Cấp cứu chấn thương số 32 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ccct32CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG
(SPINAL INJURIES)

1/ GÃY JEFFERSON (JEFFERSON’s FRACTURE) LÀ GÌ ?
Gãy Jefferson là gãy vỡ vụn nhiều mảnh (blow-out or burst fracture) của đốt đội (C1 : atlas), lần đầu tiên được mô tả bởi Jefferson năm 1920. Gãy này gây nên bởi một lực ép thẳng đứng theo trục của đầu, tạo nên một lực trực tiếp hướng xuống dưới lên sọ, khiến các khối bên (masses latérales) của cung C1 bị đẩy ra khỏi tủy sống. Loại chấn thương này có thể xảy ra nếu một vật nặng rơi trên đầu của bệnh nhân hay nếu một bệnh nhân té ngã và đâm vào đỉnh đầu hay do nhảy lao đầu xuống (diving injury). Bệnh nhân có thể đau dữ dội ở cổ, đặc biệt là lúc xoay đầu. Trong trường hợp điển hình, bệnh nhân không có dấu hiệu thần kinh.

2/ GÃY HANGMAN LÀ GÌ ?
Gãy xương của người bị treo cổ (fracture du pendu hay hangman’s fracture) là gãy các thành phần sau của C2. Loại gãy xương này thường được gây nên bởi sự ưỡn đầu và cổ quá mức nhưng trong trường hợp điển hình thì đó là một gãy xương ổn định (stable fracture).

3/ MÔ TẢ 3 LOẠI GÃY ĐỐT SỐNG TRỤC (ODONTOID FRACTURE)
– Gãy đốt sống trục loại I (type I odontoid fracture) là gãy của đỉnh của răng (dens). Đỉnh của răng bị nhổ bật ra (avulsion) cùng với các dây chằng bám vào đó. Đây là một gãy ổn định, có thể được điều trị với một cervical collar.
– Gãy đốt sống trục loại II (type II odontoid fracture) là gãy qua đáy của răng, ở đây răng bám vào thân của đốt sống trục. Gãy xương này sẽ lành với bất động nếu răng bị xê dịch dưới 5 hay 6 mm. Nếu không, hợp nhất (fusion) C1-C2 lại hoặc cố định xương trục bằng vis (odontoid screw fixation) để ổn định gãy xương.
– Gãy đốt sống trục loại III (type III odontoid fracture) là gãy xương bao gồm thân của đốt sống C2. Gãy xương này sẽ lành với bất động.

4/ TRONG CHẤN THƯƠNG TỦY SỐNG, NOMENCLATURE ĐỐI VỚI MỨC THƯƠNG TỔN ?
Standard nomenclature xác định thương tổn bởi mức tủy sống cơ năng thấp nhất. Thí dụ thương tổn cột sống cổ của một bệnh nhân với cơ hai đầu (biceps) (được chi phối vận động bởi C6) có thể co, một cơ ba đầu (triceps) (C7) không thể co, và một dermatome C6 còn vài cảm giác được xác định là thương tổn tủy sống C6.

5/ MÔ TẢ NHỮNG CHỨC NĂNG HIỆN DIỆN ĐỐI VỚI NHỮNG THƯƠNG TỔN HOÀN TOÀN CỦA PHẦN GIỮA VÀ PHẦN DƯỚI CỘT SỐNG.
C1-C4 : Những thương tổn này dẫn đến bại liệt bốn chi phải phụ thuộc máy thở. Không có chức năng vận động cảm giác của chi trên.
C5 : Chức năng của cơ delta cho phép dạng vai, và có cảm giác ở mặt ngoài cánh tay tren
C6 : Biceps và brachioradialis có khả năng co, duỗi cổ tay, và có cảm giác ở ngón cái và ngón trỏ.
C7 : Triceps và gấp cổ tay và có cảm giác ở ngón giữa
C8 : Có chức năng nội tại của bàn tay với cảm giác ở toàn bộ bàn tay.
T1 : Có chức năng lumbrical và có cảm giác ở toàn cánh tay

6/ MÔ TẢ SỰ KHÁC NHAU GIỮA THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG HOÀN TOÀN VÀ KHÔNG HOÀN TOÀN ?
– Trong một thương tổn tủy sống hoàn toàn, tủy sống bị thương tổn không hồi phục được, và không có chức năng về vận động, cảm giác hay điện (somatosensory evoked potentials) dưới mức thương tổn. Trong thương tổn không hoàn toàn, vài chức năng được bảo toàn.

7/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA PLEGIA VÀ PARESIS ?
Plegia mô tả mất vận động hoàn toàn. Paresis (yếu vận động) mô tả yếu nhưng còn phần nào gìn giữ được chức năng vận động.

8/ PARESIA (YẾU VẬN ĐỘNG) ĐƯỢC XẾP LOẠI NHƯ THẾ NÀO ?
Paresia, hay yếu vận động, được xếp loại theo một thang điểm từ 0 đến 5
0 : Không có co cơ (bại liệt)
1 : Co cơ được ghi nhận bằng cách nhìn hay sờ nhưng không có cử động khớp.
2 : Có thể cử động khớp khi không có trọng lực
3 : Có thể cử động khớp chống trọng lực nhưng không thắng được đối trọng.
4. Có thể cử động khớp thắng đối trọng những không toàn lực
5. Sức bình thuờng. Có thể thắng đối trọng bình thường.

9/ THƯƠNG TỔN BROWN-SEQUARD LÀ GÌ ?
Một thương tổn Brown-Séquard là một thương tổn tủy sống không hoàn toàn, ở một bên của tủy sống và thường là do một nhát đâm ở lưng hay ở cổ. Những dấu hiệu điển hình của thương tổn nửa tủy (hemicord injury) này là mất vận động và giảm cảm giác xúc giác nhẹ cùng bên, phối hợp với mất cảm giác đau và nhiệt bên đối diện, bắt đầu ở hai hoặc ba mức dưới tổn thương. Điều này là do sự bắt chéo của các sợi thần kinh đau đớn và nhiệt ở một hay hai mức trên chỗ vào của rễ thần kinh. Cảm giác rung và tư thế (vibration and position sense) cùng bên có thể bị mất nếu cột sau bị thương tổn. Tiên lượng của bệnh nhân bị thương tổn Brown-Séquard trong sự hồi phục chức năng vận động phần xa là tốt nhờ một đường vỏ-gai trước (anterior cortico-spinal tract) không bị bắt chéo.

10/ THƯƠNG TỔN SỪNG TRƯỚC TỦY SỐNG (ANTERIOR SPINAL CORD INJURY) LÀ GÌ ?
Thương tổn này là một thương tổn tủy sống không hoàn toàn, điển hình xảy ra do chấn thương gập (flexion injury), gây nên thương tổn tủy sống trước (anterior spinal cord) hay động mạch gai trước (anterior spinal injury). Trong trường hợp này, chức năng vận động và cảm giác đau đớn và nhiệt bị mất, nhưng cảm giác xúc giác nhẹ, cảm giác rung và tư thế (vibration and position senses) được bảo toàn. Tiên lượng hồi phục vận động tồi.

11/ THƯƠNG TỔN LIỆT TỦY TRUNG TÂM LÀ GÌ ?
Trong thương tổn tủy sống cổ không hoàn toàn này, loạn năng vận động của tay và cánh tay xấu hơn một cách không tương xứng so với chi dưới. Điều này có lẽ là do thương tổn phần trung tâm của tủy sống, làm thương tổn chất xám và các sinap, với sự bảo tồn tương đối các đường thần kinh dài có bao myéline. Những bệnh nhân này thường hồi phục các chức năng, nhưng cử động tay có thể vẫn kém.

12/ NGOÀI MẤT VẬN ĐỘNG VÀ CẢM GIÁC, NHỮNG DẤU HIỆU TOÀN THÂN NÀO HIỆN DIỆN KHI MỘT BỆNH NHÂN VỚI THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ĐẾN PHÒNG CẤP CỨU ?
Hạ huyết áp hiện diện do giãn mạch xa. Tim nhịp chậm xảy ra do kích thích phế vị không được kiểm soát. Hạ thân nhiệt có thể hiện diện do giãn mạch xa. Bí tiểu hiện diện do tổn hại phân bố thần kinh bàng quang. Sự co cứng dương vật (priapism) có thể hiện diện trong chấn thương tủy sống nặng.

13/ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA HIỆN NAY ĐỐI VỚI THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ?
Hiện nay người ta khuyên tiêm truyền 30mg/kg methylprednisolone trong 1 giờ, rồi 5,4mg/kg/giờ trong 23 giờ tiếp theo sau đó. Hạ huyết áp toàn thân và tim nhịp chậm có thể được điều trị trước hết bằng truyền dịch, sau đó thêm vào dopamine hay dobutamine. Atropine được cho trong trường hợp tim nhịp chậm có triệu chứng.

14/ VÀI HẬU QUẢ LÂU DÀI CỦA THƯƠNG TỔN TỦY SỐNG ?
Suy yếu hô hấp xảy ra khi cơ hoành không được hỗ trợ bị mệt với những thương tổn tủy sống dưới C4. Do thiếu cảm giác, da của bệnh nhân rất dễ vỡ và bị pressure sores (decubitus ulcers). Liệt ruột xảy ra.Thường thường bệnh nhân cũng phát triển viêm tụy tạng do co thắt cơ vòng Oddi. Nhiễm trùng đường tiểu và viêm phổi cũng rất thường xảy ra sau những thương tổn này. Huyết khối tĩnh mạch sâu xảy ra ở những chi bất động.

15/ LÀM SAO TA PHÂN BIỆT GIỮA MỘT THƯƠNG TỔN CỦA ĐUÔI NGỰA (CAUDA EQUINA) VA CHÓP TỦY (CONUS MEDULARIS) ?
Thương tổn cauda equina xảy ra ở những rễ dây thần kinh thắt lưng và cùng. Điều này có thể có một bệnh cảnh lâm sàng rất thay đổi và có thể cho thấy patchy dermatomal sensory losses chi dưới và yếu vận động. Đau ở các cẳng chân là một tính chất thông thường. Một thương tổn conus medularis xảy ra ở tủy xám phân bố thần kinh vùng xương cùng. Trong trường hợp điển hình, thương tổn này bao gồm mất cảm giác ở các sacral dermatome (saddle anesthesia) với mất kiểm soát cơ vòng hậu môn và bàng quang, chức năng cương, và những chức năng khác do phân bố bởi dây thần kinh cùng. Không có đau và yếu ở các cẳng chân.

16/ TA ĐỊNH NGHĨA THẾ NÀO LÀ MỘT CỘT SỐNG VỮNG ?
Nói chung, một cột sống không vững (spinal instability) được định nghĩa như là cột sống không có khả năng chịu trọng lượng mà không bị biến dạng cơ thể học hay đau đớn.

17/ CÓ NHỮNG ĐỊNH NGHĨA ĐẶC HIỆU CỦA SỰ VỮNG CỦA CỘT SỐNG ?
Vâng. Sự vững của cột sống được định nghĩa theo hai cách khác nhau, cả hai liên quan đến ý niệm 3 cột (a three-column concept). Sự hiện diện của thương tổn đối với hai trong ba cột này xác lập sự không vững (instability).
Cấu trúc của cột sống được xem như là có 3 cột (column), từ trước ra sau. Cột trước (anterior column) là nửa trước của thân đốt sống và dây chằng dọc trước (anterior longitudinal ligament), cột giữa (middle column) là nửa sau của thân đốt sống và dây chằng dọc sau (posterior longitudinal ligament), và cột thứ ba là những yếu tố sau bao gồm các cuống đốt sống (pedicles) và các diện khớp (facets).
Cách khác của ý niệm 3 cột là thân đốt sống và đĩa đốt sống là một cột và mỗi diện khớp ở sau ngoài là một cột riêng biệt.

18/ CÓ PHẢI BẤT CỨ GÃY THÂN ĐỐT SỐNG NÀO ĐỀU KHÔNG VỮNG ?
Không. Nếu một thân đốt sống bị đè ép dưới 50%, không có sự không vững.

19/ LIỆT KÊ VÀI THƯƠNG TỔN CỘT SỐNG VỮNG ?
– Teardrop avulsion fractures của các thân đốt sống cổ.ccct32 1– Clay-shoveler ‘s (C6) hay nhưng gãy mỏm gai (spinous process) khác.
– Gãy do ép thân đốt sống dưới 50% chiều cao
– Gãy một bên mảnh sống, diện khớp, hay cuống đốt sống
– Các mặt khớp của các đốt sống bị gài hai bên, trong đó những mặt khớp dưới chồng lên những mặt khớp trên của thân đốt sống bên dưới, cũng được xem là vững, nếu không được nắn..

20/ CƠ CHẾ ĐIỂN HÌNH CỦA GÃY L1 DO ĐÈ ÉP ?
Khi một người bị rơi từ một nơi cao và đụng vào chân, cẳng chân, hay coccyx, lực đè ép theo trục tập trung vào cột sống thắt lưng trên nhờ đường cong hình chữ S kép của cột sống. Các lực ép đuợc chuyển đến thân L1 gây vỡ.

21/ CHANCE FRACTURE LÀ GÌ ?
Chance fracture là một loại gãy đo đè ép (compression fracture) khác của L1. Loại gãy này xảy ra sau một tai nạn xe hơi trong đó người hành khách chỉ đeo dây an toàn ở waist chứ không ở vai. Kết quả là nạn nhân gập hết sức ra trước, gây nên một gãy do đè ép không vững (unstable compression fracture) của thân đốt sống L1 và vỡ các dây chằng sau và các mặt khớp.

22/ THƯƠNG TỔN THẦN KINH NÀO ĐIỂN HÌNH ĐỐI VỚI GÃY L1 ?
Do cơ thể học trong ống sống, nên nhiều thương tổn có thể do gãy L1. Một bệnh nhân có thể hoàn toàn nguyên vẹn hay có một thương tổn hoàn toàn của tất cả chức năng thắt lưng và cùng. Cũng có một spectrum giữa hai thái cực này, gồm có những thương tổn hoàn toàn hay không hoàn toàn của chóp tủy (conus medullaris) và bong hay đứt rễ dây thần kinh một phần hay không hoàn toàn

23/ XỬ TRÍ THÍCH ĐÁNG Ở PHÒNG CẤP CỨU MỘT BỆNH NHÂN NGHI CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG KHÔNG VỮNG ?
Bệnh nhân nên được bất động và giữ vững chừng nào có thể được để phòng ngừa thương tổn thứ phát đối với những cấu trúc thần kinh. Điều này bao gồm bất động cột sống với collier hay các bao cát và dùng ván (backboard) để nâng đỡ cột sống. Ngay khi nào có thể được, cần chụp X quảng thích hợp. Khởi đầu, những phim chụp bao gồm tư thể mở miệng (open mouth view) và, ở một bệnh nhận được biết có thương tổn cột sống hay tủy sống, cần thực hiện toàn bộ các phím X quang cột sống. Ở những bệnh nhận được biết có những thương tổn cột sống cổ, cột sống cổ cần được bất động ; điều này được thực hiện tốt nhất bằng kéo cột sống cổ (cervical traction). Khoảng 5 lbs đối với mọi mức thương tổn đốt sống cổ nên được sử dụng.

24/ CHOÁNG TỦY LÀ GÌ (SPINAL SHOCK) ?
Choáng tủy là một tình trạng được nhận thấy ở những bệnh nhân có những thương tổn tủy sống quan trọng. Trong vòng 24 giờ đầu, một bệnh nhân với tổn thương tủy sống thể hiện một sự thiếu hoàn toàn các phản xạ gân sâu và các phản xạ hậu môn. Tình trạng này thường biến mất trong vòng 1 ngày. Trong trường hợp điển hình, những phản xạ đầu tiên trở lại là các phản xạ hành-hang (bulbocavernous reflexe) và phản xạ co thắt hậu môn (anal wink reflex).

25/ CHOÁNG DO THẦN KINH (NEUROGENIC SHOCK ) LÀ GÌ ?
Choáng do thần kinh là tên để chỉ giảm huyết áp sâu, do thương tổn quan trọng tủy sống cổ hay phần trên của tủy sống ngực, đưa đến mất chức năng giao cảm.

26/ CÁC TRẺ EM BIỂU LỘ NHỮNG KHÁC NHAU TRONG CHẤN THƯƠNG TỦY SỐNG SO VỚI NGƯỜI LỚN ?
Vâng. Do những khác nhau trong cơ thể học phát triển (developmental anatomy), các trẻ em cho thấy nhiều trường hợp hơn những chấn thương tủy sống không cân xứng ở những mức C1-2 hay ở vùng water shed (khoảng ngực trên). Bởi vì cột sống của đứa trẻ mềm dẻo hơn tủy sống và những yếu tố thần kinh, nên các trẻ em có khuynh hướng biểu thị thương tổn tủy sống mà không có những bất thường quang tuyến (SCWORA) trên phim chụp X quang và chụp cắt lớp vi tính. Tình trạng này xảy ra bởi vì các mô mềm bị tổn hại, và những xương và dây chằng mềm dẻo hơn không bị gãy hay rách.

27/ NHỮNG NGUYÊN TẮC CHỈ ĐẠO CHUNG ĐỐI VỚI PHẪU THUẬT CỘT SỐNG SAU CHẤN THƯƠNG ?
Những bệnh nhân với thương tổn tủy sống không hoàn toàn và với bằng cớ có vật lạ (xương, đĩa gian đốt sống, vật lạ) trong ống sống (spinal canal) nên được làm giảm ép (decompressed) và làm vững (stabilized). Bất cứ bệnh nhân nào với bằng cớ thương tổn rễ thần kinh (nerve root injury) do thoát vị đĩa (disc herniation) hay những lực đè ép khác, nên được làm giảm ép. Tất các các bệnh nhân với thương tổn cột sống không vững (unstable spinal injury) cần hoặc là mổ để làm vững hoặc là bất động trong một halo vest.

CONTROVERSIES

28/ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI THƯƠNG TỔN HOÀN TOÀN TỦY SỐNG CÓ PHẢI PHẪU THUẬT CẤP CỨU ĐỂ GIẢM ĐÈ HAY LÀM VỮNG CỘT SỐNG ?
Bằng cớ lịch sử chứng tỏ rằng giải phẫu sớm ở một bệnh nhân với thương tổn tủy sống hoàn toàn không có tác dụng lợi ích lên sự phục hồi tủy sống. Điều này là do tính chất không hồi phục được của thương tổn tủy sống hoàn toàn.Tuy nhiên, một bệnh nhân với thương tổn không hoàn toàn nhưng nặng có thể có choáng tủy (spinal shock) và lúc đầu không có chức năng nào có thể thấy rõ, nhưng có thể bắt đầu hồi phục vài chức năng trong vòng 24 giờ. Do đó, nếu có một khối đè ép (compressive mass) trong ống sống (spinal canal), việc lấy đi lực đè ép này có thể có lợi cho sự phục hồi của bệnh nhân. Hiện nay, một công trình nghiên cứu thăm dò quốc gia đang được tiến hành để cố gắng trả lời câu hỏi này một cách khoa học.

29/ CÁCH TỐT NHẤT ĐỂ LÀM VỮNG GÃY L1 DO ĐÈ ÉP ?
Nhiều chế độ điều trị đã được tiến hành để điều trị thành công tình trạng không vững này. Những cách điều trị này gồm có bất động lâu dài trong một brace với bệnh nhân ở tư thế nằm và cố định trong với vật kim loại, với hợp nhất sau (posterior fusion) ngắn (1 hay 2 mức) hay hợp nhất dài hơn. Hợp nhất trước (anterior fusion) cũng đã được thực hiện thành công. Điều này có thể bao gồm vertebrectomy bán phần hay hoàn toàn với strut graft fusion và fixation với một plate. Cuối cùng, vài nhà lâm sàng khuyến nghị cả fixation & fusion trước và sau.

Reference : Trauma Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(4/10/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

2 Responses to Cấp cứu chấn thương số 32 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu chấn thương số 63 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

  2. Pingback: Cấp cứu chấn thương số 64 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s