Cấp cứu chấn thương số 34 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ccct34VẾT THƯƠNG NGỰC
(THORACIC TRAUMA PENETRATING)

1/ CÁC BỆNH NHÂN VỚI VẾT THƯƠNG NGỰC CÓ THƯỜNG CẦN PHẢI MỔ HAY KHÔNG ?
Lạ là hiếm khi. Hầu hết các vết thương ngực dân sự là do dao và súng ngắn có năng lượng thấp. Do đó, mặc dầu các chấn thương thành ngực và phổi là thường xảy ra, nhưng phần lớn các bệnh nhân có thể chỉ cần điều trị với tube thoracostomy là đủ. Mở ngực (thoracotomy) hay mở xương ức chính diện (median sternotomy) được đòi hỏi ở 15% những vết thương ngực riêng rẻ.

ccct34 1

2/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH MỞ NGỰC CẤP CỨU SAU VẾT THƯƠNG NGỰC ?
Những bệnh nhân đến phòng cấp cứu với tim hoạt động và bị trụy tuần hoàn hoặc trên đường đến bệnh viện hay trong vùng hồi sức có thể phải mở ngực cấp cứu (EDT : emergency department thoracotomy). Không như chấn thương ngực kín, một nguyên nhân có thể điều trị được nhận thấy thường hơn sau vết thương ngực, thí dụ chèn ép tim (pericardial tamponade). Mở ngực cấp cứu mang lại một tỷ lệ sống còn (và ra khỏi bệnh viện) khoảng 20%.

3/ “ QUY TẮC 6 GIỜ ” ĐỐI VỚI NHỮNG VẾT THƯƠNG NGỰC LÀ GÌ ?
Ở một bệnh nhân với vết thương ngực, một phim chụp tư thế thẳng đứng với không có bằng cớ tràn khí màng phổi sau 6 giờ làm cho khả năng bị tràn khí màng phổi muộn hay chấn thương ẩn (occult injury) đối với một cơ quan trong ngực rất nhỏ. ” Quy tắc 6 giờ ” nhận diện những bệnh nhân có thể được cho xuất viện an toàn.

4/ BAO NHIỀU MÁU TRONG XOANG PHẾ MẠC CÓ THỂ ĐƯỢC PHÁT HIỆN BỞI PHIM NGỰC ?
250 mL, nhưng bệnh nhân phải ở tư thế thẳng đứng để 250 mL làm cùn góc sườn hoành (costophrenic angle) trên phim X quang.

5/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH MỔ Ở MỘT BỆNH NHÂN VỚI TRÀN MÁU MÀNG PHỐI SAU VẾT THƯƠNG NGỰC ?
Nếu > 1500 ml máu được tháo ra ngay từ xoang phế mạc hay máu tiếp tục chảy quá 250 mL/giờ trong 3 giờ liên tiếp. Dĩ nhiên điều này cũng tùy thuộc vào kích thước của bệnh nhân, thí dụ, một football lineman có thể mất máu một cách an toàn hơn một piccolo player.

ccct34 26/ “ CLAM SHELL ” THORACOTOMY LÀ GÌ ?
Mở ngực trước-bên hai bên (bilateral anterolateral thoracotomy) với mở rộng qua xương ức. Thủ thuật này cho phép tiếp cận nhanh chóng với cả hai xoang phế mạc, các rốn phổi, và trung thất.

7/ TRÀN KHÍ MÀNG PHỐI HỞ (OPEN PNEUMOTHORAX) LÀ GÌ ?
Một chỗ khuyết trong thành ngực nối xoang phế mạc với không khí bên ngoài. Một phát nổ (blast) do súng ngắn tầm ngắn gây nên tràn khí màng phổi hở.ccct34 3

8/ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI HỞ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Chỗ khuyết nên được che phủ bởi occlusive dressing. Băng này chỉ được cố định 3 phía. Sự đóng tạm thời này ngăn cản không khí đi vào trong xoang phế mạc trong khi cho phép không khí thoát ra dưới áp lực. Sau đó một chest tube được đưa vào. Sự sửa chưa chính thức của thành ngực có thể chờ đợi cho đến khi những thương tổn quan trọng khác được loại bỏ.
ccct34 4

ccct34 59/ “ THE BOX ” LÀ GÌ ?
The box nằm ở ngực trước giữa các đường giữa đòn (midclavicular lines) từ xương đòn đến bộ sườn (costal margin). Những vết thương xuyên có khả năng gây thương tổn tim ở những vùng này. Một chấn thương tim điển hình có một vết thương ở the box ; tim có thể bị thương tổn từ đáy cổ, nách, và vùng thuợng vị.

10/ TAM CHỨNG BECK LÀ GÌ ? TỶ LỆ GẶP Ở NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI CHÈN ÉP TIM (TAMPONADE) DO NHỮNG VẾT THƯƠNG NGỰC ?
Tam chứng Beck là hạ huyết áp, căng phồng các tĩnh mạch cổ, và các tiếng tim mờ. Những dấu hiệu này khó được đánh giá ở những bệnh nhân chấn thương (đặc biệt những tiếng tim mờ trong một phòng hồi sức bận rộn và ồn ào) và hiện diện ở chỉ 40% những bệnh nhân với chèn ép tim do vết thương ngực. Sự vắng mặt của những tĩnh mạch cổ căng phồng có thể được giải thích bởi vì hầu hết các bệnh nhân đồng thời có giảm thể tích máu lưu thông.

11/ Ở MỘT BỆNH NHÂN ỔN ĐỊNH VỚI NGHI NGỜ CHẤN THƯƠNG TIM, THĂM DÒ KHỞI ĐẦU QUAN TRỌNG NHẤT LÀ GÌ ?
Sau khi hoàn thành đánh giá sơ cấp (ABC), nên thực hiện siêu âm tại giường. Phương pháp nhanh chóng và nhạy cảm này để phát hiện dịch ngoại tâm mạc chỉ thương tổn tim. Thăm dò ban đầu có thể âm nếu chỉ có một tràn dịch nhỏ ; do đó điều rất quan trọng là phải khám nhiều lần.

12/ THỦ THUẬT ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU Ở MỘT BỆNH NHÂN VỚI VẾT THƯƠNG TIM CHƯA HẠ HUYẾT ÁP ?
Dẫn lưu màng ngoài tim qua da (percutaneous pericardial drainage). Chèn ép tim giai đoạn sớm không có vẻ đe dọa tính mạng tức thời ; tuy nhiên, một trong những hậu quả sớm của chèn ép tim là thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc (subendocardial ischemia), khiến bệnh nhân có nguy cơ bị loạn nhịp đề kháng (refractory arrhythmia). Giảm đè ép tức thời xoang ngoại tâm mạc đảm bảo vận chuyển an toàn hơn đến phòng mổ để sửa chữa.

13/ TRONG MỘT VẾT THƯƠNG NGỰC, THƯƠNG TỔN CƠ HOÀNH ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ NHƯ THẾ NÀO ?
Vào cuối thời kỳ thở vào, vòm của cơ hoành đạt mức các núm vú. Bất cứ chấn thương nào dưới mức các núm vú có thể gây thương tổn cơ hoành. DPL là phương thức ban đầu được ưa thích hơn. Số lượng hồng cầu < 1000 là âm tính đối với thương tổn. Ở lượng < 10.000 là dương tính đối với thương tổn ; đối với những số lượng từ 1000 đến 10.000, thoracoscopy được chỉ định để có thể nhìn thấy nửa cơ hoành bị nguy cơ.

14/ TẠI SAO PHÁT HIỆN MỘT VẾT RÁCH NHỎ CỦA CƠ HOÀNH LÀ QUAN TRỌNG ?ccct34 6
Các tạng ở bụng thoát vị từ xoang bụng áp lực dương vào trong khoảng phế mạc áp lực âm. Tỷ lệ lệ bệnh của thoát vị cơ hoành xoắn (ruột chết) không phải nhỏ, thường do chậm chẩn đoán.

15/ MỘT BỆNH NHÂN VỚI VẾT THƯƠNG DO SÚNG BẮN ĐI XUYÊN TRUNG THẤT CÓ CẦN PHẢI MỔ KHÔNG ?
Không. Thật đáng ngạc nhiên, không phải tất cả các vết thương hoàn toàn đi xuyên qua trung thất đều gây thương tổn một cơ quan quan trọng. Thật vậy, chỉ 1/3 các bệnh nhân có một thương tổn đòi hỏi thăm dò. Những bệnh nhân ổn định nên được đánh giá với bệnh sử (odynophagia ?, khàn giọng ?), thăm khám vật lý (khí thủng ở vùng sâu của cổ ? máu tụ lan rộng ? chi vô mạch ? ), angiography, soi phế quản, và soi thực quản.

16/ KHÁNG SINH PHÒNG NGỪA CÓ ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH ĐỂ PHÒNG NGỪA TRÀN MỦ MÀNG PHỔI SAU ĐẶT ỐNG DẪN LƯU NGỰC ?
Một phân tích meta những công trình nghiên cứu được công bố về kháng sinh phòng ngừa sau khi đặt ống dẫn lưu ngực gợi ý một lợi ích. Số các liều được đòi hỏi không rõ ràng ; ngoài ra, tính hữu ích ở những bệnh nhân bị chấn thương kín nhiều hệ có thể bị nghi ngờ bởi vì nguy cơ xuất hiện đề kháng.

17/ YẾU TỐ NGUY CƠ QUAN TRỌNG NHẤT CỦA TRÀNG MỦ MÀNG PHỔI SAU CHẤN THƯƠNG ?
Tràn máu màng phổi dai dẳng. Máu được ủ ở 37 độ là một môi trường cấy rất tốt đối với vi khuẩn ; do đó, sự tháo máu ra khỏi xoang phế mạc qua ống dẫn lưu ngực hay ngoại khoa nội soi ngực có video hỗ trợ (video-assisted thoracoscopic surgery) là điều chủ yếu trong xử trí tràn máu màng phổi sau chấn thương.

18/ BRONCHOVENOUS AIR EMBOLISM LÀ GÌ ?
Bệnh cảnh cổ điển của một bệnh nhân với bronchovenous embolism là một bệnh nhân với vết thương ngực ngừng tim sau khi nội thông khí quản và thực hiện thông khí áp lực dương. Sinh lý bệnh lý là dưới áp lực khí đi qua từ một phế quản bị rách đến những tĩnh mạch phổi bị rách nằm kế cận. Sau đó khí đi xuyên qua phổi đến phía trái của tim và vào các động mạch vành.

19/ BRONCHOVENOUS AIR EMBOLISM ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Chẩn đoán chỉ dựa trên bệnh sử điển hình. Điều trị nhằm loại bỏ khí ra khỏi thất trái và những động mạch vành. Thủ thuật bao gồm tư thế đầu thấp Trendelenburg với phía phải xuống dưới và mở ngực tức thời và hút đỉnh thất trái, đáy động mạch chủ, và đôi khi những động mạch vành.

21/ TRONG MỘT VẾT THƯƠNG THỰC QUẢN, LÚC THĂM KHÁM LÂM SÀNG KHÔNG KHÍ CÓ THỂ THẤY RÕ Ở ĐÂU ?
Có thể thấy rõ ở mô sâu dưới da ở cổ. Ở tư thế đứng thẳng, khí trong trung thất tách vào một mặt phẳng liên tục với cân mạc sâu ở cổ.

22/ LÂM SÀNG CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VẾT THƯƠNG KHÍ-PHẾ QUẢN ?
Những bệnh nhân với rách khí quản và những cuống phổi có khí phế thủng dưới da, ho ra máu, và khó thở. Chụp phim ngực cho thấy tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất hay cả hai. Sau khi đặt ống dẫn lưu ngực, rò khí liên tục và phổi không nở trở lại (“dropped lung”) khiến nghi ngờ một thương tổn phế quản lớn.

Reference : Surgical Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(6/10/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu chấn thương số 34 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Chuyên đề – Tuần 3 – Phạm Trọng Trọng – Tổ 8 – Y2012A | Thực Tập Ngoại Khoa

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s