Cấp cứu chấn thương số 35 – BS Nguyễn Văn Thịnh

chan thuong bungCHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
(BLUNT ABDOMINAL TRAUMA)

1/ NHỮNG YẾU TỐ BỆNH SỬ NÀO LÀ QUAN TRỌNG TRONG ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN NGHI NGỜ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN ?
Trước hết, cơ chế gây chấn thương (thí dụ đụng xe hơi, tai nạn xe hơi-bộ hành, té ngã) là quan trọng. Trong các tai nạn xe hơi, hãy ghi nhận tư thế của nạn nhân trong xe, tốc độ va chạm (cao, vừa phải, thấp), loại tai nạn (va chạm trực diện, bên, hay phía sau, side swipe hay rollover), và loại restraint được sử dụng (restraint vai, air-bag, lap belt). Thông tin về thiệt hại xe, như một tấm kính chắn gió (windshield) bị vỡ hay tay lái bị bẽ cong, có thể làm nghi ngờ những chấn thương cổ và ngực.Trong trường hợp té ngã, điều quan trọng là ghi nhận khoảng cách rơi và nơi va chạm cơ thể học. Rơi thẳng đứng trên chân hay ở tư thế ngồi gây nên một kiểu chấn thương khác với ngã một bên. Những dấu hiệu sinh tử và tình trạng tâm thần luôn luôn là quan trọng.

2/ THĂM KHÁM VẬT LÝ CÓ CHÍNH XÁC TRONG CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN KHÔNG ?
Không. Những kết quả thăm khám có thể bình thường trong 50% các trường hợp với xuất huyết trong bụng cấp tính. Những dấu hiệu của thương tổn trọng bụng gồm có những vết chợt da (abrasion) và những vết giập trên phần dưới của ngực và trên bụng ; khí thủng dưới da hay gãy xương sườn có thể sờ thấy ; gãy xương chậu rõ rệt về mặt lâm sàng ; đau bụng, nhạy cảm đau khi sờ, đề kháng (guarding), hay co cứng ; máu trong nước tiểu hay lỗ đái ; tuyến tiền liệt được nâng lên cao hay máu lúc khám trực tràng ; và huyết niệu vi thể.

3/ NHỮNG CƠ QUAN NÀO THƯỜNG BỊ THƯƠNG TỔN NHẤT TRONG CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN ?
Gan, 50%                           Ruột già, 5%
Lá lách, 40%                     Tá tràng, 5%
Mạc treo, 10%                   Huyết quản , 4%
Niệu khoa, 10%                Dạ dày, 2%
Tụy tạng, 10%                   Túi mật, 2%
Ruột non, 10%

4/ CƠ QUAN RẮN TRONG BỤNG NÀO THƯỜNG BỊ THƯƠNG TỔN NHẤT ?
– Lá lách trong chấn thương đụng dập (blunt trauma). Gan thường bị thương tổn trong chấn thương xuyên (penetrating trauma).
– Khi những bệnh nhân bị thương tổn bụng do một chấn thương kín và phải chịu mở bụng, các cơ quan thường bị thương tổn nhất là lá lách (40 đến 55%), gan (35 đến 45%) và một máu tụ hậu phúc mạc (15%).

5/ LÁCH CÓ THƯỜNG BỊ THƯƠNG TỔN TRONG CHẤN THƯƠNG ?
Vỡ lách là nguyên nhân thông thường nhất của chấn thương bụng quan trọng. Các tai nạn là nguyên nhân của đụng dập lách.

6/ CÓ NHỮNG ĐẦU MỐI NÀO KHIẾN NGHI NGỜ THƯƠNG TỔN LÁCH TRONG DỤNG DẬP BỤNG ?
– Bệnh sử chấn thương ở bụng trên trái hay ngực dưới trái.
– Đau bụng và nhạy cảm đau khi sờ.
– Gãy các xương sườn của ngực dưới trái
– Đau lan đến đỉnh vai trái.
– Thiếu máu diễn ra từ từ qua những trị số hematocrite
– Những dấu hiệu choáng như tim nhịp nhanh và hạ huyết áp.

7/ THƯƠNG TỔN RUỘT NON CÓ THƯỜNG GẶP TRONG CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN ?
Ruột non không thường bị thương tổn trong chấn thương bụng kín. Tỷ lệ bị thương tổn ruột non biến thiên từ 5-10%. 3 cơ quan thường bị thương tổn nhất trong đụng dập bụng theo thứ tự tần số giảm dần là gan, lách, và thận.

8/ NHỮNG THĂM DÒ CHẨN ĐOÁN NÀO HỮU ÍCH TRONG CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN ?
1. Siêu âm : nhận diện một cách đáng tin cậy dịch phúc mạc (máu) và dịch màng ngoài tim nhưng có thể bỏ sót đến 25% những thương tổn riêng rẻ của những cơ quan đặc.
2. Chụp cắt lớp ổ bụng (CT Scan) nhận diện sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của thương tổn cơ quan đặc (gan và lách), phát hiện khí và dịch trong bụng (máu, niêm dịch, nước tiểu), và giúp đánh giá vỡ xương chậu. Chụp cắt lớp ổ bụng cũng có thể nhận diện những thương tổn ruột, tụy tạng, thận, và bàng quang.
3. Chọc rửa ổ bụng (DPL) : Chọc rửa dương tính rõ rệt (>10ml máu chảy ngược lại khi hút qua catheter) chỉ rõ tràn máu màng bụng đáng kể. Đếm tế bào dương tính sau khi truyền 1 L dịch cristalloid (> 100.000 hồng cầu / mm3, sự hiện diện của mật hay các sỏi) chỉ chảy máu trong bụng, thương tổn tạng rỗng, hay thương tổn hệ gan- mật. Dịch rửa thoát ra qua một ống ngực (chest tube) hay ống thông tiểu chỉ thương tổn cơ hoành hay bàng quang.

ccct359/ SỰ SẴN CÓ ĐỂ DÙNG CỦA SIÊU ÂM ĐÃ THAY ĐỔI SỰ ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU CỦA CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN NHƯ THẾ NÀO ?
Thăm khám FAST (focused abdominal sonography for trauma) đã thay thế phần lớn chọc rửa ổ bụng (DPL). Thăm khám FAST có thể được thực hiện ở bệnh nhân không ổn định huyết động trong đánh giá thứ cấp sớm với chuyển tức thời vào phòng mổ khi tràn máu phúc mạc được nhận diện. Chụp cắt lớp ổ bụng an toàn ở bệnh nhân huyết động ổn định. Chọc rửa ổ bụng vẫn còn hữu ích khi siêu âm không chắc chắn hay không sẵn có để dùng và để đánh giá thương tổn cơ quan rỗng.

10/ THƯƠNG TỔN CƠ QUAN RỖNG ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ?
Những dấu hiệu chụp cắt lớp ổ bụng gồm có dịch phúc mạc không có thương tổn cơ quan đặc, chất cản quang uống xuất ra trong xoang phúc mạc và khí tự do trong bụng. Những dấu hiệu gợi ý gồm có đứt mạc treo (mesenteric stranding) và máu tụ. Những kết quả rửa phúc mạc gợi ý thương tổn cơ quan rỗng gồm có sự gia tăng những nồng độ amylase, alkaline phosphatase, hay bilirubin và sự hiện diện của particulate matter.

11/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH MỔ CẤP CỨU MỘT BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN ?
Bất cứ bệnh nhân nào không ổn định huyết động có tràn máu phúc mạc đáng kể (với siêu âm hay chọc rửa ổ bụng) đòi hỏi mở bụng cấp cứu. Những chỉ định khác mở bụng cấp cứu gồm có khí tự do trong bụng và bằng cớ thương tổn tạng rỗng.

12/ THỜI GIAN Ở PHÒNG CẤP CỨU ẢNH HƯỞNG LÊN TỶ LỆ TỬ VONG CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN CẦN MỔ CẤP CỨU VÌ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN NHƯ THẾ NÀO ?
Xác suất tử vong do chấn thương liên quan đến mức độ hạ huyết áp lẫn khoảng thời gian từ lúc chấn thương đến khi mổ. Một sự gia tăng tỷ lệ tử vong 1% đối với mỗi 3 phút ở phòng cấp cứu

13/ VAI TRÒ CỦA ANGIOGRAPHIC EMBOLIZATION ?
– Angiographic embolization có thể hữu hiệu để cầm máu ở những bệnh nhân huyết động ổn định. Những nơi embolization thuận lợi gồm có những thương tổn gan, lách, và thận ; những động mạch thắt lưng với xuất huyết hậu phúc mạc ; những mạch máu vùng chậu liên kết với vỡ xương chậu.
– Chụp mạch (angiographie) là một yếu tố chẩn đoán quan trọng trong những chấn thương, bởi vì nó cho phép chẩn đoán một cách chính xác những xuất huyết, nhưng nó cũng cho phép những phương thức điều trị trong xử trí mổ hay không mổ.Trong chấn thương bụng, những kỹ thuật quang tuyến can thiệp (radiologie interventionnelle) được sử dụng để chẩn đoán và điều trị những trường hợp võ xương chậu phức tạp. Tuy nhiên khi một fracture à livre ouvert của khung chậu, mặc dầu được làm vững bởi một fixateur externe nhưng vẫn tiếp tục chảy, khi đó ta chỉ định thực hiện một chụp mạch (angiographie) và gây nghẽn mạch (emboliser) những huyết quản đang chảy. Thăm dò ngoại khoa một khối máu tụ chậu (hématome pelvien) đang chảy là vô cùng khó và bây giờ một packing pelvien, tiếp theo sau bởi một embolisatiuon, được công nhận như là kỹ thuật lựa chọn.
– Quang tuyến can thiệp cũng có thể được sử dụng thành công như là một hỗ trợ cho sự xử trí không mổ một thương tổn của một cơ quan đặc, bằng cách cho thấy sự xuất huyết, rồi bằng cách emboliser với những coils mạch máu đang chảy.

14/ “BLOODY VISCOUS CYCLE” LÀ GÌ ?
” Bloody viscous cycle” là một hội chứng gồm có hạ thân nhiệt, nhiễm toan, và rối loạn đông máu, xảy ra với choáng xuất huyết nặng và truyền máu với số lượng nhiều. Đó là một vòng luẩn quẩn trong đó choáng xuất huyết nặng kèm theo bởi suy chuyển hóa gây một rối loạn đông máu làm gia tăng thêm xuất huyết.

15/ MỘT STAGED OR ABBREVIATED LAPAROTOMY (DAMAGE CONTROL SURGERY) LÀ GÌ ?
– Staged or laparotomy (laparotomie écourtée) được chấm dứt trước khi tất cả những thủ thuật vĩnh viễn được hoàn thành, với ý định trở lại phòng mổ để hoàn thành cuộc mổ vào một thời gian sau (an toàn hơn). Mục đích của phương pháp này là trì hoãn stress ngoại khoa cho đến khi bệnh nhân trong một trạng thái sinh lý thuận lợi hơn. Những mục tiêu của cuộc mổ ban đầu là (1) làm ngừng xuất huyết và điều chỉnh rối loạn đông máu ; (2) hạn chế sự ô nhiễm phúc mạc và đáp ứng viêm thứ phát (để kiểm soát sự tràn dịch tiêu hóa) ; và (3) rào quanh abdominal contents để bảo vệ tạng và hạn chế mất nhiệt, dịch, và protein từ một bụng mở.
– Phần lớn các bệnh nhân bị mở bụng (laparotomie) vì một thương tổn bụng có thể ngay khi can thiệp ban đầu chịu được phẫu thuật sữa chữa ngoại khoa vĩnh viễn (réparation chirurgicale définitive) của cơ quan hay của mạch máu bị thương tổn. Tuy nhiên, khoảng 10% những bệnh nhân đa chấn thương ở trong một tình trạng cực kỳ đến độ không thể tiến hành, trong cùng một cuộc mổ, vừa kiểm tra thương tổn (contrôle de la lésion) và vừa tái tạo (reconstruction). Một tỷ lệ sống còn tốt hơn đã được chứng thực đối với nhóm những bệnh nhân này bằng cách sử dụng một động tác giới hạn ” damage control ” hay “kiểm soát thương tổn” (contrôle de la lésion) hơn là bằng một phẫu thuật nguyên phát vĩnh viễn (une opération primaire définitive).
– Damage control được căn cứ trên sự kiện các bệnh nhân trong tình trạng cực kỳ trên bình diện sinh lý (hạ thân nhiệt

16/ KHI NÀO STAGED LAPAROTOMY ĐƯỢC SỬ DỤNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG ?
– Không thể đạt được sự cầm máu bởi vì rối loạn đông máu kéo dài (pack xuất huyết)
– Thương tổn tĩnh mạch lớn không thể tiếp cận (thương tổn tĩnh mạch chủ sau gan)
– Đòi hỏi kiểm soát một thương tổn đe dọa tính mạng (đầu hay ngực)
– Không thể đóng đường rạch bụng bởi vì phù tạng lan rộng
– Cần tái đánh giá những cơ quan trong bụng bởi vì nghi vấn khả năng sống được vào lúc mổ ban đầu.

Reference : Abernathy’s Surgical Secrets.
Prise en charge précoce du traumatisé grave
Trama Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(17/11/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s