Cấp cứu dạ dày ruột số 19 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ĐAU BỤNG CẤP TÍNH
(ACUTE ABDOMINAL PAIN)

Dr Peggy E. Goodman
Associate Professor of Emergency Medicine
East Carolina School of Medicine
Greenville. North Carolina.

Đau bụng cấp tính hay đau bụng không phải do chấn thương ở những bệnh nhân sau tuổi dậy thì, thời gian dưới 1 tuần, là một trong những triệu chứng thường gặp nhất và gây nhiều thách thức nhất khi đánh giá ở phòng cấp cứu. Đau bụng này có thể là do nhiều nguyên nhân, gồm có dạ dày-ruột, niệu- sinh dục, tim-mạch, phổi, và những nguồn khác.
Có ba loại đau : đau tạng (visceral pain), kém khu trú do sự kích thích của các sợi thần kinh tự trị ; đau thành (parietal pain) gây nên bởi sự kích thích tại chỗ các sợi thần kinh phúc mạc ; và đau quy chiếu (referred pain), xảy ra ở một vị trí xa với cơ quan bị thương tổn. Sau đó đau được xếp lớp theo nguồn gốc trong bụng (intraabdominal) hay ngoài bụng (extraabdominal). Đau có nguồn gốc trong bụng gồm có viêm phúc mạc, do bệnh hay thương tổn của những tạng trong bụng hay hố chậu ; tắc ruột, niệu quản, hay đường mật ; những rối loạn phụ khoa ; và những rối loạn huyết quản như nhồi máu ruột (bowel infarction) và tách thành, rò hay vỡ động mạch chủ. Những nguồn đau khác được cảm nhận ở bụng có thể là ngoài ruột, chuyển hóa, hay do nguyên nhân thần kinh. Đau có nguồn gốc ngoài bụng gồm có thành bụng, đau ngực, và đau hố chậu. Đau thành bụng (abdominal wall pain) thường do chấn thương. Đau bụng mơ hồ, nôn, mửa, và vã mồ hôi có thể kèm theo bệnh trong ngực, gồm có viêm phổi, nghẽn tắc động mạch phổi, tràn khí màng phổi, bệnh thực quản, và thiếu máu cục bộ cơ tim. Những nguồn đau từ hố chậu, như viêm vòi trứng (salpingitis), áp xe vòi-buồng trứng (tubo-ovarian anscess), xoắn hay vỡ nang buồng trứng, sẩy thai, và có thai ngoài tử cung cũng cần được xét đến trong chẩn đoán phân biệt. Những rối loạn chuyển hóa gồm có nhiễm toan xeton đái đường, sickle cell crisis, porphyria, nhện hay bò cạp cắn, ngộ độc kim loại nặng, bệnh tự miễn dịch, và những rối loạn nguồn gốc thần kinh, như herpes zoster giai đoạn trước phát ban và bệnh đĩa đốt sống, có thể có triệu chứng đau bụng.

I. NHỮNG TÍNH CHẤT LÂM SÀNG
Khi đánh giá một bệnh nhân với đau bụng, điều quan trọng là phải xét đến những đe dọa tức thời mạng sống có thể đòi hỏi can thiệp cấp cứu. Những khía cạnh quan trọng của bệnh sử của bệnh nhân gồm có thời điểm khởi đầu của cơn đau, tính chất, mức độ nghiêm trọng, định vị của cơn đau và hướng lan : những yếu tố làm nặng và làm nhẹ, và bất cứ những thay đổi nào trong những triệu chứng này. Những triệu chứng tim-hô hấp như đau ngực, khó thở, và ho ; những triệu chứng niệu-sinh dục, như buồn tiểu, tiểu khó, và khí hư ; và bất cứ bệnh sử về chấn thương nào nên được làm rõ, và một danh sách các loại thuốc, đặc biệt là steroids, kháng sinh, hay AINS nên được ghi nhận. Một bệnh sử phụ khoa chi tiết được chỉ định ở những bệnh nhân nữ.
Thăm khám vật lý bao gồm dạng vẻ tổng quát của bệnh nhân. Những bệnh nhân với đau tạng (visceral pain) có khuynh hướng đứng ngồi không yên, trong khi những bệnh nhân với viêm phúc mạc có khuynh hướng nằm yên. Da nên được đánh giá tìm dấu hiệu xanh tái hay hoàng đản. Những dấu hiệu sinh tử nên được kiểm tra để tìm những dấu hiệu giảm thể tích máu (hypovolemia) do mất máu hay mất nước. Tim nhịp nhanh có thể không luôn xảy ra do dùng thuốc hay sinh lý tuổi già. Nên đo nhiệt độ trung tâm ; tuy nhiên không sốt không loại bỏ nhiễm trùng, đặc biệt ở người già.
Cần thị chẩn bụng nhìn đường chu vi, các vết sẹo, nhu động ruột, các khối u, sự căng trướng, và mạch đập. Trái với sự giảng dạy cổ điển, tiếng động ruột (bowel sounds) không có hay bị giảm mang lại ít thông tin hữu ích trên phương diện lâm sàng. Sự hiện diện của những tiếng động ruột tăng hoạt động (hyperactive) hay cường độ cao (high-pitched) hay kêu leng keng thì phần nào hữu ích hơn, do đó làm gia tăng khả năng tắc ruột non.
Ấn chẩn là khía cạnh quan trọng nhất của thăm khám vật lý. Bụng và các cơ quan sinh dục nên được đánh giá tìm tăng nhạy cảm đau khi sờ (tenderness), phản ứng thành bụng (guarding), các khối u, to cơ quan (organomegaly), và các thoát vị. Nhạy cảm đau “ dội ngược ” khi sờ (rebound tenderness), mặc dầu thường được xem là tiêu chuẩn lâm sàng chuẩn của viêm phúc mạc, nhưng có vài hạn chế quan trọng. Ở bệnh nhân với viêm phúc mạc, sự phối hợp của co cứng thành bụng, nhạy cảm đau quy chiếu (referred tenderness), và đặc biệt “ đau khi ho ” (cough pain) thường đủ để xác định chẩn đoán ; nhạy cảm đau dội ngược dương tính giả (false positive rebound tenderness) xảy ra ở khoảng 1 bệnh nhân trên 4 không bị viêm phúc mạc. Điều này đã khiến vài nhà lâm sàng kết luận rằng nhạy cảm đau dội ngược, trái với đau khi ho không có “ giá trị tiên đoán ” (predictive value)
Một trắc nghiệm hữu ích và ít được sử dụng để chẩn đoán dau thành bụng là sit-up test, cũng được gọi là Carnett sign. Sau khi xác định vị trí nhạy cảm đau bụng cực đại, bệnh nhân được yêu cầu gấp cánh tay qua ngực và ngồi dậy nửa chừng.
Những bệnh nhân già với đau bụng có những thách thức đáng kể trong chẩn đoán và xử trí. Những nguyên nhân của đau được sắp xếp theo lứa tuổi được liên kê trong bảng dưới đây.

Khó có thể có được một bệnh sử chính xác từ bệnh nhân hay những người chăm sóc bệnh nhân, và có thể có sự trì chậm trong sự xuất hiện triệu chứng. Những bệnh nhân già thường không thể hiện cùng những dấu hiệu và triệu chứng như những bệnh nhân trẻ, với cảm giác đau bị giảm và sốt bị giảm hay phản ứng của cơ đối với nhiễm trùng hay viêm bị giảm. Hạ huyết áp do giảm thể tích máu (volume contraction), xuất huyết, hay sepsis có thể bị bỏ sót nếu một bệnh nhân bình thường vốn cao huyết áp có vẻ như có huyết áp bình thường. Những bệnh kèm theo như bệnh tim mạch, phổi hay thận thường xảy ra hơn. Những bệnh nhân già nói chung có nguy cơ phẫu thuật ban đầu (initial operative risk) cao hơn, vì vậy thái độ xử trí chờ xem có khả năng hơn nếu chẩn đoán không rõ ràng. Do đó, can thiệp ngoại khoa cấp cứu vì bệnh trở nặng, như sepsis, thủng, hay vỡ, có biến chứng và tỷ lệ tử vong cao hơn nhiều so với những bệnh nhân trẻ. Những bệnh lý xảy ra thông thường hơn ở người già gồm có bệnh đường mật, xoắn đại tràng sigma (sigmoid volvolus), viêm túi cùng, thiếu máu cục bộ mạc treo, và phình động mạch chủ bụng. Thiếu máu cục bộ mạc treo nên được xét đến ở bất cứ bệnh nhân nào trên 50 tuổi với đau bụng có cường độ không cân xứng với những dấu hiệu vật lý ; bệnh lý này có thể là do tắc động mạch hay tĩnh mạch và có một tỷ lệ bệnh tật rất cao do thời gian thiếu máu cục bộ ấm (warm ischemia) ngắn ở ruột, do trì chậm chẩn đoán, và những bệnh kèm theo của bệnh nhân. Chụp mạch máu là thăm dò được lựa chọn, và can thiệp ngoại khoa tích cực có thể cứu mạng.

II. CHẨN ĐOÁN VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Đánh giá xét nghiệm bổ sung cho bệnh sử và thăm khám vật lý. Những trị số của đếm bạch cầu có thể bình thường mặc dầu có bệnh ; tuy nhiên, nhà lâm sàng phải được báo động bởi số lượng bạch cầu tăng cao, và một nguồn gốc phải được tìm kiếm một cách cẩn thận hơn. Serial hematocrit có thể hữu ích ở những bệnh nhân mất máu cấp tính, mặc dầu cần vài giờ để một sự thay đổi có thể rõ rệt. Phân tích nước tiểu cho thấy huyết niệu trong những trường hợp cơn đau quặn thận hay mủ niệu (pyuria) trong nhiễm trùng đường tiểu hay quá trình viêm trong bụng khác gần với đường tiểu. Một trắc nghiệm thai nghén nên được thực hiện ở những phụ nữ trong thời kỳ sinh sản và hữu ích để đánh giá có thai lạc chỗ. Amylase huyết thanh tăng cao và những bất thường điện giải là những công cụ chẩn đoán không đặc hiệu cũng không nhạy cảm. Những nồng độ đo nhiều lần của lactate trong huyết thanh vẫn bình thường làm giảm rõ rệt khả năng thiếu máu cục bộ mạc treo (mesenteric ischemia), mặc dầu nồng độ tăng cao lactate trong huyết thanh không quá không đặc hiệu để xác nhận chẩn đoán đặc hiệu một cách đáng tin cậy. Một điện tâm đồ nên được xét đến, đặc biệt ở những bệnh nhân hơn 40 tuổi hay với đau bụng trên hay những triệu chứng không đặc hiệu.
Những thăm dò hình ảnh được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán gồm có chụp bụng không sửa soạn, siêu âm, và chụp cắt lớp vi tính. Chụp bụng không sửa soạn đánh giá không đặc hiệu tìm sỏi và các vôi hóa (calcifications) và các kiểu khí và dịch và tiếp tục được sử dụng quá mức. Các công trình nghiên cứu gợi ý rằng, việc giới hạn chụp bụng không sửa soạn cho những bệnh nhân nghi tắc, thủng, thiếu máu cục bộ, viêm phúc mạc, hay cơn đau quặn thận làm giảm rõ rệt số lần chụp hình ảnh, nhưng không ảnh hưởng lên điều trị. Siêu âm hữu ích để chẩn đoán sỏi mật (cholelithiasis), sỏi ống mật chủ (choledocolithiasis), viêm túi mật, giãn đường mật, các khối u tụy tạng, tích dịch niệu quản (hydroureter), thai trong hay ngoài tử cung, các bệnh lý buồng trứng hay vòi trứng, dịch tự do trong phúc mạc, nghi viêm ruột thừa, và phình động mạch chủ bụng. Siêu âm cũng hữu ích trong vài trường hợp khi chụp cắt lớp vi tính bị chống chỉ định vì dị ứng chất cản quang hay suy thận. Những khuyết điểm gồm có những thay đổi trong hiệu năng và sự giải thích thăm dò và có thể bị hạn chế bởi những yếu tố bệnh nhân như khí ruột (bowel gas) và bệnh béo phì. Chụp cắt lớp vi tính là phương pháp chụp hình ảnh được ưa thích đối với viêm tụy tạng, tắc đường mật, phình mạch, viêm ruột thừa và sỏi đường tiểu và rõ rệt hiệu năng hơn trong việc nhận diện gần như bất cứ bất thường nào có thể thấy được trên phim chụp không sửa soạn. Những hạn chế gồm có khả năng sẵn sàng của trang thiết bị và sự giải thích những kết quả thăm dò. Những thăm dò bằng chất cản quang baryte và đồng vị phóng xạ (radioisotope) hiếm khi có sẵn hay hiếm khi hữu dụng trong khung cảnh cấp cứu và có thể hạn chế khả năng thực hiện những thăm dò khác, xác định hơn.

III. XỬ TRÍ Ở PHÒNG CẤP CỨU
Những biện pháp hồi sinh và làm ổn định nên được tiến hành. Những bệnh nhân không ổn định nên được chẩn đoán trên lâm sàng, với can thiệp tức thời và hội chẩn ngoại khoa
1 Trong khi đánh giá ban đầu, bệnh nhân không nên dùng bất cứ gì bằng đường miệng. Hãy xét cấp nước bằng đường tĩnh mạch với normal saline hay dung dịch lactated Ringer.
2. Sử dụng cân nhắc các thuốc giảm đau là điều thích đáng và có thể làm dễ khả năng có được một bệnh sử tốt hơn và thăm khám vật lý tốt hơn từ một bệnh nhân thoải mái hơn. Opiates với liều lượng thích hợp (morphine 0,1 mg/kg tĩnh mạch) có thể làm giảm sự đề kháng và cải thiện sự định vị triệu chứng đau bụng ; nếu cần thiết, những tác dụng có thể được hủy bỏ bởi naloxone. NSAIDs có thể hữu ích ở những bệnh nhân với cơn đau quặn thận, nhưng sự sử dụng chúng trong những tình huống khác còn gây tranh cãi. NSAIDs có thể gây kích thích tiêu hóa, và tác dụng kháng viêm của chúng có thể che khuất những dấu hiệu và triệu chứng. Các thuốc chống mửa, như metoclopramide tiêm tĩnh mạch 10 đến 20 mg, cũng làm gia tăng sự thoải mái của bệnh nhân và làm dễ sự đánh giá những triệu chứng và dấu hiệu của bệnh nhân. Khi thích hợp, điều trị kháng sinh với liệu pháp phối hợp hay đơn liệu pháp nên được bắt đầu, tùy thuộc vào nguồn nhiễm trùng bị nghi ngờ.
3. Nên hội chẩn ngoại hay sản phụ khoa đối với những bệnh nhân nghi bệnh lý bụng hay chậu cấp tính đòi hỏi can thiệp ngay, gồm có, nhưng không chỉ giới hạn chế ở, phình động mạch chủ bụng, xuất huyết trong bụng, thủng tạng, tắc hay nhồi máu ruột, và có thai lạc chỗ.
Mặc dầu những biện pháp này, khoảng 40% những bệnh nhân đến phòng cấp cứu vì đau bụng cấp tính không nhận được chẩn đoán xác định. Những chỉ định nhập viện (hay tiếp tục theo dõi với thăm khám nhiều lần) gồm dạng vẻ nhiễm độc, chẩn đoán không rõ ràng ở người già hay ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, không thể loại bỏ một cách hợp lý những nguyên nhân nghiêm trọng, đau hay mửa khó trị, trạng thái tâm thần bị biến đổi, và không thể theo những chỉ thị sau khi xuất viện. Nhiều bệnh nhân với đau bụng không đặc hiệu có thể cho ra viện một cách an toàn với 24 giờ theo dõi và những chỉ thị khiến trở lại ngay nếu đau gia tăng, mửa, sốt, hay những triệu chứng không biến mất.

Reference : Emergency Medicine Manual

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/9/2013)