Cấp cứu chấn thương số 36 – BS Nguyễn Văn Thịnh

chan thuong bung hoVẾT THƯƠNG BỤNG
(PENETRATING ABDOMINAL TRAUMA)

1. NHỮNG CƠ QUAN NÀO TRONG BỤNG THƯỜNG BỊ THƯƠNG TỔN NHẤT BỞI VẾT THƯƠNG BỤNG ?
– Gan, ruột non, ruột già, và dạ dày là những tạng trong bụng thường bị thương tổn nhất bởi chấn thương xuyên.
– Các vết thương do bạch khí (dao) và do đạn tốc độ thấp gây các tổn hại mô do làm rách (lacération) hay do xé (déchirure). Các vết thương do projectile tốc độ cao truyền nhiều năng lượng động hơn vào các tạng trong bụng. Các projectile này có thêm một tác dụng tạo xoang tạm thời (cavitation temporaire) và có thể vỡ thành từng mảnh, gây nên những thiệt hại bổ sung.
– Các vết thương do dao đi xuyên qua các cơ quan lân cận trong bụng và thường nhất gây thương tổn gan (40%), ruột non (30%), cơ hoành (20%) và ruột già (15%). Những vết thương do đạn bắn gây nhiều thương tổn trong bụng hơn tùy theo khoảng cách đi qua và cũng tùy theo động năng ; những vết thương này chủ yếu xảy ra ở ruột non (50%), ruột già (40%), gan (30%) và những huyết quản bụng (25%).

2. TẠI SAO CÓ MỘT THÁI ĐỘ XỬ TRÍ KHÁC NHAU ĐỐI VỚI NHỮNG VẾT THƯƠNG DO DAO ĐÂM HAY ĐẠN BẮN ?
Trong khi 1/3 những vết thương do dao đâm (stab wound) vào bụng trước không xuyên thấu phúc mạc thì > 80% các vết thương do đạn bắn gây thương tổn phúc mạc. Hơn nữa sự xuyên thấu phúc mạc bởi một viên đạn được liên kết với các thương tổn tạng và huyết quản trong > 95% các trường hợp, trong khi chỉ 1/3 những vết thương do dao đâm xâm nhập xoang phúc mạc mới gây nên thương tổn đáng kể.ccct36 1

3. NHỮNG VẾT THƯƠNG DO DAO ĐÂM VÀ ĐẠN BẮN CÓ NÊN ĐƯỢC XỬ TRÍ KHÁC NHAU KHÔNG ?
– Trong khi 1/3 những vết thương do dao đâm (stab wound) vào bụng trước không xuyên thấu phúc mạc thì > 80% các vết thương do đạn bắn gây thương tổn phúc mạc. Hơn nữa sự xuyên thấu phúc mạc bởi một viên đạn được liên kết với các thương tổn tạng và huyết quản trong > 95% các trường hợp, trong khi chỉ 1/3 những vết thương do dao đâm xâm nhập xoang phúc mạc mới gây nên thương tổn đáng kể.
– Do các hậu quả của sự tạo xoang (cavitation), sự tiêu tan năng lượng (energy dissipation), và sự thay đổi đạn đạo, nên tổn thương gây nên bởi một vết thương do súng bắn (gunshot wound) không thể tiên đoán một cách đáng tin cậy được. Vì lý do này, nhiều chuyên gia sẽ thăm dò tất cả các bệnh nhân ngoại trừ những vết thương do súng bắn nông nhất. Khi có nghi ngờ không biết đạn có đi vào ổ bụng hay không, soi ổ bụng (laparoscopy) có thể được sử dụng. Mặc dầu soi ổ bụng đang trở thành một phương thức chẩn đoán thông thường, nhưng vào lúc này, ít người căn cứ duy nhất vào nội soi ổ bụng để loại bỏ một thương tổn tạng sau chấn thương xuyên (đặc biệt là vết thương do súng bắn).

4. ĐÁNH GIÁ THỨ CẤP ĐỐI VỚI VẾT THƯƠNG XUYÊN BỤNG ?
Phương pháp ABC (airway, breathing và circulation) là ưu tiên một ở mỗi bệnh nhân chấn thương. Hãy nhìn khắp nơi- coi chừng, dễ bỏ sót những thương tổn xảy ra đồng thời. Điều này bao gồm tìm kiếm thêm những nơi vào hay ra (entrance and exit wounds) ; đánh giá tìm máu ở các hệ dạ dày ruột, niệu sinh dục và phụ khoa ; và những thương tổn do cơ chế đụng dập (thí dụ vài bệnh nhân bất hạnh vừa bị đấm vừa bị đánh đập). “Cơ chế” chấn thương này bao gồm thời điểm gây chấn thương, loại vũ khí, độ dài hay cỡ của vũ khí, độ sâu của vết thương xuyên và lượng máu mất được ước tính ở hiện trường.ccct36 2

5/ NHỮNG THĂM DÒ THÍCH HỢP BAN ĐẦU Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VẾT THƯƠNG BỤNG ?
– Ở những bệnh nhân ổn định, một phim X quang ngực loại bỏ tràn máu và tràn khí màng phổi và xác định vị trí của các catheter tĩnh mạch (các ống nội khí quản, mũi dạ dày, và phế mạc). Phim chụp bụng hai bình diện hữu ích để định vị những vật lạ bị giữ, như những viên đạn, và có thể phát hiện khí phúc mạc (pneumoperitoneum). Những vết thương vào và ra (entrance and exit wounds) nên được nhận diện với một chất chỉ dấu cản quang (radiopaque marker). Điều này có thể hữu ích trong việc xác định đạn đạo. Những thương tổn gần trực tràng buộc phải soi đại tràng sigma (sigmoidoscopy), trong khi những thương tổn gần đường tiểu nên được đánh giá với chụp cắt lớp vi tính.
– Chụp ngực có thể giúp chẩn đoán những thương tổn bụng như vỡ một nửa cơ hoành hay tràn khí phúc mạc (pneumopéritoine) do vỡ ruột.
– Chụp phim bụng không sửa soạn ít hữu ích đối với một bệnh nhân đa chấn thương kín và nói chung ít góp phần cho quyết định điều trị. Tuy nhiên, đối với một thương tổn thấu bụng (lésion pénétrante de l’abdomen), một phim chụp thực hiện nhanh, ngay cả ở tư thế nằm, có thể hữu ích để đánh giá đường đi và loại bỏ sự hiện diện của các projectiles trong bụng. Khi đó cần một can thiệp ngoại khoa nhanh chóng.
– Dầu mức độ cấp cứu như thế nào, phim X quang ngực và phim chụp bụng không sửa soạn phải được thực hiện trong những phút sau khi bệnh nhân đến. Một phim X quang ngực âm tính (không có tràn máu màng phổi, không có tràn máu trung thất) trước một tình trạng choáng xuất huyết là một lý lẽ thuận lợi cho một thương tổn bụng. Phim chụp bụng không sửa soạn chỉ cho thấy một cách ngoại lệ tràn máu phúc mạc (grisaille difuse) hay tràn khí phúc mạc, nhưng có thể cho thấy những thương tổn của cột sống và của khung chậu, thường chịu trách nhiệm máu tụ sau phúc mạc.

6/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH MỞ BỤNG NHANH Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VẾT THƯƠNG DO DAO ĐÂM ?
Trướng bụng và hạ huyết áp, viêm phúc mạc rõ ràng, và những dấu hiệu rõ ràng thương tổn tạng bụng (tiểu ra máu, mửa ra máu, xuất huyết hậu môn, evisceration, sờ thấy khuyết cơ hoành lúc đưa vào ống dẫn lưu ngực ; bằng cớ X quang thương tổn đường tiêu hóa hay tiết niệu ) buộc thăm dò tức thời.

7/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH MỞ BỤNG TỨC THỜI Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VẾT THƯƠNG DO ĐẠN BẮN ?
Bởi vì tỷ lệ bị thương tổn tăng cao, thăm dò sớm được chỉ định đối với tất cả những vết thương do đạn bắn xâm phạm phúc mạc.

8/ KHI NÀO MỞ NGỰC Ở PHÒNG CẤP CỨU ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH ĐỔI VỚI MỘT VẾT THƯƠNG BỤNG ?
Hầu như không bao giờ. Những mở ngực ở phòng cấp cứu (ED thoracotomy) nên được xét đến khi một bệnh nhân, sau vết thương bụng, bị ngừng tim hay hạ huyết áp nặng (60 mmHg) không đáp ứng với hồi sức ban đầu. Mở ngục cho phép xoa bóp tim mở (open cardiac massage) và tiếp cận để kẹp động mạch chủ xuống nhằm cải thiện tưới máu động mạch vành và não cũng như làm giảm xuất huyết dưới cơ hoành. Xoa bóp tim kín (closed cardiac massage) không hiệu quả khi bệnh nhân giảm thể tích máu lưu thông.ccct36 3

9/ KẾ HOẠCH CHUNG ĐỐI VỚI THĂM DÒ BỤNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VẾT THƯƠNG BỤNG ?
Một đường rạch chính diện bụng cho một lời bào nhanh chóng và bộc lộ rộng ; được rạch có thể được mở rộng thành median sternotomy để tiếp cận ngực hay tiếp tục xuống dưới vào khung chậu. Sờ động mạch chủ để đánh giá huyết áp. Tất cả các dấu hiệu kể cả một huyết áp thấp nên được báo cho thầy thuốc gây mê. Sự lấy máu và đặt một tamponade packs vào những vùng nghi mất máu nên được tiếp theo sau bởi thăm dò đường đi của vết thương (wound track). Những vùng xuất huyết tích cực nên được kiểm soát bằng ngón tay cho đến khi mạch máu thủ phạm có thể được bịt. Những thương tổn tạng rỗng có thể tạm thời được cách ly với những kẹp không làm đè nát. Toàn thể bụng được thăm dò một cách hệ thống trước khi thực hiện sự sửa chữa để tìm những thương tổn ưu tiên.

10/ THẾ NÀO LÀ MỘT KẾT QUẢ CHỌC RỬA Ổ BỤNG (DPL) DƯƠNG TÍNH SAU VẾT THƯƠNG BỤNG.
Một chọc dò dương tính đại thể (hút hơn 10 mL máu hay hút dịch tiêu hóa hay mật) buộc phải thăm dò ngay. Một kết quả hút ban đầu âm tính phải được tiếp theo sau bởi nhỏ giọt 1000 ml nước muối (15 mL/kg ở trẻ em) vào trong bụng qua một dialysis catheter, tiếp theo bởi dẫn lưu dịch nhờ trọng lực vào trở lại túi dịch sinh lý. Dấu hiệu > 100.000/mm3 hồng cầu, sự tăng cao kết hợp của amylase > 20 đơn vị/L và alkaline phosphatase > 3 đơn vị/L, hay nồng độ bilirubin tăng cao cũng là những chỉ định để thăm dò.ccct36 4

10/ MỘT VẾT THƯƠNG BỤNG TRƯỚC DO DAO ĐÂM ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ Ở NHỮNG BỆNH NHÂN KHÔNG TRIỆU CHỨNG NHƯ THẾ NÀO ?
Bước đầu tiên là thăm dò tại chỗ vết thương để xác định phúc mạc bị đâm thủng (peritoneal penetration). Nếu tract rõ ràng tận cùng nông, trên lớp cân mạc, không cần đánh giá hay điều trị thêm. Nếu lớp cân mạc bị đâm thủng hay nếu phúc mạc bị phạm, DPL được thực hiện. Double-contrast (đường miệng và tĩnh mạch) CT Scanning không được sử dụng một cách thường quy bởi vì tương đối không nhạy cảm để phát hiện những thương tổn cơ quan rỗng. Siêu âm hữu ích để phát hiện dịch trong xoang phúc mạc nhưng chỉ hữu ích nếu những kết quả dương tính.

11/ TẠI SAO NHỮNG VẾT THƯƠNG XUYÊN VÙNG HÔNG VÀ LƯNG ĐẶC BIỆT ĐÁNG QUAN TÂM ?
Những thương tổn ở những vùng này có thể gây nên thủng các tạng hậu phúc mạc như thận, tá tràng, tụy tạng, hay các phần của đại tràng. Trong khi sự xuất huyết do thương tổn thận có thể rõ ràng trên CT scan, thương tổn các cơ quan rỗng ở những vùng này khó phát hiện được và có thể dẫn đến tỷ lệ bệnh quan trọng nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng lúc.

12/ NHỮNG VẾT THƯƠNG DO DAO ĐÂM Ở HÔNG HAY LƯNG ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ NHƯ THẾ NÀO ?
Tỷ lệ xuất hiện những thương tổn đáng kể là 10% đối với những vết thương do dao đâm (stab wounds) ở vùng lưng và 25% đối với những vết thương do dao đâm ở vùng hông. Tuy nhiên, sự đánh giá những vết thương như thế problematic bởi vì hậu phúc mạc không được sample bởi DPL và thăm khám vật lý ít nhạy cảm hơn nhiều . Mối quan tâm chính là bỏ sót thủng đại tràng. Hiện tại, triple-contrast CT scan (đường miệng, tĩnh mạch, và trực tràng) và serial physical examination là hai cách đánh giá chủ yếu. Mổ thăm dò được khuyến nghị nếu chụp cắt lớp vi tính cho thấy wound trajectory ở gần đại tràng.

13/ MỘT VẾT THƯƠNG DO DAO ĐÂM Ở VÙNG NGỰC DƯỚI ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ NHƯ THẾ NÀO ?
Ngực dưới được xác định như là vùng giữa đường núm vú (nipple line) (khoang gian sườn thứ tư) ở phía trước, chóp của xương bả vai (khoang gian sườn thứ bảy) ở phía sau, và những bờ sườn ở phía dưới. Bởi vì cơ hoành lên đến khoang gian sườn thứ tư trong thời kỳ thở ra, nên những cơ quan trong bụng có nguy cơ (ngay cả sau điều có vẻ là một clear “chest” wound). Những vết thương dao đâm ở ngực dưới được liên kết với thương tổn tạng bụng trong 15% các trường hợp, trong khi những vết thương do súng bắn (gunshot wounds) ở ngực dưới được liên kết với thương tổn tạng bụng trong gần 50% các trường hợp. Do đó, những vết thương ở ngực dưới cũng nên được xử trí như những vết thương bụng để loại bỏ thương tổn trong bụng. Trong trường hợp những vết thương ngực dưới do dao đâm, một đếm hồng cầu > 10.000/mm3 biện hộ cho laparotomy để loại bỏ thương tổn cơ hoành ; thăm dò soi lồng ngực (thoracoscopic exploration) (chứ không phải thoracotomy) cũng có thể được thực hiện đối với những đếm hồng cầu 1000-10.000/mm3

14/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO VỚI VẾT THƯƠNG BỤNG DO ĐẠN BẮN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ KHÔNG MỔ ?
Những bệnh nhân ổn định với đạn đạo tiếp tuyến hay nghi đi xuyên qua phúc mạc là những ứng viên của chọc rửa ổ bụng (DPL). Ngưỡng đối với số lượng hồng cầu được giảm xuống 10.000/mm3, trên trị số này laparotomy được chỉ định. Những bệnh nhân với kết quả chọc rửa ổ bụng âm tính được quan sát trong 24 giờ. Đối với những đếm hồng cầu 100-10.000/mm3, soi ổ bụng có thể được sử dụng để loại bỏ thương tổn nội phúc mạc. Xử trí chọn lọc những vết thương do đạn bắn ở lưng và hông nói chung được căn cứ trên triple contrast CT

15/ VAI TRÒ CỦA PRESUMPTIVE ANTIBIOTICS ?
Những liều ngắn (< 24 giờ) những kháng sinh liều lượng cao chỉ được bắt đầu khi đã quyết định để thực hiện mở bụng. Nên điều trị phòng ngừa đối với những vi khuẩn ky khí và hiếu khí. Phòng ngừa uốn ván nên được thực hiện đối với tất cả bệnh nhân với vết thương bụng.

16/ VAI TRÒ CỦA SOI Ổ BỤNG VÀ SOI LỒNG NGỰC SAU VẾT THƯƠNG XUYÊN BỤNG.
– Mặc dầu là một phương thức chẩn đoán hấp dẫn với khả năng điều trị, soi ổ bụng có vẻ có những áp dụng hạn chế sau chấn thương. Ngoại trừ nghi thương tổn đặc hoành, một thương tổn cơ quan đặc riêng rẻ, hay đánh giá tìm vết thương phúc mạc, soi ổ bụng còn phải chứng minh những ưu điểm đối với algorithm được phát họa trên đây. Khả năng những thương tổn bị bỏ sót, sự đánh giá kém hậu phúc mạc, và phí tổn là những nhược điểm quan trọng. Ở những bệnh nhân với những vết thương ở ngực dưới với tràn khí màng phổi (và do đó một chỉ định để đặt ống dẫn lưu ngực), soi lồng ngực (thoracoscopy) là hợp lý để loại bỏ thương tổn cơ hoành.
– Vai trò của soi ổ bụng trong đánh giá và điều trị một chấn thương bụng vẫn còn hạn chế. Khả năng xem xét một cách rất ít xâm nhập những cơ quan nằm ở phần trước của xoang nội phúc mạc là đáng lưu ý, nhưng việc thị trường bị giới hạn vào chỉ một phần của xoang phúc mạc giải thích một tỷ lệ cao không thể chấp nhận được những thương tổn không được nhìn thấy.
– Những chỉ định hiện nay của soi ổ bụng chẩn đoán được giới hạn vào việc đánh giá tính chất nguyên vẹn của phúc mạc sau một chấn thương xuyên thấu (thí dụ do dao đâm) khi sự thăm khám vết thương không mang lại câu trả lời chắc chắn. Tính nhạy cảm đối với chẩn đoán thương tổn phúc mạc là 100%. Nếu không có một sự xuyên thấu nào được nhận thấy, thì không cần một bilan nào khác. Nếu sự thủng phúc mạc đuợc chứng thực, nhiều trung tâm khuyến nghị mở bụng cổ điển (laparotomie classique). Thật ra ít có thầy thuốc ngoại khoa nào chỉ dựa vào soi ổ bụng để thực hiện một đánh giá toàn thể trong bụng sau một chấn thương xuyên thấu.
Soi ổ bụng chẩn đoán cùng là một phương tiện chẩn đoán chính xác nhất của một vỡ cơ hoành và vài trường hợp sửa chữa cơ hoành bị vỡ nhờ soi ổ bụng hiện nay đã được mô tả.

Reference : Abernathy’s Surgical Secrets
Trauma Secrets
Prise en charge précoce du traumatisé grave
Urgences médico-chirurgicales de l’adulte

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(17/11/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s