XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
(HEMORRAGIES DIGESTIVES)
JEAN-LOUIS VINCENT
Chef du Service de Soins Intensifs
Hôpital Erasme, Bruxelles
Không nên do dự nhận vào để theo dõi ở USI một bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa, ngay cả tương đối hiền tính, vì lẽ tiến triển của xuất huyết khó tiên đoán được.
Hồi sức ban đầu gồm có :
– Bảo vệ đường khí và oxy liệu pháp hào phóng. Có thể nên nội thông khí quản trước khi điều trị nội soi ;
– Sự thiết đặt tối thiểu một đường tĩnh mạch tốt (hai nếu có thể) ; một cathéter tĩnh mạch trung ương được ưa thích hơn để làm dễ sự làm đầy nhanh huyết quản, đồng thời kiểm tra huyết áp tĩnh mạch trung tâm ; truyền máu và cho FFP trong trường hợp rối loạn đông máu. Trong trường hợp xuất huyết quan trọng, ta có thể chấp nhận một mức độ hạ huyết áp nào đó, có thể giới hạn sự chảy máu ;
– Sự đặt một cathéter động mạch cho phép theo dõi huyết áp và làm dễ sự lấy máu ;
– Đặt một ống thông dạ dày. Sự thiết đặt một ống thông cỡ lớn (ngay cả ở những bệnh nhân mà nguồn xuất huyết có thể thấp) cho phép nhận biết và theo dõi mọi xuất huyết thực quản-dạ dày-tá tràng (có lẽ ngoại trừ xuất huyết tá tràng không có hồi lưu dịch dạ dày), tháo máu và tránh căng trướng dạ dày. Rửa dạ dày với nước đá lạnh không có vai trò trong điều trị. Tuy nhiên sự thiết đặt một ống thông dạ dày nên tránh trong trường hợp bệnh lý thực quản hay loét thứ phát ống thông dạ dày đã được đặt tại chỗ…
– Cho những thuốc tăng áp mạch trong trường hợp hạ huyết áp nặng ;
– Cho các chất ức chế bơm protons nếu xuất huyết tiêu hóa ở phần cao : 80mg tĩnh mạch trực tiếp rồi 8mg/giờ trước khi nội soi rồi 8mg/giờ trong 72 giờ, tiếp theo bởi 40mg/ngày bằng đường miệng. Những tác nhân này làm dễ sự tạo thành cục máu đông và làm giảm số những động tác nội soi điều trị cẩn thiết và thời gian nhập viện.
– Cho somatostatine để làm giảm lưu lượng gan-tạng (débit hépato-splanchnique)
I. NHỮNG THĂM DÒ BỔ SUNG
1. NỘI SOI THỰC QUẢN DẠ DÀY TÁ TRÀNG
Đó là thăm dò lựa chọn đối với những xuất huyết cao hay thấp, cần thực hiện cấp cứu trong trường hợp xuất huyết quan trọng, liên tục hay tái diễn (bảng I). Động tác nhằm đặt clips và thermocoagulation. Một nội soi đại tràng được thực hiện trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa thấp nếu nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng âm tính.
2. THĂM DÒ CHỤP MẠCH
Chúng được thực hiện trong trường hợp xuất huyết quan trọng, nhất là nếu nội soi không thể xác định hay kiểm soát nguồn xuất huyết. Thăm dò chụp mạch máu (examen angiographique) cho phép không những nhận diện nguồn xuất huyết, mà cả nếu cần điều trị tại chỗ nhờ embolisation sélective động mạch bị liên quan. Sự chảy máu phải ít nhất 1mL/phút (60mL/giờ) để thăm dò có hiệu quả.
II. CAN THIỆP NGOẠI KHOA
Dĩ nhiên phải bàn với các thầy thuốc ngoại khoa về thái độ tốt nhất cần phải theo tùy theo nguồn và các các bệnh kèm theo của bệnh nhân.
CÁC GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN
(VARICES OESOPHAGIENNES)
I. ĐỊNH NGHĨA
Các giãn tĩnh mạch là một hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (hypertension portale). Gradient áp lực tĩnh mạch gan trong trường hợp điển hình là 12 mmHg để chúng bị vỡ.
Phần lớn những bệnh nhân bị xơ gan đều có những giãn tĩnh mạch và 25 đến 40% trong số những bệnh nhân này có, một lúc nào đó, một xuất huyết giãn tĩnh mạch (hémorragie de varices). Xuất huyết các giãn tĩnh mạch chịu trách nhiệm 1/3 những trường hợp tử vong của những bệnh nhân xơ gan. Chẩn đoán được thực hiện bằng nội soi. Mặc dầu những hệ thống phân độ khác nhau đã được đề nghị, nhưng nên theo một phân loại rất đơn giản (bảng II). Các giãn thực quản có thể ở dạ dày (20-40%) và hiếm hơn lạc chỗ (antrum, tá tràng…).
II. ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT DO GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN
1. ĐIỀU TRỊ THUỐC
Somatostatine (ít nhất cũng hiệu quả bằng, nhưng được dung nạp tốt hơn vasopressine được dùng trước đây) làm giảm lưu lượng máu khu vực và làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Những tác dụng phụ là tăng đường huyết và đau quặn bụng. Ta bắt đầu bằng một bolus 250 mcg, tiếp theo bởi một tiêm truyền 12 mg/24 giờ. Ta cũng có thể thêm những bolus bổ sung 250 mcg.
Octréotide (Sandostatine) là một chất tương cận tổng hợp của somatostatine, có một thời gian bán hủy dài hơn.
Phải tránh những thuốc độc hại thận (aminoglycosides, AINS…) và những chất cản quang, chức năng thận của bệnh nhân xơ gan vốn đã bị biến doi bởi bệnh căn nguyên.
2. ĐIỀU TRỊ NỘI SOI
Nội soi luôn luôn cần thiết, bởi vì một nguyên nhân khác với giãn tĩnh mạch được tìm thấy trong 20 % các trường hợp xuất huyết tiêu hóa ở những bệnh nhân xơ gan (phần lớn là các loét).
Có thể có nhiều thủ thuật nội soi.
a. THẮT GIÃN TĨNH MẠCH (LIGATURE DES VARICES)
Đó là thủ thuật lựa chọn (cấp cứu rồi en sélectif về sau)
b. BỊT BẰNG COLLE (HISTOACRYL)
Được thực hiện trong trường hợp xuất huyết trên giãn tĩnh mạch dạ dày (varices gastriques) không thể kiểm soát bằng thắt
c. BÓNG ÉP (TAMPONADE)
Các giãn tĩnh mạch có thể được ép bằng một ống thông (Blakemore hay Linton) placée sous traction. Những ống thông này, cần một sự khéo léo nào đó lúc đặt, chỉ hiệu quả trong khoảng 50% các trường hợp, và những tái phát thường xảy ra khi rút ống thông đi. Những biến chứng gồm có sặc dịch dạ dày vào phổi và hoại tử và ngay cả vỡ thực quản. Những thủ thuật bóng ép chỉ còn được sử dụng một cách ngoại lệ.
d. TIPS (TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT)
Trong những trường hợp nghiêm trọng ( > 4 đơn vị hồng cầu trong 24 giờ), ta có thể xét đến cái tương đương của một shunt chirurgical porto-cave latéro-latéral (phẫu thuật nối tắc cửa-chủ bên bên), nhưng được đặt trong gan bằng đường tĩnh mạch. Tuy nhiên bệnh não (encéphalopathie) có thể xảy ra (nhất là nếu score de Child hay de MELD tăng cao), vì vậy không được chỉ định ưu tiên.
e. KHÁNG SINH LIỆU PHÁP DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ SEPSIS
Một sepsis có thể là một yếu tố làm dễ sự xuất huyết của các giãn tĩnh mạch và tái phát xuất huyết. Vậy một sepsis phải được tìm kiếm một cách tích cực và được điều trị dựa trên kinh nghiệm. Ngoài những cấy máu, sự hiện diện của ascite buộc phải lấy dịch để cấy. Ngay cả lúc nhiễm trùng không được nhận diện, một kháng sinh liệu pháp thường nghiệm (antibiothérapie empirique) trong 72 giờ được khuyến nghị sau những thủ thuật nội soi, và được đánh giá lại khi những xét nghiệm vi khuẩn học có kết quả. Ở bệnh nhân đến từ ngoài bệnh viện, amoxicilline-clavunate (Augmentin) đủ trong chỉ định này
f. PHÒNG NGỪA BỆNH NÃO GAN
Sự phòng ngừa gồm có :
– cho lactulose bằng đường ruột hay bằng lavement. Điều trị là một điều trị lâu dài. Tái phát xuất huyết thường gặp (30%) trong những tháng sau đó, vì vậy điều trị phải được bổ sung bởi một dự phòng thứ phát.
– những séances lặp lại thắt các giãn tĩnh mạch (hay sclérothérapie) cho đến khi trừ tiệt các giãn tĩnh mạch ;
– cho các beta-2 non sélectifs (bêta-1 để giảm lưu lượng tim ; bêta-2 để giảm chọn lọc lưu lượng tạng) ;
– TIPS (xem phần trên) để giảm tăng áp lực tĩnh mạch cửa hay ghép gan trong trường hợp xuất huyết tái phát liên quan với tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Reference : Le Manuel de Réanimation, Soins Intensifs et Médecine d’Urgence
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(23/9/2013)
Tiếng sông Hương 