Xử trí sớm tiền bệnh viện bệnh nhân bị chấn thương nặng (chương 11, phần 1) – BS Nguyễn Văn Thịnh

cctbvc11 CHƯƠNG 11
CHẤN THƯƠNG BỤNG-CHẬU
(TRAUMATISME ABDOMINOPELVIEN)

PHẦN I

I/ ĐẠI CƯƠNG.
Nguyên nhân đầu tiên của tử vong trong trường hợp chấn thương là những chấn thương sọ (50 đến 55% các tử vong do chấn thương). Sau đó là những chấn thương ngực (nguyên nhân trực tiếp của 25% các tử vong và nguyên nhân gián tiếp của 25 % khác) và những chấn thương bụng (13 đến 15% các tử vong). Phần lớn những chấn thương bụng là những chấn thương kín. 70% các đụng dập bụng là do tai nạn giao thông. 75% các chấn thương bụng không xuyên (traumatisme abdominal non pénétrant) được liên kết với một chấn thương ngực hay sọ. Những thương tổn khác “ thấy được ” hơn này có thể làm không nhận biết một thương tổn bụng. Các thương nội tạng có liên quan nhất là gan (40% các chấn thương bụng kín) và lá lách (32% các chấn thương bụng kín). Sau đó là các khối máu tụ hậu phúc mạc (hématome rétropéritonéal) và những vết rách mạc treo (déchirure mésentérique) (10%) và cuối cùng là những vỡ cơ hoành và thủng ruột non. Chẩn đoán lâm sàng thường khó khăn. 40 % các bệnh nhân có một thương tổn nội tạng có một thăm khám bụng bình thường. Ngược lại, trong 25% các trường hợp đau bụng, thậm chí các đề kháng, ta không tìm thấy một thương tổn thực thể nào. Tỷ lệ tử vong của các chấn thương bụng biến thiên từ 10 đến 30% tùy theo nguồn gốc của chấn thương, bản chất của cơ quan bị thương tổn, số các nội tạng bị thương tổn, sự liên kết với những thương tổn ngoài bụng khác, tuổi của bệnh nhân và các tiền sử.

Các chấn thương khung chậu thường xảy ra trong phần lớn các đa chấn thương. Chúng chiếm 3% của tất cả các gãy xương. Những hậu quả của các gãy xương chậu chủ yếu phụ thuộc vào những chấn thương khác. Các chấn thương khung chậu đơn thuần có một tỷ lệ tử vong 5%. Tỷ lệ này đạt 18 đến 39% tùy theo tầm quan trọng của chấn thương được liên kết. Những chấn thương của khung chậu cũng có những ảnh hưởng chức năng lâu dài do sự biến đổi của chức năng bàng quang, hậu môn-trực tràng hay sinh dục. 5 đến 10% các vỡ xương chậu được liên kết với những thương tổn của đường niệu-sinh dục (trong đó 58% thương tổn của niệu đạo sau, 32% thương tổn bàng quang và 10% những thương tổn phối hợp cả hai). Những trường hợp mất máu trong các chấn thương khung chậu thường bị đánh giá thấp. Như thế ta có thể phân loại những chấn thương này thành 3 loại : những vỡ xương chậu huyết động ổn định (75 đến 85% các trường hợp), các vỡ xương chậu có mất máu được bù dịch (15 đến 25% các trường hợp) và những vỡ xương chậu mà sự bù dịch không duy trì được một sự ổn định huyết học (0 đến 1% các trường hợp).

II/ CÁC CƠ CHẾ GÂY THƯƠNG TỔN.
Nói chung những cơ chế gây thương tổn là những giảm tốc đột ngột (décélération brutale). Đó là những tai nạn giao thông (chiếm 75% những chấn thương bụng kín) nhưng cũng là những tai nạn do té từ một độ cao nào đó (nhảy qua cửa sổ, tai nạn lao động). Những trường hợp giảm tốc này không những gây nên những thương tổn của các cơ quan đầy (organes pleins) tương đối không nén ép được (incompressible), mà còn gây nên những sự kéo giãn (étirement), những đường rách (déchirure) và vỡ (rupture) của những vùng bám của những cơ quan này. Thương tổn có thể trực tiếp (tỷ lệ với cường độ, thời gian và diện tích của va chạm) hay ở xa (contrecoup). cctbvc11 01 Như vậy, một người đi bộ bị quật ngã bởi một chiếc xe hơi trước hết sẽ bị những thương tổn của các chi dưới do tiếp xúc với thanh đỡ va (pare-choc) rồi những thương tổn ngực-bụng do va chạm trên capot và kính chắn gió và sau cùng những thương tổn sọ và các chi trên do bị ném xuống đất. cctbvc11 02 Một bệnh nhân bị một sốc chính diện (choc frontal) không đeo dây an toàn sẽ bị một chấn cctbvc11 03 thương sọ trên kính chắn gió và một chấn thương ngực-bụng trên tay lái.
Ta cũng có thể xếp loại trong các chấn thương bụng kín các thương tổn do hơi nổ (blast), nghĩa là những hậu quả của một sự nổ (explosion). Các thương tổn có thể trực tiếp hoặc thứ phát do các vật bắn vào bệnh nhân hoặc do bệnh nhân bị bắn vào một cấu trúc nào đó. Trong trường hợp blast, cơ quan đầu tiên bị thương tổn là màng nhĩ và một thương tổn của màng nhĩ phải luôn luôn khiến tìm kiếm những thương tổn khác của blast (trước hết là các cơ quan chứa khí rồi các cơ quan đặc). cctbvc11 04 Những nguyên nhân khác của các chấn thương bụng là những vết thương bụng do bạch khí (traumatisme pénétrant par arme blanche) hay mọi vật khác và những thương tổn do đạn (lésion balistique) (chiếm khoảng 20% các chấn thương bụng).
Trong trường hợp đầu, đó thường là các quai ruột bị thương tổn do thể tích quan trọng của chúng trong xoang bụng. Phải chú ý những triệu chứng đôi khi rất nhẹ của các chấn thương do bạch khí (traumatismes par arme blanche). Một lỗ đi vào (orifice de pénétration) rất nhỏ và sự vắng mặt hầu như hoàn toàn các triệu chứng cũng có thể che khuất những thương tổn bụng quan trọng. Một điểm vào phía trước thành bụng phải được xét đến với sự nghi ngờ nhiều hơn một lỗ ở phía sau.
Trong trường hợp chấn thương bụng do hỏa khí (traumatismes par arme à feu), các thương tổn tùy thuộc vào vũ khí và đạn được sử dụng. Các thương tổn sẽ khác nhau tùy theo tốc độ của viên đạn được sử dụng. Một viên đạn có tốc độ cao, mặc dầu bị chận lại bởi một một áo gilet che đạn, vẫn có thể gây tử vong cho bệnh nhân do làn sóng sốc (onde de choc) mà nó sinh ra. Viên đạn có thể vỡ ra từng mảnh. Phải nhìn lỗ vào (orifice d’entrée), nhưng cũng phải nhìn lỗ ra (orifice de sortie) và tưởng tượng một xoang (cavité) được tạo nên giữa hai lỗ này. cctbvc11 05 Thật vậy, viên đạn thường sẽ tạo nên một xoang tạm thời (une cavité temporaire) làm biến đổi nhiều cơ quan nhưng cũng có thể không được nhận biết, xét vì các lỗ vào và ra. Không nên quên rằng mặc dầu các lỗ này nằm trong xoang bụng, nhưng những thương tổn ngực có thể xảy ra do sự tạo xoang (cavitation) hay do các mảnh khác nhau. Một chấn thương hỏa khí (traumatisme balistique) phải luôn luôn dẫn đến mở bụng (laparotomie) vì lẽ khó đánh giá những tốn hại bên trong. Phải coi chừng những hậu quả nhiễm trùng của một chấn thương do đạn.