Cấp cứu chấn thương số 33 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ccct33CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN
(BLUNT THORACIC TRAUMA)

1/NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN CÓ THƯỜNG CẦN PHẢI MỔ CẤP CỨU KHÔNG ?
Hiếm. Ở những bệnh nhân đến bệnh viện còn sống, những thương tổn phổi, mạch máu và trung thất cần phải mổ rất hiếm : chỉ 5% những bệnh nhân với chấn thương ngực kín đơn độc cần mở ngực (thoracotomy).

2/ Ở MỘT BỆNH NHÂN VỚI TRÀN MÁU MÀNG PHỔI SAU CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN, HƯỚNG DẪN QUAN TRỌNG NHẤT ĐỂ QUYẾT ĐỊNH MỔ LÀ GÌ ?
Tình trạng huyết động của bệnh nhân. Tràn máu màng phổi (hemothorax) sau chấn thương ngực kín thường nhất là do những thương tổn không cần phải mổ của phổi và thành ngực. Do đó, ở những bệnh nhân ổn định, dẫn lưu tràn máu màng phổi (với một chest tube) ; làm phổi nở trở lại, và điều chỉnh rối loạn đông máu (coagulopathy), giảm thân nhiệt, và nhiễm toan nên là trọng điểm ban đầu. Xuất lượng ống ngực hữu ích nhưng không phải là chính yếu.

ccct33 13/ TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI DƯỚI ÁP LỰC LÀ GÌ ?
Không khí trong xoang màng phổi chịu áp lực gây nên bởi một cơ chế van một chiều (one-way valve mechanism). Đây có thể là một tình trạng đe dọa mạng sống bởi vì sự gia tăng áp suất trong ngực làm giảm hồi lưu tĩnh mạch, ngăn cản sự làm đầy tâm thất phải, đưa đến giảm lưu lượng tim.

4/ NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG CỦA TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI DƯỚI ÁP LỰC.
Hạ huyết áp, tim nhịp nhanh, vắng tiếng thở ở phía bị thương tổn, và căng các tĩnh mạch cổ. Nếu tình trạng bệnh nhân xấu đi và nghi ngờ tràn khí màng phổi dưới áp lực (tension pneumothorax), ngực cần phải được làm giảm ép mà không phải chờ đợi chụp X quang.

5/ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Đối với điều trị tiền bệnh viện, needle decompression (exsufflation ou décompression à l’aiguille) nên được thực hiện ở khoang gian sườn thứ 5 trên đường giữa nách (midaxillary line) (không bao giờ đường giữa đòn). Tuy nhiên trong bệnh viện, một thầy thuốc có kinh nghiệm có thể làm giảm ép hoàn toàn xoang phế mạc nhanh như với một tube thoracostomy (thoracostomie avec mise en place d’un drain thoracique).

6/ BAO NHIỀU XƯƠNG SƯỜN BỊ GÃY CÓ QUAN TRỌNG KHÔNG ?
Có. 6 xương sườn gãy hoặc nhiều hơn chỉ rõ một nguy cơ cao hơn bị giảm thông khí do đau, với kết quả viêm phổi và ARDS (acute respiratory distress syndrome), đặc biệt là ở những bệnh nhân già.

7/ MỘT MẢNG SƯỜN (FLAIL CHEST) LÀ GÌ ?
Khi nhiều xương sườn bị gãy ở hai hoặc nhiều nơi, thành ngực cử động một cách nghịch lý (flail) với hô hấp.ccct33 2

8/ MẢNG SƯỜN TÁC ĐỘNG LÊN SỰ THÔNG KHÍ NHƯ THẾ NÀO ?
Ở những bệnh nhân thở tự nhiên, phần lồng ngực mất sự liên tục của xương rút vào trong lúc thở vào. Cử động nghịch lý này (được làm gia tăng khi đau dữ dội) làm trở ngại sự thông khí.ccct33 3

9/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN VỚI MẢNG SƯỜN ĐỀU CẦN THÔNG KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG ĐỂ TRÁNH GIẢM THÔNG KHÍ ?
Không. Ảnh hưởng của mảng sườn lên sự thông khí không phải luôn luôn quan trọng, và với sự giảm đau tốt, nhiều bệnh nhân có thể duy trì công hô hấp riêng của mình. Những chỉ định chuẩn đối với nội thông nên được sử dụng.

10/ CÓ PHẢI MẢNG SƯỜN ẢNH HƯỞNG OXYGENATION ?
Mảng sườn tự nó có ít hậu quả trực tiếp lên oxygenation. Tuy nhiên, hầu như tất cả các bệnh nhân với mảng sườn đều có một đụng dập phổi bên dưới. Mức độ nghiêm trọng của đụng dập phổi (pulmonary contusion) là một yếu tố quyết định quan trọng về tiên lượng và nhu cầu nội thông hơn là cơ học bị suy yếu của thành ngực. Sinh bệnh lý của chấn thương ngực kín với thương tổn xương nghiêm trọng nên được nghĩ như là một quá trình duy nhất (mảng sườn/đụng dập phổi)

11/ BỆNH SỬ TỰ NHIÊN CỦA ĐỤNG DẬP PHỔI ?
Tương tự với những mô khác, phổi cũng chịu sự cắt xé nhu mô và vỡ những huyết quản nhỏ (bầm dập) sau một cú đấm trực tiếp hay giảm tốc nhanh (rapid deceleration). Thương tổn mô này được theo sau bởi phù nề. Do đó, trong trường hợp điển hình, những bệnh nhân với đụng dập phổi sẽ suy thoái trong 48 giờ đầu. Hãy cẩn thận bởi vì hình chụp ngực ban đầu có vẻ hiền tính làm lầm lẫn.

12/ BỆNH CẢNH KHỞI ĐẦU THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA CHẤN THƯƠNG ĐỤNG DẬP ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC ?
Chết tại hiện trường. 85% các bệnh nhân với rách động mạch chủ ngực chết do kiệt máu trước khi đến được bệnh viện. Vỡ tim và các huyết quản lớn chỉ đứng thứ hai sau chấn thương đầu như là nguyên nhân gây tử vong được quy cho chấn thương đụng dập.

13/ TRONG SỐ NHỮNG BỆNH NHÂN SỐNG SÓT ĐẾN ĐƯỢC BỆNH VIỆN,THƯƠNG TỔN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC LÀ GÌ ?
Một vết rách xuyên qua lớp nội mạc (intima) và trung mạc (media), ngay phía dưới chỗ phát xuất của động mạch dưới đòn trái. Bởi vì lớp ngoại mạc vẫn còn nguyên vẹn, bệnh nhân không bị kiệt máu tức thời, và nếu thương tổn được phát hiện sớm và được điều trị bằng phẫu thuật, tỷ lệ sống sót là 85%.

14/ NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG CỦA VỠ ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC ?ccct33 4
Không có dấu hiệu xác định. Sự nghi ngờ phải được căn cứ trên cơ chế chấn thương (thí dụ do giảm tốc độ đột ngột).

Những dấu hiệu vật lý khác thường liên kết với vỡ động mạch chủ gồm có cao huyết áp chi trên ; những huyết áp ở chi trên không đều nhau : các mạch chi trên bị mất ; và khối máu tụ lan rộng (expanding hematoma) ở đáy cổ, điều này rất là nghiêm trọng.

15/ NHỮNG DẤU HIỆU GÌ TRÊN PHIM NGỰC ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI VỠ ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC XUỐNG ?
Tương tự với những dấu hiệu vật lý trong tình trạng này, không có dấu hiệu vật lý ban đầu nào có tính chất xác định ; tuy nhiên, hãy quan sát một aortic knob lờ mờ, trung thất giãn rộng (> 8 cm ở aortic knob), apical cap, tràn dịch màng phổi trái, cuống phổi trái bị đè xuống, thực quản bị đẫy về phía phải (hãy tìm kiếm và theo dõi ống mũi-dạ dày), gãy xương sườn thứ nhất, di lệch khí quản, và mất cửa sổ động mạch chủ-phổi (aortopulmonary window). Một tổng cộng 15% các bệnh nhân với vỡ động mạch chủ có một trung thất bình thường trên X quang, và 7% có một phim ngực hoàn toàn bình thường.ccct33 5

16/ Ở MỘT BỆNH NHÂN ỔN ĐỊNH VỚI MỘT CƠ CHẾ THƯƠNG TỔN QUAN TRỌNG HAY PHIM NGỰC PHÙ HỢP VỚI THƯƠNG TỔN ĐỘNG MẠCH CHỦ, CHẨN ĐOÁN ĐƯỢC THỰC HIỆN NHƯ THẾ NÀO ?
Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc động lực (dynamic helical computed tomography) của ngực có độ nhạy cảm khoảng 100% để phát hiện thương tổn động mạch chủ ; phương pháp chụp hình ảnh này có để sử dụng rộng rãi và có thể áp dụng cho tất cả những bệnh nhân ổn định.ccct33 6Trắc nghiệm xác định vẫn là chụp động mạch chủ (aortography) bởi vì nó nhận diện chính xác hơn vị trí (động mạch chủ lên hay xuống và mức độ của thương tổn).

17/ LÀM SAO NHẬN DIỆN BỆNH NHÂN VỚI ĐỤNG DẬP CƠ TIM ?
Chỉ có hai điều xảy ra ở tim bị đụng dập : loạn nhịp tim và suy bơm (pump failure). Biểu hiện thông thường hơn hết của đụng dập tim là loạn nhịp tim. Các công trình nghiên cứu xác nhận rằng những bệnh nhân với một điện tâm đồ ban đầu bình thường có một cơ may rất nhỏ phát trên những loạn nhịp tim có ý nghĩa lâm sàng trong thời gian ở bệnh viện. Bất cứ điện tâm đồ bất thường nào đều là một chỉ định nhập viện và cardiac monitoring 24 giờ.ccct33 7Bất ổn định huyết động do đụng dập tim không thông thường và không nhẹ ; siêu âm tim nên được sử dụng ở những bệnh nhân với bằng cớ tính co bóp bị suy yếu. Các men tim là những chỉ dấu tiên đoán tồi về loạn nhịp tim hay suy bơm tim và không được khuyến nghị.

18/ CHẤN THƯƠNG KÍN MỘT PHẾ QUẢN THƯỜNG XẢY RA Ở ĐÂU ? CHÚNG ĐƯỢC BIỂU HIỆN NHƯ THẾ NÀO ?
Chúng thường xảy ra trong vài centimètre đầu tiên từ chạc ba khí-phế quản (carina). Cuống phổi bị rộng ra với đè ép nghiêm trọng trước sau ngực. Khi các lá phổi bị di lệch sang bên, các cuống phổi có thể rách ở nơi chúng được cố định vào carina. Bệnh cảnh điển hình là rò khí (air leak), không thể làm phổi nở lại (“dropped lung”) hay cả hai sau khi tube thoracostomy.

19/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH MỞ NGỤC Ở PHÒNG CẤP CỨU SAU CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN ?
Mở ngực cấp cứu (emergency thoracotomy) nên được thực hiện ở những bệnh nhân với trụy tim mạch sau khi đến phòng cấp cứu. Tuy nhiên tiên lượng là tối tăm : dưới 1% những bệnh nhân sống sót nguyên vẹn về mặt thần kinh

20/ NGẠT THỞ CHẤN THƯƠNG LÀ GÌ ?
Ngạt thở chấn thương (traumatic asphyxia) là kết quả của một chấn thương đè nát (crushed injury) kéo dài ở thân mình trên hay vùng thượng vị. Trong một chấn thương như thế, cao áp tĩnh mạch được truyền đến các tĩnh mạch không có van của thân trên. Bệnh nhân bị biến đổi trạng thái tâm thần, xuất huyết lấm chấm (petechial hemorrhages), xanh tía, và phù thân trên. Mặc dầu những triệu chứng ban đầu có thể gây ấn tượng, nhưng với điều trị hỗ trợ, tiên lượng thường là tốt.

References : Abernathy’s SURGICAL SECRETS

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(5/10/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

9 Responses to Cấp cứu chấn thương số 33 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Chuyên đề – Tuần 3 – Phạm Trọng Trọng – Tổ 8 – Y2012A | Thực Tập Ngoại Khoa

  2. Pingback: Cấp cứu chấn thương số 67 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  3. Pingback: Cấp cứu chấn thương số 68 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  4. Pingback: Cấp cứu chấn thương số 69 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  5. Pingback: Cấp cứu chấn thương số 70 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  6. Pingback: Cấp cứu chấn thương số 71 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  7. Pingback: Cấp cứu chấn thương số 72 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  8. Pingback: Cấp cứu chấn thương số 73 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  9. Pingback: Cấp cứu chấn thương số 74 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s