Xử trí sớm tiền bệnh viện bệnh nhân bị chấn thương nặng (chương 13) – BS Nguyễn Văn Thịnh

fracture du col du femurCHƯƠNG 13
CHẤN THƯƠNG Ở NGƯỜI GIÀ
(LE TRAUMTISME CHEZ LE SUJET AGE)

Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh của người già cao hơn so với bất cứ nhóm tuổi nào của dân chúng. May mắn thay, những người già thường ít bị thương tổn hơn bất cứ nhóm dân nào khác. Các trường hợp té ngã là những nguyên nhân chính của chấn thương ở người già và các tai nạn xe gắn máy thường ít xảy ra hơn. Điều này là hậu quả của sự biến đổi thị giác, của chức năng tiền đình và của sự nhận cảm bản thể (proprioception), của sự kéo dài của phản ứng vận động và của các bệnh thần kinh và cơ. Tuy nhiên tiên lượng của những người già bị chấn thương không tốt, sự can thiệp điều trị sớm và tích cực cùng với sự theo dõi xâm nhập (suivi invasif) của những bệnh nhân này có thể cải thiện đáng kể tương lai của họ.

       Ở Hoa Kỳ, phí tổn do các chấn thương ở   những người già chiếm khoảng 1/3 phí tổn của tất cả các chấn thương.

A/ BILAN SƠ CẤP VÀ HỒI SỨC.
I/ AIRWAY VÀ BẢO VỆ CỘT SỐNG CỔ.
Một số lớn những người già không có răng. Tuy nhiên, vài người không bị như vậy và có thể có những chiếc răng bị mất hay những răng trong tình trạng bấp bênh. Sự tan đi của hàm dưới và sự lỏng lẻo của má có thể làm cho việc duy trì sự khai thông các đường hô hấp trên khó khăn hơn. Một hàm răng giả được đặt vững chắc ban đầu có thể để yên nhưng người trưởng nhóm can thiệp phải được thông báo về điều đó. Nếu một hàm răng giả được lấy đi, điều quan trọng là cần xem xét nó và kiểm tra sự toàn vẹn của nó nhất là trong trường hợp bị gãy. Các mô mềm của khẩu và tỵ-hầu nhạy cảm hơn với những thương tổn ở những người già. Bệnh hư khớp thái dương-hàm (arthrose temporo-mandibulaire) của người già làm giới hạn sự mở miệng và làm cho việc nội thông khí quản khó khăn hơn. Trong khi xử trí các đường hô hấp, phải rất thận trọng đối với cột sống cổ bởi vì những biến dạng hư khớp là quy tắc đối với nhóm tuổi này.
II/ BREATHING.
Chức năng hô hấp bị biến đổi ở người già, bị ảnh hưởng bởi những biến đổi của thành ngực, của các cơ hô hấp và của nhu mô phổi. Lồng ngực trở nên cứng (raide) do các vôi hóa của các sụn sườn, do giảm các khoảng của các đĩa liên đốt sống và do các gãy lún xương của các thân đốt sống. Những quá trình này dần dần gây nên một sự gia tăng của đường kính trước sau của lồng ngực. Nhưng tính chất đàn hồi của nhu mô phổi cũng giảm với tuổi tác, như vậy làm giảm sự dễ dàng trong việc thông khí và làm giảm độ giãn của phổi (compliance pulmonaire). Ngoài ra, những đường hô hấp ngoại biên kích thước nhỏ bị xẹp trong lúc thở ra, làm cho sự thông khí không đồng đều và khiến cho khí bị giam hãm. Những hiện tượng này là nguyên nhân của một sự giảm PaO2. Những biến đổi như thế sẽ khiến cho những người già dễ bị xẹp phổi (atélectasie), viêm phổi và giảm thông khí và như thế làm trầm trọng sự trao đổi khí ở phổi.
Vì tất cả những lý do này, bệnh nhân đa chấn thương lớn tuổi thường chịu đựng kém sự thông khí bằng một mặt nạ mặt với sac récupérateur và 15L oxy và sự thông khí cơ học với 100% oxy thường phải được bắt đầu một cách nhanh chóng. Oxymétrie bắt buộc trong tất cả các trường hợp và sự ghi ở tai được ưa thích hơn bởi vì việc đo Sp02 ở ngón tay ít được tin cậy xét vì sự co mạch gây nên bởi lạnh. Tất cả những bệnh nhân được nội thông khí quản và được thông khí phải được hưởng một sự theo dõi nồng độ CO2 vào cuối kỳ thở vào (ETCO2) và trị số đo này phải được đối chiếu càng nhanh càng tốt với một phân tích của một mẫu nghiệm máu động mạch.
Một tràn khí màng phổi được sinh ra nhanh hơn nhiều trong nhóm tuổi này và nhất là ở những bệnh nhân có một bệnh phổi mãn tính. Sự thị chẩn thường xuyên lồng ngực để tìm những cử động bất đối xứng, để tìm kiếm sự phát sinh của một khí thủng dưới da và một sự bất đối xứng lúc thính chẩn là điều thiết yếu, cũng như ở những bệnh nhân được thông khí nhân tạo, sự ghi các áp suất phổi. Sự thông khí được thích ứng để duy trì áp suất đỉnh thở vào (pression inspiratoire de pointe) càng thấp càng tốt để tránh barotraumatisme, nhất là ở những bệnh nhân bị khí thủng.

        Tất cả các bệnh nhân già khởi đầu   phải nhận oxy 100% ngay cả trong trường hợp nghi bệnh lý phổi mãn tính.

III/ TUẦN HOÀN VÀ KIỂM SOÁT NHỮNG XUẤT HUYẾT
Tỷ lệ bệnh lý tim do thiếu máu cục bộ gia tăng với tuổi tác nhưng tỷ lệ lưu hành của nó ở người già không được biết. Ngay cả ở người khỏe mạnh, tuổi già được liên kết với những thay đổi tim mạch. Sự gia tăng độ cứng của thành động mạch dẫn đến sự gia tăng áp suất động mạch thu tâm và sự phì đại tâm thất trái. Lưu lượng tim lúc nghỉ ngơi được duy trì nhưng năng lực gây nên một tim nhịp nhanh bù (tachycardie compensatrice) bị giảm. Vì sự bù được thực hiện nhờ một sự gia tăng hồi lưu tĩnh mạch, nên một sự thu giảm thể tích trong huyết quản có thể nhanh chóng đưa đến một sự sụt giảm lưu lượng tim.
Đường tĩnh mạch có thể khó thực hiện ở các bệnh nhân đái đường, béo phì hay có một bệnh về collagène. Các dịch được cho ở người già ưu tiên thuộc loại Lactate Ringer. Sự đáp ứng lâm sàng với sự cho dịch phải được theo dõi một cách liên tục xét vì sự dung nạp kém của người già đối với tình trạng giảm thể tích và quá tải dịch (surcharge volémique). Điều quan trọng cần ghi nhớ là nhịp đập của tim và huyết áp chỉ cho những thông tin hạn chế về thể tích trong huyết quản. Do đó một monitoring xâm nhập phải được nhanh chóng xét đến. Áp lực tĩnh mạch trung tâm khởi đầu phải được ghi và lý tưởng là một cathéter động mạch phổi được đòi hỏi. Một cathéter động mạnh cũng được đòi hỏi. Một động mạch lớn như động mạch đùi được ưa thích hơn động mạch quay nhưng phải luôn luôn tìm kiếm những dấu hiệu ngoại khoa trước đây. Hình dạng của sóng cho biết về sức cản mạch máu toàn thân và khả năng có bóp cơ tim. Cathéter này cũng cho phép lấy máu động mạch thường xuyên mà không cần phải chích lập lại nhiều lần.
Một ống thông tiểu sẽ cho phép tính lưu lượng nước tiểu. Ở người già chức năng thận giảm khoảng 1ml/phút đối với mỗi năm tuổi sau 40 tuổi.
Những loạn nhịp tim và những rối loạn dẫn truyền thường xảy ra ngay cả ở những người già mạnh khỏe.
IV/ LOẠN NĂNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
Hầu hết những người già lú lẫn không sa sút trí tuệ. Sự lú lẫn là một hiện tượng thường xảy ra ở những người già bị bệnh, đặc biệt trong trường hợp nhiễm trùng, những rối loạn chuyển hóa hay thể tích, chấn thương sọ hay dùng thuốc (benzodiazépines).
Điều trị ban đầu nhằm đảm bảo một sự thông máu não thích đáng với máu động mạch được oxy hóa hơn là để biết xem sự lú lẫn có phải là một phần của trạng thái tâm thần bình thường của bệnh nhân. Ở người già mất tri giác, phải xem xuất huyết não như là nguyên nhân và hậu quả của một chấn thương cùng hiện hữu.
V/ BỘC LỘ TOÀN THÂN THỂ
Các bệnh nhân phải luôn luôn được cỡi hết quần áo. Tuy nhiên điều quan trọng là tránh không để cho bị hạ thân nhiệt. Nhiệt độ có thể phải được theo dõi.
VI/ GIẢM ĐAU
Morphine là một điều trị đau thích đáng với điều kiện thuốc được chuẩn độ tiêm tĩnh mạch (0,5 – 1 mg). Nếu các thuốc chống mửa được sử dụng, phải giảm liều để tránh hội chứng ngoại tháp.

B. BILAN THỨ CẤP
Ở các người già và chủ yếu các phụ nữ, mật độ xương có thể rất giảm và các gãy xương có thể xảy ra mặc dầu sự chuyển năng lượng rất thấp. Những gãy đốt sống thuộc loại lún (tassements) thường xảy ra. Những thay đổi do tuổi tác ở tất cả các cơ quan làm các người già dễ bị thương tổn hơn nhiều. Vì vậy một thăm khám toàn hệ từ đầu đến chân phải được thực hiện để tìm kiếm những thương tổn có thể xảy đến với những chấn thương nhẹ. Những biến đổi này cũng làm các người già nhạy cảm hơn với các chấn thương do điều trị (traumatisme iatrogène), thí dụ gây thương tổn tủy sống hay các rễ thần kinh.
Cần phải tránh những trường hợp loét do nằm lâu (ulcère de décubitus) và tất cả các bệnh nhân phải được xem là có nguy cơ phát triển.
1.CHẤN THƯƠNG SỌ VÀ TỦY SỐNG
Với tuổi tác, màng cứng (dure-mère) càng ngày càng dính vào xương, điều này làm cho các máu tụ ngoài màng cứng (hématome extra-dural) rất ít xảy ra. Trái lại một sự teo dần não bộ (atrophie cérébrale) làm gia tăng các khoang dưới màng cứng (espace sous-dural) và dưới nhện, bảo vệ chống lại các đụng dập nhưng làm cho các máu tụ dưới màng cứng (hématome sous-dural) thường xảy ra hơn nhiều.
Ngay cả một chấn thương mức độ trung bình, nhất là ở một bệnh nhân vốn có một rối loạn nhận thức (trouble cognitif), có thể gây nên những thương tổn não không hồi phục được. Nếu có một vỡ xương sọ với một liệt nhẹ nửa người liên kết, phải xét đến một xuất huyết não do chấn thương hơn là huyết khối (thrombose). Một CT scan phải được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân già bị mất tri giác dầu chỉ ngắn ngủi sau một chấn thương sọ.
Ở một người già, một tình trạng hôn mê tức thời sau một chấn thương sọ và kéo dài sau khi điều chỉnh tình trạng giảm oxy mô và giảm thể tích máu, có một tiên lượng rất xấu.
Một bệnh nhân già có thể có một thương tổn tủy sống do đụng đập nhưng không có gãy đốt sống. Mọi thiếu sót thần kinh không được giải thích bằng bilan X quang chuẩn và CT scan sẽ cần một bilan với cộng hưởng từ hạt nhân.
2. CHẤN THƯƠNG NGỰC.
Các gãy xương sườn thường là biến chứng của các chấn thương nhẹ ở người già. Những gãy xương này thường lành chậm và có thể kém chịu được. Đôi khi cần thông khí cơ học.
3. CHẤN THƯƠNG BỤNG.
Việc xử trí cũng như đối với người trưởng thành. Tuy nhiên phải nhớ rằng người già dung nạp kém đối với tình trạng choáng cũng như việc mở bụng không cần thiết.
4. GÃY XƯƠNG
Mục đích của điều trị gãy xương phải là ít xâm nhập nhất, xác định nhất và cho phép cử động sớm. Một sự bất động kéo dài có thể hạn chế nghiêm trọng tương lai chức năng

C. AMPLE
Chi tiết bệnh sử chấn thương là quan trọng cũng như những thuốc bệnh nhân thường sử dụng. Điều quan trọng là tiếp xúc với thầy thuốc gia đình để thu nhận những thông tin về những bệnh có thể ảnh hưởng việc điều trị (đái đường, dùng thuốc chống đông…)
Giao tiếp với một bệnh nhân điếc có thể khó. Phải kiểm soát rằng các máy thính giác hoạt động tốt và máy được mở. Tuy nhiên phải nhớ rằng ngay cả những bệnh nhân không lú lẫn có thể không có khả năng hợp tác do lo âu và đau đớn

D. KẾT LUẬN
Những bệnh nhân già bị chấn thương có một tỷ lệ tử vong đặc biệt cao và cực kỳ dễ bị thương tổn khi không được điều trị tối ưu. Phải chú ý những biến đổi cơ thể học và sinh lý học xảy ra trong nhóm tuổi này cũng như những bệnh lý có trước và những thuốc thường dùng. Tất cả những bệnh nhân già không đều bị sa sút trí tuệ.
Ở Hoa Kỳ, phí tổn do những chấn thương ở những người già chiếm khoảng 1/3 phí tổn của tất cả những chấn thương.
Tất cả những bệnh nhân già lúc đầu phải nhận oxy 100% ngay cả trong trường hợp nghi bệnh lý phổi mãn tính.
Những bất thường điện tâm đồ ở những bệnh nhân có vẻ khỏe mạnh :
– Ngoại tâm nhĩ
– Ngoại tâm thu
– Rung nhĩ
– Hémibloc gauche
– Bloc nhĩ thất độ 1
Sự lú lẫn là một triệu chứng thường gặp ở những người già bị bệnh. Phải luôn luôn xét đến sử dụng thuốc hướng thần (benzodiazépines) hay một sự lạm dụng rượu.
Những dây thần kinh đặc biệt có nguy cơ bị thương tổn do đè ép hay do kéo :
– Dây thần kinh quay
– Nerf sciatique poplité externe
– Tùng cánh tay.
“AMPLE”
Allergie : dị ứng
Medications : thuốc
Passé médical : tiền căn
Dernier repas (Last meal) bữa ăn cuối
Evénement aboutissant au traumatisme : biến cố dẫn đến chấn thương

Reference : Prise en charge précoce du traumatisme grave (Bruxelles 2008)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(4/11/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tiền bệnh viện, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s