Thời sự y học số 325 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ménopause1/ THỜI KỲ MÃN KINH : VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ
tsyh325
Sau một sự sử dụng thụt lùi rõ rệt từ năm 2002, một sự tái đánh giá những điều trị hormone, dưới ánh sáng của những dữ kiện thu được từ đó, có lẽ hữu ích.
ENDOCRINOLOGIE. Vào năm 2002, một công trình nghiên cứu Hoa Kỳ (WHI) cho thấy rằng điều trị chứng mãn kinh bằng hormone (THM : traitement hormonal de la ménopause) không ngăn ngừa nguy cơ tim mạch mà liên kết với một sur-risque ung thư vú. Vào năm 2003, một điều tra của Anh (MWS), ngày nay bị chỉ trích, đã dẫn đến giảm toàn diện sự kê đơn của những điều trị này. Những kết quả của WHI, được công bố mới đây, cho thấy rằng những nguy cơ liên kết với điều trị giảm nhanh khi ngừng thuốc.
” THM có một profil phức tạp những nguy cơ và những lợi ích”, các tác giả đã kết luận như vậy, như thế tương đối hóa những kết luận ban đầu của công trình nghiên cứu của họ : ” Nó có thể là một lựa chọn hợp lý để điều trị những triệu chứng từ vừa phải đến nặng vào thời kỳ đầu của mãn kinh, ở những phụ nữ trẻ và có sức khoẻ tốt “. Nhiều chuyên gia đã nêu lên rằng tuổi cao của các phụ nữ, tình trạng tăng thể trọng thường xuyên của họ, điều trị thường muộn và liều lượng quá nhiều trong công trình nghiên cứu này gây nên một nguy cơ cao hơn bình thường và làm cho những kết quả này một phần bị tranh cãi.
Những kết quả cũng ít thích hợp đối với Pháp, là nơi những thuốc khác được sử dụng. Những ảnh hưởng của chúng, cùng với những công trình khác, đã đưa đến những khuyến nghị thận trọng : chỉ kê đơn THM nếu cần thiết, với liều có hiệu quả thấp nhất và càng ít lâu càng tốt. Trong 10 năm, những kê đơn này đã hạ 74% ở Pháp. Ngày nay, 10 đến 15% những phụ nữ từ 50 đến 60 tuổi, vào lúc bắt đầu mãn kinh, vậy là thời kỳ gây khó chịu nhất, được điều trị bởi THM, so với 50 đến 60% trước 2002.
Những rối loạn đi kèm thời kỳ mãn kinh thay đổi từ phụ nữ này đến phụ nữ khác : phừng mặt ở 65%, ra mồ hôi ban đêm ở 56%, những rối loạn giấc ngủ, khí chất không ổn định…Những rối loạn này, ở vài phụ nữ, rất là gây trở ngại. ” THM hiện nay là điều trị tích cực nhất chống lại những rối loạn này “, GS Anne Gompel (CHU Cochin, Paris) đã nhấn mạnh như vậy. Sự ngừng hoạt động của buồng trứng vào thời kỳ mãn kinh được thể hiện bởi một sự thiếu hụt oestrogène, có thể được bù bởi oestradiol hay những oestrogène khác, phải được liên kết với một progestatif tự nhiên hay tổng hợp, để bảo vệ tử cung. Thời kỳ mãn kinh cũng kèm theo một sự đề kháng gia tăng đối với insuline, do đó có nguy cơ lên cân và đái đường.
CÁ THỂ HOÁ NHỮNG ĐƠN THUỐC.
Được chấp nhận bởi tất cả, sur-risque ung thư vú liên kết với THM được đánh giá toàn bộ là 30%. ” Điều đó tương ứng với 14,3 ung thư vú trên 1000 phụ nữ được điều trị THM so với 11 trên 1000 ở những phụ nữ không được điều trị, hoặc thêm 3,3 ung thư đối với 1000 phụ nữ từ 50 đến 55 tuổi được điều trị dưới 5 năm “, Agnès Fournier, nhà dịch tễ học (Inserm 1018,Villejuif) đã chỉ rõ như vậy. Những nguy cơ này biến thiên nhiều tùy theo mỗi phụ nữ , tùy theo những sản phẩm, tuổi tác, thời gian điều trị…Công trình nghiên cứu E3N đã không cho thấy sur-risque ung thư vú đối với một điều trị 5 năm với sự phối hợp của oestradiol qua da (patch hay gel) và của progestérol naturelle micronisée, rất được sử dụng ở Pháp.
” THM không có một tác dụng gây ung thư vú, nhưng đúng hơn là một tác dụng kích thích những tế bào ung thư đã hiện diện và biểu hiện những thụ thể của oestrogène “, GS Patrice Lopez (CHU Nantes) đã xác nhận như vậy. Nguy cơ dường như do những progestatifs de synthèse, chứ không phải do progestérone naturelle hay oestrogènes đơn độc. Một tiền sử ung thư vú vẫn là một chống chỉ định tuyệt đối của THM.
Tham số khác, tình trạng tim mạch của các phụ nữ.” Đối với những oestrogène được sử dụng bằng đường miệng, nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (thrombose veineuse), do đó nghẽn tắc động mạch (embolie), bị gia tăng, điều này không phải là trường hợp của đường qua da (voie transdermique), cần phải ưu tiên sử dụng “, GS Geneviève Plu-Bureau (CHU Cochin, Paris) đã giải thích như vậy. Đường này tránh sự tổng hợp bởi gan những dẫn xuất oestrogène có hại cho các huyết quản.” Những công trình nghiên cứu về nguy cơ nhồi máu hay tai biến mạch máu não với những thuốc được sử dụng ở Pháp cũng sẽ được hoan nghênh.”
Đối với GS Lopez, cũng phải xét đến fenêtre d’ intervention thérapeutique : ” Vào 50-60 tuổi, lúc đầu của thời kỳ mãn kinh, những công trình nghiên cứu cho thấy rằng THM mang lại một lợi ích tim mạch bằng cách phòng ngừa xơ vữa động mạch. Được cho hơn mười năm, trái lại nó có thể làm bất ổn định một mảng xơ vữa với một nguy cơ nghẽn tắc động mạch ” Progestérone naturelle cũng dường như ít nguy cơ hơn những progestatifs de synthèse.
Sự thiếu hụt oestrogène cũng làm gia tăng sự mất xương và nguy cơ gia tăng loãng xương và gãy xương. Đối với GS Anne Gompel, ” vậy phải thật sự cá thể hóa những đơn thuốc, đánh giá đúng, đối với mọi phụ nữ, cán cân của các lợi ích và nguy cơ. Nhưng khi những lợi ích thắng thế, các phụ nữ có những triệu chứng khó chịu phải được điều trị.
(LE FIGARO 21/10/2013)

2/ NHỮNG ĐIỀU TRỊ DÀNH CHO CHỨNG MÃN KINH CÓ GIÁ TRỊ GÌ ?
Nếu ta có thể xem chứng mãn kinh như một thời kỳ bình thường của cuộc sống của những người phụ nữ, tương ứng với sự ngừng kinh nguyệt và sự ngừng sản xuất các kích thích tố (trong trường hợp này là oestrogène và progestérone) bởi các buồng trứng, ta cũng có thể đánh giá rằng đó là một tập hợp những triệu chứng khó chịu ít hay nhiều (bouffée de chaleur, mồ hôi ban đêm..), với những hậu quả đối với sức khỏe (loãng xương, gia tăng nguy cơ tim mạch) mà các thuốc có thể điều trị. Về điểm này, các chuyên gia Pháp không nhất trí. Cách nay còn 10 năm, ở Pháp, một điều trị thay thế bằng hormone (THS : traitement hormonal substitutif) được đề nghị gần như một cách hệ thống cho mọi phụ nữ mãn kinh.
NHỮNG THS GÂY UNG THƯ.
Mục đích : không phải chữa quá trình mãn kinh, mà làm giảm những triệu chứng gây khó chịu nhất, gìn giữ vốn xương (capital osseux), và bảo vệ chống lại những bệnh tim mạch. Nhưng một công trình nghiên cứu của Hoa Kỳ, được công bố cuối năm 2002, đã làm ớn lạnh. Được tiến hành ở 16.000 phụ nữ mãn kinh, công trình nghiên cứu đã chứng minh một sự gia tăng nguy cơ ung thư vú và tai biến tim mạch liên kết với việc cho THS. Những kết quả này khiến nhiều phụ nữ ngừng đột ngột những điều trị của họ …ngay cả ở Pháp, mặc dầu những thuốc được sử dụng rất khác nhau ở đây. Vào năm 2005, một công trình nghiên cứu quốc gia đã xác nhận đặc điểm này của Pháp : không một sự gia tăng nguy cơ ung thư vú nào đã được quan sát với một THS liên kết oestrogène bằng đường qua da và progestérone naturelle micronisée (được chia nhỏ thành những phần tử rất nhỏ), điều trị này được kê đơn rộng rãi nhất ở Pháp. Ngược lại, những nguy cơ đúng là đã được chứng thực với những loại THS khác. Ngày nay, những khuyến nghị chính thức của Pháp tỏ ra một sự thận trọng nào đó : THS vẫn được chỉ định ở phụ nữ mãn kinh có những rối loạn cơ năng do thời kỳ này, nhưng nó phải được cho với liều tối thiểu có hiệu quả và trong một thời gian càng ngắn càng tốt.
(SCIENCE ET VIE : QUESTIONS ET REPONSES)

3/ CHỨNG LOÃNG XƯƠNG : MỐI ĐE DỌA CÓ THỂ TIÊN ĐOÁN
Oestrogène đóng một vai trò quan trọng trong quá trình đổi mới xương. Từ tuổi dậy thì đến thời kỳ mãn kinh, remodelage osseux được cân bằng bởi hoạt động của các tạo cốt bào (ostéoblaste), những ết bào tạo xương mới, bù một cách chính xác hoạt động của các hủy cốt bào (ostéoclaste), làm tiêu hủy xương.
” Vào thời kỳ mãn kinh, với sự thiếu hụt oestrogène, hoạt động của các hủy cốt bào trở nên quan trọng hơn nhiều và những tạo cốt bào không có khả năng bù lại được nữa. Điều này được thể hiện bởi một sự mất xương rất thay đổi từ phụ nữ này đến phụ nữ khác và do nhiều yếu tố, trong đó có vài yếu tố di truyền “, BS Florence Trémollières (CHU de Toulouse) đã giải thích như vậy. Một phụ nữ mãn kinh sớm, hút thuốc và khá gầy sẽ có một nguy cơ bị loãng xương lớn hơn so với một phụ nữ mãn kinh muộn hơn, không hút thuốc và có da có thịt hơn.
Một sự sụt giảm mạnh những kê đơn điều trị hormone của chứng mãn kinh đã có một ảnh hưởng trực tiếp lên sự phòng ngừa bệnh loãng xương. ” Chúng tôi thấy càng ngày càng nhiều thăm khám của những phụ nữ 60 tuổi, nghĩa là còn trẻ, mà đã bị gãy do loãng xương (fracture d’ostéoporose), điều này gần như đã không bao giờ xảy ra cách nay 15 năm “, vị thầy thuốc đã chỉ rõ như vậy.THM làm giảm 50% tỷ lệ bị những gãy do loãng xương này, mà chỉ những phụ nữ già hơn mới bị. Vào đầu thời kỳ mãn kinh, những gãydo loãng xương chủ yếu xảy ra ở cổ tay, các xương sườn và các đốt sống. Những gãy xương đốt sống thường xảy ra không được nhận biết. Thế mà, nếu chúng không được phát hiện, không một phòng ngừa mất xương nào đã được thực hiện.
” Nhiều phụ nữ ngày nay đến tuổi mãn kinh với một mật độ xương (densité osseuse) đã bị giảm. Vì họ e ngại sử dụng một THM, nên chắc chắn chắn rằng chúng ta sẽ có trong 10 năm nữa một thế hệ những phụ nữ với những gãy do loãng xương, thầy thuốc nội tiết đã nhấn mạnh như vậy. Hiện nay, 8 đến 12% những phụ nữ từ 50 đến 60 tuổi đã có một chứng loãng xương có thể phát hiện bởi densitométrie osseuse, và 1,2% mỗi năm bị một gãy do loãng xương.”
Nhận diện những phụ nữ có nguy cơ trước hết đòi hỏi đo mật độ xương. Đối với BS Trémollières, ” vào lúc bắt đầu mãn kinh, ostéodensitométrie phải được thực hiện một cách hệ thống bởi vì đó là xét nghiệm duy nhất cho phép nhận diện những phụ nữ có vốn xương (capital osseux) đã bị hạ “. Sự đánh giá những nguy cơ này có thể được làm tốt hơn nhờ những chỉ dấu sinh học (marqueur biologique). Sau đó sự phòng ngừa gãy xương là sự phòng ngừa mất xương. ” Sơ đồ điều trị tốt là, sau một đánh giá chính xác những nguy cơ đối với mỗi phụ nữ, một THM trong 5 đến 7 năm, giữa 50 và 60 tuổi, vì lẽ nguy cơ ung thư vú không gia tăng trong khoảng thời gian này. Nếu nguy cơ loãng xương vẫn tồn tại sau đó, raloxifène (Evista) hay biphosphonates có thể tiếp sức. Ngược lại, raloxifène không chịu được tốt vào lúc bắt đầu mãn kinh vì nó làm gia trọng những bouffée de chaleur. Còn những biphosphonates chỉ được chuẩn nhận ở phụ nữ sau 65 tuổi.
Nếu không điều trị bằng THM, vài biện pháp có thể giới hạn nguy cơ lúc bắt đầu mãn kinh, bằng theo dõi bởi ostéodensitométrie từng chu kỳ ; chú ý cung cấp calcium và vitamine C qua thức ăn, có một hoạt động vật lý đủ, tránh những yếu tố nguy cơ quan trọng như thuốc lá, tránh mất trọng lượng. Ở những phụ nữ có nguy cơ quan trọng, điều trị bằng raloxifène là giải pháp thay thế cho THM, nếu người phụ nữ không bị những bouffée de chaleur.
(LE FIGARO 21/10/2013)

4/ NHỮNG GIẢI PHÁP THAY THẾ CHO NHỮNG ĐIỀU TRỊ CHỨNG MÃN KINH BẰNG HORMONE.
Có một ung thư vú là một chống chỉ định tuyệt đối của điều trị hormone của chứng mãn kinh (THM). Trong trường hợp này, hay khi người phụ nữ không muốn hay không thể vì những lý đó y khoa nhờ đến điều trị hormone, có thể có những phương pháp khác. Tính hiệu quả của chúng, rất thay đổi từ phụ nữ này đến phụ nữ kia, vẫn rất dưới tính hiệu của của THM.
Khi một ung thư vú nhạy cảm đối với hormone, sự ngừng sản xuất những kích thích tố nữ bằng phẫu thuật cắt bỏ các buồng trứng, liệu pháp tia X hay hormone liệu pháp, thường cần thiết để làm giảm nguy cơ tái phát nhưng gây nên một mãn kinh. Nhiều trong số những điều trị được sử dụng thay cho THM trước hết đã được đề nghị cho những phụ nữ này để làm thuyên giảm những triệu chứng đôi khi rất khó chịu khi bị những mãn kinh đột ngột này.
HOMEOPATHIE VÀ CHÂM CỨU.
Những thuốc được sử dụng thường là những thuốc được kê đơn trong những bệnh lý khác. Đó là trường hợp clonidine, một thuốc chống cao áp trung ương. Nhưng ngoài tính hiệu quả biến thiên của nó, vài phụ nữ chịu đựng kém những hạ huyết áp mà thuốc gây ra. ” Những thuốc chống trầm cảm như paroxétine hay fluoxétine, hay một thuốc chống động kinh như gabapentine cũng có thể có một tính hiệu quả nào đó, nhưng ở Pháp ít được kê đơn ngoài những trường hợp ung thư vú “, GS Gompel đã xác nhận như vậy. Những thuốc này tác động bằng cách điều biến những chất dẫn truyền thần kinh cũng có liên hệ trong sự điều hòa khí chất.
” Đối với những phụ nữ không muốn hay không thể dùng THM, thí dụ sau một tai biến mạch máu não, progestérone được sử dụng đơn độc có hiệu quả lên những bouffée de chaleur và chất lượng của giấc ngủ, nhưng ít hiệu quả hơn THS “, vị thầy thuốc đã chỉ rõ như vậy. Khi chính tình trạng khô âm đạo gây khó chịu, một điều trị tại chỗ với oestrogène cho bằng đường âm đạo có thể hữu ích.
Có những điều trị homéopathie, như acthéane, với chất cơ bản arnica, dường như có một tính hiệu quả nhỏ. ” Những phyto-oestrogènes hiện diện trong những sản phẩm chứa đậu nành cũng có thể được sử dụng, ngoại trừ những phụ nữ có một ung thư vú, nhưng cần thận trọng đối với những sản phẩm được xếp loại là những chất bổ sung thức ăn này, do đó không được một sự đánh giá nào.” Hạn chế sự tiêu thụ những sản phẩm kích thích (cà phê, trà, những chất gia vị) và luyện tập thể thao cho phép làm giảm những bouffée de chaleur và cải thiện giấc ngủ. Châm cứu, thư giãn (relaxation) cũng có thể hỗ trợ.
Như giáo sư Lopez đã nhấn mạnh, ” công nghiệp dược phẩm không còn làm một cố gắng nào nữa trong nghiên cứu điều trị chứng mãn kinh “. Một oestrogène yếu, estétrol, ít hoạt tính hơn estradiol, có thể có để sử dụng trong một thời gian rất gần đây. ” Nó chủ yếu có ưu điểm không kích hoạt sự đông máu, do đó một nguy cơ sinh huyết khối ít hơn, nhưng chúng tôi chưa biết tác dụng thật sự của nó lên vú “, GS Gompel đã nhấn mạnh như vậy. Điều trị mới khác, một phối hợp oestrogène conjugué équin (rất được sử dụng để THM ở Hoa Kỳ), liên kết với bazedoxifène, một chất ức chế chọn lọc các thụ thể của oestrogène, do đó có tác dụng như một anti-oestrogène đối với vú. ” Nhưng tôi không tin rằng một THM bằng đường miệng có một tương lai lớn ở Pháp, bởi vì sản phẩm này cũng kích hoạt sự đông máu “.
(LE FIGARO 21/10/2013)

5/ CHỨNG LOÃNG XƯƠNG : CÓ PHẢI DÙNG CALCIUM ?
Những giáo điều đã thay đổi. Calcium thuốc viên chỉ hữu ích trong trường hợp thiếu hụt.
PREVENTION. Từ nhiều năm qua, một sự cho bổ sung calcium được đề nghị cho những phụ nữ mãn kinh, nhưng cũng cho những người đàn ông từ một lứa tuổi nào đó, với mục đích hạn chế nguy cơ loãng xương, căn bệnh xương dễ vỡ xuất hiện với sự lão hóa và làm gia tăng nguy cơ gãy xương. Một việc làm như vậy phải chăng không có nguy cơ ? Nó thật sự có những lợi ích hay không ?
Tháng vừa qua, một phân tích của Hoa Kỳ và Tân tây lan, được thực hiện trên 12.000 người và được công bố trong British Medical Journal, một tạp chí y khoa trình độ cao, tiết lộ rằng calcium được cho bổ sung để chống lại bệnh loãng xương làm gia tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim. Theo công trình nghiên cứu này, sự sử dụng những viên thuốc calcium được liên kết với một sự gia tăng nguy cơ tim khoảng 25-30%. Nếu mối hiểm nguy vẫn nhỏ trên bình diện cá nhân, sự sử dụng rất rộng rãi các calcium bổ sung có thể được thể hiện bởi một sự gia tăng những bệnh tim mạch ở quy mô toàn dân. Cơ chế qua đó calcium có một tác dụng có hại lên tim không rõ ràng. ” Những kết quả này gợi ý rằng vai trò của calcium trong điều trị chứng loãng xương phải được xét lại “, các tác giả đã đánh giá như vậy. Đó không phải là lần đầu tiên một nguy cơ như vậy được xét đến. Ngược lại một chế độ ăn uống giàu calcium đã không bao giờ bị liên kết với một nguy cơ như vậy.
” Có lẽ ở Pháp có một sự kê đơn quá mức (surprescription) ở những người không bị thiếu hụt, GS Roland Chapurlat (rhumatologue, Inserm, CHU, Lyon) đã nói như vậy. Nhưng nói chung calcium được kết hợp với vitamine D, sự liên kết nhờ thế mà không có nguy cơ tim nào đã được phát hiện.” Dẫu sao rõ ràng là sự kê đơn một cách hệ thống calcium cho tất cả những phụ nữ mãn kinh và cho các người đàn ông không nhất thiết là hợp lý.” Một sự cho bổ sung một cách hệ thống tỏ ra vô ích đối với những phụ nữ có một cung cấp thức ăn đầy đủ, đặc biệt bằng sự tiêu thụ sữa hay những sản phẩm sữa “, GS Christian Roux, trưởng khoa rhumatologie (bệnh viện Cochin, Paris) đã giải thích như vậy. Một lít sữa mang lại khoảng 1200 mg calcium mỗi ngày. Các fromage, đặc biệt loại khô, có một nồng độ calcium rất cao. Ta ước tính rằng những nhu cầu hàng ngày của người trưởng thành đi từ 800 đến 1.200 mg ; những nhu cầu của các phụ nữ mãn kinh, từ 1200 đến 1500 mg và những người đàn ông lớn tuổi từ 1000 đến 1200 mg. Ngoài ra, vài loại nước khoáng (Contrex, Courmayeur, Hépar…) cũng chứa những nồng độ calcium đáng kể. Còn về nước máy (eau du robinet), nồng độ calcium hết sức thay đổi tùy theo vùng. ” Ta biết rằng calcium dùng đơn độc có một lợi ích rất thấp để hạn chế sự mất xương khi lớn tuổi, giáo sư Chapurlat đã nói thêm như vậy. Khuynh hướng hiện nay nhằm kê đơn, nhưng chỉ ở những người bị thiếu hụt, calcium phối hợp với vitamine D, làm dễ sự hấp thụ calcium qua ruột, cải thiện trương lực cơ và làm giảm nguy cơ té ngã.”
Làm sao biết là ta bị thiếu calcium ? Một số trắc nghiệm nào đó hiện có trên Internet để đo, theo tuổi tác, một sự cung cấp không đủ tùy theo những thói quen ăn uống. Sự đánh giá có thể được thực hiện một cách khá dễ dàng bởi thầy thuốc, nhờ một vấn chẩn nhanh chóng về sự tiêu thụ những sản phẩm sữa. Ngược lại, những định lượng vitamine D từ nay thường được thực hiện để tìm kiếm những tình trạng thiếu hụt rất phổ biến trong dân chúng.
” Lợi ích của một sự cho bổ sung calcium-vitamine D đặc biệt rõ rệt đối với những người trên 65-70 tuổi, Roland Chapurlat đã ghi nhận như vậy. Một phụ nữ 58 tuổi, hoạt động, đi ra ngoài nhiều, tiếp xúc với ánh nắng mặt trời và ăn uống đúng đắn có ít nguy cơ bị thiếu hụt calcium. ” Với tuổi tác, tính dễ vỡ của xương gia tăng, cũng như nguy cơ té ngã, do những rối loạn thị giác, giảm khối lượng cơ, những rối loạn cân bằng. Tất cả điều đó góp phần làm gia tăng nguy cơ gãy xương.
Những lợi ích nào ta có thể mong chờ khi dùng đều đặn calcium ? ” Năm 2007, kíp của giáo sư Tang, ở Úc, sau khi xem xét tất cả những công trình nghiên cứu khoa học, đã nghiên cứu mối liên hệ giữa cung cấp calcium có hay không có vitamine D và nguy cơ gãy xương. Như thế nhóm nghiên cứu đã có thể tính rằng sự việc dùng mỗi ngày ít nhất 1200 mg làm giảm khoảng 10% nguy cơ bị một gãy xương dầu đó là loại gãy gì “, GS Christian Roux đã tóm tắt như vậy.
Ngoài nguy cơ tim, dẫu sao cũng thấp và không được chứng thực rõ, sự sử dụng calcium có vẻ không có những biến chứng khác. ” Thông điệp chính cần phải truyền đạt là phải điều trị những thiếu hụt cung cấp calcium, nếu có thể bằng chế độ ăn uống và không nên cung cấp bổ sung một cách hệ thống, giáo sư Roux đã nói thêm như vậy. Đối với vitamine D, ngộ độc chỉ hiện hữu đối với những liều rất mạnh, rất trên những liều được khuyến nghị và được kê đơn. Cán cân lợi ích-nguy cơ của một sự cho bổ sung rất là thuận lợi.”
(LE FIGARO 6/9/2010)

6/ ÍT VỠ ĐỘNG MẠCH CHỦ HƠN Ở NHỮNG NGƯỜI ĂN NHIỀU TRÁI CÂY.
Một công trình nghiên cứu quy mô lớn của Thụy Điển xác nhận khả năng bảo vệ những người tiêu thụ đều đặn trái cây, trong khi các rau xanh dường như không có tác dụng
CARDIOLOGIE. ” Une pomme par jour éloigne le médecin ” (ăn một quả pomme mỗi ngày làm xa lánh người thầy thuốc). Công trình nghiên cứu quy mô lớn của Thụy Điển, được công bố ngày 21 tháng 8 trong tạp chí Circulation xác nhận tính chất có căn cứ của ngạn ngữ Anh này. Hơn nữa, Winston Churchill, người nghiện nặng cigare, đã lầm khi chế nhiễu đạo lý dân gian khi thêm “với điều kiện nhắm đúng đối tượng” bởi vì lợi ích còn rõ rệt hơn đối với những người hút thuốc. Quả thật những người hút thuốc có nguy cơ tim mạch gia tăng.
Những nhà nghiên cứu của viện Karolinska của Thụy Điển và của đại học Uppsala đã khảo sát, trong 13 năm, trên 80.000 người tuổi từ 46 đến 84, hiệu quả của sự tiêu thụ các trái cây và rau xanh lên sự xuất hiện của những phình động mạch chủ bụng và khả năng vỡ của chúng. Thật vậy khi một động mạch bị giãn một cách bất thường (phình động mạch : anévrisme), nguy cơ vỡ gia tăng một cách đáng kể.
Sự vỡ một phình động mạch chủ gây tử vong trong hơn hai trường hợp trên ba. Những phình động mạch thường xảy ra hơn ở những người đàn ông và những người hút thuốc. Tần số của chúng gia tăng nhất là với tuổi tác : 2,2% những người đàn ông trên 65 tuổi có một phình động mạch, thường không hay biết, nhưng chỉ 1/1000 có nguy cơ cao bị vỡ.
BS Otto Stackelberg và những đồng nghiệp đã chia những người được nghiên cứu thành 4 nhóm tùy theo sự tiêu thụ trái cây hàng ngày của họ. Những người tiêu thụ nhiều (những người ăn tương đương với hơn hai trái cây kích thước trung bình mỗi ngày) thấy nguy cơ bị phình mạch giảm 25% so với những người ăn dưới 5 trái cây mỗi tuần. Ngoài ra, nguy cơ vỡ phình động mạch giảm tỷ lệ với lượng trái cây được tiêu thụ. Sự giảm đạt 44% với 3 trái cây mỗi ngày. Lợi ích của các trái cây cũng rất rõ ở những người hút thuốc.
PAS D’INTERDITS
” Tất cả mọi người phải tiêu thụ mỗi ngày lượng trái cây và rau xanh được khuyến nghị, không chỉ những người hút thuốc “, BS Stackelberg đã giải thích như vậy. ” Chủ yếu phải khuyên những người hút thuốc ngừng hút “, ông đã nói thêm như vậy. Ngược lại các nhà nghiên cứu đã không tìm thấy tác dụng đặc hiệu liên kết với những trái cây đặc biệt. Những người Thụy Điển tiêu thụ nhất là pomme và poire, cũng như chuối và cam. Đối với GS François Paillard, cardiologue ở CHU Pontchaillou de Rennes, ” không nên rút ra những kết luận quá vội vàng bởi vì 4 nhóm có những profil rất khác nhau mà sự tiêu thụ các trái cây không tóm tắt tất cả “. Rau xanh có vẻ không có ảnh hưởng lên phình mạch.
” Nhưng mặc dầu các rau xanh dường như không đặc biệt liên kết với căn bệnh này, chúng đã chứng tỏ rằng có thể làm giảm nguy cơ bị những bệnh khác “, BS Stackelberg đã chỉnh lại như vậy. Các nhà nghiên cứu Thụy Điển đưa ra giả thuyết về một tác dụng có lợi của các trái cây do những chất antioxydant khác với những rau xanh. Đối với GS Pailard, ” hướng của các antioxydant dĩ nhiên phải được ưu tiên nhưng sự tiêu thụ các trái cây cũng có thể có một ảnh hưởng thuận lợi lên cholestérol huyết và huyết áp “.
(LE FIGARO 22/8/2013)

7/ KÍCH THÍCH EM BÉ BÚ
Ngay khi sinh ra đời, trẻ sơ sinh cho thấy một năng lực thực hiện những hành vi được gọi là “réflexe archaique” (phản xạ cổ xưa), cho phép nó thỏa mãn những nhu cầu sơ cấp của nó.
Toàn bộ những automatisme này được trắc nghiệm vài phút sau khi sinh em bé và cho phép kiểm tra sự phát triển tốt của hệ thần kinh. Dần dần, trong khi não bộ tiếp tục quá trình thành thục, những réflexe archaique này giảm dần để rồi biến mất hoàn toàn trong những tháng đầu tiên của cuộc sống của em bé.
Trong số những hành vi bẩm sinh của trẻ sơ sinh, ta đặc biệt kể phản xạ nắm (réflexe d’agrippement), được quan sát khi ta đặt một ngón tay vào hõm của gan bàn tay hay của gan bàn chân của em bé, phản xạ Moro hay phản xạ phòng vệ (réflexe de défense), là một cử động đặc hiệu của cánh tay sau một kích thích đột ngột, phản xạ bước tự động (réflexe de marche automatique) hay phản xạ mút (réflexe de succion).
Được phát khởi một cách đơn giản khi mới bị kích thích bởi vú của người mẹ, bởi một bình sữa hay ngay cả bởi một ngón tay, điều này cho phép em bé bắt đầu bú ngay và thiết yếu cho sự phát triển của nó.
Sự vắng mặt hay một hoạt động mút yếu vào lúc sinh đe dọa trực tiếp tiên lượng sinh tồn của trẻ sơ sinh, khiến trong phần lớn các trường hợp người thầy thuốc không còn lựa chọn nào khác là một gavage gastrique.
Một kíp những nhà nghiên cứu thuộc Institut de neurobiologie de la Méditerranée (Marseille), do Francoise Muscatelli điều khiển, đã khảo sát hội chứng Prader-Willi, để hiểu rõ hơn nguồn gốc và nguyên nhân của những rối loạn mút (réflexe de succion) ở những nhũ nhi. Thật vậy căn bệnh di truyền này được thể hiện bởi một sự vắng mặt phản xạ mút ngay khi sinh. Như thế những công trình nghiên cứu của những nhà khoa học này đã cho phép xác lập một mối liên hệ giữa sự vắng mặt của gène Mage 12 và sự xuất hiện của những rối loạn nghiêm trọng của phản xạ mút ở những chuột con.
Nhưng ngoài mối liên hệ di truyền này, Françoise Muscatelli và các đồng nghiệp cũng đã thành công hiểu vai trò của gène này trong sự phát khởi phản xạ mút : no làm biến đổi sự tổng hợp ocytocine trong vùng dưới đồi (hypothalamus). Thật vậy, những kết quả của các nhà nghiên cứu, được công bố trong tạp chí Human Molecular Genetics, cho thấy rằng sự vắng mặt của Mage 12 gây nên một sự hạ lượng ocytocine trong não của các con chuột.
ĐIỀU TRỊ CÁC TRẺ SƠ SINH MỘT CÁCH KHÔNG XÂM NHẬP
Đã được biết về vai trò của nó trong sự sinh đẻ, trong những tương tác xã hội hay trong sự kích thích phóng sữa khi bú, ocytocine cũng đóng một vai trò chủ yếu trong hoạt động mút của trẻ sơ sinh. Ngoài ra, kíp nghiên cứu của Pháp đã chứng tỏ rằng một sự cung cấp hormone này tái lập một thái độ ăn uống bình thường ở những chú chuột nhỏ không có gène Mage 12.
Những công trình này là một hy vọng điều trị dễ thực hiện, không xâm nhập và thay thế cho những phương pháp nuôi ăn nặng nề áp đặt lên trẻ sơ sinh bị hội chứng Prader-Willi hay lên môi trẻ sơ sinh có một rối loạn hành vi ăn uống tương tự lúc sinh.
(LE SOIR 20/10/2013)

8/ PHẢI CHĂNG KHÓ CÓ CON SAU KHI CÓ THAI NGOÀI TỬ CUNG ?

Docteur Perrine Capmas
Chirurgien gynécologue et obstétricien
Inserm et CHU de Bicêtre

Ở Pháp, có thai ngoài tử cung (grossesse extra-utérine) chiếm khoảng 2% những thai nghén hoặc 15.000 phụ nữ mỗi năm. Một thai nghén được gọi là ngoài tử cung khi phôi thai phát triển ngoài tử cung, thường nhất là trong vòi trứng (95% các trường hợp). Nếu không có can thiệp y khoa, những nguy cơ xuất huyết do vỡ vòi trứng gây nguy hiểm cho tính mạng của người mẹ tương lai. Tuy nhiên, trong những nước phát triển, mặc dầu đó là một cấp cứu sản khoa, tỷ lệ tử vong liên kết với loại thai nghén này vẫn ngoại lệ, vì lẽ được chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả. Vậy lợi ích được tập trung vào sự gìn giữ khả năng sinh sản sau này. Vì vậy, trong laboratoire của chúng tôi ở Inserm, liên kết với khoa sản của CHU de Bicêtre, chúng tôi quan tâm đến hậu quả của một có thai ngoài tử cung lên những thai nghén tương lai của những phụ nữ bị liên hệ.
Điều trị nhằm làm gián đoạn thai nghén càng nhanh càng tốt. Khi đó nhiều điều trị được đề nghị : điều trị nội khoa, bằng cách tiêm một sản phẩm để phá hủy phôi thai mà không cần can thiệp ngoại khoa lên vòi trứng ; điều trị ngoại khoa được gọi là ” bảo tồn “, trong đó vòi trứng được xẻ để lấy phôi thai ra nhưng đồng thời được bảo tồn ; và điều trị ngoại khoa được gọi là triệt căn trong đó vòi trứng được lấy đi. Mỗi trong những điều trị này cho phép chữa lành bệnh nhân khỏi biến chứng có thai ngoài tử cung.
Sự lựa chọn tùy thuộc vào ” hoạt động ” của thai nghén ngoài tử cung, được đo lường bởi kích thước của phôi thai, tính chất tăng trưởng nhanh chóng, những nguy cơ xuất huyết do vỡ vòi trứng …Thai nghén càng ít hoạt động, thì sự nhờ đến một điều trị bằng cách tiêm thuốc càng có khả năng hơn. Đôi khi sự chữa lành cần sự sử dụng kế tiếp nhau của hai phương pháp (thí dụ, điều trị ngoại khoa sau một điều trị nội khoa hay ngược lại). Nhưng vào lúc được điều trị, các bệnh nhân thường tự hỏi về khả năng sinh thai đủ tháng bình thường trong tương lai. Sự điều trị có thai ngoài tử cung hiện nay phải chăng sẽ gây nên sự khó thụ thai trong những năm sau đó ? Trên quan điểm này có một điều trị được ưa thích hơn không ?
Chính để trả lời câu hỏi này mà kíp nghiên cứu Inserm của tôi đã tổ chức một công trình nghiên cứu để so sánh những tỷ lệ thai nghén trong một thời kỳ hai năm tùy theo điều trị có thai ngoài tử cung. Công trình nghiên cứu được thực hiện trên 400 phụ nữ, được phân chia thành hai nhóm tùy theo tính chất tích cực và mức độ nghiêm trọng của thai ngoài tử cung (những thai ngoài tử cung được gọi là ít tích cực, trong đó một điều trị nội khoa hay một điều trị ngoại khoa bảo tồn được đề nghị, và những thai ngoài tử cung được gọi là tích cực, trong đó cần một điều trị ngoại khoa với bảo tồn vòi trứng hay không). Trong mỗi nhóm, sau khi được sự thoả thuận của người phụ nữ, một trong hai phương pháp khả dĩ đã được bốc thăm.
Những kết quả cho thấy rằng, dầu cho mức độ nghiêm trọng của thai ngoài tử cung như thế nào, khả năng sinh sản về sau không liên kết một cách đáng kể với điều trị được sử dụng. Trong nhóm những thai ngoài tử cung ít tích cực, 67% những phụ nữ trước đó đã được điều trị nội khoa và muốn có thai đã thành công và 71% những phụ nữ đã có một điều trị ngoại khoa bảo tồn. Trong nhóm những thai nghén tích cực, các con số là 70% sau một điều trị ngoại khoa bảo tồn và 64% sau một điều trị ngoại khoa triệt căn.
Kết luận chung : trước hết là ta có thể làm an lòng những phụ nữ muốn có thai sau khi bị một thai nghén ngoài tử cung : 70% sẽ có được một thai nghén mới trong hai năm, hoặc một tỷ lệ gần với tỷ lệ của toàn bộ các phụ nữ. Ngoài ra, điều trị nhận được không làm biến đổi một cách đáng kể cơ may có thai này. Đặc biệt, đối với những thai ngoài tử cung tích cực nhất, một điều trị ngoại khoa triệt căn, trong đó vòi trứng được lấy đi, không làm biến đổi một cách đáng kể khả năng sau đó của họ có một thai nghén tự nhiên.
(LE FIGARO 28/10/2013)

9/ NGỪA THAI VĨNH VIỄN : PHUƠNG PHÁP KHÔNG XÂM NHẬP LÀ GÌ ?

Professeur Patrice Lopez
Service de gynécologue-obstétrique
et médecine de reproduction
CHU de Nantes

Trong đất nước chúng ta, vấn đề triệt sản phụ nữ từ lâu đã bị tranh cãi. Từ khi có đạo luật 4/7 2001, sư triệt sản được cho phép ở phụ nữ trưởng thành sau một thời hạn suy nghĩ 4 tháng và sau khi ký một mẫu đơn thỏa thuận. Sự phát hiện rất mới đây vài nguy cơ huyết quản liên kết với việc sử dụng pilule oestroprogestative buộc ta phải đả thông các phụ nữ về khả năng sử dụng một phương pháp ngừa thai vĩnh viễn (contraception définitive).
Sự triệt sản phụ nữ là phương pháp kiểm soát sinh để được sử dụng nhất trên thế giới, nhưng ở Pháp, phương pháp này vẫn còn ít sử dụng. Nathalie Bajos năm 2012 ghi nhận một tỷ lệ triệt sản 3,1% giữa 35 và 39 tuổi, 8,5% giữa 40 và 44 tuổi và 12,2% sau 45 tuổi.
Ở phụ nữ, những kỹ thuật nhằm bịt các vòi trứng, nơi xảy ra sự kết hợp của một noãn và một tinh trùng. Trong khi sự triệt sản nam giới có thể được thực hiện với gây tê tại chỗ, phần lớn những triệt sản nữ giới được thực hiện, cách nay không lâu, bằng nội soi ổ bụng (coelioscopie) (gây mê tổng quát) với đặt clips trên các vòi trứng. Kỹ thuật này, buộc phải nhập viện, gây mê tổng quát và ngừng việc, bị hạn chế bởi vì có tính cách xâm nhập. Sự phát triển những kỹ thuật mới (Essure) hiện nay cho phép trong vòng chưa được 10 phút, không gây mê, có được sự triệt sản. những chỉ định rộng rãi và chỉ dựa trên quyết định của người phụ nữ.
Sư triệt sản vòi trứng (stérilisation tubaire) có mục đích mang lại cho bệnh nhân khả năng có một đời sống tình dục mà không bận tâm về vấn đề ngừa thai (không đặt vòng tránh thai từng chu kỳ, không dùng thuốc ngừa thai mỗi ngày…), về những bất tiện của nó (quên uống thuốc, vỡ bao dương vật…) và về những biến chứng khả dĩ (viêm vòi trứng hay có thai ngoài tử cung trên vòng tranh thai, viêm tĩnh mạch hay những rối loạn chuyển hóa hay tai biến mạch máu não khi điều trị với thuốc ngừa thai).
Cần phải có vài thận trọng : phải tránh triệt sản ở một phụ nữ còn do dự. Phải đặc biệt thận trọng ở những phụ nữ dưới 35 tuổi, đối với họ nguy cơ luyến tiếc không phải là không đáng kể. Những điều bất ngờ của cuộc đời phải được nêu lên với các bệnh nhân, và nhất là đối với những người có cuộc sống lứa đôi không đuoc ổn định.
Những nghĩa vụ pháp lý của người thầy thuốc là, một mặt, giải thích kỹ thuật, những giới hạn (95% đặt thành công đối với hệ thống Essure) và những nguy cơ : nguy cơ thất bại thấp (0,4%), nguy cơ thủng hay di chuyển hệ thống rất thấp. Mặt khác người thầy thuốc trao cho bệnh nhân một hồ sơ thông tin được viết.
Ta chỉ có thể tiến hành can thiệp sau một thời hạn suy nghĩ 4 tháng sau thăm khám đầu tiên và sau một xác nhận được viết bởi người sẽ chịu sự can thiệp này. Người này phải ở tuổi thành niên.
Trong số những thủ thuật kỹ thuật (Lopes-CNGOF-2006), phải kể hai phương pháp cổ điển nhất là đường nội soi ổ bụng (voie coelioscopique) và đường nội soi tử cung (voie hystéroscopique).
Nội soi ổ bụng đã được phát triển trong những năm 1960. Những ưu điểm là một kỹ thuật được làm chủ tốt, thực hiện nhanh, với hai vết sẹo nhỏ (1 cm trong rốn và 8 mm trên mu), một tỷ lệ triệt sản gần 100%. Nguy cơ thai nghén thay đổi từ 0,5% đến 3% tùy theo tuổi khi làm triệt sản. Đường nội soi ở bụng là một động tác ngoại khoa. Những nguy cơ do gây mê và ngoại khoa rất thấp, nhưng chúng gia tăng nếu các bệnh nhân bị béo phì hay có những vết sẹo bụng.
Đường nội soi tử cung đã đuợc kíp của chúng tôi áp dụng lần đầu tiên ở Pháp vào năm 2002. Kỹ thuật nhằm đặt trong mỗi vòi trứng một dispositif làm bịt vòi trứng. Thiết bị (lò xo hay stent) đo 4 cm chiều dài và được đặt dưới sự kiểm soát của thị giác.
Kỹ thuật phải được thực hiện không gây mê, “au fil de l’eau”. Thời gian đặt Essure hiện nay phải từ 2 đến 15 phút. Sự khó chịu gây nên bởi động tác đặt có thể so sánh với những đau bụng có kinh và thầy thuốc thường cho một thuốc giảm đau trước khi đặt.
Kỹ thuật đặt có thể khó, gây đau, thậm chí không thể thực hiện trong dưới 5% các trường hợp.
(LE FIGARO 27/5/2013)

10/ MORGAGNI : HYDATIDE, COLONNE… VÀ TẤT CẢ CÁI CÒN LẠI
Ai hơn Morgagni là hiện thân của cơ thể bệnh lý ? Vị thầy thuốc người Ý nghiêm khắc này suốt cuộc đời đã thực hiện một điều tra khoa học xứng danh những chuyên gia ngày nay.
Giovanni-Battista Morgagni sinh năm 1682 ở Forli (Y). Không có cha để bắt chước, cậu bé chỉ có mẹ làm hết sức mình để dạy dỗ, để dào tạo theo hướng triết học và gởi đến đại học Bologne để học y khoa dưới uy quyền của Vasalva, lấy Morgagni làm trợ tá cơ thể học.
Tốt nghiệp năm 19 tuổi, ông chỉ cần 5 năm để xuất bản tập đầu tiên của “Adversaria anatomica prima”. Sau đó được bổ nhiệm vào đại học Padoue, ông có được một ghế giao sư rất được tranh giành y khoa lý thuyết (médecine théorique) rồi cơ thể học (anatomie). Thế mà ông chỉ mới 30 tuổi !
SAY MÊ CƠ THỂ HỌC.
Tất cả những cơ quan đều làm ông lưu tâm, trước hết là những cơ quan lành rồi trong những thể bệnh lý, mà ông muốn đối chiếu với những giải phẫu tử thi. Ông say mê đối chiếu một thương tổn cơ thể học và những hậu quả chức năng của nó, và điều đó cho đến khi sự trùng hợp không còn có thể nữa và ông có thể mô tả nhưng thực thể bệnh lý phân biệt. Ông phát xuất từ những chứng thực sau chết để lần lên những triệu chứng của người sống, đồng thời xác nhận rằng để được như thế, phải là một nhà lâm sàng xuất sắc, đồng thời là một nhà cơ thể học hoàn hảo.
Khiêm tốn và hết sức cầu toàn, ông ngờ vực những cạm bẫy như những biến đổi liên kết với tình trạng hấp hối hay những giờ đầu của quá trình phân hủy. Ông cũng chăm chút bản viết của những tác phẩm của ông, sáng sủa và thanh lịch. Hai năm trước khi qua đời, ông xứng đang tước hiệu Anatomicorum totius Europae Princeps, được biệt danh thân mật hơn bởi các học trò khâm phục của ông : Sa Majesté Anatomique.
Mặc dầu hydatide (lấy tên ông), được treo vào tinh hoàn, là thuật ngữ duy nhất ngày nay nhắc chúng ta về ông, các encyclopédie cũng nêu lên, lấy tên ông, caroncule (núm), cataracte, kyste, foramen, thoát vị, lacune, sinus và tâm thất !
NHỮNG KHÁM PHÁ ĐỘC ĐÁO NHẤT CỦA ÔNG.
” Người Cha của cơ thể bệnh lý” mô tả cơn đau thắt ngực(angine de poitrine), những thương tổn nhồi máu của cơ tim, những phình động mạch chủ, những viêm động mạch giang mai, những thiếu máu cục bộ gây bại liệt bán thân, những thương tổn lao, bệnh lậu, danh sách không thể chấm dứt.
Trong lịch sử y khoa, Castiglioni kể Morgagni đã tạo liên hệ giữa một viêm thận cấp tính và sự sử dụng một onguent để chống bệnh ghẻ như thế nào. Mô tả vào thế kỷ XVIII một bệnh thận do ngộ độc thuốc (néphropathie médicamenteuse toxique), vào một thời kỳ cổ như vậy, quả thật là một thiên tài. Đó không phải là khả năng dự đoán duy nhất của ông bởi vì ông tưởng tượng những nhịp đập của tim, đề nghị rằng ung thư chỉ có thể chữa lành bằng ngoại khoa, có khả năng phát hiện ascite, một lách to và ngay cả những dấu hiệu của viêm màng nào do lao.
MỘT NGƯỜI CÓ PHÚC LỚN
Người đàn ông đó trí óc sáng suốt đi trước thời đại của mình như thế nhưng lại không kiêu căng. Giản dị và rất hạnh phúc, ta tin là ông khắc kỷ vì ông sống ” một cách bình thường” so với tiếng tăm và những lợi tức của ông. Ngay cả vua Emmanuel III de Sardaigne cũng thăm khám ông, cũng như 5 giáo hoàng đi xuyên qau đời ông. Vào lúc vây thành Bologne, hai bên tham chiến ra lệnh để ông không bị một điều xấu nào, bởi vì không những ông được kính trọng mà còn được yêu thương. Chỉ sau khi ông quá đời mới xuất hiện những quà biếu từ thiện bí mật được gọi gởi đến từ khắp nơi.
Ghi chú :
– Colonne de Morgagni : Trực tràng gồm hai đoạn. Đoạn trên , trong khung chậu, tạo nên bóng trực tràng (ampoule rectale). Đoạn dưới, ở đáy chậu (périnée), là ống hậu môn (canal anal) ; đoạn dưới có những cột trụ thẳng đứng, những colonne de Morgagni.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(7/11/2013)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Thời sự y học số 325 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 509 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s