Cấp cứu niệu sinh dục số 7 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU BỆNH VIỆN
(NOSOCOMIAL URINARY TRACT INFECTION)

1/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN KẾT VỚI NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU Ở ICU ?
Khoảng 80% các nhiễm trùng đường tiểu bệnh viện (nosocomial UTI) được liên kết với sự thông tiểu.Tần số mắc phải vi khuẩn niệu (bacteriuria) với một ống thông tiểu được giữ lưu là khoảng 5-10% mỗi ngày, với khoảng 50% bệnh nhân vi khuẩn niệu vào ngày thứ 8. Những yếu tố nguy cơ được biết khác gồm có phái nữ, bệnh đái đường, và không dùng kháng sinh dùng bằng đường toàn thân.

2/ CƠ CHẾ GÂY BỆNH CỦA NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU DO ỐNG THÔNG TIỂU ?
Hầu hết các nhiễm trùng đường tiểu do ống thông tiểu (catheter- related UTI) bắt đầu với sự xâm thực (colonization) vi khuẩn ở lỗ tiểu và niệu đạo, tiếp theo sau là nhiễm trùng hướng thượng (ascending infection). Vài nhiễm trùng do sự xâm thực vi khuẩn ở hệ thống thu góp nước tiểu và một nhiễm trùng hướng thượng trong lòng đường tiểu. Đôi khi nhiễm trùng thận bằng đường máu có thể xảy ra.

3/ KHI NÀO SỰ HIỆN DIỆN CỦA MỘT NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU PHẢI ĐƯỢC XÉT ĐẾN Ở MỘT BỆNH NHÂN ICU
Những dấu hiệu và triệu chứng ở một bệnh nhân ICU thường tinh tế nhưng có thể bao gồm sốt, tăng bạch cầu, vi khuẩn huyết (bacteremia), và đau bụng dưới hay lưng. Trong số tất cả những nhiễm trùng bệnh viện, 30% là những nhiễm trùng đường tiểu. Do đó, trong việc đánh giá một bệnh nhân bị nhập viện vì nhiễm trùng, nhà lâm sàng phải chú ý đến đường tiểu. Đường tiểu là một nguồn sepsis và vi khuẩn huyết (bacteremia) bệnh viện trong đến 15% các trường hợp.

4/ CHẨN ĐOÁN ĐƯỢC XÁC LẬP NHƯ THẾ NÀO ?
Gold standard của vi khuẩn niệu (bacteriuria) đã là >/= 100.000 cfu/mm3 trong một mẫu cấy nước tiểu. Tuy nhiên, sự hiện diện của vi khuẩn niệu với nồng độ này có thể chỉ là sự xâm thực (colonization). Cũng vậy, ở các phụ nữ ngoại trú, mức độ 100 cfu/mm3 đã có thể liên kết với một nhiễm trùng thật sự. Ở những bệnh nhân được thông tiểu, hầu hết với những nồng độ thấp vi khuẩn, sẽ tiến triển trong vài ngày >/= 100.000 cfu/ml. Bằng cớ ủng hộ một nhiễm trùng thật sự (ở một bệnh nhân không giảm bạch cầu trung tính) là sự hiện diện của mủ niệu (pyuria) hay huyết niệu cùng như những dấu hiệu và các triệu chứng.

5/ NHỮNG VI KHUẨN NÀO CÓ THỂ CÓ LIÊN QUAN TRONG NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU Ở NHỮNG BỆNH NHÂN ĐƯỢC THÔNG TIỂU ?
Các tác nhân gây bệnh khả dĩ tùy thuộc vào thời gian đặt ống thông tiểu và sự sử dụng các tác nhân kháng khuẩn. Ngay sau khi đặt ống thông tiểu, các vi khuẩn gram dương như Streptococcus epidermidis và Staphylococcus aureus có thể được tìm thấy. Ngoài ra, Escherichia coli, Klebsiella, và các cầu khuẩn ruột (enterococci) thường gặp hơn. Những vi khuẩn gram âm đề kháng, như những vi khuẩn thuộc loại Serratia, Proteus, và Pseudomonas, thường được thấy hơn ở những bệnh nhân nhận các thuốc kháng khuẩn kháng khuẩn phổ rộng.

6/ NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU LÀ GÌ ?
Những biến chứng của nhiễm trùng đường tiểu bệnh viện (nosocomial UIT) gồm có sốt, viêm thận-bể thận, áp xe quanh thận (perinephric abscess), vi khuẩn huyết (bacteremia), sepsis, những nhiễm trùng di căn (metastatic infections), và tử vong. Một sự gia tăng gấp 3 tỷ lệ tử vong được liên kết với nhiễm trùng đường tiểu do ống thông tiểu giữ lưu ở những bệnh nhân nhập viện. Khoảng 1% những bệnh nhân nhập viện với nhiễm trùng đường tiểu bệnh viện bị vi khuẩn huyết. Nhiễm trùng đường tiểu do ống thông tiểu (catheter-associated UTI) đã được chứng tỏ làm gia tăng thời gian lưu viện 2 đến 3 ngày. Những nhiễm trùng di căn (metastatic infection) gồm có viêm nội tâm mạc, đặc biệt là ở những bệnh nhân với bệnh van tim, viêm tủy xương, và áp xe dưới màng cứng (epidural abscess). Ở nam giới, nhiễm trùng mào tinh hoàn và tinh hoàn có thể xảy ra.

7/ KHI NÀO ĐIỀU TRỊ ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH ?
Điều trị được chỉ định đối với tất cả các đợt vi khuẩn niệu có triệu chứng (symptomatic bacteriuria). Sự điều trị các đợt vi khuẩn niệu không triệu chứng (asymptomatic bacteriuria) mà không lấy đi ống thông tiểu có thể dẫn đến sự xuất hiện của các vi khuẩn đề kháng.

8/ NHỮNG THUỐC KHÁNG KHUẨN NÀO NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG ?
Ở những bệnh nhân với bằng cớ sepsis, empirical therapy (điều trị trước khi có kết quả xét nghiệm) ban đầu nên gồm có những kháng sinh có hoạt tính chống lại cả những vi khuẩn gram dương lẫn gram âm, như vancomycin hay ampicillin và một cephalosporin thế hệ thứ ba hay một aminoglycoside. Lựa chọn khác : có thể xét đến một fluoroquinolone với nồng độ tốt trong nước tiểu, như ciprofloxacin. Điều trị có thể được hướng dẫn bởi nhuộm Gram nước tiểu. Kháng khuẩn phổ nên hẹp lại càng nhanh càng tốt dựa trên kháng sinh đồ. Điều trị đối với những triệu chứng nhẹ có thể gồm có những kháng sinh dùng bằng đường miệng như trimethoprim/sulfamethoxazole.

9/ PHẢI LÀM GÌ VỚI ỐNG THÔNG TIỂU TRONG KHI NHIỄM TRÙNG ?
Nếu không được đòi hỏi nữa, ống thông tiểu nên được lấy đi. Nếu có rò hay bằng cớ tắc trong hệ ống thông tiểu, ống thông tiểu nên được thay thế. Nên xét đến việc sử dụng một condom catheter hay thông tiểu đoạn hồi (intermittent catherization)

10/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ NÀO LIÊN KẾT VỚI CANDIDA NIỆU ?
Candida niệu (candiduria) được liên kết với các thuốc kháng sinh có kháng khuẩn phổ rộng, sự thông tiểu, bệnh đái đường, corticosteroids, nữ giới, và sự ứ đọng nước tiểu. Một nhiễm trùng nấm toàn thân (systemic fungal infection) phải luôn luôn được xét đến khi candida niệu được tìm thấy. Candida niệu đã được báo cáo trong 5-10% những bệnh nhân được thông tiểu.

11/ CANDIDA NIỆU ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO ?
Lấy đi ống thông tiểu là quan trọng để loại bỏ candida niệu. Nếu điều này không thể thực hiện được, có thể sử dụng tưới rửa bàng quang (bladder irrigation). Vai trò của điều trị bằng thuốc kháng nấm bằng đường tổng quát, bao gồm amphotericin và fluconazole, nên được dành cho những nhiễm trùng nghiêm trọng hay khi có bằng cớ nhiễm nấm toàn thân (systemic fungal infection). Nếu candida niệu không biến mất sau khi ống thông tiểu được lấy đi, đường tiểu cần được đánh giá tìm tắc. Điều trị candida niệu không triệu chứng ở một bệnh nhân được thông tiểu có thể được thay thế bằng vi khuẩn niệu.

12/ VAI TRÒ CỦA RỬA BÀNG QUANG TRONG XỬ TRÍ CANDIDA NIỆU ?
Tưới rửa bàng quang với amphotericin, sử dụng một ống thông tiểu 3 lòng (a triple-lumen catheter) có thể giúp làm giảm candida niệu. Điều này thường được thực hiện với một dung dịch 50 mg amphotericin/L D5W được nhỏ giọt hoặc là như một tiêm truyền liên tục 24 giờ trong 5-7 ngày hoặc nhỏ giọt 200-300ml rồi kẹp ống thông trong 60-90 phút theo những khoảng thời gian đều đặn trong 5-7 ngày. Điều này đặc biệt hữu ích khi thông tiểu ngắn hạn được dự kiến.

13/ NHỮNG TÍNH CHẤT CHỦ YẾU TRONG PHÒNG NGỪA NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU BỆNH VIỆN ?
Loại bỏ sự sử dụng không cần thiết thông tiểu trong đơn vị điều trị tăng cường là biện pháp quan trọng nhất để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh nhiễm trùng đường tiểu bệnh viện.

CONTROVERSIES

14/ CÓ MỘT VAI TRÒ CỦA TƯỚI RỬA BÀNG QUANG VỚI AMPHOTERICIN TRONG ĐIỀU TRỊ CANDIDA NIỆU ?
Ủng hộ : Tưới rửa bàng quang với amphotericin là một phương pháp an toàn và hiệu quả để kiểm soát candida niệu. Những tỷ lệ chưa lành lên đến 90% đã được ghi nhận. Nước tiểu có thể là một nguồn của nhiễm trùng đường tiểu trên cũng như nguồn làm phân tán nấm candida.
Chống lại : Candida niệu có thể là sự xâm thực (colonization) ở một bệnh nhân được thông tiểu giữ lưu dùng kháng khuẩn phổ rộng. Điều trị sự xâm thực này mà không lấy đi ống thông tiểu dẫn đến sự thay thế nấm bởi vi khuẩn (thường là những vi khuẩn đề kháng hơn). Ngoài ra candida niệu có thể là biểu hiện sự khuếch tán và nên được điều trị với một thuốc dùng bằng đường tổng quát như fluconazole.

15/ VI KHUẨN NIỆU KHÔNG TRIỆU CHỨNG Ở NHỮNG BỆNH NHÂN ĐƯỢC THÔNG TIỂU TRONG THỜI GIAN NGẮN CÓ NÊN ĐIỀU TRỊ KHÔNG ?
Ủng hộ : Có một nguy cơ vi khuẩn huyết (bacteremia) và sepsis trong trường hợp vi khuẩn niệu do ống thông tiểu (catheter-related bacteriuria). Tỷ lệ tử vong bệnh viện gia tăng ở những bệnh nhân với vi khuẩn niệu liên kết với ống thông tiểu, và có một nguy cơ 10-20% bị nhiễm trùng đường tiểu liên kết với một ống thông tiểu giữ lưu ngay cả khi được lấy đi. Sự không được điều trị bằng kháng sinh được liên kết với vi khuẩn niệu sớm hơn ở những bệnh nhân được thông tiểu.
Chống lại : Hầu như không thể duy trì nước tiểu vô trùng ở những bệnh nhân cần thông tiểu. Điều trị những đợt vi khuẩn niệu không triệu chứng sẽ dẫn đến sự xâm thực (colonization) bởi những vi khuẩn đề kháng hơn và có lẽ độc lực hơn như Pseudomonas và Serratia. Nếu được theo dõi bởi cấy nước tiểu hàng ngày, hầu hết các bệnh nhân phát triển vi khuẩn niệu không triệu chứng đã là như vậy vào ngày đầu vi khuẩn niệu được phát hiện.

Reference : Critical Care Secrets. Third Edition. 2003.

B.S NGUYỄN VĂN THỊNH
(7/9/2013)