Hồi sức Tim-Phổi cao cấp (chương 15) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG 15
NGỪNG TIM TIỀN BỆNH VIỆN
(ARRET CARDIAQUE PREHOSPITALIER)

                                  Những   mục tiêu học tập :
gồm có :
– Vai trò của hồi sinh tim phổi (CPR) được hướng dẫn bởi điện thoại (phone CPR).
– Lập trường hiện nay về vấn đề ta bắt đầu bằng hồi sức tim phổi hay bắt đầu bằng phá rung
– Làm sao đảm bảo một sự chuyển hiệu quả từ một máy phá rung ngoài tự động (DEA) qua một mày phá rung dùng tay (défibrillateur manuel)
– Tầm quan trọng của việc chuyển có hiệu quả đến nhân viên bệnh viện.
– Những quy tắc để ngừng hồi sinh
– Vai trò khả dĩ của những trung tâm chuyên môn về ngừng tim.


I. NHẬP ĐỀ
Chương này, dành cho tiền bệnh viện, đã được đưa vào lần đầu tiên trong cours de réanimation cardio-pulmonaire avance (ALS) của Conseil Européen de la Réanimation. Mục tiêu là tập hợp những chủ đề có liên quan đến hồi sinh có một quan tâm đặc biệt đối với các khoa cấp cứu tiền bệnh viện. Tầm quan trọng gia tăng dành cho những ép ngực có chất lượng cao với những thời gian ngừng tối thiểu và dành cho sự giảm nghỉ trước sốc điện, đồng thời tiếp tục những ép ngực trong khi tích điện máy phá rung, đòi hỏi một chương trình đào tạo rất cấu trúc hóa và được theo dõi đối với nhân viên của các khoa cấp cứu tiền bệnh viện.hstpcc15 1Chương trình này phải bao gồm một đào tạo hoàn chỉnh hướng vào những năng lực và khả năng cập nhật hóa đều đặn những năng lực này. Ta chấp nhận rằng trong phần lớn các trường hợp sự hồi sinh tiền bệnh viện phải được xử trí bởi một số lượng nhân viên ít hơn số nhân viên đã có thể hiện diện trong bối cảnh bệnh viện ; sự chuyển về trung tâm tiếp nhận cũng thêm vào một vấn đề khác. Điều đó nhấn mạnh sự cần thiết có một phương pháp có tổ chức và có kỷ luật. Cours ALS của ERC cung cấp plateforme lý tưởng để phát triển và thực hành những năng lực hồi sinh và để tăng cường một approche d’équipe pluridisciplinaire.

II. HỒI SỨC TIM PHỔI ĐƯỢC HƯỚNG DẪN QUA ĐIỆN THOẠI (PHONE CPR)
Trong vài trường hợp, kíp AMU sẽ tiếp tục một sự hồi sức ở những bệnh nhân khởi đầu được xử trí bởi một hồi sức tim phổi, được hướng dẫn qua điện thoại (RCP guidé par téléphone). Khác với những những định mức BLS chuẩn, lời khuyên đối với những người cứu không được đào tạo là thực hiện một hồi sức tim phổi được hướng dẫn qua điện thoại bằng những ép ngực mà thôi, bởi vì điều đó cho những tỷ lệ sống sót tốt hơn một hồi sức tim phổi truyền thống (ép ngực và thông khí bằng hà hơi thổi ngạt) được hướng dẫn qua điện thoại.hstpcc15 2Khi những thời gian đáp ứng của các kíp AMU ngắn (dưới 5 phút), có vài bằng cớ cho thấy rằng một hồi sức tim phổi với chỉ những ép ngực ít nhất cho những kết quả tương đương với những kết quả của một hồi sức tim phổi truyền thống (ép ngực và hà hơi thổi ngạt). Đối với những người trưởng thành, một hồi sức tim phổi được hướng dẫn bởi điện thoại với chỉ những ép ngực cho những tỷ lệ sống còn tốt hơn một hồi sức tim phổi truyền thống đuợc hướng dẫn qua điện thoại. Những cứu thương viên có thể sẵn sàng thực hiện một hồi sinh nếu họ không phải bận tâm thông khí. Ở các trẻ em, 70% những ngừng tim ngoài bệnh viên có một nguồn gốc ngạt thở và những tỷ lệ sống còn tốt hơn nếu trẻ em nhận đồng thời ép ngực và thông khí. Tuy nhiên, sau một ngừng tim gây nên bởi một nguyên nhân tim nguyên phát, ngay cả đối với các trẻ em, không có sự khác nhau về tỷ lệ sống sót sau một hồi sức tim phổi với chỉ những ép ngực hay sau một hồi sức tim phổi truyền thống, cả hai kỹ thuật đều dẫn đến những kết quả sống sót tốt hơn là không thực hiện hồi sức tim phổi. Những chỉ thị hồi sinh tim phổi được hướng dẫn qua điện thoại cho những chỉ thị đối với một hồi sinh tim phổi với chỉ những ép ngực, đối với những người trưởng thành và những trẻ em, bởi vì nhanh hơn và dễ mô tả hơn.

III. XỬ TRÍ ĐƯỜNG KHÍ TIỀN BỆNH VIỆN
Không có đủ những chứng cớ để ủng hộ hay bác bỏ việc sử dụng một kỹ thuật đặc biệt để giữ mở đường dẫn khí và đảm bảo một thông khí ở những người trưởng thành ngừng tim ngoài bệnh viện. Nội thông khí quản được xem như là phương pháp tối ưu để cung cấp và giữ đường dẫn khí an toàn trong ngừng tim, nhưng những dữ kiện về những thách thức liên kết với nội thông ngoài bệnh viện được tích lũy.hstpcc15 3Bây giờ người ta khuyến nghị một cách khẩn thiết rằng nội thông khí quản chỉ được sử dụng với sự hiện diện của nhân viên được đào tạo và có mặt sẵn sàng để tiến hành tốt thủ thuật với một mức độ năng lực và tin cậy cao.
Nếu không có nhân viên có kinh nghiệm, sự sử dụng những thiết bị trên thanh môn (SADs : dispositifs supraglottiques) trong RCP có lẽ hợp lý hơn.hstpcc15 4Tuy nhiên, chỉ có những dữ kiện chất lượng tồi về sự sử dụng tiền bệnh viện của những thiết bị này trong một ngừng tim bởi vì những équipe làm việc trong những khoa cấp cứu được tổ chức một cách khác nhau (équipe médicale, compétences ALS, compétences BLS, jonction của các kíp khác nhau).

IV.THÔNG KHÍ
Phần lớn những bệnh nhân nhận một hồi sức tim phổi trong bối cảnh tiền bệnh viện sẽ được thông khí sau khi quản lý đường khí. Tùy theo dụng cụ có sẵn, những thiết bị với ballon hay những máy thở đơn giản sẽ được sử dụng.hstpcc15 5Để tránh những vấn đề có thể xảy ra như sự xê dịch của thiết bị quản lý đường hô hấp hay những vấn đề hô hấp thứ phát, sự theo dõi sẽ bao gồm, nếu có sẵn, capnographie dưới dạng các sóng và đo liên tục độ bảo hòa. Những thể tích lưu thông 6 đến 7 ml/kg trọng lượng cơ thể lý tưởng sẽ cung cấp một oxygénation và một thông khí thích đáng. Tăng thán huyết cũng như giảm thán huyết cần phải tránh bởi vì chúng có thể làm gia trọng tiên lượng.

V. PHÁ RUNG.
1. HỒI SỨC TIM PHỔI RCP HAY PHÁ RUNG TRƯỚC ?hstpcc15 6Phá rung (defibrillation) là một khâu thiết yếu của chuỗi sinh tồn và là một trong vài can thiệp đã được chứng tỏ cải thiện những kết quả trong trường hợp ngừng tim do rung thất/tim nhịp nhanh thất vô mạch (FV/TV). Xác suất một phá rung thành công và tỷ lệ sống sót sau này lúc xuất viện giảm rất nhanh với thời gian. Khả năng thực hiện một phá rung sớm là một trong những yếu tố quyết định quan trọng nhất đối với sự sống còn sau một ngừng tim.
Nhiều công trình nghiên cứu đã xem xét những lợi ích của một thời kỳ hồi sức tim phổi trước khi thực hiện phá rung, đặc biệt ở những bệnh nhân bị ngừng tim không nhân chứng hay bị gục ngã không được hồi sinh.
Trong hai thử nghiệm, một thời kỳ từ 1,5 đến 3 phút hồi sức tim phổi bởi nhân viên cấp cứu trước khi phá rung đã không cải thiện RACS hay tỷ lệ sống sót lúc ra viện ở những bệnh nhân với rung thất/tim nhịp nhanh thất vô mạch ngoài bệnh viện, dầu thời gian đáp ứng của kíp AMU như thế nào. 4 công trình nghiên cứu khác cũng đã không cho thấy cải thiện đáng kể đối với RACS hay tỷ lệ sống sót lúc ra viện với một thời kỳ hồi sức tim phổi khởi đầu.
Thời gian collapsus thường khó đánh giá một cách chính xác và người ta đã chứng tỏ rằng cho những ép ngực trong khi chuẩn bị và tích điện máy khử rung cải thiện xác suất sống sót. Vì những lý do này, đối với mọi ngừng tim không được chứng kiến, nhân viên AMU phải thực hiện một hồi sức tim phổi có chất lượng cao trong khi chuẩn bị, thiết đặt và thay đổi một máy khử rung, nhưng việc thực hiện một cách hệ thống một thời kỳ chuyện biệt hồi sức tim phổi (thí dụ 2 đến 3 phút) trước khi phân tích nhịp và phát sốc điện không còn đuoc khuyến nghị nữa.
2. CHUYỂN TỪ MỘT DEA QUA MỘT MÁY PHÁ RUNG BẰNG TAY.
Trong nhiều trường hợp, một máy phá rung ngoài tự động (DEA : défibrillateur externe automatisé) được sử dụng để thực hiện một phá rung ban đầu, nhưng sau đó được đổi với máy phá rung dùng tay (défibrillateur manuel) khi SMUR đến. Nếu một sự thay đổi như thế được thực hiện mà không tính đến giai đoạn của chu kỳ của DEA, sốc điện kế tiếp có thể bị trì hoãn, điều này làm phương hại đến kết quả. Vì lý do này, nhân viên cấp cứu phải để DEA connecté trong khi bảo đảm an toàn đường khí và thiết đặt đường tĩnh mạch. DEA có thể để attaché để phân tích nhịp tiếp theo và, nếu được chỉ định, phát sốc điện trước khi được thay đổi với một máy phá rung dùng tay.
3. CHUỖI MỘT HAY BA SỐC ĐIỆN ?
Hãy xét một chiến lược 3 sốc điện liên tiếp (3 chocs en cascade) (đối lại với một sốc diện duy nhất) khi bệnh nhân tỉnh táo bị một ngừng tim trước nhân chứng trong khi bệnh nhân đã được nối với một máy phá rung bằng tay với những điện cực phá rung tự dính. Mặc dầu không dữ kiện nào hỗ trợ chiến lược 3 sốc diện trong bất cứ tình huống nào, nhưng ít có khả năng những ép ngực sẽ cải thiện những cơ may vốn đã rất cao của RACS khi phá rung xảy ra sớm trong giai đoạn điện, ngay sau khi xuất hiện rung thất.

VI. HỒI SỨC TIM PHỔI TRONG KHI VẬN CHUYỂN VỀ BỆNH VIỆN
Trong khi vận chuyển về bệnh viện, một hồi sinh tim hô hấp bằng tay (RCP manuelle) thường có chất lượng xấu, một hồi sinh tim phổi cơ học (RCP mécanique) có thể duy trì một hồi sức tim phổi có chất lượng tốt trong khi vận chuyển bằng xe cứu thương hay bằng trực thăng.hstpcc15 7Những thiết bị cơ học cũng có ưu điểm là cho phép phá rung mà không phải gián đoạn những ép ngực. Tuy nhiên những máy này phải được đặt một cách có hiệu quả nếu ta muốn tránh những gián đoạn kéo dài của những ép ngực. Những thử nghiệm nhiều trung tâm đang được tiến hành cuối cùng hẳn phải cung cấp những dữ kiện để xác nhận vai trò chính xác của những thiết bị cơ học trong hồi sức ngoài bệnh viện.
Ngoài ra, chiến lược này có thể làm tăng nguy cơ cho quyết định về việc chấm dứt hồi sức trong những khoa cấp cứu của các bệnh viện.

VII. CHUYỂN VÀO BỆNH VIỆN
Nếu một bệnh nhân ngừng tim được chuyển vào bệnh viện, một sự liên lạc trao đổi rõ ràng và chính xác và những bản sơ đồ và những báo cáo monitoring khác là những yếu tố chủ yếu của sự chuyển đến nhân viên của bệnh viện. Những thông tin sinh tử có thể bị mất hay bị giải thích sai nếu sự liên lạc trao đổi giữa nhân viên của các kíp AMU và nhân viên bệnh viện không hiệu quả. Một message de pré-alerte phải được thực hiện một cách hệ thống và là thiết yếu đối với sự hồi sinh đang được tiến hành trong khi vận chuyển nhằm đảm bảo rằng nhân viên của các khoa cấp cứu và/hoặc kíp hồi sinh của bệnh viện sẵn sàng tiếp nhận bệnh nhân. Điều đó cho kíp hồi sinh của bệnh viện có thời gian để chỉ định một trưởng kíp và trao các vai trò cho các nhân viên của kíp. Những can thiệp đặc hiệu để điều trị những nguyên nhân có khả năng đảo ngược hay một can thiệp của một chuyên gia có thể được tổ chức.
Nhân viên AMU phải tập trung hoàn toàn vào việc thông báo các tin tức sinh tồn về bệnh nhân, những trường hợp liên quan đen hồi sức và những biện pháp được thực hiện. Điều đó phải được thực hiện trong bối cảnh nhiều hoạt động và với sức ép bổ sung của yếu tố thời gian. Nhân viên bệnh viện phải tập trung vào việc bắt đầu đánh giá và điều trị bệnh nhân, nhưng điều đó khong được ngăn cản nghe những thông tin quan trọng mà nhân viên AMU cung cấp. Một phương pháp có tổ chức sẽ cho phép cải thiện sự chuyển bệnh và làm cho giai đoạn chuyển tiếp càng nhanh và càng hiệu quả càng tốt. Những suy yếu trong việc thông báo đã được nêu lên như là một yếu tố góp phần trong trường hợp sai lầm và thiệt hại cho bệnh nhân.
Cours ALS cho phép nhân viên tiền viện và bệnh viện hiểu được vai trò của mỗi người và phát triển một approche d’équipe multidisciplinaire.

VIII. NHỮNG QUY TẮC ĐỂ NGỪNG HỒI SINH
Sau một ngừng tim ngoài bệnh viện, sự thất bại trong việc có được một RACS tại hiện trường bởi các service de secours được đào tạo ALS, được liên kết với một xác suất sống sót rất thấp. Nhưng ngoại lệ hiếm, khi sự chuyển đến bệnh viện của một bệnh nhân với hồi sức tim phổi đang được tiến hành, dẫn đến một sự sống sót có chất lượng dài lâu, nói chung được liên kết với những trường hợp đặc biệt, như một hạ thân nhiệt xảy ra trước hay một ngộ độc thuốc. Vì lý do này, nhiều cố gắng đã được thực hiện để trình bày và hợp thức hóa những quy tắc để ngừng hồi sức, cho phép nhân viên AMU ngừng cố gắng hồi sinh và tuyên bố tử mà không phải chuyển bệnh nhân về bệnh viện. Một trong những quy tắc này khuyến nghị ngừng hồi sức tim phổi khi không có RACS, khi không cho sốc điện, và khi nhân viên AMU đã không chứng kiến vào sự ngừng tim. Tuy nhiên, quy tắc này đã được hợp thức hóa ở Canada với những kỹ thuật viên cấp cứu y khoa (technicien d’urgence médicale) chỉ thực hành sự phá rung và không thể được áp dụng cho một hệ thống y khoa cấp cứu được cấu thành bởi các ambulancier paramédical và/hoặc những thầy thuốc.
Những cố gắng hồi sinh tiền viện nói chung cũng bị bỏ nếu nhịp vẫn là vô tâm thu mặc dầu 20 phút ALS, trừ trong những trường hợp chết đuối hay hạ thân nhiệt.

IX. KHU VỰC HÓA NHƯNG ĐIỀU TRỊ SAU HỒI SINH.
Nhiều công trình nghiên cứu với những nhóm chứng đã cho thấy một tỷ lệ sống còn được cải thiện sau khi thực hiện toàn bộ những điều trị sau hồi sinh, gồm hạ thân nhiệt điều trị và can thiệp động mạch vành qua da (PTCA/PCI). Cũng có những bằng cớ về tỷ lệ sống sót được cải thiện sau ngừng tim ngoài bệnh viện trong những bệnh viện lớn với những thiết bị thông tim (cathétérisme cardiaque) so với những bệnh viện nhỏ không có những thiết bị này.
Nhiều công trình nghiên cứu về ngừng tim ngoài bệnh viện ở người trưởng thành đã không chứng minh ảnh hưởng của khoảng cách vận chuyển từ hiện trường đến bệnh viện tiếp đón lên tỷ lệ sống sót lúc ra viện nếu RACS đã được thực hiện tại chỗ và thời gian vận chuyển ngắn (3 đến 11 phút). Điều này hàm ý rằng có thể an toàn hơn đi tắc các bệnh viện địa phương và chuyển bệnh nhân sau ngừng tim về một trung tâm ngừng tim khu vực (centre régional d’arrêt cardique). Có những bằng cớ gián tiếp cho thấy rằng những hệ điều trị hồi sức tim khu vực cải thiện những kết quả sau một nhồi máu cơ tim với sự nâng lên của đoạn ST (STEMI).
Ý nghĩa của tất cả những dữ kiện này là những trung tâm chuyên môn về ngừng tim và những hệ điều trị có thể hiệu quả nhưng, không có bằng cớ trực tiếp để ủng hộ giả thuyết này

                                    Những điểm chủ yếu

– Ở những người trưởng thành, một hồi sức tim hô hấp chỉ với những ép ngực được hướng dẫn bởi điện thoại cho những tỷ lệ sinh tồn tốt hơn một hồi sinh tim phổi quy ước được hướng dẫn bởi điện thoại.
– Nhân viên cấp cứu phải thực hiện một hồi sức tim phổi có chất lượng cao trong khi chuẩn bị, thiết đặt và tích điện một máy khử rung, nhưng một thời kỳ đặc hiệu cho hồi sinh hô hấp trước khi phát sốc điện thường quy không còn được khuyến nghị nữa.
– Nội thông khí quản chỉ được thực hiện bởi những người có một trình độ năng lực và kinh nghiệm cao với kỹ thuật.
– Capnographie với những đường biểu diễn là phương pháp nhạy cảm và chính xác nhất để xác nhận vị trí của một ống nội thông khí quản ở những nạn nhân ngừng tim.

References : Advanced Life Support (Edition 2010)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(25/9/2013)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Hồi sức Tim-Phổi cao cấp. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s