Xử trí sớm tiền bệnh viện bệnh nhân bị chấn thương nặng (chương 12) – BS Nguyễn Văn Thịnh

cctbvc12CHƯƠNG 12
CHẤN THƯƠNG Ở PHỤ NỮ CÓ THAI
(TRAUMATISME CHEZ LA FEMME ENCEINTE)

Khi một phụ nữ có thai bị chấn thương, có hai tính mạng cần phải được cứu sống. Sự sống còn của thai nhi tùy thuộc vào sự sống còn của người mẹ. Algorithme các ưu tiên đối với thái độ xử trí của người phụ nữ có thai bị chấn thương tương tự với một bệnh nhân khác bị chấn thương. Tuy nhiên, vài quy tắc hồi sức và ổn định phải được biến đổi vì phải tính đến những biến đổi cơ thể học và sinh lý xảy ra khi thai nghén. Sự tham gia sớm của một thầy thuốc phụ khoa và một thầy thuốc nhi khoa là cần thiết. Một bệnh nhân có ý thức sẽ lo lắng cho chính mình và cho em bé. Điều quan trọng là phải thiết lập nhanh chóng một đối thoại với nạn nhân. Một y tá có kinh nghiệm đối với công tác này sẽ làm dễ sự diễn đạt, điều này sẽ cho phép các thành viên của trauma team bổ sung bilan sơ cấp và thứ cấp.

I/ NHỮNG BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU HỌC.
cctbvc12 01Trong tam cá nguyệt đầu của thời kỳ thai nghén, thai nhi trong tử cung có thành dày được bảo vệ bởi khung chậu của người mẹ. Khi tử cung gia tăng kích thước để trở thành một cơ quan trong bụng, nó làm gia tăng tính dễ bị thương tổn của nó đối với các chấn thương. Thai nhi được bao quanh bởi một thể tích lớn dịch ối trong tam cá nguyệt thứ hai của thời kỳ thai nghén nhưng lúc đủ tháng thai nhi rất ít được bao vệ, do thể tích dịch ối nhỏ và đồng thời do thành tử cung bị mỏng đi. Vì nhau không có mô đàn hồi, nên các lực xoắn tác động vào bụng, thí dụ gây nên bởi một chấn thương kín, có thể gây nên vỡ nhau.

II/ NHỮNG BIẾN ĐỔI SINH LÝ HỌC.
1/ Đường Khí (Airway).
Các đường hô hấp có thể bị phương hại do những biến đổi về hình thái học của mặt, hàm, do sự phì đại của các mô ở cổ và của thanh môn (glotte), và nhất là bởi nguy cơ trào ngược và hít các chất chứa trong dạ dày ở phụ nữ có thai.
2/ Sự thông khí (Breathing).
Sự tăng thông khí sinh lý (hyperventilation physiologique) của đàn bà có thai đưa đến nhiễm kiềm hô hấp (alcalose respiratoire). Nhịp hô hấp không thay đổi nhưng thể tích dung hoạt (volume tidal) gia tăng 40% so với bệnh nhân không có thai.
3/ Tuần hoàn
Việc giải thích nhịp tim và huyết áp của bà mẹ trở nên khó khăn do sự việc máu sẽ bị chuyển hướng khỏi tuần hoàn tử cung-nhau để duy trì những dấu hiệu sinh tồn ở người mẹ. Vậy thai nhi phải bị choáng trước khi người mẹ phát triển tim nhịp nhanh, thở nhịp nhanh hay hạ huyết áp. Nằm ngửa, tử cung to lớn đè ép các huyết quản lớn, làm trở ngại sự hồi lưu tĩnh mạch về tim và gây nên sụt giảm lưu lượng tim. Điều này có thể đủ để làm giảm huyết áp ở người mẹ (hội chứng đè ép động mạch chủ-tĩnh mạch chủ : syndrome de compression aorto-cave). Trong thời kỳ thai nghén, thể tích máu gia tăng hơn 50% và lưu luong tim gia tăng từ 1 đến 1,5 lít.

                      Những biến đổi sinh lý trong thời kỳ thai nghén1. Hô hấp :
– Gia tăng thể tích lưu thông (volume tidal) 40%.
– Nhịp hô hấp không thay   đổi
– Nhiễm kiềm hô hấp
2. Tim mạch
– Nhịp tim gia tăng 85 đến 90 đập/phút
– Sụt huyết áp từ 5 đến 15 mmHg trong tam cá nguyệt thứ hai.
– Gia tăng thể tích huyết thanh (volume plasmatique)
– Hội chứng đè ép động mạch chủ-tĩnh mạch chủ (syndrome de compression aorto-cave).
3. Những biến đổi khác
– Sự tống xuất dạ dày (vidange gastrique) bị chậm lại
– Nguy cơ sản giật.
So với những phụ nữ không mang thai, phụ nữ có thai phải mất thể tích máu nhiều hơn trước khi các dấu hiệu giảm thể tích máu phát triển.

III/ BILAN SƠ CẤP (BILAN PRIMAIRE)
Trong bilan sơ cấp, những thương tổn sinh tử của người mẹ được phát hiện và điều trị. Kiểm soát sự khai thông đường dẫn khí, giữ vững cổ, thông khí và phát một lưu lượng oxy cao là ưu tiên. Bệnh nhân sẽ được đặt vị trí để tránh đè ép động mạch chủ-tĩnh mạch chủ (compression aorto-cave). Điều này chỉ có thể có được bằng cách xoay matelas coquille hơi về phía trái hoặc dùng tay đẫy tử cung về phía trái. Ngay khi một thương tổn của cột sống được loại bỏ, bệnh nhân có thể được đặt nghiêng về phía trái. Một đường tĩnh mạch cỡ lớn được thiết đặt ở nếp gấp của hai khuỷu tay. Bệnh nhân được tiêm truyền với cristalloide hay colloide và một mẫu nghiệm để phân tích máu (nhóm, đông máu, điện giải đồ và ure-huyết, huyết học) được thực hiện. Những expanseur plasmatique thuộc loại Haemacel có thể được sử dụng và đôi khi máu O âm được đòi hỏi đối với một xuất huyết đe dọa mạng sống. Nếu một quần chống choáng (pantalon anti-choc) phải được sử dụng, chỉ có các cẳng chân phải được bơm phồng. Sau đó một thăm khám thần kinh nhanh chóng được thực hiện và tất cả các quần áo được lấy đi.

                                    Bilan sơ cấp- Airway và kiểm soát cột sống cổ
– Breathing
– Circulation (vị trí của sản phụ để tránh đè ép động mạch chủ-tĩnh mạch chủ) và kiểm soát xuất huyết.
– Dysfonction du système nerveux central (Loạn năng hệ thần kinh trung ương)
– Exposition par le déshabillage complet : cỡi hết quần áo.

IV/ BILAN THỨ CẤP (BILAN SECONDAIRE).
1/ XỬ TRÍ NGƯỜI MẸ.
Trong bilan thứ cấp, người mẹ được khám từ đầu đến chân. Các phim X quang cấp cứu (cột sống cổ, ngực và khung chậu) được thực hiện không chậm trễ. Liều phóng xạ đối với thai nhi có thể được giảm bằng cách mang một bảo vệ bụng (protection abdominale) lúc chụp ngực và cột sống. Sự hiện diện của một gãy xương chậu phải cảnh báo nhà lâm sàng về khả năng thương tổn các tĩnh mạch giãn của khung chậu và một xuất huyết hậu phúc mạc ồ ạt thứ phát. Những thương tổn được điều trị cùng cách với những phụ nữ không có thai. Thai nghén không bao giờ được làm trì hoãn một ngoại khoa bụng.
2/ XỬ TRÍ THAI NHI.
Sự xử trí thai nhi là một bộ phận của bilan thứ cấp của người mẹ và phải được thực hiện bởi một thầy thuốc sản khoa. Thăm khám gồm đo chiều cao của tử cung, sự mềm mại hay sự co thắt của tử cung và vị trí của thai nhi. Thăm khám âm đạo phải phát hiện xuất huyết hay dịch ối, sự giãn và xóa của cổ tử cung. Việc ghi pulsation thai nhi và khám siêu âm là những thăm dò hữu ích nhất để đánh giá thai nhi. Siêu âm doppler có thể được sử dụng để thính chẩn nhịp tim thai từ 12 đến 14 tuần thai nghén. Một tim nhịp chậm của thai nhi (<110 đập/phút) là một dấu hiệu suy thai. Những dấu hiệu suy thai (détresse fœtal) cũng bao gồm một sự gia tốc không thích đáng (une accélération inadéquate) của nhịp tim thai đáp ứng lại những co thắt tử cung và một sự giảm tốc muộn (décélération tardive) đáp ứng với các co thắt. Vào giai đoạn sớm của thai kỳ, tình trạng thai nghén và khả năng sống (viabilité) có thể được xác nhận bởi một siêu âm qua âm đạo, tim thai đập có thể thấy rõ bắt đầu từ 5 đến 6 tuần của thai nghén. Siêu âm bụng có thể cho thấy tim của em bé đập bắt đầu tuần thứ 7. Siêu âm cũng hữu ích vào cuối thời kỳ thai nghén để chứng tỏ vị trí của thai nhi, lượng nước ối, một xuất huyết trong xoang ối và những thương tổn của nhau. Tất cả các phụ nữ Rhésus âm phải nhận các kháng thể vào lúc chấn thương để bảo vệ chống lại isoimmunisation rhésus do xuất huyết thai nhi-mẹ.

                                     Xử trí thai nhi- Ghi nhận thời gian của kinh nguyệt cuối cùng
– Đo bề cao của tử cung
– Khám một co tử cung hay một cơn đau của tử cung
– Khám những cử động của thai nhi
– Ghi những tiếng tim của thai nhi
– Khám âm đạo tìm kiếm một sự mất máu hay dịch ối.
                                 Những dấu hiệu suy thai- Tim nhịp chậm (<110 đập/phút)
– Sự gia tăng không thích đáng của nhịp tim thai trong khi tử cung co bóp.
– Sự giảm tốc chậm của nhịp tim thai đáp ứng với sự co tử cung.

V/ CHẤN THƯƠNG KÍN.
Các tai nạn đường xá là nguyên nhân chính gây chấn thương kín trong lúc mang thai. Những nguyên nhân khác là té ngã và bị hành hung. Những biến chứng sản khoa của chấn thương này là các co thắt tử cung, những thương tổn nhau, sẩy thai và thai chết. Choáng giảm thể tích là nguyên nhân thông thường nhất của tỷ lệ tử vong của thai nhi. Những thương tổn nhau thường gây thai tử sau một chấn thương kín. Suy thai (détresse foetale) đôi khi có thể là dấu hiệu duy nhất của thương tổn nhau. Bong nhau (décollement placentaire) có hay không có embolie dịch ối có thể dẫn đến đông máu lan tỏa trong lòng mạch (coagulation intravasculaire disséminée).cctbvc12 02Vào giai đoạn muộn của thai nghén, tử cung có thể bị vỡ do chấn thương. Sự vỡ tử cung có thể được biểu hiện bởi một xuất huyết ào ạt và một choáng giảm thể tích nhưng cũng có thể bởi những dấu hiệu tối thiểu. Một tử cung và một thai nhi có thể sờ được một cách riêng rẻ là dấu hiệu đặc hiệu của vỡ tử cung.

            Những biến chứng sản khoa của chấn thương kín- Co thắt tử cung
– Chuyển dạ sớm
– Sổ nhau sớm
– Các thương tổn của nhau
– Sẩy thai hay thai tử
– Giảm tốc của nhịp tim
– Xuất huyết âm đạo.
                Những dấu hiệu của các thương tổn nhau thai- Xuất huyết âm đạo
– Tử cung dễ bị kích thích
– Căng bụng (tension abdominale)
– Gia tăng chiều cao của tử cung
– Choáng giảm thể tích của người mẹ
– Suy thai

VI/ VẾT THƯƠNG BỤNG
Khi thai tiến triển, tử cung trở nên dễ bị các chấn thương xuyên bụng bởi vì khi đó tử cung và thai nhi trở thành cái khiêng để bảo vệ các cơ quan của bà mẹ. Những thương tổn thai nhi hay thai chết thường xảy ra khi bị vết thương bụng. Trái lại tỷ lệ sống của người mẹ là tốt vì lẽ tử cung không phải là cơ quan sinh tử.

VII/ BỎNG
Trong thời kỳ muộn của thai nghén, một tỷ lệ đáng kể của lưu lượng tim được chuyển hướng bởi tuần hoàn tử cung-nhau. Những yếu tố làm gia tăng nhu cầu lưu lượng tim có thể dẫn đến tử vong ở người mẹ. Một thí dụ thuộc loại này là người mẹ ở tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba của thai nghén bị bỏng với một diện tích lớn. Trong trường hợp này tỷ lệ tử vong của người mẹ và thai nhi tăng cao mặc dầu thai nhi được sinh một cách nhanh chóng

 Sự sinh tức thời được chỉ định khi diện tích bỏng   của người mẹ trên 50 % diện tích cơ thể trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba   của thai nghén.

VIII/ CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN
Chỉ định nhập viện với những điều kiện dễ dàng về sản khoa và ngoại khoa khi xuất huyết âm đạo, mất dịch ối, tử cung dễ bị kích thích, căng bụng, đau hay đau quặn, bằng cớ giảm thể tích, bất thường của các tiếng tim thai. Nên theo dõi các tiếng tim thai trong 4 giờ đầu sau chấn thương, để phát hiện những dấu hiệu suy thai nếu không có chỉ định ngoại khoa tức thời.

IX/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP NGOẠI KHOA HAY SẢN KHOA.
– Cần thiết để điều trị những thương tổn của người mẹ.
– Vết thương bụng.
– Vỡ tử cung.
– Các thương tổn nhau thai.
– Suy thai khi tuổi thai hơn 26 tuần.
– Bỏng trên 50% diện tích cơ thể trong tam cá nguyệt thứ hai hay thứ ba của thai nghén.
– Mổ lấy thai sau khi mẹ chết.

X/ KẾT LUẬN
Những ưu tiên trong xử trí phụ nữ có thai bị chấn thương cũng giống với bệnh nhân không bị chấn thương. Các mục đích là hồi sức và ổn định người mẹ, và sau đó xử trí thai nhi với sự hỗ trợ của thầy thuốc sản khoa.

Reference : Prise en charge précoce du traumatisme grave (Bruxelles 2008)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(6/8/2011)
(Review 13/10/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tiền bệnh viện, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s