Xử trí sớm tiền bệnh viện bệnh nhân bị chấn thương nặng (chương 10, phần 2) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG 10
CHẤN THƯƠNG NGỰC
(TRAUMATISME THORACIQUE)

PHẦN II

III/ CÁC THƯƠNG TỔN PHẾ MẠC VÀ CƠ HOÀNH.
A/ TRÀN MÁU MÀNG PHỐI.
Có thể dẫn đến một choáng giảm thể tích (choc hypovolémique) và một giảm oxy-huyết (hypoxémie) do giảm dung lượng sinh hoạt (capacité vitale). Thường là do một thương tổn của những động mạch liên sườn hay vú trong, hay còn gây xuất huyết hơn, một thương tổn của những huyết quản lớn. Một vết thương phổi thường ngừng chảy một cách ngẫu nhiên. Sự hiện diện của những cục máu đông trong xoang màng phổi đi kèm theo sự phóng thích của các fibrinolysine kháng đông, làm gia tăng cường độ của xuất huyết.
Những dấu hiệu lâm sàng choáng, có thể suy kiệt hô hấp (détresse respiratoire), âm đục (matité) và giảm rì rào phế nang cùng bên.cctbvc10 01
Điều trị tùy thuộc chủ yếu vào mức độ dồi dào của xuất huyết : tái lập thể tích máu lưu thông, kiểm soát sự thông khí, dẫn lưu máu trong xoang phế mạc bằng cách thiết đặt một ống dẫn lưu ngực (điều này thường đủ làm giảm xuất huyết từ những huyết quản có áp lực thấp). Nếu điều đó không đủ, giải phẫu (mở ngực).
Chỉ định mở ngực (thoracotomie) :
– sự bất ổn định huyết động kéo dài.
– xuất huyết qua ống dẫn lưu màng phổi > 2L trong 24 giờ, > 300
cc/giờ sau giờ đầu.
– tình trạng dai dẳng của tràn máu màng phổi mặc dầu ống dẫn lưu
được đặt đúng cách và hoạt động.
Không quyết định mở ngực ở một bệnh nhân với tình trạng không ổn định huyết động có thể dẫn đến ngừng tim đột ngột.
Một tràn máu màng phổi thể tích nhỏ có thể không cần dẫn lưu nhưng cần một sự theo dõi lâm sàng tăng cường, và chụp hình ảnh nhiều lần. Chọc dò bằng kim không đủ để tháo sạch ngực (các cục máu đông).
Chụp động mạch (angiographie) có thể giúp định vị trí của xuất huyết nhưng không được làm chậm lại động tác tháo máu hay cầm máu.
B/ TRÀN KHÍ MÀNG PHỐI
Sự tích tụ khí trong xoang phế mạc dẫn đến một sự giảm dung lượng sinh hoạt phổi, gia tăng áp lực trong lồng ngực và giảm hồi lưu tĩnh mạch.
Được gọi là tràn khí màng phổi hở (pneumothorax ouvert) khi có một lỗ mở của thành ngực, và sự đi vào của không khí từ ngoài vào trong.
Được gọi là tràn khí màng phổi kín (pneumothorax fermé) khi có một lỗ thủng phế mạc, cctbvc10 04một vết rách của nhu mô phổi hay, hiếm hơn một thương tổn khí-phế quản hay thực quản.
Lâm sàng : căng lồng ngực (distension), tăng vang âm (tympanisme), giảm rì rào phế nang, giảm sự nở rộng của lồng ngực (ampliation thoracique), khí thủng dưới da, căng các tĩnh mạch cổ.
Cần nhìn phim phổi, lý tưởng lúc thở ra và thở vào hết sức, lập lại sau 6 giờ. Thường rõ hơn với CT Scan.
Điều trị : dẫn lưu màng phổi
Những chỉ định của dẫn lưu màng phổi là :
– Tràn khí màng phổi mức độ trung bình đến quan trọng
(décollement trên 1-2 cm).
– Các triệu chứng hô hấp liên kết với sự hiện diện của tràn khí
màng phổi.
– Tái phát tràn khí màng phổi sau khi lấy đi ống dẫn lưu ngực.
– Bệnh nhân cần một sự hỗ trợ hô hấp.
– Bệnh nhân cần một gây mê tổng quát.
– Tràn máu màng phổi liên kết.
– Tràn khí màng phổi hai bên.
– Tràn khí màng phổi dưới áp lực.
C/ TRÀN KHÍ MÀNG PHỐI NGỘT (PNEUMOTHORAX SUFFOCANT).
cctbvc10 05
Mức độ nghiêm trọng tùy thuộc vào thể tích của nó, sự gia tăng áp lực bên trong tràn khí có thể làm ngột thở. Điều này đặc biệt nguy hiểm nếu bệnh nhân được nội thông khí quản và thông khí, bởi vì không khí đi vào lúc thở vào và không thể thoát ra lúc thở ra. Kết quả là một sự đè ép của tĩnh mạch chủ và một sự giảm lưu lượng tim và một sự đè ép phổi đối diện.cctbvc10 06Xuất hiện nhanh một tình trạng giảm oxy, nhiễm toan, choáng, khó thở, tim nhịp nhanh, kích động, xanh tía, hạ huyết áp, biến đổi tình trạng tri giác.
cctbvc10 07Chẩn đoán phải là lâm sàng (căng một nửa lồng ngực, lệch khí quản, căng các tĩnh mạch cổ) và tiến triển nhanh bởi vì ta sẽ không có thời gian để thực hiện một phim ngực.

Điều trị : chọc dò cấp cứu (kim 16 hay 18 G trong khoang liên sườn thứ hai hay thứ ba, phía trước hay trong khoang liên sườn thứ tư hay thứ năm, phía bên).
Kẹp một dẫn lưu ngực trong khi chuyển bệnh nhân (đến phòng CT) có thể gây nên suy hô hấp cấp nhanh chóng, và ngừng tim đột ngột do tràn khí màng phổi ngột (pneumothorax suffocant).
D/ VỠ CƠ HOÀNH
Thường xảy ra ở bên trái hơn là bên phải, do bụng bị đè ép mạnh, kèm theo một thoát vị xuyên hoành (hernie trans-diaphragmatique) của các cơ quan trong bụng. Xuất hiện một suy kiệt hô hấp.cctbvc10 08cctbvc10 09

IV/ ĐỤNG DẬP PHỔI.
Thương tổn của nhu mô phổi với phù và xuất huyết nhưng không có vết thương phổi. Đụng dập phổi được tìm thấy ở 30 đến 75 % các bệnh nhân nạn nhân của một chấn thương ngực kín.
3 cơ chế gây đụng dập phổi : sự giảm tốc, blast và implosion
Sự giảm tốc (décélération) : lực xoắn và cắt ở màng phế nang-mao mạch (membrane alvéolocapillaire), xuất huyết vi thể.
Blast : làn sóng va chạm một phần được phản chiếu nơi một mặt ngăn cách chất khí-chất lỏng (interface gaz-liquide) như màng phế nang-mao mạch.
Implosion : xảy ra sau làn sóng va chạm đầu tiên và do một làn sóng áp lực thấp gây nên sự giãn ra của nhu mô phổi.
Ngoài ra sự tăng tiết niêm dịch làm gia tăng nguy cơ xẹp phổi (atélectasie)
Chẩn đoán sớm cải thiện tiên lượng. Khởi đầu có thể âm ỉ.
Các triệu chứng là : khó thở, nhịp thở nhanh, xanh tía, tim nhịp nhanh, hạ huyết áp, ho ra máu, thính chẩn các ran ẩm hay vắng rì rào phế nang, các gãy xương sườn lúc ấn chẩn.cctbvc10 10Chụp phim ngực cho thấy một thâm nhiễm phế nang và đôi khi một xẹp phổi hoàn toàn cctbvc10 11(atélectasie complète). Phim ngực không bao giờ cho một ý nghĩ chính xác về các thương tổn.
CT scan nhạy cảm hơn. Đụng đập phổi phát triển trong 4 đến 6 giờ so sánh với ARDS phát triển trong 24 đến 72 giờ. Đụng dập phổi thường phân thùy hay thùy.
Điều trị : ở bệnh nhân tỉnh táo, thử CPAP ; nếu không, nội thông khí quản và PEEP. Hạn chế dịch, hít phế quản, giảm đau.
Xuất huyết trong khí quản : luôn luôn được dung nạp kém, gây tử vong do giảm oxy huyết. Phổi không bị thương tổn phải được bảo vệ bằng cách hít phế quản, soi phế quản, nội thông chọn lọc.

V/ THƯƠNG TỔN KHÍ-PHẾ QUẢN.
Hiếm và chẩn đoán muộn. Thường tử vong trong giai đoạn tiền bệnh viện.
Các thương tổn khí quản và ở gốc của các phế quản gốc (bronches souches), được thể hiện bởi một suy hô hấp vô cùng nặng do rò khí quan trọng. Sau các phế quản thứ cấp, biểu hiện lâm sàng là một tràn khí màng phổi tái phát (pneumothorax récidivant), xẹp phổi dai dẳng (atélectasies persistantes), ho ra máu, khí thủng dưới da, và/hoặc trung thất. Việc tồn tại một tràn khí màng phổi quan trọng mặc dầu một ống dẫn lưu ngực đã được đặt đúng cách buộc phải soi khí quản cấp cứu (bronchoscopie urgente), để định vị trí và điều trị chỗ rò (colle fibrine hay suture). Một ventilation de survie có thể được đảm bảo bởi một intubation sélective phế quản lành mạnh bằng ống thông hai nòng (sonde à double lumière).cctbvc10 12

Reference : Prise en charge précoce du traumatisme grave (Bruxelles 2008)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(30/7/2011)
(Review : 14/9/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tiền bệnh viện, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s