Cấp cứu dạ dày ruột số 22 – BS Nguyễn Văn Thịnh

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
(HEMORRAGIE DIGESTIVE DU CIRRHOTIQUE)

M. Baud
J.L.Pourriat
Service des Urgences
Hôpital Hôtel-Dieu. Paris
D.Pateron
Service des Urgences
Hôpital Jean Verdier. Bondy

Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (VO : varices oesophagiennes) là một trong những cấp cứu chủ yếu, biến chứng của xơ gan. Đó là nguyên nhân thứ hai gây tử vong nơi những bệnh nhân này. Mức độ trầm trọng của sự xuất huyết được liên kết mật thiết với mức độ trầm trọng của bệnh gan. Những kỹ thuật mới đây cầm máu nội soi (hémostase endoscopique) và sự xuất hiện của các thuốc tăng áp mạch (vasopresseurs) trong điều trị sớm các xuất huyết tiêu hóa đã biến đổi thái độ xử trí điều trị đối với những bệnh nhân này.

I/ BỆNH SỬ TỰ NHIÊN VÀ NHỮNG YẾU TỐ NGHIÊM TRỌNG CỦA CÁC XUẤT HUYẾT.
1/ Bệnh sử tự nhiên.
Nguy cơ xuất hiện một xuất huyết tiêu hóa trong hai năm sau lúc ta chẩn đoán xơ gan được ước tính là 20%, nếu ta không tính đến kích thước của các giãn tĩnh mạch thực quản. Tỷ lệ hàng năm của một xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân bị xo gan là khoảng 20%. Sự xuất huyết tiêu hóa đôi khi có thể phát hiện bệnh xơ gan. Việc sử dụng các AINS làm dễ sự xuất huyết tiêu hóa liên kết với xơ gan.
2/ Sự tái phát.
Nguy cơ tái phát vào ngày thứ năm là 20% đối với những bệnh nhân thuộc classe A de Child-Pugh, 40% đối với những bệnh nhân của classe B, và 60% đối với những bệnh nhân của classe C. Những yếu tố can thiệp khác : mức độ trầm trọng của sự xuất huyết, sự hiện diện của một choáng xuất huyết ban đầu, mức độ tăng áp suất tĩnh mạch cửa (HTP : hypertension portale), sự xuất hiện của một nhiễm trùng toàn thân, sự hiện diện của một carcinome hépato-cellulaire. 6 tuần sau đợt xuất huyết, nguy cơ tái phát giống với nguy cơ trước khi xuất huyết.ccddr22 13/ Những yếu tố mức độ nghiêm trọng và tỷ lệ tử vong
Mức độ nghiêm trọng của thương tổn gan là yếu tố tiên lượng quan trọng của tỷ lệ sinh tồn trước mắt và của sự xuất hiện các biến chứng do điều trị. Những yếu tố khác : chức năng thận, tuổi của bệnh nhân, sự hiện diện của một ngộ độc rượu lúc xuất huyết, sự xuất hiện của một nhiễm trùng.
Các trường hợp tử vong trong tháng đầu sau một đợt xuất huyết chiếm hơn một nửa các trường hợp tử vong của năm theo sau đợt xuất huyết. Sau tháng thứ ba, tỷ lệ sống còn có khuynh hướng giống với tỷ lệ của những bệnh nhân đã không bị xuất huyết tiêu hóa và có một chức năng gan với mức độ trầm trọng tương tự. Tử vong thường là do những biến chứng, như nhiễm trùng, bệnh não cấp tính (encéphalopathie aigue), suy gan và thận.

II. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU
A/ Chẩn đoán xác định.
Xuất huyết có thể được phát hiện do sự xuất máu ra ngoài dưới đẳng mửa ra máu, đại tiện máu đen hay rectorragie. Sự hiện diện của đại tiện máu đen chứng tỏ máu được tiêu hóa, có thể được thấy trong trường hợp xuất huyết ở phần cao hay thấp của đường tiêu hóa. Xuất huyết cũng có thể được thể hiện bằng một tình trạng choáng hay một malaise không giải thích được. Việc đặt một ống thông dạ dày ngay lúc bắt đầu xử trí cho phép xác nhân chẩn đoán, kiểm tra tính chất tích cực của sự xuất huyết và rửa dạ dày để thực hiện động tác nội soi trong những trường hợp tốt nhất. Hội nghi nhất trí về các điều trị cấp cứu các xuất huyết tiêu hóa của tăng áp suất tĩnh mạch cửa của xơ gan chủ trương thực hiện rửa dạ dày khi ta không có sẵn endoscope à gros canal opérateur.
B/ Chẩn đoán mức độ nghiêm trọng và những động tác tức thời
Cần đánh giá tức thời tình trạng huyết động của bệnh nhân, tính chất hoạt động của sự xuất huyết và những bệnh lý liên kết có thể ảnh hưởng lên sự xử trí.
1/ Những động tác tức thời
Đặt một hay tốt hơn hai đường tĩnh mạch ngoại biên cỡ 14 G. Liệu pháp oxy trong trường hợp xuất huyết quan trọng.
2/ Đánh giá mức độ nghiêm trọng.
Khi xảy ra xuất huyết cấp tính, sự mất máu đột ngột làm giảm sự cung cấp oxy đến các mô, phải được điều chỉnh không chậm trễ. Tình trạng huyết động được đánh giá bằng cách đo huyết áp và tần số tim ; các dấu hiệu lâm sàng như tái xanh, ra mồ hôi, tần số hô hấp chứng tỏ mức độ trầm trọng của sự xuất huyết. Tần số tim phải luôn luôn được giải thích tùy theo sự sử dụng các betabloquant.
3/ Xác định tình trạng dai dẳng của sự xuất huyết
Mửa ra máu và đại tiện ra máu (rectorragie) chứng tỏ một xuất huyết tích cực. Rửa dạ dày cho phép đánh giá tính chất tích cực của sự xuất huyết. Dạng vẻ dịch được hút ra cho biết tính chất mới xảy ra của sự xuất huyết và có một giá trị so sánh để theo dõi sau này. Hématocrite ban đầu không phải là một phản ảnh tốt của sự mất máu bởi vì sự hòa loãng máu cần vài giờ.
4/ Chẩn đoán nội soi
a/ Nội soi tiêu hóa
Nội soi tiêu hóa phải được thực hiện trong vòng 6 giờ sau khi xuất huyết bắt đầu và ngay khi tình trạng huyết động ổn định. Khi xuất huyết tích cực, một điều trị bằng thuốc tăng áp là cần thiết. Trong trường hợp thất bại, một sonde de tamponnement oesophagien cho phép chờ đợi nội soi. Cần nội thông khí quản trước khi nội soi ở những bệnh nhân có một bệnh não (encéphalopathie).
b/ Các thương tổn nội soi
Sự vỡ của các giãn tĩnh mạch là nguyên nhân trong hơn ¾ các trường hợp xuất huyết này. Mức độ nhạy cảm của nội soi để chẩn đoán vỡ các giãn mạch thực quản là trên 90%. Ta ghi nhận sự hiện diện của các zébrures và túi mật đỏ (vésicules rouges), được tập hợp trong thuật ngữ “ những dấu hiệu đỏ ” (signes rouges). 5 centimètre cuối của thực quản là nơi của các vỡ thực quản trong 86% các bệnh nhân. Những thương tổn khác liên kết với tăng áp lực tĩnh mạch cửa (HTP) : giãn tĩnh mạch dạ dày dưới tâm vị (varices gastriques sous-cardiales) hay varices cardio-tubérositaires và gastropathie congestive dang pavimenteux liên kết với các ectasies antrales. Vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày chiếm dưới 10% các bệnh nhân. Không có tương quan giữa sự hiện diện của viêm thực quản và nguy cơ xuất huyết tiêu hóa. Những tiêu chuẩn của vỡ giãn tĩnh mạch thực quản là chảy máu tích cực, thành vòi (en jet) hay en nappe, tái diễn sau khi rửa dạ dày, hay sự hiện diện của một cục máu đông hay một clou plaquettaire trên giãn tĩnh mạch. Sự hiện diện của érosion, ecchymose hay những dấu hiệu série rouge ở các giãn tĩnh mạch không chứng tỏ một xuất huyết mới xảy nhưng là những yếu tố tiên đoán của sự xuất hiện một xuất huyết. Nội soi tiêu hóa thấp (endoscopie digestive basse) hữu ích trong chẩn đoán các giãn tĩnh mạch lạc chỗ đại trực tràng (chịu trách nhiệm 1% những trường hợp xuất huyết do tăng áp lực tĩnh mạch cửa).

III.ĐIỀU TRỊ
Vài trong số các biện pháp điều trị chỉ riêng cho bệnh gan. Hai trong năm dấu hiệu sau đây có thể hướng về chẩn đoán xơ gan : angiomes stellaires (hơn hai), cổ trướng, tuần hoàn tinh mạch bàng hệ, vàng da, encéphalopathie.
Sự điều trị liên kết một bù thể thể tích, thực hiện điều trị cầm máu và ngừa các biến chứng.
1/ LÀM ĐẦY HUYẾT QUẢN
a/ Những nguyên tắc chung
Phục hồi thể tích máu để duy trì một cân bằng huyết động và một áp suất lọc vi cầu có hiệu quả.
Mục tiêu : huyết áp trung bình 80mmHg và một hématocrite ổn định giữa 25 và 30%.
b/ Sự lựa chọn cac dung dịch làm đầy
Cristalloides phải được sử dụng ưu tiên. Các colloides được khuyến nghị đối với những trường hợp mất máu được ước tính trên 800mL. Trong trường hợp mất máu trên 1.500 mL, phải nhờ đến truyền máu.
c/ Theo dõi
Sự ngừng xuất huyết được đánh giá trên nhiều tiểu chuẩn : không có máu lúc rửa dạ dày, các tham số huyết động ổn định, tỷ lệ hémoglobine, Hématocrite ổn định, nhưng chủ yếu là tình trạng ổn định lâm sàng và huyết động trong 24 giờ.
Sự cung cấp những yếu tố dưới dạng PPSB là nguy hiểm và sự cung cấp huyết thanh tươi đông lạnh (plasma frais congelé) không phải luôn luôn hữu ích.
2/ CÁC KỸ THUẬT CẦM MÁU
a/ Tamponnement oesophagien.
Tamponnement oesophagien được thực hiện với một ống thông có hai bóng Blakemore (sonde à double Blakemore) hay à simple ballonnet (Linton), được bơm phồng với không khí. Phải kiểm tra vị trí của sonde nhờ quang tuyến và khuyên nên chỉ được sử dụng chúng một lần duy nhất. Các bệnh nhân có triệu chứng encéphalopathie trước hết phải được nội thông. Tamponnement oesophagien cho phép có được một sự đè ép cầm máu và cũng hiệu quả như sclérothérapie. Phương pháp này có bất tiện là tái phát thường xảy ra khi xả xì sonde và nhất là nhiều biến chứng do thủ thuật, bệnh phổi do hít dịch (pneumopathies d’inhalation), vỡ thực quản, tử vong trong 6 đến 20% các trường hợp .Đó là một phương pháp cầm máu trong lúc chờ đợi (hémostase d’attente), trong những trường hợp xuất huyết rất dồi dào hay trước khi transport médicalisé.
b/ Điều trị tăng áp mạch (traitements vasopresseurs)
Điều trị tăng áp mạch có mục đích làm giảm lưu lượng máu và áp lực ở tĩnh mạch chảy máu. Một thử nghiệm dùng terlipressine đã đề nghị bắt đầu điều trị tăng áp mạch ngay thời kỳ xử trí tiền bệnh viện của bệnh nhân bởi SMUR. Những điều trị tăng áp mạch có thể được phối hợp với điều trị nội soi.
– Terlipressine (Glypressin) là một analogue tổng hợp của vasopressine, làm giảm tăng áp lực tĩnh mạch cửa, lưu lượng máu azygos, chỉ số tim (index cardiaque) và một sự gia tăng huyết áp. Tiêm TM mỗi 4 giờ 1 hay 2 mg tùy theo trọng lượng. Kết hợp trinitrine với terlipressine không phải là vô ích.
Terlipressine cho phép cầm máu thường hơn là placebo và giảm tỷ lệ tử vong. Chống chỉ định tuyệt đối trong trường hợp thai nghén hay choáng nhiễm khuẩn. Chống chỉ định tương đối trong trường hợp suy động mạch vành, cao huyết áp, rối loạn nhịp, suy thận hay hô hấp hay tuổi trên 70.
Terlipressine có một hiệu quả được xác nhận, có thể so sánh với sonde de tamponnement và với sclérothérapie. Thuốc có thể được bắt đầu rất sớm trong khi chờ đợi điều trị nội soi, kể cả trong giai đoạn tiền bệnh viện. Đó là một loại thuốc được dung nạp tốt, với điều kiện tôn trọng những chống chỉ định.
– Somatostatine là một polypeptide tự nhiên với thời gian bán hủy chỉ vài phút. Vậy thuốc phải được tiêm truyền liên tục. Liều lượng thường được sử dụng là 6mg/24 giờ sau khi cho một bolus 0,250 mg. Lưu lượng máu tăng và lưu lượng máu azygos giảm. Tác dụng lên tăng áp lực tĩnh mạch cửa biến thiên nhưng luôn luôn thấp. Không có khác nhau đáng kể giữa somatostatine và terlipressine trên sự kiểm soát xuất huyết cũng như trên tỷ lệ tử vong. Cũng không có khác nhau giữa một bên là somatostatine và một bên là sclérothérapie hay sonde de tamponnement. Sự dung nạp rất tốt và những biến chứng ít hơn.
– Ostréotide (Sandostatine) là motoctapeptide, dẫn xuất tổng hợp của somatostatine với thời gian bán phân hủy là 90 phút. Những kết quả của các nghiên cứu huyết động liên quan đến octréotide gần với những kết quả của somatostatine, những vai trò của thuốc tăng áp mạch này trong điều trị những xuất huyết do tăng áp lực tĩnh mạch cửa chưa được xác định. Liều lượng thường được sử dụng là 0,6mg/24 giờ với một tiêm truyền 0,025mg/giờ.ccddr22 2c/ Phương pháp cầm máu nội soi
Chúng được thực hiện trong thời gian nội soi chẩn đoán và hiện nay vẫn là điều trị lựa chọn đối với một xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.
– Sclérothérapie endoscopique là điều trị quy chiếu đối với cầm máu nguyên phát của một xuất huyết tích cực do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. Sclérothérapie được thực hiện tức thời trong lần nội soi đầu tiên, tốt nhất trong vòng 6 giờ đầu bằng cách tiêm vào giãn tĩnh mạch hay ở vùng ngoại biên của nó trong 5 cm cuối của thực quản một produit sclérosant (thường dùng nhất là polidocanol (Aetoxisclérol) được hòa loãng theo nồng độ 1 hay 2% với tác dụng : đè ép cơ học giãn tĩnh mạch ; huyết khối giãn tĩnh mạch ; sau cùng phản ứng viêm mạnh tại chỗ xuất hiện chậm dẫn đến xơ hóa khu trú. Tỷ lệ cầm máu ban đầu khoảng 80% trong thời kỳ xuất huyết tích cực. Sclérothérapie tốt hơn tamponnement để thực hiện cầm máu ban đầu và để làm giảm sự tái phát, nhưng ta không quan sát thấy giảm đáng kể tỷ lệ tử vong.
– Thắt đàn hồi (ligature élastique) là một kỹ thuật dành cho những giãn tĩnh mạch kích thước lớn và dành cho những giãn tĩnh mạch dưới tâm vị (varices sous cardiales). Những công trình nghiên cứu mới đây đã so sánh hai kỹ thuật cầm máu nội soi này. Sclérothérapie endoscopique và ligature élastique có một tính hiệu quả ngang nhau về mặt cầm máu nguyên phát và tái xuất huyết. Sự phối hợp sclérothérapie và ligature élastqiue cấp cứu dường như không cải thiện những kết quả khi được so sánh với một trong hai kỹ thuật này khi chúng được dùng riêng rẻ.
– Sự phối hợp của một thuốc tăng áp mạch với những kỹ thuật cầm máu nội soi cải thiện tính hiệu quả của những kỹ thuật này. Toàn bộ những công trình nghiên cứu này cho thấy rằng tính hiệu quả của điều trị phối hợp bằng hoặc hơn điều trị nội soi thực hiện riêng rẻ về mặt cầm máu, nhưng không có lợi ích về mặt tỷ lệ tử vong. Trong trường hợp tái phát xuất huyết sớm, điều trị nội soi phải được ưu tiên.
– Tiêm nội soi colle biologique, loại Hystoacryl hợp với điều trị những giãn tĩnh mạch dưới tâm vị (varices sous-cardiales) mà sự cầm máu bằng sclérothérapie khó thực hiện và thường bị thất bại.Tiêm thực hiện khó và có một nguy cơ làm hư hại dụng cụ nội soi. Không một công trình nghiên cứu nào đã đánh giá kỹ thuật này.
Tiêm tại chỗ adrénaline và/hoặc produit sclérosant cho phép cầm máu trong hơn 3/4 các trường hợp loét xuất huyết dạ dày hay tá tràng. Những rối loạn đông máu và những nguy cơ khi mổ ở những bệnh nhân bị xơ gan khiến sử dụng rộng rãi kỹ thuật nội soi cầm máu những vết loét này.
d/ Radiologie interventionnelle
“ Shunt portosystémique intrahépatique hay TIPS “. Một tĩnh mạch trên gan được đưa vào một cathéter qua đường tĩnh mạch cổ trong (voie jugulaire interne). Một kim được đưa ở trong cathéter và được đẫy vào gan để đạt đến nhánh của tĩnh mạch cửa. Canal được tạo thành như thế giữa tĩnh mạch trên gan và tĩnh mạch cửa được làm giãn và một prothèse được đưa vào đó. Hội nghị nhất trí Baverno II đề nghị phương pháp này trong những trường hợp xuất huyết không cầm được bằng những điều trị dược lý hay nội soi. Nó có thể cho phép chờ đợi ghép gan
3/ NHỮNG ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP
a/ Điều trị những nhiễm trùng
Các nhiễm trùng vi khuẩn nặng, nhất là các nhiễm trùng huyết và những nhiễm trùng dịch cổ trướng, thường gặp trong thời kỳ xuất huyết tiêu hóa, thường là những nhiễm trùng bệnh viện và do những entérobactérie. Tỷ lệ tử vong của choáng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân bị xơ gan gần 100%. Những động tác nội soi và hồi sức là nguồn của nhiều nhiễm trùng và tạo điều kiện cho sự xuất hiện những bệnh viêm phế quản phổi (bronchopneumopathie). Một điều trị kháng sinh bằng đường tổng quát bởi quinolone, dễ sử dụng trong thời kỳ xuất huyết, cũng phòng ngừa một cách hiệu quả những nhiễm trùng do vi khuẩn. Những điều trị kháng sinh này phải được tiến hành ngay khi nhận bệnh nhân và được tiếp tục trong giai đoạn loại bỏ máu của đường tiêu hóa, hoặc trung bình 5 ngày.
b/ Encéphalopathie
Bệnh não gan sau xuất huyết (encéphalopathie posthémorragique) trung bình được quan sát ở 30% những bệnh nhân. Sự loại bỏ nhanh máu của ống tiêu hóa đã được khuyến nghị bằng lavement évacuateur có hay không có lactulose. Điều trị encéphalopathie bằng sự phòng ngừa những biến chứng khác như những nhiễm trùng, những rối loạn nước điện giải và iatrogénie (cho các thuốc an thần).
c/ Chức năng thận, cổ trướng.
Trong trường hợp xơ gan, có một nguy cơ hội chứng gan thận (syndrome hépatorénal) khiến phải thận trọng trong việc sử dụng những aminosides, những opacification vasculaire và những thuốc lợi tiểu quai.
Cổ trướng thường gặp khi xuất huyết tiêu hóa. Cổ trướng chứng tỏ suy gan và xơ gan mất bù. Cổ trướng phải được chọc dò để tìm một nhiễm trùng và phải dẫn lưu khi nó ảnh hưởng lên sự hô hấp.

References : Pratique de la réanimation et de la médecine d’urgence

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/10/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu dạ dày ruột, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s