Xử trí sớm tiền bệnh viện bệnh nhân bị chấn thương nặng (chương 11, phần 2) – BS Nguyễn Văn Thịnh

cctbvc11BCHƯƠNG 11
CHẤN THƯƠNG BỤNG-CHẬU
(TRAUMATISME ABDOMINOPELVIEN)

PHẦN II

III/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG BỤNG.
Ngay khi nạn nhân bị chấn thương bụng đến, phải đánh giá bệnh nhân theo ABCDE cổ điển :
A : Airway : khai thông các đường hô hấp, loại bỏ các vật lạ, hút các dịch tiết, lấy đi các răng giả.
B : Breathing : đánh giá sự thông khí (ventilation), nhìn những cử động của lồng ngực, thính chẩn để đảm bảo sự đối xứng của thông khí, cấp oxy cho bệnh nhân, thông khí bằng mặt nạ (ventilation au masque) hay nội thông khí quản và thông khí cơ học (ventilation mécanique) nếu cần.
C : Circulation : đảm bảo sự hiện diện của một mạch, kiểm tra huyết áp của bệnh nhân và sự ổn định của huyết động. Bắt đầu những thủ thuật hồi sức tim phổi nếu cần.
D : (NEUROLOGIC) DEFICIT : đánh giá thang Glasgow.
E : EXPOSURE : cỡi hết quần áo của bệnh nhân và khám từ đầu đến chân.

Phải xác định những trường hợp của chấn thương: người bị thương có đeo dây an toàn hay không, có bị hắt ra (éjecté) khỏi xe không, ý niệm nạn nhân bị chết trong xe, việc mang nạn nhân bị kẹt ra khỏi xe (désincarcération), việc thùng xe (carrosserie) bị đẩy nhiều vào ngăn lái (habitacle) ; tốc độ của chiếc xe đã làm vật ngã người đi đường, khoảng cách người bộ hành đã bị bắn đi, té từ một độ cao trên 6m… Cũng phải hỏi SMUR để nắm tình hình về tình trạng ban đầu của nạn nhân.
cctbvc11 06Dĩ nhiên phải biết các tiền căn của bệnh nhân, chủ yếu là những tiền căn có thể ảnh hưởng lên tình trạng của bệnh nhân và sự can thiệp mà bệnh nhân sẽ chịu. Các tiền sử về tim, phổi, thần kinh, thuốc men, các dị ứng, là bấy nhiêu các chỉ dẫn hữu ích đối với thầy thuốc gây mê và thầy thuốc ngoại khoa. Trọng lượng, kích thước và giờ ăn cuối cùng (nhất là thời gian giữa bữa ăn lần cuối và lúc tai nạn) cũng là những yếu tố cần thu lượm.
Thăm khám bụng phải tìm kiếm những vết bầm tím (ecchymose), những vết trầy da (dermabrasion) bụng. Dấu vết dây an toàn trên ngực và bụng chứng tỏ một sự giảm tốc quan trọng.
Phải tìm những dấu hiệu đau bụng lúc ấn chẩn, sự đề kháng thành bụng hay các co cứng. Sự hiện diện của các tiếng động tiêu hóa lúc thính chẩn ngực phải làm e ngại một vỡ cơ hoành.cctbvc11 07
Sự căng trướng dạ dày (distension gastrique), ngẫu nhiên hay sau khi thông khí bệnh nhân, phải được phát hiện bởi vì nó làm phương hại sự thông khí của bệnh nhân do cơ hoành bị đẫy lên. Ngoài ra sự thiết đặt một ống thông dạ dày được khuyến nghị. Sự khám lâm sàng cũng phải tìm kiếm những yếu tố sau đây : đau trên xương mu, đau ở phần dưới của lưng, một chi bị ngắn lại, tính nhạy cảm của một chi bị giảm, đau lúc đè các gai chậu (épines iliaques), các bầm tím của khung chậu, khung chậu không vững lúc lay động, rách sàn hội âm, tiểu ra máu, máu trong trực tràng và/hoặc âm đạo. Ngoài ra phải thận trọng lúc đặt một ống thông tiểu bởi vì nó có thể biến đổi một vỡ không hoàn toàn của niệu đạo thành vỡ hoàn toàn. Một bàng quang đầy lúc tai nạn thường bị thương tổn hơn một bàng quang rỗng. Sự thiết đặt một cystocath có thể được ưa thích hơn. Phải dè chừng những chấn thương khung chậu bởi vì chúng có thể gây nên những xuất huyết lớn (từ 1 đến 2,5 L).

Phải thận trọng và không nên đánh giá thấp những thương tổn của khung chậu. Thật vậy những thương tổn này thường quan trọng hơn điều có thể thấy được ở phim chụp chính diện của khung chậu.
Rõ ràng là bệnh nhân phải được xem như một nạn nhân đa chấn thương và rằng thăm khám lâm sàng cũng phải xét đến lồng ngực (máu tụ trên ngực, nguy cơ chèn ép màng ngoài tim, thương tổn động mạch chủ ngực do giảm tốc), cột sống (tìm kiếm những nghi ngờ lún hay gãy sau khi té từ một độ cao nào đó), các chi (gãy xương gót chân sau khi té quan trọng trên các gót chân, gãy các cẳng tay hay các chi dưới do đè ép trên tableau de bord hay ngăn động cơ)..
Phần còn lại của thái độ xử trí sẽ thay đổi tùy theo tình trạng của bệnh nhân trên quan điểm huyết động và tùy theo đáp ứng của bệnh nhân đối với sự bù dịch.
1/ BỆNH NHÂN VỚI HUYẾT ĐỘNG KHÔNG ỔN ĐỊNH MẶC DẦU ĐƯỢC BÙ DỊCH.
Hạ huyết áp, tim nhịp nhanh cần được bù dịch. Tình trạng huyết động có thể được xem như là bất ổn định nếu lưu lượng bù dịch cần thiết để duy trì một huyết áp trên 100 mmHg là trên 250ml /giờ. Chẩn đoán tràn máu phúc mạc (hémopéritoine) phải được dự kiến. Phải phát hiện một căng bụng (distension abdominale) mặc dầu đặt ống thông dạ dày, một sự đề kháng thành bụng.
Phải thực hiện trong phòng cấp cứu các phim chụp ngực, khung chậu, cột sống cổ tư thế bên.
Siêu âm bụng (échographie abdominale) được thực hiện ở phòng cấp cứu là một xét nghiệm lựa chọn. Siêu âm được thực hiện qua 5 điểm : thượng vị để tìm kiếm máu trong màng tim, ở các vùng hạ sườn để loại bỏ máu trong các phế mạc, ở các hố chậu để tìm kiếm tràn máu phúc mạc.
cctbvc11 08Siêu âm cho phép phát hiện những tràn máu phúc mạc trên 250 ml. Thăm khám có hiệu quả hơn nhiều đối với những thương tổn cơ quan đặc và những thương tổn thận. Thăm khám này có ưu điểm là nhanh, không đòi hỏi vận chuyển bệnh nhân. Tuy nhiên nó tùy thuộc vào năng lực của thầy thuốc X quang và tính hiệu quả của nó bị hạn chế bởi sự béo phì và khí thủng.
Trong trường hợp không có siêu âm, có thể dự kiến thực hiện một chọc rửa ổ bụng (ponction lavage péritonéale). Xét nghiệm này nhằm đưa vào, dưới gây mê tại chỗ, một cathéter thẩm tích 2 cm dưới rốn, đồng thời hướng nó về phía túi cùng Douglas. Sự rửa phúc mạc sẽ được thực hiện bằng 1000 ml dung dịch mà người ta sẽ thu hồi, nhờ trọng lực, ít nhất 750 ml. Chọc rửa ổ bụng sẽ dương tính trong những trường hợp sau đây : hơn 10 ml máu tươi lúc chọc dò, hơn 100.000 hồng cầu mỗi mm3, hơn 500 bạch cầu mỗi mm3 ; hơn 20 đơn vị amylase/lít, hơn 3 đơn vị phosphatase alcaline mỗi lít, sự hiện diện của dịch mật hay tiêu hóa. Những ưu điểm của thăm khám này là sự thực hiện nhanh và không phải vận chuyển bệnh nhân. Những bất tiện là thiếu sự xác định về tính chất của sự xuất huyết, sự nhiễu loạn khi đọc CT Scan, sự phát hiện tồi các thương tổn phúc mạc, tỷ lệ gây bệnh của thủ thuật và các âm tính giả. Chọc rửa ổ bụng bị chống chỉ định trong trường hợp thai nghén, tắc ruột, cầu bàng quang và các tiền sử mổ bụng.
2/ BỆNH NHÂN VỚI TÌNH TRẠNG HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH.
Choáng, nếu có, đã được điều chỉnh. Tuy nhiên phải nghi ngờ một thương tổn bụng trong những trường hợp sau đây : hiện diện những dấu vết của dây đai an toàn, sự đề kháng, sự co cứng, gãy nhiều xương sườn, tràn máu hay tràn khí màng phổi, giãn rộng trung thất trên phim ngực, gãy một thân đốt sống, liệt hai chi dưới do chấn thương, tiểu ra máu đại hay vi thể, tình huống trong đó thăm khám bụng khó khăn (Glasgow < 11, nghiện rượu, ngộ độc các chất ma túy…).
Trong những trường hợp này, thăm dò được chọn lựa là CT Scan. Nó cho phép xác định vị trí chính xác của thương tổn. CT scan đòi hỏi chuyển bệnh nhân, thường cần an thần nếu không có sự hợp tác của bệnh nhân và làm khó những can thiệp trên bệnh nhân trong lúc thăm khám.
CT scan dương tính phải được trực tiếp dẫn đến mở bụng (laparotomie).
Nếu những dấu hiệu thương tổn bụng vẫn tồn tại, mặc dầu CT Scan âm tính, khi đó ta có thể tiến hành chọc rửa ổ bụng.
Vậy ta có thể sơ đồ hóa cây quyết định (arbre décisionnel) như sau :cctbvc11 09

IV/ NHỮNG KỸ THUẬT BỔ SUNG
1/ Thông đường tiểu.
Những chấn thương bụng và còn hơn thế nữa chấn thương khung chậu thường được kèm theo các chấn thương đường tiểu, bàng quang hay niệu đạo. Phải lưu ý đến vấn đề này khi bệnh nhân tiểu ra máu. Điều quan trọng là có thể thông được đường tiểu dầu chỉ để có thể đánh giá sự bài niệu và như thế đánh giá về sự bù dịch. Nguy cơ của thông tiểu là làm gia trọng một thương tổn không hoàn toàn của niệu đạo. Việc không thể sờ được tuyến tiền liệt hay một tuyến tiền liệt bồng bềnh (une prostate flottante) phải khiến nghi ngờ đứt niệu đạo hoàn toàn. Chỉ định chụp ngược dòng đường tiểu cho phép đảm bảo sự toàn vẹn của niệu đạo trước khi thông tiểu phải được bàn bạc ở bệnh nhân ổn định. Nếu có chút ít nghi ngờ, tốt hơn là đặt một cystocath.Trừ phi đặt cystocath dưới sự kiểm soát của siêu âm, cần phải có khá đủ lượng nước tiểu trong bàng quang để có thể đẫy lùi các quai ruột về phía trên và mang lại một cái đích tốt hơn để chọc dò. Sau gây tê tại chỗ, kim có thể được đưa vào trên đường chính diện 2 đến 3 cm trên tiếp hợp mu. Sự hồi lưu của nước tiểu trong kim chứng tỏ đặt đúng vị trí. Nhờ trocart, cathéter được đặt và nối với túi hứng nước tiểu.
2/ Quần chống choáng (Pantalon anti-choc)
Đó là một công cụ bị tranh cãi, tuy nhiên cho phép làm ổn định các xương gãy đồng thời đảm bảo một sự đè ép, cho phép cải thiện huyết động một cách nhanh chóng. Quần chống choáng làm gia tăng áp lực trong bụng và do đẫy lùi cơ hoành có thể làm trở ngại sự thông khí của bệnh nhân. Điều này thường bắt buộc phải nội thông khí quản và thông khí cơ học bệnh nhân. Cũng vậy sự gia tăng áp lực trong sọ do quần chống choáng là có hại đối với tất cả các chấn thương sọ. Những áp lực lên các chi dưới có thể có những hậu quả thiếu máu cục bộ nghiêm trọng nếu chúng kéo dài. Những áp lực này cũng làm gia tăng các nhu cầu về các thuốc giảm đau của bệnh nhân, điều này có thể làm mất ổn định tình trạng huyết động.
3/ Cố định khung chậu.
Những appareillage như fixateur de Ganz cho phép giữ vững khung chậu trong những trường hợp toác (disjonction) quan trọng với bất ổn định huyết động. Sự thiết đặt dễ dàng cố định ngoài (fixateur externe) lúc cấp cứu đảm bảo khung chậu được giữ vững trong lúc chờ đợi một điều trị chỉnh hình.
4/ Angioscan.
CT Scan có thể được phối hợp với một angioscan cho phép xác định vị trí của xuất huyết nhưng cũng xác định huyết quản bị đè bởi chấn thương và gây nên một thiếu máu cục bộ.
Một embolisation trong angioscan có thể cho phép làm ngưng chảy máu và cải thiện nhanh chóng huyết động.

Références : Prise en charge précoce du traumatisé grave.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(3/10/2011)
(Review 9/10/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tiền bệnh viện, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s