Cấp cứu chấn thương số 38 – BS Nguyễn Văn Thịnh

THƯƠNG TỔN PHẦN MỀM TRONG VỠ XƯƠNG CHẬU
(SOFT TISSUE INJURIES IN PELVIC FRACTURES)

1/ NGUYÊN NHÂN GÂY VỠ XƯƠNG CHẬU ?
Chấn thương đụng dập, đặc biệt là những thương tổn do xe hơi, gãy vỡ xương chậu. Những người già, những bệnh nhân bị chứng loãng xương có thể bị gãy xương sau một té ngã nhẹ.

2/ NHỮNG VỠ XƯƠNG CHẬU CÓ NGHIÊM TRỌNG KHÔNG ?
Những vỡ xương chậu quan trọng có một tỷ lệ tử vong rất cao, bởi vì gãy xương, xuất huyết, và những thương tổn liên kết.

3/ NHỮNG GÌ KHIẾN ANH NGHI NGỜ MỘT VỠ XƯƠNG CHẬU ?
Bệnh nhân có thể không có khả năng chịu được trọng lượng mà không đau đớn, ngay cả với một gãy xương ít nghiêm trọng hơn. Biến dạng nghiêm trọng trong những trường hợp cực kỳ với bầm tím và sự tạo thành máu tụ cũng chỉ ra chẩn đoán này.

4/ ANH TRẮC NGHIỆM NHƯ THẾ NÀO TÍNH ỔN ĐỊNH CỦA KHUNG CHẬU.
– Ở phía trước, ấn lên tiếp hợp mu (symphysis pubis). Phía bên ấn vào các cánh chậu (iliac wings), và khớp háng phải có một tầm biên độ hoàn toàn. Nếu cảm thấy đau hay nếu có khó khăn với các cử động, phải chụp X quang theo ba tư thế : trước sau, bên, và nghiêng.
– Sự không ổn định cơ học của vòng chậu được trắc nghiệm bằng thao tác lên khung chậu, hoặc bằng cách ấn vừa phải từ trước ra sau ở hai gai chậu trước trên và ấn hai bên ở hai cánh chậu. Trắc nghiệm này chỉ được thực hiện một lần bởi vì mọi động tác không đúng lúc có thể làm cho sự xuất huyết trở nên trầm trọng.

5/ MỘT VỠ XƯƠNG CHẬU KÍN, KHÔNG BIẾN CHỨNG, KHÔNG DI LỆCH ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO ?
Phần trước của khung chậu không góp phần vào sự chịu đựng của trọng lượng. Những gãy xương không biến chứng vùng này được điều trị triệu chứng, và bệnh nhân được giữ tại giường cho đến khi sự đau đớn giảm bớt. Các bệnh nhân sau đó được vận động nếu chịu được. Trong các gãy sau, thương tổn tùng thắt lưng-cùng (lumbosacral plexus) nên được loại bỏ. Mobilization được thực hiện dần dần bởi vì đây là một vùng chịu sức nặng.

6/ VỠ CƠ HOÀNH CÓ ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI VỠ XƯƠNG CHẬU KHÔNG ?
Vâng. Nếu một crushing injury khá đủ nghiêm trọng gây vỡ xương chậu, nó cũng có thể gây nên vỡ cơ hoành, cần được loại bỏ bằng thăm dò chụp hình ảnh.

7/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHÍNH GÂY TỬ VONG TRONG CHẤN THƯƠNG XƯƠNG CHẬU ?
– Xuất huyết và choáng do gãy xương chậu hay thương tổn các cơ quan kế cận là những nguyên nhân chính gây tử vong.
– Xuất huyết phát xuất từ vỡ xương chậu tự nó hiếm khi gây tử vong (2%) nhưng có thể góp phần rất nhiều vào tỷ lệ tử vong, do làm gia trọng tình trạng hạ huyết áp và rối loạn đông máu (coagulopathie).

8/ XUẤT HUYẾT TRONG VỠ XƯƠNG CHẬU PHÁT XUẤT TỪ ĐÂU ?
– Xuất huyết xảy ra từ các xương bị gãy. Xuất huyết cũng xảy ra do các động mạch và tĩnh mạch chậu bị xé và rách.
– Phần lớn các xuất huyết khung chậu phát xuất từ tĩnh mạch, gây nên bởi tùng tĩnh mạch lớn ở hậu phúc mạc bị vỡ hoặc do chảy máu ở vị trí gãy xương. Ở một tỷ lệ nhỏ, xuất huyết là do vỡ động mạch, thuờng là một động mạch mông trên (artère glutéal supérieure), động mạch thẹn trong (honteuse interne) hay động mạch bịt (artère obturatrice).
– Những lực tác động khi chấn thương làm mở vòng chậu (anneau pelvien), như vậy làm rách các tùng tĩnh mạch (plexus veineux) với đôi khi rách động mạch chậu trong (artère iliaque externe) hay những nhánh của nó ; điều này xảy ra khi bị thương tổn do đè ép trước sau (compression antéro-postérieure), thường được gặp trong những tai nạn moto hay khi một người bộ hành bị lật ngã bởi một chiếc xe hơi hay khi bị té từ một độ cao 4 m hoặc hơn.

9/ NGUỒN XUẤT HUYẾT ĐỘNG MẠCH THÔNG THƯỜNG NHẤT VỚI VỠ XƯƠNG CHẬU ?
Động mạch mông trên (superior gluteal artery)

10/ BAO NHIÊU MÁU CÓ THỂ BỊ MẤT TRONG VỠ XƯƠNG CHẬU KÍN ?
Trong vỡ xương chậu kín, không di lệch, xuất huyết trong xoang chậu và hậu phúc mạc có thể lên đến 4 lít. Đây là một xuất huyết gây tử vong nếu thay thế dịch không được thực hiện. Những gãy xương di lệch có thể xuất huyết nhiều hơn nhiều, đôi khi nhiều thể tích máu được truyền. Các gãy xương ho không có giới hạn về lượng chúng có thể chảy máu và có thể tiếp tục chảy máu cho đến khi có được sự cầm máu ngoại khoa.

11/ NHỮNG THƯƠNG TỔN PHẦN MỀM THƯỜNG GẶP NHẤT DO VỠ XƯƠNG CHẬU ?
1.Cơ : đây là thương tổn phần mềm thường gặp nhất và có thể gây nên các máu tụ, đau đớn, và mất khả năng đi lại.
2. Hệ tiết niệu : Niệu đạo (urethra) và bàng quang có thể bị vỡ, đặc biệt với vỡ di lệch xương mu.
3. Cơ quan sinh dục : Các thương tổn sinh dục nam và nữ đôi khi xảy ra với vỡ xương chậu.
4. Đường ruột : Các thương tổn trực tràng, cũng như thủng đại và tiểu tràng có thể xảy ra.

12/ NHỮNG ƯU TIÊN TRONG ĐIỀU TRỊ VỠ XƯƠNG CHẬU LÀ GÌ ?
Hãy điều trị trước tiên những thương tổn hô hấp và tuần hoàn liên kết. Các nguồn xuất huyết bụng, như vỡ lách hay gan, được điều trị tiếp theo. Xuất huyết xương chậu có thể được cầm bằng các cố định ngoài (external fixators), chụp mạch máu với embolization, hay surgical packing lúc mở bụng. Sự cố định vĩnh viễn xương không khẩn cấp và có thể đợi cho đến khi bệnh nhân đã được ổn định.

13/ QUẦN CHỐNG CHOÁNG (MAST SUITS) CÓ HỮU ÍCH TRONG ĐIỀU TRỊ CHOÁNG TRONG VỠ XƯƠNG CHẬU KHÔNG ?
Không có bằng cớ tuyệt đối rằng quan chồng sốc (MAST suits) có một vai trò trong xử trí bất cứ thương tổn nào của phần dưới cơ thể. Những quần chống choáng này hữu ích trong điều trị các gãy xương chậu nghiêm trọng với xuất huyết vì cho phép nhiều thời gian hơn để thực hiện arteriography và embolization. Những bất lợi của MAST suits gồm có sự suy giảm hộ hấp do áp suất trên bụng khiến cơ hoành bị nâng lên cao và có thể làm gia tăng huyết áp gây gia tăng xuất huyết trên mức của quan chống choáng.

14/ CHOÁNG Ở MỘT BỆNH NHÂN VỚI VỠ XƯƠNG CHẬU ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO
Khởi đầu, bệnh nhân nên được điều trị với tiêm truyền cristalloid. Máu có thể được cho nếu sự xuất huyết diễn ra nhanh chóng hay nếu như hematocrit trở nên quá thấp. Nếu không có những thương tổn đòi hỏi thăm dò bụng và và ngực, một external fixator được thiết đặt. Cố định ngoài nắn gãy xương và làm giảm bớt xuất huyết nhờ áp suất gia tăng giữa các đầu xương gãy. Động tác này làm ngừng xuất huyết từ các mảnh xương và xuất huyết tĩnh mạch.

15/ XUẤT HUYẾT ĐỘNG MẠCH ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO ?
Nếu xuất huyết vẫn dai dẳng sau khi đặt external fixator và không có bất thường cơ chế đông máu, angiography và embolization các động mạch chảy máu được thực hiện. Nếu máu vẫn tiếp tục chảy, surgical control được thực hiện bằng cách mổ và cột hay sửa chữa các mạch máu xuất huyết.

16/ ĐIỀU GÌ KHIẾN ANH NGHI NGỜ THƯƠNG TỔN ĐƯỜNG TIỂU ?
Trong bất cứ trường hợp chấn thương đụng dập quan trọng nào, thương tổn đường tiểu phải được loại bỏ. Ở những bệnh nhân với gãy xương chậu, nhưng gãy xương mu (pubic fracture) và toác khớp mu (diastasis of the symphysis pubis) phải báo động người khám về khả năng thương tổn niệu đạo hay bàng quang. Máu ở lỗ tiểu rất gợi ý vỡ niệu đạo. Một bàng quang di chuyển lên cao (high-riding prostate), được nhận diện nhờ thăm khám trực tràng, gợi ý một vỡ niệu đạo hoàn toàn.Tiểu ra máu chỉ thương tổn đường tiểu và nên được thăm dò. Vô niệu có thể là do một bàng quang bị vỡ với nước tiểu thoát vào trong bụng. Phù dương vật và bìu dái cũng có thể là một dấu hiệu của nước tiểu thoát ra ngoài.

17/ MỘT THƯƠNG TỔN ĐƯỜNG TIỂU VỚI VỠ XƯƠNG CHẬU ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO ?
Trong trường hợp thương tổn niệu đạo, thực hiện mở bàng quang trên mu (suprapubic cystostomy) như là thủ thuật cấp cứu. Niệu đạo được sửa chữa về sau. Một bàng quang bị vỡ được sửa chữa ngay nếu nước tiểu rò vào trong phúc mạc. Đối với vài trường hợp rò ngoài phúc mạc của bàng quang, thực hiện dẫn lưu bằng catheter (catheter drainage) cho đến khi thương tổn lành.

18/ ĐIỀU GÌ KHIẾN ANH NGHI NGỜ MỘT THƯƠNG TỔN RUỘT LIÊN KẾT VỚI MỘT VỠ XƯƠNG CHẬU ?
Trên phương diện lâm sàng, một bụng cấp tính sau một vỡ xương chậu phải báo động thầy thuốc khả năng thương tổn ruột. Máu trong trực tràng cũng chỉ rõ thương tổn trực tràng hay ruột. Khí tự do trong bụng được thấy ở phim chụp bụng gần như có giá trị chẩn đoán thương tổn ruột. Chụp hình ảnh với tiêm chất cản quang có thể cho thấy thương tổn ruột. Soi ổ bụng hay mở bụng chẩn đoán có thể được thực hiện nếu nghi ngờ cao.

19/ ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME LÀ GÌ ?
Hội chứng ngăn bụng là áp lực gia tăng một cách bất thường trong bụng, có thể xảy ra sau chấn thương bụng hay khung chậu. Nhiễm trùng, các khối u, khí phúc mạc, thiếu máu cục bộ, xuất huyết, và vài nguyên nhân khác đã được nhận diện. Áp lực trong bụng thường được do qua một catheter bàng quang để lưu (phương pháp gián tiếp) hay bằng thiết bị đo trong tĩnh mạch hay trong phúc mạc, và áp lực gia tăng có thể gây nên :
– Hô hấp bị suy giảm do cơ hoành bị nâng cao
– Giảm hồi lưu tĩnh mạch và do đó sụt lưu lượng tim.
– Giảm tưới máu tạng (thận và ruột) với thiểu niệu, vô niệu, và thiếu
máu cục bộ ruột.

20/ HỘI CHỨNG NGĂN BỤNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Chiến lược điều trị dựa trên mức độ nghiêm trọng của áp lực gia tăng :
+ Nhẹ : Với những triệu chứng tối thiểu hay không triệu chứng và một áp lực dưới 25 cmH2O, bệnh nhân được quan sát sát và áp lực được monitoring.
+ Vừa phải : nếu triệu chứng và thông khí, huyết áp, và lưu lượng thận và mạc treo giáp ranh, và một áp lực giữa 25 và 35 mmH20, hầu hết bệnh nhân đòi hỏi giảm ép.
+ Nghiêm trọng : Nếu áp lực trong bụng trên 35 cmH2O, đây là một tình trạng đe dọa mạng sống, và tất cả các bệnh nhân đòi hỏi giảm ép. Ở những bệnh nhân đòi hỏi giảm ép, bụng được giảm ép và bệnh nguyên được xử trí. Bụng sau đó được packing (dùng prosthetic material) và để hở hay đóng lại không có gia tăng áp lực. Đóng chính thức được thực hiện về sau khi tình trạng đã ổn định.

21/ TỶ LỆ TỬ VONG ĐỐI VỚI VỠ XƯƠNG CHẬU ?
Tỷ lệ tử vong nằm giữa 12% và 50% trong hầu hết các series. Tỷ lệ tử vong tùy thuộc gãy xương hở hay kín và vào sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của những thương tổn liên kết.

References : – Trauma Secrets
– Prise en charge précoce du traumatisé grave

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(21/11/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s