trị. Viêm đường thở thường liên kết với tính tăng phản ứng phế quản (hyperactivité bronchique) không đặc hiệu đối với những kích thích khác nhau.
Thuật ngữ tình trạng hen phế quản nặng (état d’ asthme aigue grave) đã thay thế thuật ngữ ” état de mal asthmatique “. Định nghĩa vẫn không chính xác : đó là một cơn khác thường (crise inhabituelle) với tắc phế quản đặc biệt nghiêm trọng có thể liên quan đến, trước mắt, tiên lượng sinh tồn.

II. DỊCH TỄ HỌC
Hen phế quản hiện diện ở Pháp ở khoảng 10% các trẻ em và 7% người lớn. Hen phế quản chịu trách nhiệm từ 2.000 đến 2.500 trường hợp tử vong mỗi năm, nói chung xảy ra tại nhà bệnh nhân hay khi chuyển đến bệnh viện. Tỷ lệ lưu hành của hen phế quản hiện nay gia tăng ở những người trẻ tuổi. Dường như môi trường xã hội- kinh tế và khung cảnh đời sống đóng một vai trò quan trọng.

III. SINH LÝ BỆNH
Sự tắc phế quản (obstruction bronchique) là yếu tố quyết định chủ yếu của mức độ nghiêm trọng của một cơn hen phế quản. Hai thành phần của tắc phế quản là viêm phế quản và tính tăng phản ứng phế quản (hyperréactivité bronchique).Viêm gây nên một sự dày toàn bộ thành phế quản và một sự gia tăng các dịch tiết phế quản. Tình trạng này gây nên một sự giảm đường kính và một sự biến đổi hình học của các phế quản làm hạn chế sự tuần hoàn khí. Tính tăng phản ứng phế quản, tương ứng với một sự co cấp tính và tạm thời các cơ phế quản, được định nghĩa bởi một sự hạ VEMS ít nhất 20% đối với một liều carbachol (hoạt tính cholinergique) trung bình 16mg/mL. Tác dụng hỗ tương của viêm và tính tăng phản ứng phế quản giải thích mức độ nghiêm trọng của bệnh hen phế quản. Những hậu quả thông khí của tắc phế quản là sự sụt giảm các lưu lượng, được xác định tốt nhất bởi tỷ suất VEMS/CPT, và sự gia tăng của volume résiduel (trapping) do một vidange không hoàn toàn giữa hai kỳ thở vào. Những hậu quả huyết động của hen phế quản nặng là quan trọng.Việc duy trì sự thông khí tự nhiên buộc giảm áp trong ngực rất lớn, gây nên một sự gia tăng tiền gánh của tâm thất phải và một sự giảm FE của tâm thất trái so với một sự gia tăng của hậu gánh và/hoặc một interférence giữa hai tâm thất.

IV. NHỮNG DẤU HIỆU NGHIÊM TRỌNG
+ Hỏi bệnh cho phép phát hiện những bệnh nhân có những nguy cơ phát triển hen phế quản thể nặng :
– thể trạng tâm lý : tính bất ổn định về mặt tình cảm, coi thường bệnh, bối cảnh xã hội-kinh tế không thuận lợi ;
– những điều kiện môi trường : ô nhiễm bởi các dị ứng nguyên với mật độ cao.
– nhập viện mới đây vì một cơn hen phế quan cấp tính nặng ;
– tuân thủ điều trị kém hay mới đây ngừng thuốc hay sử dụng thuốc an thần.
+ Vài dấu hiệu phải báo động thầy thuốc thực hành :
– sự gia tăng tần số và mức độ nghiêm trọng của các cơn ;
– sự giảm đáp ứng với điều trị thường ngày ;
– sự giảm lưu lượng đỉnh (DEP ; débit expiratoire de pointe) giữa các cơn.
+ Những dấu hiệu lâm sàng nghiêm trọng của hen phế quản thể nặng gồm có :
– những dấu hiệu hô hấp : khó thở, thở nhịp nhanh (Tần số thở > 30/phút), khó nói hay khó ho, huy động các cơ phụ thở vào, nhất là các cơ ức đòn chũm, khó thở khi nằm, phải ngồi (orthopnée obligatoire), vã mồ hôi, sự hiện diện của những âm rít ở cả hai thì.
– những dấu hiệu huyết động (Tần số tim > 120/phút), mạch nghịch lý (mạch đảo nghịch) trên 15 mmHg, căng phồng tĩnh mạch cổ đoạn hồi ;
– những dấu hiệu tâm thần kinh : lo lắng, giẫy dụa (agitation)
+ Những dấu hiệu rất nặng là :
– thở nhịp chậm, hô hấp bụng-ngực nghịch lý (cử động lồng ngực-bụng đảo nghịch) nghe phổi có hội chứng phổi câm (silence auscultatoire), xanh tía ;
– trụy tim mạch gợi ý một giảm thể tích máu, thiểu niệu ;
– hôn mê
+ Những dấu hiệu nghiêm trọng ngoại lâm sàng là :
– đo lưu lượng dinh (DEP) :
– bệnh nhân có thói quen sử dụng máy
– được thực hiện ở tư thế ngồi ;
– mức độ nghiêm trọng nếu DEC dưới 30% trị số lý thuyết của nó
(hay < 150 L/phút) ;
– cần phải tránh trong những thể nghiêm trọng nhất ;
– khí huyết phản ảnh đúng đắn mức độ nghiêm trọng của hen phế
quản ;
– giảm oxy huyết và bình thán huyết tương ứng với một VEMS
< 1L
– tăng thán huyết tương ứng với một VEMS dưới 20% trị số
bình thường của nó ;
– chụp X quang ngực cho phép tìm kiếm một tràn khí màng phổi hay
một bệnh phổi ;
– điện tâm đồ thường nhất tìm thấy một tim nhịp nhanh và những dấu hiệu tim phải.

V. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ
Trong tất cả các trường hợp, cần đặt bệnh nhân trong một bối cảnh yên tĩnh, đặt bệnh nhân một cách thoải mái ở tư thế ngồi và duy trì sự theo dõi thường xuyên trong toàn bộ cơn. Một monitoring của tần số tim, độ bảo hòa & oxy và huyết áp được thiết đặt. Đặt một đường tĩnh mạch ngoại biên.
Điều trị phải có 3 mục tiêu : loại bỏ co thắt phế quản, duy trì một normoxie và chống viêm. Cấm các thuốc lợi tiểu, các thuốc an thần và sự kiềm hóa.
1. Loại bỏ co thắt phế quản
a. beta2-mimétiques en première intention
+ khí dung : salbutamol (Ventolin) 5 mg hòa loãng trong 4 ml dung dịch sinh lý với một lưu lượng từ 6 đến 8 L/phút trong 15 phút, được lặp lại 3 lần giờ đầu, rồi 1 lần trong 5 giờ kế tiếp. Những sprays doseurs không hiệu quả trong dạng hen phế quản này, trong khi những chambre d’inhalation ( 2 bouffée 8 đến 10 lần trong 15 phút) cũng có hiệu quả như khí dung đối với những liều nhỏ hơn ;
+ đường ngoài ruột (đường hít không hiệu quả hay cực kỳ cấp cứu)
– đường dưới da trong những thể cực kỳ : salbutamol (Ventoline) 1 ampoule 0,5 mg được sử dụng
– đường tĩnh mạch : salbutamol (Ventoline) 1mg/giờ, cần tăng gấp đôi trong 10 phút nếu không có hiệu quả (khuyên hòa loãng 25 mg trong 50 ml). Tác dụng có lợi vẻ mặt giãn phế quản dường như không được tiếp tục trên 8 mg/giờ. Điều này được tranh cãi.
+ Theo dõi điều trị bằng beta2-mimétiques :
– giảm kali huyết, giảm magie-huyết
– giảm oxy huyết (oxy liệu pháp hệ thống)
– tim nhịp nhanh
b. en seconde intention
+ adrénaline :
– aérosol (3mg/ huyết thanh sinh lý)
– tiêm tĩnh mạch trực tiếp, trắc nghiệm tính hiệu quả của nó
bằng cách tiêm trực tiếp 0,1mg
– nếu hiệu quả : tiêm truyền liên tục bằng cách bắt đầu 0,5
mg/giờ ;
+ anticholinergiques
– bromure d’itratropium (Atrovent) bằng aérosol 0,5mg , cho
đồng thời với beta2-mimétiques ;
– tác dụng ít quan trọng hơn và chậm hơn tác dụng của các
beta-mimétiques ;
– hữu ích ở trẻ em nhưng bị tranh cãi ở người lớn
+ théophylline
– được sử dụng trong trường hợp thất bại hay beta2-
mimétique không hiệu quả ;
– liều tấn công : 6mg/kg trong 20 phút nếu không có điều trị
duy trì bởi théophylline
– liều duy trì : 0,9% mg/kg/giờ ;
– theo dõi những nồng độ huyết thanh ( 15 L/phút) một cách hệ thống : mặt nạ nồng độ cao (masque haute concentration), sưởi ấm khi thở vào nếu có thể.
– Thông khí cơ học xâm nhập
+ chỉ định ngoại lệ : nội thông dành cho những thầy thuốc có
kinh nghiệm, dưới gây mê tại chỗ ở tư thế nửa ngồi hay gây
mê tổng quát nhanh (hypnomidate) ;
+ mục tiêu : SpO2 > 90%, tăng thán huyết được phép
(hypercapnie permissive) (PaCo2 lên đến 80 mmHg), pic de
pression < 50 mmHg
+ kéo dài thì thở ra, giảm thể tích sinh hoạt (volume couraant)
(6mL/kg) và tần số.
– Thông khí không xâm nhập bằng mặt nạ mặt : hãy thử trước khi nhờ đến nội thông tùy theo lâm sàng (trong đơn vị đều tri tăng cường)
3. Chống viêm
Hémisuccinate d’hydrocortisone (4-6 mg/kg) hay méthylprednisolone (1mg/kg mỗi 6 giờ bằng đường tĩnh mạch). Thời hạn tác dụng ít nhất 6 giờ.
4. Những điều trị bổ trợ
– Cấp nước dồi dào (khoảng 3 L).
– Chlorure de potassium (6 đến 8 giờ/ngày)
– Nếu ô nhiễm trùng rõ ràng : khuyên điều trị kháng sinh bằng macrolide
5. Theo dõi
Theo dõi phải liên tục trong khoa hồi sức tăng cường cho đến khi :
– có được một bệnh nhân yên tĩnh, đã ổn định tần số tim và hô hấp ;
– cải thiện thính chẩn phổi và lưu lượng đỉnh ;
– bình thường hóa khí huyết động mạch.

Reference : Pratique de la réanimation et de la médecine d’urgence

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(14/9/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu hô hấp, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu hô hấp số 17 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu hô hấp số 39 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s