Cấp cứu niệu sinh dục số 8 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU
(URINARY TRACT INFECTIONS)

1/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU CÓ BIẾN CHỨNG VÀ KHÔNG BIẾN CHỨNG ?
– Một nhiễm trùng đường tiểu không biến chứng (uncomplicated UTI) được định nghĩa như là viêm bàng quang ở một phụ nữ khỏe mạnh không có thai mà không có một bệnh thực thể hay thần kinh nào.
– Nhiễm trùng đường tiểu biến chứng (complicated UTI) bao gồm mọi nhiễm trùng nào khác trong phần trên đường tiểu, hay nhiễm trùng ở một phụ nữ có thai, một người đàn ông, hay một bệnh nhân với bệnh cơ thể học hay thần kinh.

2/ MÔ TẢ VI TRÙNG HỌC CỦA NHỮNG NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU SAU ĐÂY.
– Nhiễm trùng đường tiểu không biến chứng : Escherichia coli (70-95%), Staphylococcus saprophyticus, Proteus, Klebsiella, cac loài Enterococcus.
– Nhiễm trùng đường tiểu biến chứng : Phổ các vi khuẩn rộng hơn, gồm có E.coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, Providencia, cầu khuẩn ruột (enterococci), tụ cầu khuẩn, và nấm. Staphylococcus saprophyticus không thường gặp.
– Nhiễm trùng đường tiểu do ống thông tiểu (catheter-associated UTI) : E.coli (25%), yeast (30%), những trực khuẩn gram âm khác, Staphylococcus epidermidis, các cầu khuẩn ruột.
– Nhiễm trùng đường tiểu dưới ở đàn ông.

3/ VI KHUẨN NIỆU KHÔNG TRIỆU CHỨNG LÀ GÌ ? KHI NÀO PHẢI ĐIỀU TRỊ ?
Vi khuẩn niệu không triệu chứng (asymptomatic bacteriuria) để chỉ sự hiện diện của cấy nước tiểu dương tính (nghĩa là > 100.000 cfu/mL của một tác nhân gây bệnh đường tiểu trên một mẫu nghiệm duy nhất lấy giữa dòng) ở một bệnh nhân không triệu chứng. Trường hợp này không cần điều trị ngoài trú ở những bệnh nhân có thai (điều trị thường bắt đầu khi cấy >/= 10.000 cfu/mL) hay vừa mới đây chịu urologic instrumentation hay phẫu thuật.

4/ NHỮNG NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU DƯỚI VÀ TRÊN ĐƯỢC PHÂN BIỆT VỀ CƠ THỂ HỌC NHƯ THẾ NÀO ?
– Nhiễm trùng đường tiểu dưới (lower UTIs) : viêm niệu đạo (urethritis), viêm bàng quang (nhiễm trùng nông bàng quang), viêm tiền liệt tuyến.
– Nhiễm trùng đường tiểu trên (upper UTIs) : viêm thận bể thận (viêm nhu mô thận), áp xe quanh thân (mô quanh thận), áp xe thận.

5/ TRIỆU CHỨNG CỦA NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU DƯỚI ?
– Viêm niệu đạo (urethritis) : tiểu khó, tiết dịch niệu đạo (urethral discharge)
– Viêm bàng quang (cystitis) : tiểu khó, thường xuyên muốn đi tiểu, mót vãi (urgency), đau trên mu, và/hoặc tiểu ra máu.
– Viêm tuyến tiền liệt (prostatitis) : bệnh cảnh giống viêm bàng quang với những triệu chứng tắc lối thoát ra (outlet obstruction), bao gồm tia nước tiểu yếu và hesitancy. Bệnh nhân có thể sốt, khó ở, và đau cơ.

6/ NHỮNG DẤU HIỆU XÉT NGHIỆM NƯỚC TIỂU NÀO GỢI Ý RẰNG MỘT BỆNH NHÂN BỊ NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU ?
Có những phương pháp khác nhau (và những mức chắc chắn) để chẩn đoán nhiễm trùng đường tiểu. Tiêu chuẩn vàng (gold standard) là sự tăng trưởng của các vi khuẩn trong cấy nước tiểu. Nếu không có dữ kiện cấy, sự hiện diện của bạch cầu hàm ý sự hiện diện của vi khuẩn và là một chất chỉ dấu khá nhạy cảm của nhiễm trùng đường tiểu ở một bệnh nhân có triệu chứng.

7/ VAI TRÒ CỦA CẤY NƯỚC TIỂU VÀ CẤY MÁU TRONG ĐÁNH GIÁ MỘT BỆNH NHÂN VỚI NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU DƯỚI ?
Không cần thiết phải cấy nước tiểu hay cấy máu ở những phụ nữ viêm bàng quang không biến chứng (uncomplicated cystitis), nhưng chúng nên được thực hiện để hướng dẫn điều trị ở những phụ nữ có thai, những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, những bệnh nhân mang ống thông tiểu, và những người đàn ông, đặc biệt là những người nghi bị viêm tiền liệt tuyến

8/ ĐIỀU TRỊ NÀO ĐỐI VỚI NHỮNG NHIỄM TRÙNG SAU ĐÂY ?
– Viêm bàng quang cấp tính không biến chứng : Trimethoprim/sulfamethoxazole, trimethoprim, một fluoroquinolone, cefpodoxime proxetil trong 3 ngày, hoặc nitrofurantoin trong 7 ngày.
– Viêm bàng quang cấp tính biến chứng : Fluoroquinolone bằng đường miệng trong 7-14 ngày nếu bệnh nhân có thể đúng nạp nhưng thuốc uống. Những bệnh nhân bị bệnh cấp tính hơn có thể được truyền tĩnh mạch fluoroquinolone, ceftriaxone, hay aminoglycoside. Những bệnh nhân nghi cầu khuẩn ruột cũng có thể cần ampicillin hay amoxicillin.
– Viêm bàng quang ở đàn ông : Điều trị trong 7 ngày thay vì 3 ngày, tốt hơn với một fluoroquinolone (thâm nhập tốt nhất vào tuyến tiền liệt hay trimethoprim /sulfamethoxazole.
– Viêm tiền liệt tuyết cấp tính : Điều trị trong 4 -6 tuần, được hướng dẫn bởi kết quả cấy. Đối với empiric treatment và đối với những trực khuẩn gram âm, hãy sử dụng fluoroquinolone hay trimethoprim/sulfamethoxazole. Đối với các cầu khuẩn ruột, hãy sử dụng ampicillin hay amoxicillin. Những cầu khuẩn Gram dương thành chùm (Tụ cầu khuẩn vàng hay S.epidermidis) được điều trị với cephalosporin hay penicillinase-resistant penicillin (thí dụ dicloxacillin), và methicillin-resistant S. aureus đòi hỏi vancomycin. Nếu bị tắc, thông tiểu trên mu được khuyến nghị, chứ không thông tiểu với Foley catheter.
– Viêm tiền liệt tuyến mãn tính : Hãy cho fluoroquinolones hay trimethoprim/sulfamethoxazole trong 6-12 tuần. Hãy xét C.trachomatis khi những kết quả cấy dịch tiết nước tiểu và tiền liệt tuyến âm tính.
– Viêm niệu đạo : hãy cho azithromycin hay doxycycline đối với C.trachomatis, và ceftriaxone hay ofloxacin đối với N. gonorrhoeae.

9/ KHI NÀO VÀ BAO LÂU NÊN SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU ĐƯỜNG TIỂU
Giảm đau tiểu tiện (phenazopyridine 200mg bằng đường miệng 3 lần mỗi ngày) có thể cho bệnh nhân với khó tiểu nặng, nhưng chỉ trong 1-2 ngày. Một thời gian điều trị lâu hơn không mang lại thêm lợi ích nhưng có thể gây những tác dụng nghịch. AINS hữu ích trong điều trị viêm tiền liệt tuyến.

10/ MÔ TẢ BỆNH CẢNH LÂM SÀNG VIÊM THẬN BỂ THẬN
Ngoài tiểu khó, bệnh nhân có thể có đau hông hay đau lưng, sốt và run lạnh, nôn/ mửa và đôi khi tiêu chảy.

11/ NHỮNG ĐẶC TÍNH LÂM SÀNG GỢI Ý RẰNG MỘT BỆNH NHÂN BỊ ÁP XE THẬN HAY QUANH THẬN ?
– Áp xe thận : bệnh lý này thường có bệnh cảnh như viêm thận bể thận với sốt, và tăng bạch cầu, nhưng các dấu hiệu và triệu chứng thường kéo dài > 5 ngày mặc dầu điều trị kháng sinh, trong khi những bệnh nhân với viêm thận bể thận giảm sốt trong vòng 3-4 ngày sau khi điều trị.
– Áp xe quanh thận (perinephric abscess) : Khởi đầu đau, sốt, và tăng bạch cầu diễn ra từ từ hơn. Nhạy cảm đau khi sờ vùng hông và bụng nông hơn, và viêm da có thể được quan sát quanh vùng hông. Chụp cắt lớp vi tính phát hiện khoảng 96% các trường hợp áp xe, và siêu âm phát hiện khoảng 92%.

12/ NHỮNG THĂM DÒ PHỤ NÀO ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ TRONG VIÊM THẬN BỂ THẬN ?
Tất cả bệnh nhân với viêm thận bể thận cấp tính đòi hỏi cấy nước tiểu và kháng sinh đồ. Cấy máu có thể giới hạn ở những bệnh nhân cần nhập viện. Một thăm dò hình ảnh không cần thiết để chẩn đoán viêm thận bể thận cấp tính nhưng nên được xét đến nếu bệnh nhân không hạ sốt sau 3 ngày điều trị kháng sinh.

NHỮNG ĐIỂM CHỦ YẾU : CHẨN ĐOÁN   NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU 1. Nghi viêm thận bể thận ở một bệnh nhân có triệu chứng khó tiểu nhưng cũng   có đau thắt lưng và/hoặc lưng, sốt, run lạnh, và nôn và mửa. 2. Một chụp hình ảnh không cần thiết để chẩn đoán viêm thận bể thận cấp tính,   nhưng nên được xét đến nếu bệnh nhân không hạ sốt sau 3 ngày điều trị kháng   sinh. 3. Nghi áp xe thận ở một bệnh nhân có những triệu chứng viêm thận bể thận và   sốt dai dẳng trên 5 ngày mặc dầu được điều trị kháng sinh thích hợp. 4. CT Scan phát hiện 96% các áp xe, và siêu âm phát hiện khoảng 92%.

13/ Ở NGƯỜI LỚN NHỮNG YẾU TỐ NÀO LÀM GIA TĂNG KHẢ NĂNG BỊ VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP TÍNH SO VỚI VIÊM BÀNG QUANG ĐƠN THUẦN ?
Tắc, túi cùng (diverticula), ro (fistulae), ileal conduits và dẫn lưu (urinary diversion) khác, neurogenic bladder, hồi lưu bàng quang-niệu quản (vesicoureteral reflux), ống thông tiểu giữ lưu (indwelling catheter), nephrostomy tube, thai nghén, bệnh đái đường, suy thận, ghép thận, suy giảm miễn dịch, vi khuẩn sinh bệnh đường tiểu đa đề kháng, và những nhiễm trùng mắc phải lúc nhập viện.

14/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH NHẬP VIỆN Ở MỘT BỆNH NHÂN VỚI NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU TRÊN ?
– Không thể duy trì oral intake hay không thể uống thuốc.
– Bệnh nặng với sốt cao, đau, và tình trạng cơ năng bị ảnh hưởng nặng.
– Suy thận cấp tính
– Áp xe thận hay quanh thận
– Không chắc chắn về chẩn đoán
– Tình trạng bệnh xảy ra đồng thời đáng kể (suy giảm miễn dịch và có
lẽ ung thư hay đái đường)

15/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH VIÊM THẬN BỂ THẬN
Tương tự với điều trị được mô tả trên đây đối với viêm bàng quang biến chứng cấp tính (acute complicated cystitis), nhưng thời gian điều trị thường kéo dài trong 14 ngày. Những bệnh nhân với bacteremia không nhất thiết cần một thời gian điều trị kháng sinh dài hơn. Nếu điều trị khởi đầu bằng đường tĩnh mạch, có thể chuyển qua đường miệng một khi bệnh nhân hết sốt và cải thiện trong 24-48 giờ.

16/ THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ NÀO ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ Ở MỘT BỆNH NHÂN VỚI VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP TÍNH ?
Cấy thường quy sau điều trị không được chỉ định. Ở các phụ nữ, nếu các triệu chứng biến mất và trở lại trong vòng nhiều tuần, lập lại cây nước tiểu và kháng sinh đồ được khuyến nghị.

17/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA VÀ NGOẠI KHOA CỦA ÁP XE THẬN.
Những áp xe > 3 cm đòi hỏi dẫn lưu bằng cathetrer. Những áp xe trên > 5cm đòi hỏi nhiều hơn một thủ thuật dẫn lưu qua da hay can thiệp ngoại khoa mở bụng, đặc biệt nếu đó là staghorn calculi. Hãy xét đến dẫn lưu ngoại khoa nếu có một bất thường cơ thể học và cắt bỏ thận để cứu (rescue nephrectomy) đối với những áp xe lớn ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, đặc biệt là ở những bệnh nhân đái đường. Thường đòi hỏi những đợt kháng sinh kéo dài.

18/ NHỮNG NHIỄM TRÙNG LIÊN KẾT VỚI ỐNG THÔNG TIỂU CÓ THỂ ĐƯỢC PHÒNG NGỪA NHƯ THẾ NÀO ?
– Sử dụng catheter thông tiểu chị khó có chỉ định y khoa, nhưng khonbg chỉ để thoải mái.
– Đưa catheter vào một cách vô trùng
– Rửa tay, giữ chắc catheter một cách thích đáng, giữ cho lượng chảy không bị tắc, và luôn luôn giữ túi hứng nước tiểu dưới bệnh nhân để làm giảm sự hồi lưu nước tiểu.
– Duy trì một hệ thống dẫn lưu kín
– Giảm thiểu thời gian sử dụng ống thông tiểu giữ lưu (indwelling catheter)
– Condom catheter vẫn còn gây nguy cơ nhiễm trùng đường tiểu do catheter (catheter-related UTI), nhưng ít hơn so với catheter để lưu.
– Hãy xét sử dụng catheter bọc hợp kim bạc (silver alloy-coated catheter)
– Kháng sinh dự phòng nói chung không được khuyến nghị để phòng ngừa catheter-associated UTIs.

19/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG VI KHUẨN LIÊN KẾT VỚI ỐNG THÔNG TIỂU
Vi khuẩn niệu không triệu chứng (asymptomatic bacteriuria) ở những bệnh nhân với những ống thông bàng quang dùng dài hạn không nên điều trị. Những bệnh nhân có triệu chứng nhưng không có nấm men hay các cầu khuẩn gram duong lúc cấy nước tiểu nên được điều trị trong 10 đến 14 ngày với cephalosporin thế hệ thứ ba hay fluoroquinolone. Nếu sự hiện diện của vi khuẩn Pseudomonas được nghi ngờ, một cephalosporin chống pseudomonas (thí dụ ceftazidine) hay penicillin (piperacillin), và/hay aminoglycoside nên được sử dụng. Nhiễm trùng cầu khuẩn ruột được điều trị với ampicillin hay vancomycin. Nhiễm trùng tụ cầu khuẩn khởi đầu được điều trị với vancomycin, sau đó với những kháng sinh thể kết quả kháng sinh đồ.

20/ NHỮNG CHIẾN LƯỢC ĐỂ ĐIỀU TRỊ CANCIDURIA LIÊN KẾT VỚI MỘT CATHETER GIỮ LƯU ?
Ở tất cả những bệnh nhân (được thông tiểu hay không) không cần điều trị candiduria không triệu chứng ngoại trú trong trường hợp ghép thận, neutropenia, những trẻ sơ sinh trọng lượng thấp, hay can thiệp dụng cụ đường tiểu. Thay vì thế, người ta khuyến nghị catheter nên được lấy đi hay đặt lại, hoặc thực hiện thông bàng quan đoạn hồi (intermittent bladder catheterization). Những bệnh nhân với candiduria triệu chứng cần được điều trị. Những phương cách gồm có azole chống nấm (thí dụ fluconazole), amphotericin B, hay flucytosine. Candiuria kéo dài cần thực hiện nhanh chóng chụp hình ảnh các thận.

Những điểm chủ yếu : Điều trị những nhiễm trùng đường tiểu 1. Viêm bàng quan biến chứng cấp tính nên được điều trị với fluoroquinolone, hay aminoglycoside. 2. Viêm thận bể thận thường đòi hỏi hai tuần điều trị kháng sinh 3. Điều trị viêm tuyến tiền liệt cấp tính trong 4-6 tuần, được hướng dẫn bởi những kết quả cấy. 4. Xử trí nội khoa hay ngoại khoa áp xe thận tùy thuộc vào kích thước của áp xe, sự hiện diện của những bất thường cơ thể học, và tình trạng miễn dịch của người bệnh. 5. Ở tất cả các bệnh nhân, dầu được thông tiểu hay không không cần điều trị canduuria không triệu chứng, ngoại trừ trong trường hợp ghép thận, neutropenia, hay thao tác đường tiểu bằng dụng cụ.

Reference : Hospital Medicine Secretes

B.S NGUYỄN VĂN THỊNH
(18/9/2013)