Cấp cứu niệu sinh dục số 9 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ccnsd9BÍ TIỂU CẤP TÍNH
(ACUTE URINARY RETENTION)

1/THẾ NÀO LÀ BÍ TIỂU CẤP TÍNH ?
– Không thể đi tiểu đau đớn, đột ngột và toàn bộ
– Thường là do tắc nghẽn lối ra từ bàng quang nhưng cũng có thể là do rối loạn chức năng cơ bàng quang (detrusor muscle dysfunction), do nguyên nhân thần kinh, thuốc men..
– Nước tiểu được sản xuất bình thường nhưng bị giữ lại và bàng quang trở nên bị căng và gây khó chịu.

2/ THẾ NÀO LÀ BÍ TIỂU MÃN TÍNH ?
– Thường đó là biểu hiện của bí tiểu kéo dài.Dấu hiệu chủ yếu của ứ nước tiểu mãn tính là không đau đớn và thường liên kết với són đái do bàng quang quá đầy (overflow incontinence)
– Thường xảy ra ở bệnh nhân bị suy yếu tâm thần (mentally debilitated) hay bị thương tổn thần kinh.

3/ NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA BÍ TIỂU CẤP TÍNH ? ĐỐI TƯỢNG MẮC PHẢI ?
– Tắc nghẽn bàng quang và niệu đạo là nguyên nhân thông thường nhất gặp ở cấp cứu. Nơi tắt nghẽn thông thường là tuyến tiền liệt nhưng các thương tổn ở niệu đạo (urethra) và dương vật cũng có thể gây bí tiểu.
– Nói chung bí tiểu cấp tính là một bệnh của người già mặc dầu đôi khi cũng xảy ra ở nữ giới.
– Các bệnh nhân mang ống thông tiểu để lưu (sonde à demeure : indwelling catheter) dễ bị bí tiểu do tắc nghẽn hay rối loạn chức năng của hệ thống dẫn lưu này.

4/ TRƯỚC BỆNH NHÂN NỮ TRẺ TUỔI BỊ BÍ TIỂU CẤP TÍNH CẦN NGHĨ ĐẾN NGUYÊN NHÂN GÌ ?
– Herpès vulvaire

5/ BÍ TIỂU CẤP TÍNH CÓ THỂ LÀ TRIỆU CHỨNG KHỞI ĐẦU CỦA BỆNH THẦN KINH NÀO ?
– Xơ cứng rải rác (Sclérose en plaques)

6/ NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA BÍ TIỂU CẤP TÍNH Ở ĐÀN ÔNG TRÊN 50 TUỔI VÀ ĐÀN ÔNG TRẺ ?
– Ở đàn ông trên 50 tuổi : u tuyến tiền liệt (adénome prostatique).50 % trong số đàn ông trên 60 tuổi có thể tìm thấy bằng chứng mô học của bệnh u tuyến tiền liệt
– Ở đàn ông trẻ tuổi : Viêm tuyến tiền liệt

7/ NHỮNG LOẠI THUỐC NÀO CÓ THỂ GÂY BÍ TIỂU CẤP TÍNH ?
Sympathomimetics (alpha-adrenergic)
– Ephedrine
– Phenylephrine hydrochloride (Neo-Synephrine)
– Phenylpropanolamine hydrochloride (Contac)
– Pseudoephedrine (Sudafed, Actifed)
– Cocaine
Sympathomimetics (beta- adrenergic)
– Isoproterenol
– Terbutaline
Các thuốc chống trầm cảm
Tricyclics
Các thuốc chống loạn nhịp
– Quinidine
– Procainamide
Anticholinergics
Các thuốc điều trị bệnh Parkinson
– Trihexyphenidyl (Artane)
– Benztropine (Cogentin)
– Amantadine (Symmetrel)
– Levodopa (Sinemet)
Những kích thích tố
– Progesterone
– Estrogen
– Testosterone
Những thuốc chống loạn thần
– Haloperidol
– Chlorpromazine (Thorazine)
– Prochlorperazine (Compazine)
Các thuộc chống cao áp
Hydralazine
Các thuốc giãn cơ
Diazepam (Valiuem)
Cyclobenzaprine (Flexeril)
Các thuốc nha phiến
Morphine sulfate
Codeine
Meperidine
Hydromorphone hydrochloride (Dilaudid)
Linh tinh
Nifedipine (Procardia)
Indomethacin
Carbamazepine (Tegretol)
Amphetamines
Các thuốc lợi tiểu thủy ngân
Dopamine
Vincristine
MDMA

8/ THUỐC NÀO LÀ NGUYÊN NHÂN CỦA BÀNG QUAN GIẢM HOẠT ĐỘNG (VESSIE HYPOACTIVE) ?
– Thuốc chống trầm cảm ba vòng (tricycliques), neuroleptiques, atropiniques

9/ LOẠI THUỐC GÌ CÓ THỂ GÂY BÍ TIỂU CẤP TRONG TRƯỜNG HỢP BỆNH LÝ TUYẾN TIỀN LIỆT ?
– antidépresseurs tricycliques
– Neuroleptiques
– Phénothiazines
– Tất cả các thuốc có đặc tính anticholinergic

10/ LIỆT KÊ CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY BÍ TIỂU CẤP TÍNH ?
a/ Do tắc nghẽn : U tuyến tiền liệt, ung thư tuyến tiền liệt,viêm tuyến tiền liệt, teo hẹp niệu đạo (urethral stricture), van đoạn sau niệu đạo (posterior urethral valves), hẹp bao quy đầu (phimosis), paraphimosis, hẹp lỗ niệu đạo (meatal stenosis), sỏi, máu đông, ống thông tiểu Foley bị trit.
b/ Nguyên nhân thần kinh : Thương tổn tủy sống, thoát vị đĩa đốt sống vùng thắt lưng cùng (Hernie discale lombo-sacrée) (Cauda Equina Syndrome), khối u, dái đường, xơ cứng rải rác (multiple sclerosis), tabes dorsalis, syringomyelia, herpes.
c/ Nguyên nhân do thuốc : Anticholinergics, antihistamines, tricyclic antidepressants, antispasmodics, narcotics, amphetamines, sympathomimetics, antipshychotics, thuộc trị bệnh Parkinson
d/ Nguyên nhân tâm thần : chẩn đoán loại trừ (diagnosis of exclusion)

11/ BỆNH U TUYẾN LIỆT TUYẾN GÂY BÍ TIỂU CẤP TÍNH NHƯ THẾ NÀO ?
– U tiền liệt tuyến với tắc cổ bàng quan là nguyên nhân thông thường nhất của bí tiểu cấp tính. Trong số những người đàn ông trên 60 tuổi, 50% có bằng cớ mô học của BPH. Khi tuyến tiền liệt phì đại, đường thoát nước tiểu sẽ bị gây tắc bởi sự phì đại thùy giữa của tuyến tiền liệt, đè vào lòng của niệu đạo sau. Bệnh nhân bị u tuyến tiền liệt điển hình sẽ có bệnh sử dần dần gợi ý tắc chỗ thoát ra của đường tiểu. Các triệu chứng như đi tiểu ngắt đoạn (hesitancy), dòng tiểu yếu, đi tiểu nhỏ giọt (dribbling), đi tiểu ban đêm và cảm giác đi tiểu không hoàn toàn, có thể xảy ra trước khi bị bí tiểu cấp tính. Các thuốc có tiềm năng gây bí tiểu có thể làm dễ sự xuất hiện bí tiểu cấp tính ở bệnh nhân có bệnh lý tuyến tiền liệt.

12/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM QUAN TRỌNG TRONG BỆNH SỬ VÀ THĂM KHÁM VẬT LÝ ?
Khi lấy bệnh sử, bất cứ tình trạng tiền liệt tuyến hay niệu đạo trước đây nên được gợi ra. Các bệnh nhân thường có một bệnh sử đi tiểu ngắt đoạn mãn tính, dòng tiểu bị giảm lực, một cảm giác đi tiểu không hoàn toàn, hay tiểu đêm. Những thông tin về những triệu chứng thần kinh, chấn thương, sử dụng dụng cụ trước đây, đau lưng, và thuốc dùng hiện nay là thiết yếu. Lúc thăm khám vật lý, bàng quang bị căng thường có thể ấn chẩn được trên pubic rim. Cơ quan sinh dục ngoài thường bình thường. Dương vật và đặc biệt niệu đạo nên được thăm khám cẩn thận để tìm bất cứ dấu hiệu trít hẹp nào, có thể rõ rệt lúc sờ. Một thăm khám trực tràng là thiết yếu và thường cung cấp chìa khóa cho chẩn đoán BPH, ung thư tiền liệt tuyến hay viêm tuyến tiền liệt. Một thăm khám thần kinh cẩn thận, bao gồm trương lực trực tràng và cảm giác quanh hậu môn, là quan trọng ở bất cứ bệnh nhân nào nghi có một thương tổn thần kinh.

13/ CÓ DẤU HIỆU BÁO ĐỘNG NÀO KHÔNG TRONG BỆNH SỬ VÀ THĂM KHÁM VẬT LÝ CÓ THỂ CHỈ MỘT NGUYÊN NHÂN NGHIÊM TRỌNG HƠN ? CÓ KHẢ NĂNG PHẢI MỔ ?
Có. Những triệu chứng đường tiểu mới xuất hiện, đặc biệt tắc, ở một bệnh nhân với một bệnh sử chấn thương hay đau lưng phải báo động người khâm khả năng đè ép tủy sống (spinal cord compression) do thoát vị (herniation), gãy xương, máu tụ ngoài màng cứng, áp xe ngoài màng cứng, hay khối u. Hãy đặc biệt nghi ngờ nếu không có trong bệnh sử trước đây những bệnh của bàng quang, tiền liệt tuyến, hay niệu đạo.

14/ LÀM SAO CHẨN ĐOÁN BÍ TIỂU CẤP TÍNH ?
– Chẩn Đoán lâm sàng : xác định cầu bàng quang bằng ấn chẩn và đả chẩn
– Siêu Âm bàng quang : nếu muốn định lượng thể tích cầu bàng quang hoặc trong trường hợp chẩn đoán khó khăn do bệnh nhân béo mập

15/ NÊU CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA CẦU BÀNG QUANG ?
– Khối u vung hạ vị gây đau
– Đục lúc đả chẩn
– Lồi (convexe) hướng lên trên
– Có thể lên cao tới rốn

16/ LÀM SAO PHÂN BIỆT CẦU BÀNG QUANG VÀ ASCITE ?
– Cầu bàng quang không xuống đến hai bên hông

17/ KHÁC NHAU GIỮA BÍ TIỂU CẤP TÍNH VÀ VÔ NIỆU (ANURIE) ?
– VÔ NIỆU : do nước tiểu không được sản xuất (Bàng quang rỗng)
– BÍ TIỂU CẤP TÍNH : do sự thoát nước tiểu bị trở ngại

18/ Ở NGƯỜI GIÀ, BÍ TIỂU CẤP TÍNH CÓ THỂ XẢY RA NHƯ THẾ NÀO ?
– Bệnh nhân trăn trở
– Hội chứng lú lẫn (syndrome confusionnel)
– Phải khám trực tràng trước các triệu chứng kể trên ở bệnh nhân lớn tuổi

19/ ẤN CHẨN VÙNG TRÊN XƯƠNG MU PHÁT HIỆN ĐƯỢC ĐIỀU GÌ ?
– ấn chẩn gây đau và đè ép gây buồn tiểu

20/ CÁC XÉT NGHIỆM PHỤ CẦN THỰC HIỆN ĐỂ ĐÁNH GIÁ BÍ TIỂU CẤP TÍNH ?
– Trọng lượng bệnh nhân
– Urémie và Créatinémie : để đánh giá chức năng thận, đặc biệt là trong trường hợp nghi bí tiểu cấp tính
– Ionogramme máu (Kaliémie ++)
– ECG nếu cần
– Xét nghiệm nước tiểu (ECBU) tìm nguyên nhân
– TP, TCA, Plaquettes : trước khi thực hiện thủ thuật điều trị

21/ SAU THỦ THUẬT ĐIỀU TRỊ NÀO, BÍ TIỂU CẤP TÍNH CÓ THỂ XẢY RA ?
– Sau thủ thuật điều trị bằng nội soi u tiền liệt tuyến hay thương tổn bàng quang

22/ NÊU NHỮNG NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU CẤP TÍNH ?
– Điều trị triệu chứng trước khi khám lâm sàng tìm nguyên nhân
– Bảo đảm đường truyền dịch. Xét nghiệm máu
– Dẫn lưu bàng quang hoặc bằng thông bàng quang (sondage vésical) hoặc bằng cathétérisme suspubien.Tháo nước tiểu cần thực hiện chậm và từ từ. Xét nghiệm dịch được dẫn lưu
– Cân bằng dịch và chất điện giải
– Bù trừ dịch bị thất thoát
– Theo dõi lâm sàng và ngoại lâm sàng hiệu quả và biến chứng của điều trị (Syndrome de levée d’obstacle)

23/ NGUY CƠ GÌ CÓ THỂ XẢY RA NẾU THÁO TIỂU QUÁ NHANH ?
– Hémorragie vésicale à vacuo
– Theo thông lệ, các sách y khoa thường khuyên rằng cần tháo tiểu từ từ o các bàng quanq bị căng do tắc nghẽn để giảm nguy cơ xuất huyết, hạ huyết áp và hợp chứng bài niệu sau nghẽn. Hiện nay tính đúng đắn của lập luận này đang được xét lại vì mãi tới gần đây chưa có nghiên cứu đầy đủ nào chứng tỏ được điều này .Mặc dầu xuất huyết, hạ huyết áp tạm thời và hợp chứng bài niệu sau tắc nghẽn đôi khi có xảy ra sau khi tháo tiểu với tốc độ nhanh, những hiếm khi gây triueu chứng lâm sàng và không cần phải điều trị

24/ CÁC CHỐNG CHỈ ĐỊNH THÔNG BÀNG QUANG Ở ĐÀN ÔNG ?
– Tiền sử nhiễm trùng niệu đạo hay tuyến tiền liệt hoặc hẹp niệu đạo

25/ TRONG TRƯỜNG HỢP CHỐNG CHỈ ĐỊNH THÔNG BÀNG QUANG, PHẢI ĐIỀU TRỊ BẰNG CÁCH NÀO ?
– Thông tiêu trên mu (cathétérisme sus-pubien) với gây mê tại chỗ

26/ PHẢI ĐIỀU TRỊ BÍ TIỂU CẤP TÍNH NHƯ THẾ NÀO ?
– Thông và tháo nước tiểu bàng quang bằng Foley catheter
– Ống thông tiểu Foley 16 F là có tiêu chuẩn dùng cho người trưởng thành

27/ ỐNG THÔNG TIỂU LỚN HƠN CÓ TỐT HƠN KHÔNG ?
– Nếu không thể thông thành công với Foley 16 F thì có thể dùng ống lớn hơn 18 F hay 20 F
– Thường thì với ống thông cứng và lớn hơn thì dễ thành công hơn là ống nhỏ và mềm dễ vượt qua cổ bàng quang
– Cần ghi nhớ là đừng bao giờ cố sức khi gặp một đề kháng đáng kể nào đó
– Một phương pháp thường có hiệu quả là làm đầy syringe 30 ml với Xylocaine jelly rồi bơm vào lỗ niệu đạo.
– Nếu vẫn không thành công, có thể thử dùng một 20 F coudé catheter. Ông thông này ở 3 cm cuối cong thành hình khuỷu, như thế có thể hướng lên trên để vượt qua thùy phì đại của tuyến tiền liệt.
– Đừng bao giờ cố sức đẩy catheter qua một vùng có sức cản đáng kể bởi vì điều này có thể gây thủng niệu đạo, tạo những lòng giả (false lumen), sau đó gây trít hẹp.

28/ NẾU VẪN KHÔNG THỐNG TIỂU ĐƯỢC ?
Nếu như anh không thể đưa qua một ống thông tiểu, tắc có thể nghiêm trọng hơn là được dự kiến, hay một trít hẹp (stricture) có thể hiện diện. Một manh mối cho sự hiện diện của một trít hẹp (là chỗ tắc nằm dưới 16 cm từ lỗ đái ngoài (external meatus). Nếu như vậy, có thể cần phải dùng những dụng cụ phức tạp hơn, như filiform và follower hay catheter guide. Những kỹ thuật nên chỉ được thực hiện bởi thầy thuốc chuyên khoa tiết niệu hay thầy thuốc thực hành có kinh nghiệm sử dụng. Nếu bí tiểu cấp tính không thể làm thuyên giảm bằng thông bàng quan qua niệu đạo, có thể cần phải đặt một ống thông tiểu trên mu.

29/ THÔNG TIỂU TRÊN MU LÀ GÌ ? THỰC HIỆN NHƯ THẾ NÀO ?
– Với thủ thuật này, ống thông tiểu được đưa vào bàng quàng qua thành bụng trước
– Thủ thuật này được chỉ định khi cần dẫn lưu bàng quang và khi các phương pháp khác thất bại hoặc khi có nghi ngờ thương tổn niệu đạo do chấn thương
– Thủ tục được thực hiện trong điều kiện vô trùng và gây mê tại chỗ
– Sau khi đả chẩn bàng quang hoặc sau khi xác định bằng siêu âm, rạch một đường nhỏ 2 cm trên tiết hợp mu. Đưa canule qua lỗ rách này
– Sau khi hút ra nước tiểu, ống thông sẽ được đưa vào bàng quang qua canule

30/ KẾ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA BÍ TIỂU CẤP TÍNH ?
– Nhiễm trùng, xuất huyết và bài niệu sau nghẽn (postobstruction diuresis). Ba biến chứng này thường xảy ra hơn ở các bệnh nhân bí tiểu mãn tính.

31/ LOẠN PHẢN XẠ/ TĂNG PHẢN XẠ TỰ TRỊ (AUTONOMIC DYSREFLEXIA/HYPERREFLEXIA) LÀ GÌ VÀ NÓ CÓ LIÊN QUAN GÌ VỚI BÍ TIỂU CẤP TÍNH KHÔNG ?
Một bất thường của hệ thần kinh tự trị với những thương tổn kéo dài của tủy sống cổ hay ngực cao (những người bại liệt tứ chi hay bại liệt hai chi cao). Bất thường này chủ yếu được gây nên bởi phóng giao cảm phản xạ (reflex sympathetic discharge) không được kiểm soát, thứ phát vài kích thích tạng hay thân thể dưới múc thương tổn tủy sống. Hội chứng có tiềm năng đe dọa mạng sống này gồm có tăng huyết áp kịch phát nghiêm trọng, vã mồ hôi, tim nhịp nhanh hãy tim nhịp chậm, lo âu, bừng mặt, co giật và hôn mê. Tình trạng bệnh tật đã dẫn đến tai biến mạch máu não, xuất huyết dưới nhện, và ngừng hô hấp. Một trong những kích thích phát khởi thông thường nhất là quá căng bàng quan do một catheter bị bít hay xoắn lại.Điều luôn luôn quan trọng là đánh giá những loại bệnh nhân này về những vấn đề khả dĩ do Foley catheter.

32/ BÀI NIỆU SAU TẮC (POSTOBSTRUCTION DIURESIS) LÀ GÌ VÀ ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
– Đó là sự bài tiết không thích đáng nước và muối sau khi tắc nghẽn được khai thông. Bệnh nhân có chức năng thận bất bình thường hay bí tiểu mãn tính dễ bị mắc hợp chứng này. Sau tắc nghẽn, sự bài tiết lượng dịch và các chất điện giải thặng dư là sự bài niệu sinh lý bình thường. Nhưng nếu lưu lượng nước tiểu được sản xuất vẫn duy trì ở mức độ cao, thì rối loạn bất bình thường về dịch và điện giải có thể xảy ra. Bất cứ bệnh nhân nào vẫn bài tiết lien tục sau tắc cần được nhập viện để theo dõi huyết động học và cần được bổ sung dịch và các chất điện giải

33/ BỆNH NHÂN NÀO CÓ THỂ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ ? BỆNH NHÂN NÀO PHẢI NHẬP VIỆN ? KHI NÀO CÓ THỂ RÚT SONDE BÀNG QUANG ?
– Hầu hết các bệnh nhân bị bí tiêu cấp tính do nghẽn đều cần đặt sonde Foley với dẫn lưu liên tục
– Đối với các bệnh nhân đáng tin cậy, sức khoẻ tốt và không có triệu chứng nhiễm trùng nghiêm trọng, có thể điều trị ngoại trú và theo dõi chuyên khoa tiết niệu.Việc dùng kháng sinh phòng ngừa ở các bệnh nhân này vẫn còn nhiều tranh cãi
– Các bệnh nhân mà bí tiểu do nguyên nhân thần kinh mới xảy ra, do nhiễm trưng nặng, nhiễm độc toàn thân hoặc bất cứ thương tổn nào cần giải phẫu ngoại khoa, đều cần phải nhập viện
– Đối với các bệnh nhân trẻ bị bí tiểu cấp tính do thuốc thì sau khi thông tiểu có thể rút sonde ra. Cần ngưng dùng các thuốc gây bí tiểu và bệnh nhân có thể xuất viện với lời khuyên là trở lại viện nếu bí tiểu tái phát trở lại. Cẩn thận hơn trước khi xuất viện kiểm tra xem bệnh nhân có thể tiểu tự ý được không

Một bệnh nhân 50 tuổi bị bí tiểu cấp tính sau một thời kỳ tiểu ra máu. Điều trị thích hợp nhất trong trường hợp này là :
A/ Hémodialyse
B/ Cathéter sus-pubien
C/ Sonde vésicale
D/ Sonde vésicale và lavage bằng nước sinh lý
E/ Không có câu trả lời nào đúng
C/ là câu trả lời đúng nhất. Điều trị lý tưởng là cathéter sus-pubien nhưng trong trường hợp này bị chống chỉ định vì có thể có u bàng quang

Reference : 1/ Urologie
2/ Emergency Medicine Secrets

B.S NGUYỄN VĂN THỊNH
(25/9/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu niệu sinh dục, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu niệu sinh dục số 9 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu lão khoa số 33 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Điền thông tin vào ô dưới đây hoặc nhấn vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s