Cấp cứu dạ dày ruột số 21 – BS Nguyễn Văn Thịnh

PéritoineVIÊM PHÚC MẠC
(PERITONITIS)

1/ PHÚC MẠC LÀ GÌ ?
Phúc mạc (peritoneum, hay màng bụng) là một cơ quan được biệt hóa và tiến triển, có chức vụ duy trì sự toàn vẹn của những cấu trúc trong bụng và cung cấp một bề mặt trơn lán để ruột có thể chuyển động tự do. Phúc mạc là một màng thanh dịch (serous membrane), nếu được trải ra, sẽ bao phủ một diện tích 1,7-2,2 m2. Phúc mạc bao gồm một màng đơn tế bào gồm những tế bào trung mô, nằm trên một lớp mỏng mô sợi đàn hồi.

2/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA PHÚC MẠC THÀNH VÀ PHÚC MẠC TẠNG ?
Phúc mạc thành (parietal peritoneum) là phần của phúc mạc lót tất cả các xoang bụng, phủ thành bụng, cơ hoành, và hố chậu. Phúc mạc tạng (visceral peritoneum) là phần phúc mạc phủ tất cả các tạng trong bụng và các mạc treo và giống hệt thanh mạc tạng (visceral serosa).

3/ NHỮNG TÍNH CHẤT NÀO CHỈ CÓ Ở PHÚC MẠC PHỦ CƠ HOÀNH ?
Phúc mạc phủ cơ hoành bị đứt quãng bởi lỗ hổng trong tế bào (intracellular gap) được gọi là stomata, được dùng như lối vào những kênh bạch huyết cơ hoành được gọi là lacunae. Lacunae nhiên hậu đỗ vào các hạch bạch huyết dưới xương ức và sau đó vào ống ngực (thoracic duct). Trái với bề mặt phúc mạc không phủ cơ hoành, có hiệu quả như một màng bán thẩm, thụ động, cho phép sự trao đổi hai chiều nước và các chất điện giải, stomata hoành có khả năng hấp thụ những particulate matter, kể cả vi khuẩn.

4/ MÔ TẢ CƠ CHẾ QUA ĐÓ DỊCH PHÚC MẠC BỊ Ô NHIỄM THƯỜNG ĐƯỢC TỎA LAN TRONG XOANG BỤNG.
Dịch phúc mạc, được chứa trong xoang phúc mạc (peritoneal cavity), chuyển động về phía cơ hoành. Cơ hoành tạo một áp lực âm tính dưới cơ hoành với mỗi lần thở ra. Dịch sau đó được thanh thải qua các lymphatic fenestrations ở bề mặt cơ hoành. Do đó, xoang phúc mạc thực chất là một lymphocele to lớn tiếp xúc trực tiếp với hệ bạch huyết qua ống ngực.

5/ BÌNH THƯỜNG PHÚC MẠC GIẢI QUYẾT THẾ NÀO VỚI NHIỄM TRÙNG ?
Bình thường phúc mạc đối phó với một nhiễm trùng theo ba cách : (1) hấp thụ trực tiếp các vi khuẩn vào hệ bạch huyết qua stomata của phúc mạc hoành ; (2) bằng các tiêu hủy tại chỗ các vi khuẩn qua hiện tượng thực bào hoặc bởi các đại thực bào thường trú hay bởi các bạch cầu đa nhân bị lôi kéo đến xoang phúc mạc ; và (3) bằng cách khu trú nhiễm trùng dưới dạng một áp xe.

6/ VIÊM PHÚC MẠC LÀ GÌ ?
Thuật ngữ viêm phúc mạc để chỉ một quá trình viêm toàn thể hay khu trú của những tế bào trung mô bao phủ xoang phúc mạc. Viêm phúc mạc có những giai đoạn phân biệt, bao gồm sự ô nhiễm, sự phân tán, viêm, và sự biến mất hay loculation. Viêm có thể được khởi mào bởi một số tác nhân, với kết quả là một chuỗi các biến cố bao gồm sự xuất dịch, sự tạo phù nề, và sự sung huyết quản ở lớp mô kế cận với lớp trung mô. Một cách cổ điển, viêm phúc mạc là một quá trình đe dọa mạng sống, được gây nên bởi sự vỡ tạng, kết quả của một tình trạng bệnh lý nội tại hay chấn thương bên ngoài.

7/ NHỮNG BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA VIÊM PHÚC MẠC CỔ ĐIỂN ?
Tăng cảm giác đau ở da bụng (abdominal tenderness) là hallmark của viêm phúc mạc ; trong những trường hợp viêm phúc mạc phát triển hoàn toàn, nhạy cảm đau có tính chất thường xuyên, không giảm, và rát bỏng. Những bệnh nhân với viêm phúc mạc toàn thể chịu nhạy cảm dau khuếch tán và có vẻ rất ốm bềnh trong giai đoạn sớm của tiến triển. Trong trường hợp điển hình, bệnh nhân nằm ngửa, không cử động, với đầu gối gấp lại ; hơi thở nông bởi vì bất cứ cử động nào đều làm tăng cường độ của đau bụng. Đề kháng tự ý (voluntary guarding) gây cứng các cơ thành bụng, tiếp theo bởi co thắt khi phúc mạc thành trở nên bị viêm. Khi viêm phúc mạc tăng lên, sự co thắt phản xạ có thể trở nên trầm trọng đến độ sinh ra dấu hiệu thành bụng cứng như gỗ (boardlike abdominal rigidity). Ăn mất ngon thường gặp và thường kèm theo nôn và mửa. Bệnh nhân thường kêu ớn lạnh và sốt. Nhiệt độ tăng cao loại spiking thường gặp ; hạ thân nhiệt có thể hiện diện trong trường hợp tiên lượng xấu. Tim nhịp nhanh và giảm pulse pressure phản ánh tình trạng giảm thể tích sớm, và choáng giảm thể tích có thể xảy ra nhanh khi viêm phúc mạc tiến triển. Nhu cầu mô đối với oxy gia tăng và tình trạng nhiễm toan có thể dẫn đến thở nhịp nhanh (tachypnea), đặc trưng là nông bởi vì sự thở sâu làm gia tăng đau bụng.

8/ VIÊM PHÚC MẠC TIÊN PHÁT LÀ GÌ ?
Viêm phúc mạc tiên phát (primary peritonitis) là một nhiễm trùng lan tỏa của xoang phúc mạc, xảy ra mặc dầu không có thương tổn của đường tiêu hóa. Nói chung đó là hậu quả của một lây nhiễm phúc mạc từ một nguồn ở xa và không có bằng cớ của một quá trình bệnh lý trong bụng. Viêm phúc mạc bắt đầu khi các vi khuẩn đi vào trong xoang phúc mạc qua sự lan truyền bằng đường máu hay bạch huyết. Trước khi kháng sinh được sử dụng rộng rãi, viêm phúc mạc nguyên phát thường xảy ra nhất ở các bệnh nhân nhi đồng và được gây nên bởi Streptococcus pneumoniae. Ở người trưởng thành, xơ gan do rượu và cổ trướng hiện nay là những yếu tố gây bệnh thông thường nhất và là một nguy cơ đáng kể cho tỷ lệ bệnh và tử vong. Cổ trướng làm các bệnh nhân bị xơ gan dễ bị nhiễm trùng bởi vì những nồng độ protéine toàn thể và complément làm suy yếu opsonization vi khuẩn. Bệnh sinh cũng dường như gồm có translocation vi khuẩn từ ruột đến các hạch mạc treo. Hoạt tính thực bào nội võng mô bị giảm và hoạt tính kháng khuẩn không đầy đủ trong dịch cổ trướng dẫn đến sự nhiễm trùng.

9/ NHỮNG VI KHUẨN NÀO THƯỜNG LIÊN KẾT VỚI VIÊM PHÚC MẠC TIÊN PHÁT ?
Ở những bệnh nhân với xơ gan, những nhiễm trùng thường là đơn vi trùng (monomicrobial), với sự nổi trội những vi khuẩn ruột, đặc biệt là Escherichia Coli. Những vi khuẩn kỵ khí ít xảy ra, và những nhiễm trùng đa vi khuẩn (polymicrobial infection) xảy ra ở dưới 10% các trường hợp. Ở trẻ em, các vi khuẩn gram dương như S. pneumoniae và group A streptococci chiếm ưu thế. Những vi khuẩn cơ hội, gồm có cytomegalovirus và Mycobacterium, thường được tìm thấy ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch.

10/ VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT DO VI KHUẨN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?
Khởi đầu của những triệu chứng lâm sàng có thể từ từ, nhưng vàng da, sốt, bệnh não (encephalopathy), và đau bụng hay nhạy cảm đau khi sờ có một tỷ lệ xảy ra cao. Trái lại, khoảng 1/3 hay hơn các bệnh nhân với viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn (SBP : spontaneous bacterial peritonitis) không có những dấu hiệu hay triệu chứng có thể quy cho bụng. Trong những trường hợp như thế, sự hư hại chức năng gan, như bệnh não gia tăng, cổ trướng, hay vàng da, phải khiến nghi ngờ có nhiễm trùng. Ngoài ra sự đề kháng tạm thời với các thuốc lợi tiểu có thể là một dấu hiệu của viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn. Trong phòng xét nghiệm, chìa khóa để chẩn đoán viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn là khám dịch cổ trướng lấy từ chọc dò chẩn đoán. Dịch phải được xét nghiệm để xác định pH, đo nồng độ lactate, glucose, protein, LDH, và đếm tế bào với công thức bạch cầu. Nhuộm Gram và cấy cũng quan trọng. Một phương pháp chính xác cấy dịch cổ trướng là đặt 10-20ml vào cả hai chai cấy máu hiếu khí và kỵ khí để cạnh giường để cải thiện mức độ nhạy cảm của xét nghiệm. Một cách toàn bộ, chỉ dấu tốt duy nhất chỉ nhiễm trùng là số lượng tuyệt đối của bạch cầu đa nhân (PMN : polymorphonuclear leucocyte). Một PMN count > 500/mm3 rất gợi ý viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn ; bệnh nhân nên được điều trị như thể bị viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn, trong khi chờ những kết quả cấy. Nếu PMN count >1000/mm3, điều trị đối với viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn nên được tiếp tục dầu những kết quả cấy như thế nào. Một số các công trình nghiên cứu đã kết luận rằng sự phối hợp của một PMN count tăng cao (>250 mm3), một pH thấp (32mg/dl) có tính chất tiên đoán cao viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn. Tóm lại, phổ lâm sàng của SBP biến thiên từ một tình trạng lâm sàng không triệu chứng đến một bệnh nặng gây tử vong nhanh.

11/ VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT DO VI KHUẨN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Những thuốc kháng sinh thường nghiệm phải được chọn lọc trước khi có kết quả cấy vi khuẩn. Nhuộm Gram dịch cổ trướng được quay ly tâm là trắc nghiệm hữu ích nhất để hướng dẫn sự chọn lọc khởi đầu của một chế độ kháng sinh. Nếu nhuộm Gram không phát hiện hay không có vi khuẩn nào rõ ràng, điều trị dựa trên kinh nghiệm phải bao trùm một khuẩn rộng các tác nhân gây bệnh. Một literature review of 15 series gồm 253 bệnh nhân với viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn phát hiện rằng những trực khuẩn gram âm gây bệnh 69% các trường hợp. Trong số các trực khuẩn gram âm, E.coli là thường gặp nhất, tiếp theo bởi Klebsiella (16%) ; những số lượng ít hơn các bệnh nhân bị nhiễm trùng bởi Proteus, Pseudomonas, và Serratia. Các vi khuẩn Gram dương được tìm thấy trong 30% các trường hợp, với Streptococcus chịu trách nhiệm 86%. Các vi khuẩn ky khí, bao gồm Bacteroides và Clostridium, chịu trách nhiệm 5% các tác nhân gây bệnh. Căn cứ trên những dấu hiệu này, điều trị đầu tiên được gợi ý là cefotaxime (Claforan) 2g mỗi 8 giờ tiêm tĩnh mạch. Hoặc ticarcillin/clavunate, piperacillin/tazobactam (Tazocin), và ampicillin/sulbactam cũng có hiệu quả. Empirical therapy, được hướng chống lại các vi khuẩn ky khí, Pseudomonas sp., và Staphylococcus sp., không được chỉ định ngoại trừ những tác nhân gây bệnh này được nghi ngờ trên phương diện lâm sàng hay bởi nhuộm Gram. Trong một thử nghiệm, 5 ngày điều trị tương đương với 10 ngày về mặt tỷ lệ tử vong, tỷ lệ chữa lành, và tái phát. Nếu cấy máu dương tính, 2 tuần điều trị chống vi khuẩn được gợi ý. Điều trị chống vi khuẩn nên được thích ứng khi có những kết quả cấy và kháng sinh đồ.

12/ VIÊM PHÚC MẠC THỨ PHÁT LÀ GÌ ?
Viêm phúc mạc thứ phát do vi khuẩn (secondary bacterial peritonitis) (viêm phúc mạc cổ điển) được định nghĩa như là nhiễm trùng phúc mạc, bắt đầu với thủng một cơ quan rỗng hay hoại tử xuyên thành của đường dạ dày-ruột, với hậu quả là sự ô nhiễm của xoang phúc mạc. Viêm phúc mạc thứ phát thường xảy ra với chấn thương hay những quá trình viêm khác, như viêm thủng ruột thừa (perforated appendicitis), thủng loét tá tràng (perforated duodenal ulcer), hay thủng đại tràng sigma do viêm túi cùng (diverticulitis). Các quá trình ung thư cũng có thể gây vỡ đường dạ dày-ruột do erosion trực tiếp hay tắc. Những thực thể bệnh lý khác có thể dẫn đến rò các chất chứa trong ruột bao gồm xoắn ruột (volvulus), tắc ruột do dính, và vỡ các đường nối sau mổ.
Chẩn đoán thường được thực hiện trên lâm sàng, với dấu hiệu cổ điển đau bụng liên kết với các dấu hiệu phúc mạc, như nhạy cảm đau (tenderness), đề kháng thành bụng, và tăng trương lực thành bụng. Hầu hết các bệnh nhân có vẻ ốm và có các nhiệt độ trên 38 độ C. Tuy nhiên trong trường hợp choáng nhiễm khuẩn (septic shock), bệnh nhân có thể bị hạ thân nhiệt. Các hình X quang có thể cho thấy khí tự do dưới cơ hoành, gợi ý thủng, hoặc các quai ruột bị căng phồng, tương hợp với liệt ruột (ileus). Ở những bệnh nhân mà bệnh sử và sự thăm khám vật lý không thể tin cậy được (ví dụ những bệnh nhân bị chấn thương đầu, những người bị bại liệt hai chi, những bệnh nhân già, hay những bệnh nhân sử dụng steroids), DPL (rửa phúc mạc chẩn đoán) có thể là một phương pháp hữu ích để xác định sự hiện diện của viêm phúc mạc cần phẫu thuật.

13/ NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO HỮU ÍCH ĐỂ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHÚC MẠC THỨ PHÁT ?
Tăng bạch cầu trên 11.000 tế bào/mm3 với một lệch trái ủng hộ chẩn đoán lâm sàng viêm phúc mạc. Trái lại, giảm bạch cầu có thể thấy với sepsis tràn ngập. DPL cũng có thể được sử dụng để xác định sự hiện diện của viêm phúc mạc. Thủ thuật được thực hiện bằng cách nhỏ giọt 1L nước muối ấm vào trong bụng, sau đó lấy dịch ra. Sự hiện diện của > 500 bạch cầu/mm3 trong dịch rửa rất gợi ý sự hiện diện của bệnh lý trong bụng. Ngoài ra, sự tìm thấy mật, mủ, dịch đục, hay nhuộm Gram dương tính là một chỉ định rõ ràng để mở bụng. Tuy nhiên, nếu bệnh lý trong bụng được khu trú hay nếu bệnh nhân không thể thực hiện một đáp ứng, rửa bụng có thể cho một kết quả âm tính giả.

14/ NHUỘM GRAM CỦA DỊCH PHÚC MẠC CÓ GIÚP XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM PHÚC MẠC ?
Các cầu khuẩn Gram dương gợi ý khả năng viêm phúc mạc vi khuẩn thứ phát. Các trực khuẩn Gram âm gợi ý hoặc là viêm phúc mạc nguyên phát hay thứ phát. Những quần thể vi khuẩn hỗn hợp gợi ý khả năng thủng ruột (viêm phúc mạc thứ phát).

15/ BÀN VỀ VAI TRÒ CỦA SOI Ổ BỤNG TRONG VIÊM PHÚC MẠC THỨ PHÁT.
Soi ổ bụng (laparoscopy) đã trở thành một công cụ chẩn đoán quan trọng, mang lại chẩn đoán xác định cho hơn 90% các bệnh nhân với viêm phúc mạc. Những chiến lược điều trị có thể thay đổi ở hơn 10% những bệnh nhân với soi ổ bụng chẩn đoán trước mổ. Chỉ định thông thường nhất của soi ổ bụng là ở những phụ nữ trẻ với đau bụng chậu hay phía phải. Trong trường hợp này chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính có thể được thực hiện một cách đúng đắn để phân biệt với bệnh lý với-buồng trứng. Viêm phúc mạc do thủng loét dạ dày-tá tràng đã được chẩn đoán và được sửa chữa với sự sử dụng soi ổ bụng.

16/ NƠI THỦNG CỦA ĐƯỜNG TIÊU HÓA ẢNH HƯỞNG NHƯ THẾ NÀO ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC ?
Những vi khuẩn gây viêm phúc mạc thay đổi nhiều tùy theo nơi thủng. Thủng đường dạ dày-ruột trên thường phóng thích chủ yếu những vi khuẩn gram âm, trong khi thủng phần xa ruột non hay đại tràng phóng thích một hỗn hợp những vi khuẩn hiếu khí (E.coli, Proteus sp., Klebsiella sp., và những liên cầu khuẩn và cầu khuẩn ruột khác) và ky khí (Bacteroides fragilis, peptococci, và peptostreptococci). Điều đáng chú ý, những bệnh nhân đã dùng các thuốc chống acid hay những H2 blockers thường có một lượng lớn những vi khuẩn gram âm trong dạ dày trước khi thủng.

17/ VIÊM PHÚC MẠC THỨ PHÁT ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO ?
Điều trị viêm phúc mạc thứ phát chủ yếu là phẫu thuật. Những mục tiêu là loại bỏ nguồn lây nhiễm, làm giảm bacterial inoculum, và ngăn ngừa sepsis tái phát hay kéo dài. Những khía cạnh quan trọng của săn sóc chu mổ (perioperative care) là hồi sức dịch và điều trị kháng sinh thích hợp ; tất cả những bệnh nhân với viêm phúc mạc có một mức độ giảm thể tích máu nào đó. Những nhiễm trùng trong xoang phúc mạc luôn luôn do vi khuẩn và chứa một hỗn hợp những vi khuẩn hiếu khí và ky khí. Tác dụng hợp lực của những vi khuẩn hiếu khí và ky khí là một yếu tố góp phần quan trọng cho tính chất sinh mủ của những nhiễm trùng trong ổ bụng. Do đó, điều trị kháng sinh nên hướng chống lại các những vi khuẩn hiếu khí và ky khí, đặc biệt là những vi khuẩn ruột gram âm (E.coli) và B.fragilis. Điều trị phối hợp với một aminoglycoside và một tác nhân chống vi khuẩn ky khí là một lựa chọn tốt ; tuy nhiên mối quan ngại với sự sử dụng aminoglycoside gồm có ngộ độc thuốc và đạt được những nồng độ điều trị thích đáng. Những thay thế thích hợp cho những công thức điều trị dựa trên aminoglycoside gồm có cephalosporin thế hệ thứ ba và một thuốc chống vi khuẩn ky khí hay một phối hợp aztreonam và clindaymcin. Trong đơn vị hồi sức tăng cường, ở đây những vi khuẩn đề kháng có thể đặt vấn đề, sự sử dụng thường nghiệm những kháng sinh kháng khuẩn phổ rộng (piperacillin-tazobactam, carbapenem, hay một phối hợp với aztreonam hay cephalosporin thế hệ thứ ba) được biện minh. Ngoài ra, sự phối hợp metronidazole và quinolone ciprofloxacin được chứng tỏ có những kết quả tương đương với đơn liệu pháp với imipenem-cilastin trong điều trị viêm phúc mạc thứ phát.

18/ VIÊM PHÚC MẠC TAM PHÁT LÀ GÌ ?
Những bệnh nhân nằm viện kéo dài, thường với nhiều thủ thuật bụng, và không thể khu trú nhiễm trùng trong bụng bởi vì hoặc là khả năng phòng vệ của người bệnh bị suy kém hoặc là do nhiễm trùng lan rộng có thể tiến triển thành viêm phúc mạc (tam phát) khuếch tán dai dẳng. Bệnh cảnh lâm sàng là sepsis dạng ẩn (occult sepsis) và không có một ổ nhiễm trùng được xác định rõ. Trái với viêm phúc mạc thứ phát, viêm phúc mạc tam phát được liên kết với quần thể vi trùng như Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, các loài Candida, và những cầu khuẩn ruột hơn là E.coli và B. fragilis thông thường. Mặc dầu xử trí tích cực, suy nhiều hệ cơ quan thường phát triển ; tỷ lệ tử vong > 60% đã được báo cáo.

19/ MÔ TẢ MỘT KỸ THUẬT CÓ THỂ LÀM DỄ SỰ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC TAM PHÁT Ở NHỮNG BỆNH NHÂN SEPSIS NẶNG ?
Trong kỹ thuật mở bụng, propylene mesh được buộc chặt vào da hay cân mạc bụng, và một zipper được buộc vào mesh. Xoang phúc mạc được tưới rữa mỗi ngày ở khoa hồi sức tăng cường. Bụng tạm thời được đóng lại với zipper giữa hai lần tưới rữa.

20/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA MỘT ÁP XE TRONG BỤNG ?
Áp xe trong phúc mạc sinh ra khi viêm phúc mạc toàn thể biến mất và thường xảy ra nhất ở những vùng chậu và dưới hoành. Những định vị này là một phản ảnh của cơ thể học của phúc mạc, cho phép luồng chất bị nhiễm trùng phụ thuộc trọng lực chạy về những xoang ở vùng thấp. Những dấu hiệu sớm có thể mơ hồ nhưng thường gồm có liệt ruột cơ năng, ăn mất ngon, trướng bụng, sốt tái phát và dai dẳng, run lạnh, đau bụng, và tim nhịp nhanh. Chụp cắt lớp vi tính và siêu âm có một mức độ chẩn đoán chính xác hơn 90%. Radionuclide scans có thể hữu ích nhưng có tính đặc hiệu thấp hơn nhiều.

21/ ÁP XE TRONG PHÚC MẠC ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Ba nguyên tắc xử trí cơ bản gồm có (1) dẫn lưu áp xe, (2) sử dụng kháng sing bằng đường ngoài ruột, và (3) điều trị tổng quát tình trạng của bệnh nhân (điều chỉnh những rối loạn dinh dưỡng hay chuyển hóa). Dẫn lưu qua da (percutaneous drainage) là điều trị lựa chọn đối với những áp xe trong bụng và thành công trong hơn 85% các trường hợp. Sự thất bại của dẫn lưu qua da đòi hỏi dẫn lưu mở bụng.

Critical Care Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(29/9/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu dạ dày ruột, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu dạ dày ruột số 21 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu dạ dày ruột số 33 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s