Xử trí sớm tiền bệnh viện bệnh nhân bị chấn thương nặng (chương 10, phần 3) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG 10
CHẤN THƯƠNG NGỰC
(TRAUMATISME THORACIQUE)

PHẦN III

VI/ NHỮNG THƯƠNG TỔN TIM-MÀNG NGOÀI TIM.
A/ ĐỤNG DẬP CƠ TIM.
Thường xảy ra trong chấn thương trước ngực. Nguyên nhân thông thường nhất của tử vong xảy ra ngay sau chấn thương. Được tìm thấy trong 25% các chấn thương ngực kín. Hiểm nguy của airbag. Thương tổn ở tâm thất phải hơn. Các dấu hiệu thiếu máu cục bộ hay thương tổn trên điện tâm đồ.cctbvc10 13cctbvc10 14Siêu âm 2D hay xuyên thực quản, được thực hiện ở phòng cấp cứu cho thấy giảm khả năng di động của thành tim. Gia tăng CK-MB (không tương ứng với tỷ lệ tử vong). Đau trước ngực không bị ảnh hưởng bởi sự hô hấp. Nguy cơ liên kết với giảm fraction d’éjection. Monitorage tinh tế có thể được đảm bảo bởi PABP, bởi cathé de Swan-Ganz.
Hậu quả : suy tim lúc làm đầy mạch máu (remplissage), các rối loạn nhịp và dẫn truyền. Được thể hiện trong tình huống stress (gây mê…)
Điều trị : inotropes, thuốc chống loạn nhịp, theo dõi huyết động và điện tâm đồ, làm đầy mạch máu cẩn thận.
B/ CÁC THƯƠNG TỔN CỦA CÁC ĐỘNG MẠCH VÀNH.
Các vết rách (hiếm), tắc do co thắt, các thương tổn nội mạc, đè ép bởi khối máu tụ kế cận
C/ TRÀN MÁU NGOẠI TÂM MẠC (HEMOPERICARDE).
Định nghĩa sự hiện diện của máu trong túi ngoại tâm mạc. Thường được gây nên bởi một chấn thương xuyên của trung thất hơn là bởi một chấn thương kín. Được đặc trưng bởi một chèn ép tim (tamponade cardiaque) nếu tràn máu quan trọng, đè ép các xoang tim, biến đổi chức năng tuần hoàn và choáng do không có remplissage diastolique (áp lực xoang tim kỳ trương tâm cao).cctbvc10 15Lâm sàng : huyết áp trụt, áp lực tĩnh mạch toàn thể tăng (căng tĩnh mạch cổ), tiếng tim thính chẩn mờ (ba dấu hiệu này đặc trưng tam chứng Beck, hiếm khi dương tính), tim nhịp nhanh, choáng, nhịp thở nhanh, rối loạn tri giác.cctbvc10 16Điều trị : chọc dò màng ngoài tim. Vài cc được rút ra làm gia tăng luu lượng tim 50%.cctbvc10 17
Trong trường hợp vết thương cơ tim, động tác này phải được tiếp theo sau bởi một động tác cầm máu ngoại khoa.

VII/ NHỮNG THƯƠNG TỔN CÁC HUYẾT QUẢN LỚN TRUNG THẤT.
Hiếm xảy ra, thường gây tử vong nhưng thường bị đánh giá thấp.
Các thương tổn của eo động mạch chủ (isthme aortique), các thương tổn của các thân trên động mạch chủ, của các động mạch phổi, của tĩnh mạch chủ trên hay tĩnh mạch azygos.
Các thương tổn thường do giảm tốc (par décélération) với sự kéo dài trước-sau của eo động mạch, bị kéo ra trước bởi khối tim và bị giữ lại sau bởi động mạch chủ xuống, liên đới với cột cctbvc10 18sống.
Trong trường hợp vỡ hoàn toàn, tử vong tại chỗ.
Những trường hợp vỡ không hoàn toàn có thể dẫn đến tràn máu trung thất, tràn máu lồng ngực (hémothorax). Có thể một phình động mạch giả (faux anévrysme) được tạo nên. Có thể tiến triển thành vỡ hoàn toàn.
Những dấu hiệu của phim ngực :
– Trung thất rộng (élargissement du médiastin) (> 8cm ở trung thất trên)

cctbvc10 19– Cuống phổi trái bị hạ xuống (abaissement de la bronche souche gauche).
– Những bất thường của quai động mạch chủ (anomalie du bouton aortique)
cctbvc10 20– Những biến đổi của dải bên phải khí quản (bande paratrachéale)
– Comblement de la fenêtre aorto-pulmonaire
– Lệch tĩnh mạch chủ dưới về phía phải
– Máu tụ hình mũ của đỉnh trái
– Tràn máu màng phổi
– Gãy hai xương sườn đầu tiên
– Gãy cột sống ngực hay xương ức
– Đụng dập phổi

VIII/ THƯƠNG TỔN DO ĐẠN (LESIONS BALISTIQUES).
Chiếm 20% các bệnh nhân bị thương do hỏa khí.
Các thương tổn : cột sống, các thành trước-bên (ức-sườn), cơ hoành, khí quản, phế quản, phổi, phế mạc, tim. Tử vong do thương tổn của các mạch máu lớn, tùy thuộc nhất là vào loại đạn dược. Nói chung 4 bệnh cảnh :
– Vết thương màng phổi-phổi đâm thủng hay xuyên (plaie pénétrante ou transfixiante pleuro-pulmonaire) với tràn máu màng phổi và tràn khí màng phổi, lệch trung thất, xẹp phổi.
– Vết thương màng phổi-phổi thổi (plaie pleuro-pulmonaire soufflante) với sự thông thương giữa xoang phế mạc và bên ngoài (thường do bắn đạn chì sát gần hay gần), xuất huyết
– Vết thương tim-màng ngoài tim : nếu vết thương tim quan trọng, ít có khả năng sống sót, nếu không tràn máu màng ngoài tim, cao huyết áp tĩnh mạch, trở ngại sự làm đầy tim, hồi lưu tĩnh mạch phổi.
– Vết thương ngực-bụng : mọi vết thương dưới khoang liên sườn thứ tư được nghi ngờ xuyên bụng, tìm kiếm những thương tổn bụng liên kết.
Khám lâm sàng : khám các lỗ đạn, tìm kiếm những hậu quả lên hô hấp và tuần hoàn, oxygénation, nhìn khả năng cử động của nửa lồng ngực, đả chẩn, thính chẩn, huyết áp, đánh giá huyết động, tìm kiếm một định vị khiến nghĩ đến nguy cơ chèn ép tim (tamponade).
Thái độ thực hành : tư thế nửa ngồi, oxygénation, khai tắc đường hô hấp trên, đường truyền tĩnh mạch, dẫn lưu các tràn khí hay dịch thể tích lớn và gây đè ép, băng lại một vết thương thổi (plaie soufflante) và dẫn lưu phế mạc qua một lỗ khác với vết thương, trong trường hợp chèn ép tim thể tích lớn chọc dò màng ngoài tim ở góc sườn-mũi ức (angle costoxyphoidien) trái.
Tình trạng huyết áp không ổn định của một bệnh nhân với một vết thương đâm thủng là một chỉ định phải thực hiện một ngoại khoa cầm máu tích cực. Sự làm đầy dịch khi đó chỉ là giải pháp để cứu sống trên đường đến phòng mổ, hay mở ngực ở phòng cấp cứu.
Ghi chú : cũng nghĩ đến các đụng dập tim, gan, lách, phổi hay tủy xương do những va chạm của đạn trong áo giáp chống đạn (gilet pare-balle)

IX/ NGẠT THỞ DO CHẤN THƯƠNG (ASPHYXIE TRAUMATIQUE)
Nguyên nhân : đè ép nghiêm trong ngực và luồng máu ngược của tim về những huyết quản tĩnh mạch lớn của cổ và mặt.

X/ CÁC THƯƠNG TỔN THỰC QUẢN.
Hiếm, hiếm khi gây tử vong nếu được chẩn đoán đúng trong 24 giờ đầu, chết người trong 50% các trường hợp sau 24 giờ. Ngoài chấn thương do điều trị (trauma iatrogène), nguyên nhân thông thường nhất là chấn thương xuyên (trauma pénétrant) (đạn hỏa khí, lưỡi lame…), tuy nhiên gây thương tổn thực quản cổ và bụng hơn là ngực. Một thương tổn thực quản rất hiếm do chấn thương ngực kín, ngoài một barotraumatisme, hay hội chứng Boerhaave. Thương tổn thực quản sẽ được gợi ý trước mọi thương tổn của cây khí-phế quản.
Mức độ nghiêm trọng được liên kết trước hết với rò dịch dạ dày axit và sau đó với nguy cơ nhiễm trùng, trong các mô của cổ, của trung thất và của các xoang phế mạc.
Những triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu : đau ngực trước hay sau, khí thủng dưới da, viêm phúc mạc, hay sepsis toàn thể. Chụp phim cổ hay ngực có thể cho thấy khí phế thủng dưới da, các tụ dịch phế mạc, tràn khí màng phổi hay tràn khí phúc mạc.
Với điều kiện nghĩ đến sự hiện diện của một vỡ thực quản, chẩn đoán sẽ dựa vào hoặc là một nội soi, hoặc là một rò chất cản quang được uống vào (gastrografine), hay do phát hiện một chất nhuộm màu (bleu de méthylène hay Disulfine) được cho bằng đường miệng.
Điều trị nói chung là ngoại khoa

XI/ NHỮNG SAI LẦM THƯỜNG GẶP
– Trì hoãn nội thông khí quản trong trường hợp choáng kéo dài hay
nghiêm trọng.
– Thông khí tích cực một bệnh nhân được nội thông khí quản với chấn
thương ngực.
– Tin vào thính chẩn rằng ống nội thông nằm tại chỗ
– Đặt một ống dẫn lưu phế mạc căn cứ vào sự bất đối xứng thính chẩn.
– Chờ đợi chụp phim ngực rồi mới giảm áp một tràn khí màng phổi ngột
– Không monitoring sớm độ bảo hòa
– Tin rằng một tràn khí màng phổi hay tràn máu màng phổi không hiện
diện diễn nếu phim chụp ban đầu âm tính
– Phủ một vết thương thổi (plaie soufflante) mà không đặt ống dẫn lưu
– Trì hoãn dẫn lưu phế quản nếu khí thủng dưới da và bệnh nhân được nội
thông.
– Không điều trị tích cực các đau đớn do gãy xương sườn.
– Trì hoãn thông khí hỗ trợ nếu mảng sườn giảm oxy.
– Không tìm kiếm những thương tổn của các huyết quản và của tim.
– không đảm bảo một sự theo dõi thường xuyên trong khi thực hiện bilan
scanner.
– Áp dụng những phương pháp mà không đánh giá lâm sàng
– Không yêu cầu kịp thời kinh nghiệm cần thiết (thầy thuốc ngoại khoa,
thầy thuốc hồi sức…)

Reference : Prise en charge précoce du traumatisme grave (Bruxelles 2008)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(30/7/2011)
(Review 22/9/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tiền bệnh viện, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s