Hồi sức Tim-Phổi cao cấp (chương 14) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG 14
ĐIỀU TRỊ SAU HỒI SINH
(SOINS POST-REANIMATIONS)

                        Những mục tiêu học tập
Gồm có :
– Sự cần thiết tiếp tục hồi sức sau khi trở lại tuần hoàn tự nhiên
– Làm sao điều trị hội chúng sau ngừng tim (syndrome post-arrêt cardiaque)
– Làm sao chuyển bệnh nhân một cách an toàn
– Vai trò và những giới hạn trong việc đánh giá tiên lượng sau một ngừng tim.

PHẦN I

I/ NHẬP ĐỀ
Sự trở lại một hoạt động tim ngẫu nhiên (RACS : retour à une activité cardiaque spontanée) là một giai đoạn quan trọng trong chuỗi liên tục của sự hồi sinh. Tuy nhiên mục đích tối hậu là bệnh nhân trở lại một trạng thái thần kinh bình thường và thiết lập cũng như duy trì một nhịp tim ổn định và một một chức năng huyết động bình thường. Điều này đòi hỏi một điều trị bổ sung, cá thể hóa tùy theo những nhu cầu đặc hiệu của mỗi bệnh nhân. Chất lượng của điều trị được thực hiện trong giai đoạn sau hồi sức này (mắc xích cuối cùng trong chuỗi sinh tồn) ảnh hưởng rõ rệt kết quả cuối cùng của bệnh nhân. Giai đoạn sau hồi sinh (phase de post-réanimation) bắt đầu ở ngay nơi đã xảy ra sự trở lại hoạt động tim tự phát nhưng, một khi bệnh nhân đã được ổn định, cần được chuyển đến khoa điều trị có trình độ cao thích đáng nhất (ví dụ đơn vị điều trị tăng cường hay đơn vị điều trị động mạch vành) để được tiếp tục monitoring và điều trị.
HỘI CHỨNG SAU NGỪNG TIM (SYNDROME POST-ARRET CARDIAQUE)
Hội chứng sau ngừng tim, gồm có những thương tổn não sau ngừng tim (lésions cérébrales post-arrêt cardiaque), một loạn năng cơ tim sau ngừng tim (dysfonctionnement myocardique post-arrêt cardiaque), sự đáp ứng toàn hệ thiếu máu cục bộ/tái thông máu (réponse systémique ischémie/perfusion) và sự tồn tại của bệnh lý nguyên nhân, thường làm phức tạp giai đoạn sau hồi sinh. Mức độ nghiêm trọng của hội chứng này sẽ biến thiên tùy theo nguyên nhân và thời gian ngừng tim. Hội chứng này có thể không thể xảy ra nếu thời gian ngừng tim ngắn ngủi. Những thương tổn não sau ngừng tim (lésions cérébrales post-arrêt cardiaque) có thể được thể hiện bởi một hôn mê, những co giật, những giật rung cơ, những mức độ loạn năng thần kinh khác nhau và chết não. Một thương não sau ngừng tim có thể gia tăng do suy vi tuần hoàn (défaillance microcirculatoire), suy hệ điều hòa tự trị (autorégulation), tình trạng tăng thán huyết, giảm oxy huyết (hypoxémie) và tăng oxy huyết (hyperoxémie), tăng nhiệt độ, tăng đường huyết và co giật. Một loạn năng cơ tim (dysfonction cardiaque) đáng kể là thông thường sau một ngừng tim, nhưng thường thường phục hồi sau 2 hay 3 ngày. Tình trạng thiếu máu cục bộ/tái tưới máu (ischémie/perfusion) của toàn thân thể, xảy ra với sự hồi sinh một ngừng tim kích hoạt những quá trình miễn dịch và đông máu, góp phần vào sự suy nhiều hệ (défaillnace multisystémique) và làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng. Do đó hội chứng sau ngừng tim (syndrome psot-arrêt cardiaque) có nhiều đặc điểm chung với sepsis, gồm cả một sự mất thể tích trong huyết quản và một sự giãn mạch.

II/ TIẾP TỤC HỒI SỨC
Trong giai đoạn tức thời sau hồi sinh, trong lúc chờ đợi chuyển đến một vùng điều trị có trình độ cao thích hợp, điều trị bệnh nhân theo phương pháp ABCDE
hstpcc14 1A/ AIRWAY ET BREATHING
Mục đích : đảm bảo đường khí thông suốt cũng như oxygénation và sự thông khí thích đáng.
Những bệnh nhân đã bị một đợt ngắn ngừng tim và đã đáp ứng tức thời với điều trị thích hợp (ví dụ một rung thất trước nhân chứng, với sự trở lại nhịp xoang sau một pha rung sớm) có thể có một sự trở lại nhanh một chức năng não bộ bình thường. Những bệnh nhân này không cần phải nội thông khí quản và thông khí, nhưng họ phải được cho oxy qua một mặt nạ mặt để duy trì một độ bảo hòa oxy động mạch bình thường.
Giảm oxy mô và tăng thán huyết cả hai làm gia tăng khả năng của một ngừng tim về sau này và có thể góp phần gây nên những thương tổn não thứ phát. Nhiều công trình nghiên cứu trên động vật chỉ rõ ràng tăng oxy huyết (hyperoxémie) gây nên một stress oxydatif và phương hại đến những những tế bào thần kinh sau thiếu máu cục bộ (neurones post-ischémique). Một công trình nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy rằng tăng oxy huyết được liên kết với một tiên lượng ít tốt hơn, so với oxy huyết bình thường (normoxémie) hay giảm oxy huyết (hypoxémie). Ngay khi độ bảo hòa oxy động mạch có thể monitoring một cách đáng tin cậy (bằng phân tích khí huyết và/hoặc oxymétrie de pouls (SpO2), hãy định chuẩn nồng độ oxy thở vào để duy trì độ bảo hòa oxy động mạch giữa 94 và 98%. Hãy xét đến nội thông khí quản, an thần và thông khí kiểm soát ở những bệnh nhân vẫn trong tình trạng mù mờ ý thức. Sau khi ngừng tim, sự tăng thông khí (hyperventilation) gây nên giảm thán huyết (hypocapnie), và sự giảm thán huyết có thể gây nên co mạch não và làm giảm lưu lượng máu não. Vì thiếu những dữ kiện chính xác hơn ở giai đoạn này, liên quan đến những bệnh nhân đã được hồi sinh một ngừng tim, nên cần thích ứng sự thông khí để đạt được một thán huyết bình thường (normocapnie) và monitoring bằng cách đo C02 cuối thời kỳ thở ra (ETCO2) với capnographie và khí huyết động mạch.
Thăm khám ngực của bệnh nhân và tìm kiếm những cử động ngực đối xứng. Phải thính chẩn để đảm bảo rằng những tiếng phổi đối xứng mọi phía. Một ống nội thông khí quản, đã được đưa vào quá xa, sẽ có khuynh hướng đi sâu vào phía trước trong cuống phổi phải và sẽ không thông khí phổi trái. Nếu các xương sườn đã bị gãy trong khi thực hiện những ép ngực, có thể có tràn khí màng phổi (với tiếng phổi bị giảm hay vắng mặt) hay mảng sườn (volet thoracique). Hãy tìm kiếm lúc thính chẩn những dấu hiệu phù phổi hay hít dịch dạ dày vào phổi. Hãy đặt một ống thông dạ dày, điều này sẽ cho phép giảm áp dạ dày sau một thông khí nhân tạo miệng-miệng hay bằng bóp bóng với mặt na, ngăn cản sự phong bế cơ hoành và cho phép tháo chất dịch dạ dày.
Nếu bệnh nhân được nội thông tỉnh lại nhanh sau khi trở lại tuần hoàn tự nhiên và nếu bệnh nhân tỏ ra hợp tác và thở bình thường, hãy xét rút ống nội thông ngay : ho trên ống khí quản sẽ làm gia tăng một cách đáng kể những nồng độ catécholamine trong huyết thanh, có thể gây nên loạn nhịp và/hoặc cao huyết áp. Hãy đảm bảo sự hút dịch bằng một ống thông cũng được chuẩn bị sẵn sàng. Nếu không thể rút ống ngay hoặc sớm, phải an thần bệnh nhân để cho phép ống được dung nạp tốt và thực hiện hỗ trợ hô hấp.
B/ TUẦN HOÀN
Mục đích : duy trì một nhịp xoang và một lưu lượng tim thích đáng để thông máu các cơ quan sinh tử.
Sau một ngừng tim, rất có thể là nhịp tim cũng như tình trạng huyết động không ổn định. Việc monitoring liên tục ECG là chủ yếu. Phải tìm kiếm những dấu hiệu suy tim. Phải theo dõi mạch và huyết áp và đánh giá sự thông máu ngoại biên : các ngón tay ấm và hồng với một thời gian đầy lại mao mạch temps de recoloration capillaire) nhanh gợi ý một sự thông máu thích đáng. Những tĩnh mạch cổ căng rõ rệt khi bệnh nhân ở tư thế nửa ngồi có thể chỉ cho thấy một suy thất phải, nhưng, trong vài trường hợp, cũng có thể chỉ cho thấy một chèn ép tim (tamponade cardiaque). Một suy thất trái có thể được phát hiện bởi sự hiện diện của các ran nổ mảnh lúc thở vào khi thính chẩn đáy phổi, cũng như bởi sự phát sinh đờm sủi bọt và hồng. Phải cố tối ưu hóa những áp suất làm đầy phải và trái : đo áp lực tĩnh mạch trung ương sẽ là thiết yếu trong mục đích này. Một khi vào trong ICU, monitoring không xâm nhập luu lượng tim có thể đóng góp rõ rệt. Sự làm đầy thể tích có thể cần thiết để làm gia tăng các áp suất làm đầy phải hay, trái lại, các thuốc lợi tiếu hay các chất giãn mạch có thể cần thiết để điều trị suy thất trái. Một siêu âm sớm thường hữu ích để hướng dẫn điều trị.
Phải thực hiện một đường điện tâm đồ 12 chuyển đạo càng nhanh càng tốt. Một sự nâng cao cấp tính của đoạn ST hay một bloc nhánh trái xuất hiện mới đây ở một bệnh nhân với một bệnh sử điển hình nhồi máu cơ tim cấp tính là một chỉ định điều trị bằng tái thông máu nhằm cố mở lại một động mạch vành bị tắc, hoặc bằng một điều trị tan huyết khối, hoặc bằng cách giãn cấp cứu động mạch vành qua da (xem chương 5).
C/ KHÁM THẦN KINH HOÀN TOÀN (DISABILITY AND EXPOSURE)
Mục đích : đánh giá tình trạng thần kinh và đảm bảo rằng sự ngừng tim đã không bị liên kết với những tình huống nội hay ngoại khoa khác cần chuyển tức thời.
Mặc dầu một ngừng tim thường được gây nên bởi một bệnh tim nguyên phát, nhưng những yếu tố phát khởi khác phải được loại trừ, đặc biệt là ở những bệnh nhân được nhập viện (thí dụ một xuất huyết ồ ạt, suy hô hấp, nghẽn tắc động mạch phổi). Hãy đánh giá những chức năng chủ yếu khác của cơ thể một cách nhanh chóng để sự tiếp tục hồi sinh có thể được nhắm đích tùy theo những nhu cầu của bệnh nhân. Để thăm khám bệnh nhân một cách thích đáng, cần phải cỡi hết quần áo của bệnh nhân.
Mặc dầu điều đó có thể không có một lợi ích tức thời để điều trị bệnh nhân, hãy đánh giá một cách nhanh chóng tình trạng thần kinh và ghi điểm số của Thang Hôn Mê Glasgow (xem bảng dưới đây). Điểm số tối đa là 15 ; tối thiểu là 3.

hstpcc14 3

Hãy xét đến sự cần thiết phải gây nên một hạ thân nhiệt nhẹ ở tất cả mọi bệnh nhân trong tình trạng hôn mê sau khi hồi sinh ban đầu một ngừng tim (xem phần dưới).Khi ta cho rằng hạ thân nhiệt điều trị (hypothermie thérapeutique) là một điều trị thích hợp, nó phải được bắt đầu càng nhanh càng tốt, đừng chờ sau khi đã đưa vào đơn vị điều trị tăng cường rồi mới làm lành bệnh nhân.
D. ĐÁNH GIÁ BỐ SUNG (EVALUATION COMPLEMENTAIRE)
1/ HỎI BỆNH
Mục đích : biết tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và những loại thuốc thường dùng trước khi ngừng tim
Có được một hỏi bệnh hoàn toàn càng nhanh càng tốt. Những người liên hệ trong những điều trị tức thời trước khi ngừng tim có thể góp phần cung cấp những điều chỉ dẫn (thí dụ nhân viên cứu thương, thầy thuốc gia đình và những người thân). Các triệu chứng bệnh tim trước đây phải được tìm kiếm. Những nguyên nhân ngừng tim khác phải được xét đến nếu có ít lý lẽ gợi một bệnh tim nguyên phát (thí dụ ngộ độc thuốc, xuất huyết dưới mạng nhện…). Hãy ghi nhận mọi sự chậm trễ trước lúc bắt đầu hồi sức cũng như thời gian hồi sinh ; điều đó có thể có nghĩa quan trọng về tiên lượng, mặc dầu nói chung ít có thể tin cậy được và rất không đủ để tiên đoán một kết quả chỉ dựa trên cơ sở này. Dự trữ sinh lý cơ bản (réserve physiologique de base) của bệnh nhân (trước khi ngừng tim) là một trong những yếu tố quan trọng nhất được xét đến bởi kíp của khoa điều trị tăng cường vào lúc xác định xem một sự hỗ trợ kéo dài nhiều cơ quan có thích hợp hay không.
2/ MONITORING
Mục đích : Một monitoring liên tục của điện tâm đồ, của huyết áp và nếu có thể của PVC, của tần số hô hấp, của độ bảo hòa oxy, của capnographie, nhiệt độ trung tâm và lưu lượng nước tiểu là thiết yếu để phát hiện những biến đổi có thể xảy ra trong thời kỳ không ổn định tiếp theo sau hồi sinh một ngừng tim. Tính hiệu quả của những can thiệp y khoa (thông khí hỗ trợ, các thuốc lợi tiểu..) cũng phải được monitoring một cách liên tục.
3/ NHỮNG THĂM DÒ
Nhiều biến số sinh lý có thể bất thường ngay sau một ngừng tim và những thăm dò cấp cứu sinh hóa và tim phải được thực hiện.

Bilan sau khi khôi phục một tình trạng tuần hoàn

Khí huyết động mạch
Sự giảm thông máu (hypoperfusion) xảy ra trong thời kỳ ngừng tim bình thường sẽ gây nên một nhiễm toan chuyển hóa (acidose métabolique). Điều đó sẽ gây nên một pH thấp (acidémie : nhiễm toan huyết), một nồng độ bicarbonate thấp và một kiểm dư (base excess) âm tính. Tốc độ qua đó tình trạng nhiễm toan huyết sẽ tự được điều chỉnh trong thời kỳ sau hồi sức là một hướng dẫn quan trọng để chứng tỏ sự thích đáng của sự thông máu mô. Cách hiệu quả nhất để điều chỉnh mọi tình trạng nhiễm toan huyết (acidémie) là điều trị nguyên nhân của nó. Thí dụ, một sự giảm thông máu ngoại biên (hypoperfusion périphérique) được điều trị một cách hiệu quả nhất bằng cách cho dịch và bằng một hỗ trợ inotrope, chứ không phải bằng cách cho bicarbonate.
Đáp ứng sinh lý bình thuờng đối với nhiễm toan chuyển hóa (acidose métabolique) là làm giảm pCO2 bằng một sự gia tăng của thông khí (bù hô hấp : compensation respiratoire). Bệnh nhân thở tự nhiên có thể không thể thực hiện được nếu sự thông khí bị làm giảm bởi các thuốc an thần, một sự giảm tình trạng tri giác hay một bệnh phổi quan trọng. Trong những trường hợp này, PaCO2 có thể gia tăng, gây nên một nhiễm toan hỗn hợp hô hấp và chuyển hóa (acidose mixte respiratoire et métabolique) và một nhiễm toan huyết nghiêm trọng.
Việc cho bicarbonate có thể, một cách nghịch lý, làm gia tăng nhiễm toan trong tế bào (acidose intracellulaire), bởi vì các bicarbonate này bị biến doi thành CO2 với sự phóng thích các ion H+ bên trong tế bào. Những chỉ định đối với bicarbonate là ngừng tim liên kết với tăng kali-huyết hay với một ngộ độc bởi tricycliques. Không cho bicarbonate một cách hệ thống để điều chỉnh một nhiễm toan máu sau một ngừng tim.
– Ngay sau một ngừng tim, thường có một thời kỳ tăng kali-huyết. Tuy nhiên, một sự phóng thích catécholamines nội tại gây nên một sự đi vào của potassium trong các tế bào và có thể dẫn đến một giảm kali-huyết. Giảm kali-huyết có thể gây nên loạn nhịp thất. Cho potassium để duy trì potasium huyết thanh giữa 4 và 4,5 mmol/L.
– Một nhịp xoang bình thường cần thiết cho một chức năng tim tối ưu. Sự co nhĩ góp phần một cách đáng kể vào sự làm đầy thất (remplissage ventriculaire), đặc biệt là khi có một bệnh tim hay bệnh van tim. Sự đánh mất các co nối tiếp nhĩ và thất của nhịp xoang có thể làm giảm một cách đáng kể lưu lượng tim ở vài bệnh nhân.

CÔNG THỨC MÁU
Để loại bỏ một thiếu máu như là góp phần thiếu máu cục bộ cơ tim và để   cung cấp những trị số cơ bản
SINH HỌC
Để đánh giá chức năng thận
Để đánh giá nồng độ các chất điện giải (K+,Mg++, Ca++)
Để đảm bảo nồng độ đường huyết bình thường.
Để bắt đầu theo dõi nồng độ huyết thanh của các enzyme tim và của troponine.
Để cung cấp những trị số cơ bản.
ĐIỆN TÂM ĐỒ 12 CHUYỂN ĐẠO
Để ghi nhịp tim
Để đánh giá một hội chứng động mạch vành cấp tính
Để đánh giá một nhồi máu cơ tim cũ
Để cung cấp một đường cơ bản

CHỤP PHIM NGỰC
– Để xác lập vị trí của ống nội thông, của ống thông dạ   dày và/hoặc những đường tĩnh mạch trung ương.
– Để kiểm tra sự hiện diện của phù phổi.
– Để kiểm tra sự hiện diện của một sự hít dịch phổI (aspiration pulmoanire)
– Để loại bỏ một tràn khí màng phổi.
– Để đánh giá các di chứng không cố ý của RCP (thí dụ gãy xuống ức hay xương sườn)
–  Để đánh giá kích thước của tim (một sự đánh giá tốt của kích thước của tim đòi hỏi một phim chụp ngực trước sau tư thế đứng, điều này không phải luôn luôn có thể thực hiện trong một tình huống sau-hồi sức)

KHÍ HUYẾT ĐỘNG MẠCH
– Để xác nhận sự thích đáng của thông khí và oxygénation
– Để đảm bảo sự điều chỉnh những mất cân bằng axit-bazo

SIÊU ÂM TIM
Ở những bệnh nhân thích hợp :
– Để nhận diện  những nguyên nhân góp phần đưa đến ngừng tim
– Để đánh giá kích thước/chức năng của những cấu trúc tim (các buồng tim, các van tim) và sự hiện diện của một tràn dịch ngoại tâm mạc.

CHỤP CẤT LỚP VI TÍNH
– Nếu nguyên nhân tức thời của ngừng tim-hô hấp không rõ ràng
– Để nhận diện những nguyên nhân của ngừng tim (xuất huyết dưới nhện/dưới màng cứng, xuất huyết não, u não)
– Để nhận diện những biến đổi liên kết với ngừng tim (thí dụ phù)

                                Những xét nghiệm sau khi phục hồi một tình trạng tuần hoàn

III/ CHUYỂN BỆNH NHÂN
Mục đích : chuyển bệnh nhân một cách an toàn từ nơi được hồi sinh đến tận vùng điều trị.
Sau thời kỳ ban đầu điều trị sau hồi sinh và ổn định, bệnh nhân sẽ được chuyển bệnh nhân đến một khu vực điều trị nguy kịch thích hợp (soins intensifs hay unité coronaire). Quyết định chuyển bệnh nhân từ nơi mà sự ổn định đã được thực hiện, chỉ được thông qua sau khi bàn bạc với thầy thuốc senior của kíp nhận bệnh. Tiếp tục mọi monitoring đã được thiết đặt trong khi vận chuyển và đảm bảo an toàn tất cả các canun, các cathéter, các ống thông và các ống dẫn lưu. Các ống dẫn lưu ngực phải được buộc một cách thích đáng.Tiến hành một tái đánh giá hoàn toàn ngay trước khi chuyển bệnh nhân, bằng cách sử dụng phương pháp ABCDE. Đảm bảo rằng một máy hút mang theo (appareil d’aspiration portable), một nguồn oxy và một máy phá rung-monitoring phải sẵn kèm theo bệnh nhân và kíp chuyển bệnh.
Kíp chuyển phải hiểu những người có khả năng monitoring bệnh nhân và đáp ứng một cách thích đáng đối với mọi biến đổi tính huống lâm sàng của bệnh nhân, kể cả một ngừng tim khác.
Société Anglaise des Soins Intensifs đã công bố những chỉ thị để chuyển các bệnh nhân người lớn trong tình trạng nguy kịch (www.ics.ac.uk). Ở đẩy tất cả những gì cần thiết đều được chỉ rõ như dụng cụ và nhân viên để vận chuyển bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch.

PHẦN II

IV/ TỐI ƯU HÓA CHỨC NĂNG CÁC CƠ QUAN KHÁC NHAU
Mục đích : tối ưu hóa chức năng của các cơ quan khác nhau và hạn chế những thương tổn thứ cấp.
Tầm quan trọng của các thương tổn thực thể thứ phát sau khi trở lai một hoạt đông tim tự nhiên tùy thuộc vào khả năng của tim và của hệ mạch máu mang đủ máu được hấp phụ oxy tốt đến những cơ quan khác nhau của cơ thể. Có thể có những khả năng để hạn chế những thương tổn đến các cơ quan khác nhau sau một ngừng tim.
hstpcc14 2A/ TIM VÀ HỆ TIM MẠCH.
Một loạn năng cơ tim sau ngừng tim (dysfonction myocardique post-arret cardiaque) gây nên một tình trạng bất ổn định huyết động, được biểu hiện bởi hạ huyết áp, lưu lượng tim thấp và những loạn nhịp tim. Tình trạng loạn năng cơ tim sau hồi sức này có thể một phần được gây nên bởi những thương tổn tái thông máu (lésions để reperfusion) và thường có tính chất tạm thời, thường có thể đảo ngược trong vòng 24 đến 48 giờ. Thời kỳ sau hồi sức được đánh dấu bởi những tăng cao quan trọng của nồng độ cytokine trong huyết thanh, điều này được thể hiện như một hội chứng sepsis-like với loạn năng nhiều cơ quan. Một siêu âm tim sớm sẽ cho phép định lượng mức độ loạn năng cơ tim.
Ở Soins intensifs, một đường động mạch (ligne artérielle) để monitoring liên tục huyết áp là thiết yếu. Một điều trị với dịch truyền, các inotrope và những chất tăng áp mạch có thể được hướng dẫn bởi huyết áp, tần số tim, lưu lượng nước tiểu, tỷ lệ clearance plasmatique de lactate và những bảo hòa oxy tĩnh mạch trung ương (SVCO). Các monitoring lưu lượng tim không có thể giup hướng dẫn điều trị nhưng không có bằng cớ tác động của việc sử dụng này trên tiên lượng về sau của bệnh nhân. Nếu một điều trị với làm đầy dịch và các thuốc tăng áp mạch không đủ để hỗ trợ tuần hoàn, hãy xét đưa vào một ballon de contre-pulsion intraaortique. Sự tiêm truyền nhưng hễ tích dịch tương đối quan trọng được dung nạp tốt bởi các bệnh nhân với hội chứng sau ngừng tim.
Vì không có những dữ kiện xác định hỗ trợ một mục tiêu chính xác đối với huyết áp, hãy nhắm huyết áp trung bình đủ để tối ưu hóa độ bảo hòa tĩnh mạch trung tâm và đặt một lưu lượng nước tiểu thích đáng (1 ml/kg/giờ) và những trị số huyết thanh bình thường hay đang được điều chỉnh của lac tat, đồng thời xét đến huyết áp bình thường của bệnh nhân, nguyên nhân của ngừng tim và mức độ nghiêm trọng của mọi loạn năng cơ tim. Điều quan trọng cần ghi nhận là hạ thân nhiệt (xem dưới đây) có thể làm gia tăng lưu lượng nước tiểu và làm giảm clearance de lactate.
CHỈ ĐỊNH PACEMAKER/DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE.
Phải dự kiến khả năng cần thiết đặt một ICD (défibrillateur pacemaker implantable) ở mọi bệnh nhân đã được hồi sinh từ một ngừng tim do một nhịp cần một sốc điện, ngoài khung cảnh một nhồi máu cơ tim được chứng tỏ với sự nâng cao cấp tính của đoạn ST. Tất cả những bệnh nhân này trước khi xuất viện phải được gởi đến một thầy thuốc chuyên khoa tim có kinh nghiệm trong những rối loạn nhịp để được đánh giá sâu.
B / NÃO BỘ : TỐI ƯU HÓA SỰ PHỤC HỒI THẦN KINH.
1/ SỰ THÔNG MÁU NÃO BỘ
Ngay sau khi phục hồi một hoạt động tim tự nhiên, có một thời kỳ hyperémie cérébrale ; tuy nhiên, sau 15 đến 30 phút tái thông máu, lưu lượng máu não toàn bộ giảm và có một sự giảm thông máu toàn thể. Sự điều hòa tự trị của não bing thường bị mất, khiến sự thông máu trực tiếp phụ thuộc và huyết áp trung bình. Trong những trường hợp này, hạ huyết áp sẽ làm phương hại nghiêm trọng lưu lượng máu não và sẽ thể hiện bởi một thương tổn thần kinh nào đó. Sau khi đã phục hồi được một hoạt động tim, phải duy trì một huyết áp trung bình ở mức bình thường đối với bệnh nhân.
2/ AN THẦN
Mặc dầu đã là một thực hành thông thường an thần và thông khí các bệnh nhân trong 24 giờ sau khi hồi phục một ngừng tim, nhưng không có các dữ kiện để xác nhận một thời kỳ được xác định về thông khí, an thần và liệt thần kinh-có sau một ngừng tim. Thời gian an thần và thông khí có thể bị ảnh hưởng bởi sự sử dụng một hạ thân nhiệt điều trị (hypothermie thérapeutique).Cũng không có những dữ kiện để chỉ rõ xem việc lựa chọn an thần hay không có ảnh hưởng lên tiên lượng, nhưng những thuốc có thời gian tác dụng ngắn (propofol, alfentanil, rémifentanil) sẽ cho phép một sự đánh giá thần kinh sớm hơn.
3/ KIỂM SOÁT NHỮNG CƠN ĐỘNG KINH
Các cơn động kinh và/hoặc các giật rung cơ xảy ra ở 5 đến 15% các bệnh nhân trưởng thành trở lại hoạt động tim tự nhiên sau một ngừng tim, và ở khoảng 40% những bệnh nhân vẫn hôn mê. Các cơn động kinh làm gia tăng chuyển hóa lên đến 4 lần. Một hoạt động động kinh kéo dài có thể gây nên những thuong tổn não bộ và có thể được kiểm soát bởi benzodiazépines, phénytoine, propofol hay barbituriques. Mỗi trong những thứ thuốc này có thể gây nên hạ huyết áp và được điều trị một cách thích hợp. Các cơn động kinh và các giật rung cơ từ chúng không có sự liên quan có ý nghĩa đối với tiên lượng, nhưng một tình trạng động kinh liên tục và đặc biệt là một tình trạng giật rung cơ liên tục được liên kết với một tiên lượng xấu.
4/ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT
Có một sự liên kết mạnh giữa một tăng đường huyết sau hồi sinh một ngừng tim và một tiên lượng thần kinh xấu. Tuy nhiên, một hạ đường huyết nặng được liên kết với một sự gia tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nặng và những bệnh nhân trong hôn mê đặc biệt có nguy cơ bị hạ đường huyết không được nhận biết.Trên cơ sỡ những dữ kiện hiện có và sự nhất trí của các chuyên gia, sau sự trở lại tuần hoàn tự nhiên (RACS), đường huyết phải được duy trì < /=180mg/dl. Hạ đường huyết (< 72mg /dl) cần phải tránh. Một sự kiểm soát chặt đường huyết (80-110mg / dl) không được thiết đặt ở những bệnh nhân trưởng thành với sự trở lại tuần hoàn tự nhiên (RACS) sau một ngừng tim vì nguy cơ gia tăng bị hạ đường huyết.
5/ KIỂM SOÁT NHIỆT ĐỘ
a/ Điều trị tăng thân nhiệt Một thời kỳ tăng thân nhiệt thường xảy ra trong 48 giờ đầu sau một ngừng tim. Nhiều công trình nghiên cứu ghi nhận một sự liên kết giữa tăng nhiệt độ sau ngừng tim (pyrexie post-arrêt cardiaque) và một tiên lượng xấu. Mặc dầu hậu quả của một gia tăng nhiệt độ lên tiên lượng không được chứng tỏ, hãy điều trị mọi tăng thân nhiệt xảy ra sau một ngừng tim với những thuốc hạ nhiệt hay bằng một sự làm lạnh tích cực (refroidissement actif).
b/ Hạ thân nhiệt điều trị (hypothermie thérapeutique). Một hạ thân nhiệt nhẹ (hypothermie légère) có tác dụng bảo vệ thần kinh và cải thiện kết quả sau một thời kỳ giảm oxy mô/thiếu máu cục toàn bộ bộ não. Sự làm lạnh (refroidissement) hủy bỏ nhiều phản ứng dẫn đến một sự chết muộn tế bào (mort cellulaire retardée), kể cả apoptose (mort cellulaire programmée). Hạ thân nhiệt làm giảm sự tiêu thụ oxy của não bộ khoảng 6% đối với mỗi giảm 1 độ C nhiệt độ và điều đó có thể làm giảm sự phóng thích các acide aminé kích thích và những gốc tự do (radicaux libres). Những bệnh nhân nào sau ngừng tim phải được làm lạnh ? Tất cả những công trình nghiên cứu về hạ thân nhiệt điều trị sau ngừng tim đã chỉ dựa vào những bệnh nhân trong tình trạng hôn mê. Có những bằng cớ đủ hỗ trợ cho việc sử dụng hạ thân nhiệt nhân tạo (hypothermie induite) ở những bệnh nhân hôn mê sau ngừng tim ngoài bệnh viện gây nên bởi một rung thất. Hai thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy một sự cải thiện các kết quả thần kinh lúc xuất viện hay sau 6 tháng ở những nguoi hôn mê sau một ngừng tim do rung thất xảy ra ngoài bệnh viện. Sự làm lạnh đã được bắt đầu trong vòng vài phút đến vài giờ sau sự trở lại tuần hoàn tự nhiên (RACS) và một giải nhiệt độ từ 32 đến 34 độ C đã được duy trì trong 12 đến 34 giờ. Sự suy diễn những dữ kiện này cho những ngừng tim khác (thí dụ những nhịp khởi đầu khác, những ngừng tim trong bệnh viện, ở các trẻ em) là điều hợp lý, nhưng chỉ được hỗ trợ bởi những thử nghiệm quy mô nhỏ. Căn cứ trên những bằng cớ có sẵn và dựa trên sự nhất trí của các chuyên gia, hãy xét hạ thân nhiệt điều trị đối với mọi bệnh nhân được thông khi cơ học được nhận vào khoa điều trị tăng cường để điều trị suy cơ quan trong tình trạng sau hồi sinh Làm lạnh như thế nào ? Sự áp dụng thực hành của hạ thân nhiệt điều trị được chia thành 3 giai đoạn : induction, duy trì và sưởi ấm. Những công trình nghiên cứu trên động vật chỉ rõ rằng một sự làm lạnh sớm hơn sau sự trở lại tuần hoàn tự nhiên (RACS) cho những kết quả tốt hơn. Những kỹ thuật làm lạnh bên ngoài và/hoặc bên trong (cooling externe/interne) có thể được sử dụng để khởi động sự làm lạnh ban đầu. Một tiêm truyền 30ml/kg NaCl 0,9% ở nhiệt độ 4 độ C hay dung dịch Hartmann làm giảm nhiệt độ trung tâm khoảng 1,5 độ và kỹ thuật này có thể được sử dụng để bắt đầu làm lạnh tiền bệnh viện. Những phương pháp induction và/hoặc duy trì hạ thân nhiệt gồm có :
– Những túi nước đá hay những khăn lau thấm ướt có một phí tổn hạn chế. Tuy nhiên, những phương pháp này có thể đòi hỏi nhiều nhân viên hơn, có thể gây những thay đổi nhiệt độ quan trọng hơn và không cho phép sưởi nóng kiểm soát (réchauffement contrôlé).
– Những dịch đá lạnh (liquide glacé) một mình không thể được sử dụng để duy trì một hạ thân nhiệt, nhưng việc cho thêm những paquets de glace có thể cho phép kiểm soát nhiệt độ một cách thích đáng.
– Mền hay gạc làm lạnh (compresse de refroidissement)
– Couvertures à circulation d’eau ou d’air
– Làm lạnh qua mũi bằng bốc hơi
– Système de refroidissment corporel à circulation d’eau với compresses et gel.
– Echangeur de chaleur intravasculaire, nói chung được đặt trong các tĩnh mạch đùi hay dưới đòn. Trong phần lớn các trường hợp, dễ làm lạnh các bệnh nhân lúc ban đầu sau sự trở lại tuần hoàn tự nhiên (RACS) bởi vì nhiệt độ nói chung giảm một cách ngẫu nhiên trong giờ đầu tiến này. Sự làm lạnh ban đầu được làm dễ bởi một sự phong bế thần kinh cơ và một sự an thần, điều này sẽ ngăn cản run cơ. Sulfate de magnésium (thí dụ tiêm truyền 5 g trong 5 giờ) cũng có thể được cho để làm giảm ngưỡng run. Trong giai đoạn duy trì, một phương pháp làm lạnh với kiểm soát nhiệt độ effective, tránh những dao động nhiệt độ, được ưa thích hơn. Cách tốt nhất để đạt được điều đó là sử dụng những thiết bị làm lạnh ngoài hay trong, gồm cả một feedback trực tiếp của nhiệt độ để đạt một nhiệt độ đích được xác định trước. Nói chung nhiệt độ được monitoring từ một sonde thermique được đặt trong bàng quang và/hoặc thực quản. Không có một dữ kiện nào chỉ rằng một kỹ thuật làm lạnh đặc hiệu làm gia tăng tỷ lệ sống còn so với những kỹ thuật khác. Tuy nhiên những thiết bị trong cho phép một sự kiểm soát nhiệt độ tốt hơn những kỹ thuật ngoài. Ngay khi nhiệt đó trong giới hạn được nhắm đến (32 đến 34 độ C), hãy duy trì nhiệt độ này trong 24 giờ. Sự sưởi nóng phải được thực hiện chậm : tỷ lệ tối ưu không được biết, nhưng các chuyên gia nhất trí một sự sưởi nóng từ 0,25 den 0,5 độ C mỗi giờ và cần phải tránh một tăng thân nhiệt. Những nồng độ các chất điện giải trong huyết thanh, thể tích thật sự trong mạch máu và chuyển hóa có thể thay đổi một cách nhanh chóng trong khi sưởi nóng, như họ có thể làm như vậy trong khi làm lạnh. Những tác dụng sinh lý và những biến chứng của hạ thân nhiệt. Những tác dụng sinh lý được biết rõ của hạ thân nhiệt phải được xử trí một cách cẩn thận :
– Run sẽ làm gia tăng sự sản xuất chuyển hóa và nhiệt và do đó làm giảm tốc độ làm lạnh ; những chiến lược để làm giảm bớt run được bàn đến ở trên.
– Một hạ thân nhiệt nhẹ làm gia tăng sức cản mạch máu toàn thể và gây những loạn nhịp (nói chung là những tim nhịp chậm).
– Hạ thân nhiệt làm bài niệu gia tăng và gây nên những bất thường điện giải như giảm phosphate huyết, giảm kali huyết, giảm magie huyết và giảm canxi huyết.
– Hạ thân nhiệt làm giảm tính nhạy cảm và sự tiết insuline và tăng đường huyết, cần điều trị với insuline
– Hạ thân nhiệt nhẹ biến đổi quá trình đông máu và gia tăng sự xuất huyết mặc dầu điều đó đã không được xác nhận trong nhiều công trình nghiên cứu lâm sàng.
– Hạ thân nhiệt có thể biến đổi hệ miễn dịch và làm gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng.
– Nồng độ amylase huyết thanh thường gia tăng trong hạ thân nhiệt mà ta không biết nghĩa là gì.
– Sự thanh thải của các thuốc an thần và những thuốc phong bế thần kinh cơ (bloqueur neuromusculaire) bị giảm đến 30% ở một nhiệt độ trung tâm 34 độ C. Những chống chỉ định của hạ thân nhiệt Những chống chỉ định được công nhận của hạ thân nhiệt điều trị gom có : nhiễm trùng toàn thân nặng, suy nhiều cơ quan được xác nhận và rối loạn đông máu có trước (một liệu pháp tan sợi huyết không phải là một chống chị định đối với hạ thân nhiệt điều trị)

V. TIÊN LƯỢNG
Mục đích : tiên đoán càng sớm càng tốt các khả năng của bệnh nhân không sống sót sau hồi sinh mặc dầu đã trở lại một tuần hoàn tự nhiên. Trên 22.105 bệnh nhân nhập đơn vị điều trị tăng cường ở Vương quốc Anh sau một ngừng tim, 9974 (45%) sống sót khi ra khỏi phòng hồi sức và 6353 (30%) sống sót lúc ra viện. Một khi tim đã được hồi sinh với một nhịp và một lưu lượng tim ổn định, cơ quan ảnh hưởng đáng kể nhất sự sống sót của mỗi bệnh nhân là năo bộ. 2/3 những bệnh nhân, chết sau khi vào đơn vị điều trị tăng cường sau một ngừng tim ngoài bệnh viện, là chết vì những thương tổn thần kinh. 1/4 những bệnh nhân, chết sau khi vào đơn vị điều trị tăng cường sau một ngừng tim trong bệnh viện, chết vì những thương tổn thần kinh. Cần một phương tiện tiên đoán tiến triển thần kinh có thể áp dụng cho mỗi người bệnh ngay sau sự trở lại tuần hoàn tự nhiên. được. Nhiều công trình nghiên cứu đã nhấn mạnh sự tiên đoán những kết quả xấu về lâu về dài (tàn tật não nghiêm trọng hay chết), căn cứ trên những kết quả lâm sàng hay những trắc nghiệm chỉ những thương tổn não không thể hồi phục, để cho phép các nhà lâm sàng hạn chế những điều trị hay ngừng điều trị thay thế. Những ý nghĩa của những trắc nghiệm tiên lượng này đòi hỏi chúng phải có một tính đặc hiệu 100% hay một tỷ lệ âm tính giả zéro, nghĩa là không một cá nhân nào sẽ có một kết quả “tốt” về lâu về dài nếu một kết quả xấu đã được tiên đoán.
1/ THĂM KHÁM LÂM SÀNG.
Không có một dấu hiệu thần kinh nào có thể tiên đoán một cách đáng tin cậy tiên lượng không thuận lợi (thiếu sót não nghiêm trọng hay chết) dưới 24 giờ sau một ngừng tim. Ở những bệnh nhân trưởng thành trong tình trạng hôn mê sau một ngừng tim và đã không được điều trị bằng hạ thân nhiệt và đã không có những yếu tố gây lẫn lộn (như hạ huyết áp, các thuốc an thần hay những thước giãn cơ), sự vắng mặt đồng thời phản ứng đồng tử với ảnh sáng và phản xạ giác mạc lúc => 72 giờ tiên đoán một kết quả xấu một cách đáng tin cậy. Sự vắng mặt phản xạ tiền đình-nhãn cầu (réflexe vestibulo-oculaire) lúc =>24 giờ và một điểm số Glasgow vận động 2 hoac thấp hơn (duỗi hay không đáp ứng với đau) vào lúc => 72 giờ ít đáng tin cậy hơn. Những dấu hiệu lâm sàng khác, gồm giật rung cơ, không được khuyến nghị để tiên đoán những kết quả xấu. Sự hiện diện của những trạng thái giật rung cơ (état de mal myoclonique) ở những người trưởng thành được liên kết mạnh với một tiên lượng xấu, nhưng vài trường hợp hiếm phục hồi tốt thần kinh từ tình huống này đã được mô tả và một chẩn đoán chính xác trạng thái giật rung cơ vẫn mơ hồ.
2/ NHỮNG CHẤT CHỈ DẤU SINH HÓA.
Những chất chỉ dấu sinh học (biomarqueur) huyết thanh (thí dụ énolase neuronale spécifique, protéine S100) trong huyết thanh hay của dịch não tủy, tự chúng, không đủ như là những yếu tố tiên đoán những kết quả xấu ở những bệnh nhân trong hôn mê sau một ngừng tim có hay không có điều trị với hạ thân nhiệt điều trị.
3/ ETUDES NEUROPHYSIOLOGIQUES
Không một công trình nghiên cứu sinh lý thần kinh nào tiên đoán tiên lượng của một bệnh nhân hôn mê một cách đáng tin cậy trong 24 giờ đầu sau một ngừng tim. Nếu PES (potentiels évoqués somesthésiques) được đo sau 24 giờ ở những người sống sót sau một ngừng tim trong một trạng thái hôn mê không được điều trị bằng hạ thân nhiệt điều trị, một sự không đáp ứng vỏ não N20 hai bên với kích thích của dây thần kinh giữa tiên đoán một kết quả xấu.
4/ THĂM DÒ HÌNH ẢNH
Nhiều phương cách chụp hình ảnh (chụp hình ảnh bằng cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính, PET Scan, chụp mạch não, Doppler qua sọ, médecine nucléaire, spectroscopie gần với hồng ngoại) đã được nghiên cứu nhằm xác định tính hữu ích của chúng để tiên đoán những kết quả ở những người trưởng thành sống sót một ngừng tim. Trên cơ sở những bằng cớ hiện có, không có một phương thức chụp hình ảnh nào cho phép tiên đoán một cách đáng tin cậy những kết quả của những người sống sót một ngừng tim trong hôn mê.
5/ TÁC ĐỘNG CỦA HẠ THÂN NHIỆT ĐIỀU TRỊ LÊN TIÊN LƯỢNG.
Phần lớn những công trình nghiên cứu về tiên lượng da được thực hiện trước khi tiến hành hạ thân nhiệt điều trị (hypothermie thérapeutique) và được chứng minh rằng điều trị hạ thân nhiệt làm cho những trắc nghiệm này ít đáng tin cậy hơn so với khi chúng được thực hiện ngay sau một bình thân nhiệt (normothermie). Những chỉ dấu có thể đáng tin cậy của tiên lượng xấu ở những bệnh nhân được điều trị bởi hạ thân nhiệt sau một ngừng tim gồm có một sự vắng mặt hoàn toàn của pic N20 au PES >= 24 giờ sau một ngừng tim và sự vắng mặt của các phản xạ giác mạc và đồng tử 3 ngày hoặc hơn sau một ngừng tim. Xét vì nhược điểm của những bằng cớ hiện có, những quyết định hạn chế điều trị không được căn cứ trên những kết quả của một công cụ tiên lượng độc nhất.

VI/ HIẾN CƠ QUAN
Những bệnh nhân không sống sót sau ngừng tim phải được xem như những người có khả năng hiến cơ quan, hoặc sau chết não, hoặc với tư cách những người hiến tim không đập (donneur à coeur non-battant)

                                     Những   điểm chủ yếu

– Sau một ngừng tim, sự trở lại tuần hoàn tự   nhiên chỉ là giai đoạn đầu tiên của quá trình liên tục của hồi sức.

– Chất lượng của những điều trị sau hồi sinh   sẽ ảnh hưởng một cách đáng kể lên kết quả cuối cùng của bệnh nhân.

– Những bệnh nhân này cần một monitoring   thích hợp, một sự chuyển an toàn về một môi trường điều trị nguy kịch và một   hỗ trợ cơ quan liên tục.

– Hội chứng sau ngừng tim gồm có một thương   tổn não sau ngừng tim, một loạn năng cơ tim sau ngừng tim, sự đáp ứng toàn   thể thiếu máu cục bộ/tái thông máu và sự tồn tại của những bệnh lý phát khởi.

– Khả năng của chúng ta tiên đoán kết quả   thần kinh cuối cùng đối với những bệnh nhân vẫn hôn mê sau một hồi sinh tim   phổi vẫn còn rất thấp.

References : Advanced Life Support (Edition 2010)
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(2/9/2013)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Hồi sức Tim-Phổi cao cấp. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s