Cấp cứu chấn thương số 31 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ccct31THƯƠNG TỔN NÃO CHẤN THƯƠNG
(TRAUMATIC BRAIN INJURY)

1/ THƯƠNG TỔN NÃO CHẤN THƯƠNG (TBI : TRAUMATIC BRAIN INJURY) CÓ PHẢI LÀ MỘT VẤN ĐỀ THÔNG THƯỜNG ?
Vâng. Ở Hoa Kỳ, cứ 12 trường hợp tử vong thì một do chấn thương. 1/3 những trường hợp chết do chấn thương được liên kết với TBI. Trong số những trường hợp chết do tai nạn xe cộ, 60% là do chấn thương não bộ. Còn thông thường hơn là thương tổn não chấn thương nhẹ (minor TBI), chiếm 75% những trường hợp nhập viện vì chấn thương đầu.

2/ CHẤN ĐỘNG NÃO (CONCUSSION) LÀ GÌ ?
Chấn động não tương đối thường xảy ra, là sự mất tạm thời chức năng thần kinh mà không có bất thường đại thể của não bộ. Chấn động não nằm ở một đầu của một phổ kéo dài đến hôn mê. Điểm số của thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) được sử dụng để xếp loại các thương tổn não như sau : nhẹ, 14-15 ; trung bình, 9-13 ; và nặng < hoặc = 8.

3/ GCS SCORE LÀ GÌ ?
GCS là một phương tiện để nhận diện những thay đổi trạng thái thần kinh. Ưu điểm chính của nó là dễ dùng và có thể lập lại trong số những người quan sát. Đó là một thang đánh giá 15 điểm (15-point scale) ; 15 là số điểm tốt nhất, và 3 là số điểm xấu nhất. Điểm số được tính bằng cách cộng lại 3 thành phần : đáp ứng mở mắt tốt nhất (1-4 điểm), đáp ứng lời nói tốt nhất (1-5 điểm), và đáp ứng vận động tốt nhất (1-6 điểm). GCS không xét đến đáp ứng đồng tử và dấu hiệu thần kinh khu trú. Một bệnh nhân có một điểm số hoàn hảo 15 có thể có liệt nhẹ nửa người (hemiparesis) và một thương tổn đe dọa mạng sống.

4/ KHI NÀO CẦN HỘI CHẨN MỘT THẦY THUỐC NGOẠI THẦN KINH ?
Đối với những bệnh nhân bị mất tri giác và bất thường thần kinh hay bất thường lúc chụp CT scan. Những bệnh nhân này thường, nhưng không phải luôn luôn có một điểm số GCS hoặc = 13

5/ KHỞI ĐẦU TA ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN THƯƠNG TỔN NÃO NHƯ THẾ NÀO ?
Cũng như bất cứ bệnh nhân bị chấn thương nào. Những bước đầu tiên là đánh giá ABC và hồi sức sinh lý nhanh. Thăm khám thần kinh là chủ yếu. Thăm khám ban đầu gồm có (1) mức độ tri giác, (2) thăm khám đồng tử, và (3) thăm khám vận động.Sự lặp lại thăm khám thần kinh cũng quan trọng. Nếu sự suy thoái không được phát hiện và điều trị thích đáng không được bắt đầu nhanh chóng, thương tổn não không hồi phục được có thể xảy ra. Sau hết, hãy quan sát tìm thương tổn cột sống cổ xảy ra đồng thời.

6/ ĐIỀU GÌ ƯU TIÊN Ở MỘT BỆNH NHÂN HẠ HUYẾT ÁP VỚI THƯƠNG TỔN NÃO CHẤN THƯƠNG
Hạ huyết áp ở những bệnh nhân với chấn thương đầu thường kèm theo những thương tổn khác. Đừng cho rằng hạ huyết áp là do thương tổn não đơn độc. Hạ huyết áp do thương tổn não là một biến cố tận cùng.

7/ Ý NGHĨA CỦA ĐỒNG TỬ KHÔNG ĐỀU (ANISOCORIA) Ở MỘT BỆNH NHÂN GIẢM TRI GIÁC LÀ GÌ ?
ccct31 1Những đồng tử không đều (anisocoria hay unequal pupils) là một cấp cứu thần kinh thật sự. Thường một khối choáng chỗ (mass lesion) (thí dụ máu tụ dưới màng cứng hay ngoài màng cứng, giập não, hay sưng phù lan rộng của một bán cầu đại não) dẫn đến uncal herniation và làm kéo căng dây thần kinh sọ III cùng bên.Thời gian là quan trọng. Hãy cho mannitol, chụp CT, và phẫu thuật giảm đè ép (surgical decompression) nếu có thể.

8/ LÀM GÌ NẾU MỘT ĐỒNG TỬ LỚN NHƯNG PHẢN ỨNG ?
Nếu đồng tử lớn phản ứng, dây thần kinh sọ III đang hoạt động. Hãy nghĩ đến hội chứng Horner (hẹp đồng tử, sa mí mắt, và giảm tiết mồ hôi) về phía đối diện. Hội chứng này có thể là do một thương tổn của dây thần kinh giao cảm chạy cùng với động mạch cảnh trong cổ. Hãy đánh giá (bằng chụp mạch máu) để tìm tách thành động mạch cảnh (carotid dissection).

9/ NHỮNG THUẬT NGỮ NHƯ BÁN HÔN MÊ CÓ PHẢI LÀ VÔ NGHĨA KHÔNG ?
Vâng. Những bệnh nhân alert (tỉnh táo) (như các sinh viên y khoa và các thầy thuốc ngoại khoa), lethargic (như các bác sĩ nội khoa mà sự thức tỉnh được duy trì bởi sự tương tác lời nói), obtunded (như các nhà quản lý bệnh viện, đòi hỏi sự kích thích cơ học thường xuyên để duy trì sự thức tỉnh), hay comatose (như hầu hết các khoa trưởng, mà sự kích thích lời nói hay cơ học không làm thức tỉnh).

10/ ĐÁP ỨNG VẬN ĐỘNG ĐƯỢC TRẮC NGHIỆM NHƯ THẾ NÀO ?
Hãy biết chắc khả năng theo những mệnh lệnh bằng cách yêu cầu bệnh nhân đưa các ngón tay lên và cử động các cánh tay và các cẳng chân của mình. Nếu bệnh nhân không theo mệnh lệnh, hãy trắc nghiệm đáp ứng với kích thích đau đớn. Sự định vị của kích thích đau đớn trung tâm được xác nhận khi bệnh nhân đưa bàn tay về phía xương ức bị cọ xát. Bệnh nhân có thể ngay cả trong tình trạng rối loạn lớn hơn, khi để đáp ứng với đau bệnh nhân lấy tư thế gấp (flexor posturing) (mất vỏ não : decorticate), tư thế duỗi (extensor posturing) (mất não : decerebrate), hay không đáp ứng nào. Lấy tư thế gấp (flexor posturing) chỉ một thương tổn thân não cao (high brainstem injury), và lấy tư thế duỗi (extensor posturing) liên kết với loạn năng thân não thấp (low brainstem dysfunction). Bệnh nhân không đáp ứng vận động có thể có một thương tổn cột sống cổ.ccct31 2

11/ Ý NGHĨA CỦA BẦM MÁU QUANH Ổ MẮT (RACCOON EYES) VÀ BẦM MÁU TRÊN VÙNG CHŨM (BATTLE’S SIGN) ?
ccct31 3Nếu không có chấn thương trực tiếp vào mắt hay vùng chũm (mastoid region), bầm máu quanh ổ mắt (periorbital ecchymosis) và bầm máu trên vùng xương chũm là những dấu hiệu đáng tin cậy của vỡ đáy sọ. Trong số những bệnh nhân với vỡ xương đáy sọ, 10% có rò dịch não tủy, gồm chảy nước mũi (rhinorrhea) hay chảy nước tai (otorrhea). Rò dịch não tủy dai dẳng có thể được liên kết với viêm màng não.

12/ NHỮNG VẾT RÁCH DA ĐẦU CÓ NÊN ĐƯỢC THĂM DÒ Ở PHÒNG CẤP CỨU
Vâng, nhưng một cách nhẹ nhàng. Anh muốn biết có một gãy xương nằm bên dưới hay không. Một vết rách trên một gãy thẳng không di lệch có thể được làm sạch và đóng lại. Nếu dịch não tủy hay tổ chức não thấy rõ ở vết thương hay nếu nhận diện một gãy lún (depressed fracture), cần can thiệp ngoại khoa để cắt lọc vết thương và may lại bất cứ vết rách nào của màng cứng. Nếu anh lo ngại hãy chụp CT scan đầu.

13/ / NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO CẦN CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐẦU ?
CT scan được dùng một phần như là công cụ chọn lọc (triage tool) với những chấn thương não nhẹ và có thể phí tổn so với đưa vào khoa điều trị tăng cường (ICU) để quan sát. Ngược lại, những bệnh nhân với dấu hiệu khu trú lúc thăm khám không thể đưa vào phòng mổ mà không có một CT scan.

14/ NHỮNG THƯƠNG TỔN DO CHẤN THƯƠNG THÔNG THƯỜNG CẦN MỔ LÀ GÌ ?
Nếu các não thất lớn (ventriculomegaly), ventriculostomy có thể dẫn lưu dich não tủy quá nhiều. Những máu tụ ngoài màng cứng (do xuất huyết động mạch), những máu tụ dưới màng cứng (do xuất huyết tĩnh mạch), và những máu tụ trong nhu mô với tác dụng khối choáng chỗ (mass effet) đáng kể nên được mổ loại bỏ. Một gãy lún xương sọ hay một vật lạ (ví dụ một viên đạn) cũng cần phải mổ.ccct31 4ccct31 5

15/ KHI NÀO ICP MONITORING ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH ?
Khi thăm khám thần kinh trở nên không nhạy cảm (khi bệnh nhân hôn mê) đối với những thay đổi áp lực nội sọ (ICP). ICP monitoring cũng có thể được chỉ định khi chấn thương sọ được biết và bệnh nhân sẽ được gây mê tổng quát để mổ trong một thời gian kéo dài.

16/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN NGHI TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ ?
Não, tương tự như mọi cơ quan khác, phải có lưu lượng máu và cung cấp oxy thích đáng. Trước hết là ABC.
Những HA thu tâm < 90 mmHg và PaO2 < 60 mmHg được xem có tiên lượng xấu ở những bệnh nhân với thương tổn não chấn thương (TBI : traumatic brain injury).

17/ CÓ PHẢI TẤT CẢ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ ĐỀU NÊN ĐƯỢC TĂNG THÔNG KHÍ ?
Làm giảm PCO2 là điều trị hiệu quả nhanh nhất đối với tăng áp lực nội sọ. Mục tiêu thường là một PCO2 30-35 mmHg. Bất cứ bệnh nhân nào với giảm tri giác và không thể bảo vệ đường khí đều nên được nội thông khí quản. Trước khi có được một chụp cắt lớp vi tính, những bệnh nhân được nghĩ là có một thương tổn choáng chỗ (mass lesion) với thăm khám thần kinh nên được tăng thông khí cho đến khi có được một điều trị vĩnh viễn. Hãy tránh tăng thông khí kinh điển, có thể gây thương tổn não do thiếu máu cục bộ (ischemic brain injury).

18/ Ở BỆNH NHÂN HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH, LÀM SAO GIẢM ÁP LỰC NỘI SỌ ?
Mannitol, 1g/kg tiêm tĩnh mạch trực tiếp. Cũng cần đảm bảo rằng cervical collar không làm tắc nghẽn luồng máu tĩnh mạch đi qua hệ tĩnh mạch cổ (jugular system).

19/ MỤC TIÊU CỦA LỢI TIỂU LÀ GÌ ?
Nồng độ của soidium huyết thanh 150 mEq/L và độ thẩm thấu huyết thanh 320 mOsm thường là giới hạn trên của điều trị lợi tiểu. Thể tích máu nên được duy trì với colloidsde giúp tạo một gradient thẩm thấu giữa những khoang ngoại và trong tế bào. Hãy tiên liệu giảm thể tích máu trong huyết quản và điều trị với colloids và những sản phẩm máu nếu cần.

20/ Ý NGHĨA CỦA ÁP LỰC TƯỚI MÁU NÃO LÀ GÌ ?
Áp lực tưới máu não (CPP : cerebral perfusion pressure) là hiệu số giữa áp lực động mạch trung bình (MAP : mean arterial pressure) và áp suất nội sọ (ICP : intracranial pressure) :
CPP = MAP – ICP
CPP là quan trọng. Tiên lượng thần kinh tốt nhất ở những bệnh nhân với CPP trong khoảng từ 60 đến 70. Vài bệnh nhân đòi hỏi điều trị với những thuốc tăng áp mạch để duy trì CPP.

21/ TẠI SAO TẤT CẢ CÁC TRẺ EM VỚI THƯƠNG TỔN NÃO CHẤN THƯƠNG PHẢI ĐƯỢC CỠI HẾT QUẦN ÁO VÀ THĂM KHÁM KỸ ?
1/2 các trẻ em bị chấn thương không do tai nạn (child abuse : ngược đãi trẻ em) đều có TBI.

22/ CO GIẬT SAU CHẤN THƯƠNG CÓ NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG KHÔNG ?
Các bệnh nhân với những bất thường nhu mô não bộ trên CT scan sau chấn thương đầu có thể được lợi với điều trị dự phòng chống co giật một tuần. Những cơn co giật sớm sau chấn thương có thể làm gia tăng nhu cầu chuyển hóa của não bị thương tổn và ảnh hưởng bất lợi lên áp lực nội sọ. Trong số những bệnh nhân bị co giật trong vòng 7 ngày đầu sau chấn thương, 10% cũng bị những cơn co giật xảy ra muộn sau này. Tuy vậy việc phòng ngừa những cơn co giật xảy ra sớm không làm giảm tỷ lệ mắc phải những cơn co giật xảy ra muộn.

23/ RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU NÀO LIÊN KẾT VỚI THƯƠNG TỐN NÃO NẶNG ?
Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC). Cơ chế được giả định là sự phóng thích ồ ạt thromboplastin từ não bị thương tổn vào trong tuần hoàn. Nồng độ trong huyết thành của những sản phẩm thoái hóa của fibrin gần như tương quan với mức độ thương tổn nhu mô não. Tất cả những bệnh nhân với thương tổn não nặng nên được đánh giá với prothrombin time, PTT (partial thromboplastin time), số lượng tiểu cầu, và nồng độ fibrinogen.

24/ NHỮNG BIẾN CHỨNG NỘI KHOA CÓ THỂ DO CHẤN THƯƠNG SỌ NẶNG ?
Đái khát nhạt (diabetes insipidus) thứ phát do tiết không thích đáng kích thích tố chống lợi tiểu (antidiuretic hormone) được gây nên bởi thương tổn não thùy hay vùng dưới đồi thị. Thận không thể làm giảm sự mất nước tự do. Thường thường xuất lượng nước tiểu là > 200ml/giờ và tỷ trọng (specific gravity) nước tiểu là < 1.003. Sodium huyết thanh có thể tăng nhanh nếu đái khát nhạt không được điều trị nhanh chóng. Điều trị lựa chọn trong chấn thương là truyền tĩnh mạch vasopressin tổng hợp (Pitressin), có một thời gian bán hủy 20 phút và có thể được chuẩn độ để sinh ra lưu lượng nước tiểu thích đáng. Bởi vì đái khát nhạt do chấn thương (trauma-induced DI) có tính chất tự giới hạn, không cần thiết phải cho DDAVP (1-deamino-8-arginine vasopressin) với thời gian bán hủy 12 giờ.

25/ NẾU BỆNH NHÂN TỈNH TÁO VỚI TRIỆU CHỨNG THẦN KINH ĐÁNG KỂ NHƯNG KHÔNG CÓ BẤT THƯỜNG TRÊN CT SCAN, NHỮNG GIẢI THÍCH KHẢ DĨ LÀ GÌ ?
Một thương tổn tủy sống hay tách thành động mạch đốt sống (vertebral artery dissection)

26/ NHỮNG VẾT THƯƠNG DO SÚNG BẮN ĐI NGANG QUA ĐƯỜNG CHÍNH DIỆN NÃO ĐỀU GÂY NGUY HIẾM TÍNH MẠNG ?
Không (mặc dầu một vết thương như thế đã giết chết tổng thống Lincoln). Đường đi của đạn đạo là quan trọng, nhưng năng lượng mà viên đạn truyền cho não bộ cũng quan trọng.

27/ Ý NGHĨA CỦA CHẤN ĐỘNG NÃO ?
Trong hầu hết các công trình nghiên cứu về thương tổn não do chấn thương (TBI) > 50 % bệnh nhân kêu đau đầu, mệt, chóng mặt, dễ bị kích thích, và những biến đổi về nhận thức và trí nhớ ngắn hạn. Điều quan trọng là phải báo cho bệnh nhân biết khả năng phát triển những triệu chứng này. Những vấn đề hành vi thần kinh (neurobehavorial) ảnh hưởng một cách đáng kể lên đời sống của bệnh nhân. Các triệu chứng thường biến mất trong vòng 3-6 tháng sau chấn thương.

28/ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI THƯƠNG TỔN NÃO CHẤN THƯƠNG NHẸ (MINOR TBI) CÓ THỂ CHO XUẤT VIỆN ?
Những bệnh nhân mà thăm khám, bao gồm trí nhớ ngắn kỳ (short-trem memory) trở lại bình thường và có một chụp cắt lớp vi tính đầu bình thường có thể cho về nhà nếu được đi kèm bởi một người có trách nhiệm.

29/ THƯƠNG TỔN NÃO CÓ VĨNH VIỄN KHÔNG ? PHẢI CHĂNG TIÊN LƯỢNG LUÔN LUÔN TỒI ?
Không. Thương tổn não xảy ra theo hai giai đoạn. Thương tổn nguyên phát (primary injury) xảy ra lúc va chạm. Thương tổn thứ phát (secondary injury) có thể phòng ngừa và điều trị. Những thí dụ gồm có giảm oxy mô (hypoxia), hạ huyết áp, tăng áp lực nội sọ, giảm tưới máu não thứ phát thiếu máu cục bộ (ischemia), phù não, những thương tổn chiếm chỗ lan rộng. Xử trí ngoại khoa nhanh chóng và tránh thương tổn thứ phát cải thiện tiên lượng. Mặc dầu trước đây ta hằng nghĩ rằng não không có khả năng sửa chữa, nhưng bây giờ rõ ràng là sự sửa chữa và tái tổ chức neurone xảy ra sau thương tổn.

Reference : Abernathy’s Surgical Secrets

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(7/9/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu chấn thương, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s