Cấp cứu niệu sinh dục số 6 – BS Nguyễn Văn Thịnh

NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU : VIÊM BÀNG QUANG, VIÊM THẬN BỂ THẬN, VÀ VIÊM TIỀN LIỆT TUYẾN
(URINARY TRACT INFECTION : CYSTITIS, PYELONEPHRITIS, AND PROSTATITIS)

1/ ĐỊNH NGHĨA CÁC THUẬT NGỮ LIÊN HỆ PHỔ NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU
Vi khuẩn niệu (bacteriuria) : sự hiện diện của vi khuẩn bất cứ đâu trong đường tiểu
Viêm bàng quang (cystitis) : vi khuẩn niệu đáng kể (significant bacteriuria) với xâm nhập niêm mạc bàng quang. Về phương diện lâm sàng, viêm bàng quang đuợc đặc trưng bởi tiểu khó, mót tiểu (urgency), tiểu nhiều lần, và đôi khi đau trên mu.
Viêm thận bể thận. Một nhiễm trùng của nhu mô thận và hệ thống các ống góp. Bệnh được đặc trưng bởi đau hông, sốt, nhạy cảm đau góc sườn-cột sống (costovertebral angle), và vi khuẩn niệu đáng kể
Viêm niệu đạo (urethritis) hay hội chứng niệu đạo cấp tính (acute urethral syndrome) : hội chứng lâm sàng tiểu khó, tiểu nhiều lần, và mót tiểu nhưng không có vi khuẩn niệu đáng kể.
Viêm tiền liệt tuyến : một hội chứng mãn tính hay cấp tính viêm tiền liệt tuyến với những triệu chứng rất thay đổi.

2/ ĐỊNH NGHĨA VI KHUẨN NIỆU ĐÁNG KỂ (SIGNIFICANT BACTERIURIA)
Tiêu chuẩn vàng truyền thống, >/= 100.000 CFU/mL (CFU : colony-forming unit) của một tác nhân gây bệnh đường tiểu duy nhất, ở nước tiểu được lấy giữa dòng, được căn cứ trên những công trình nghiên cứu được thực hiện cách nay 40 năm ở những phụ nữ với viêm thận-bể thận cấp tính và vi khuẩn niệu không triệu chứng (asymptomatic bacteriuria). Những công trình nghiên cứu mới đây hơn gợi ý rằng giới hạn này dẫn đến mức độ nhạy cảm tồi đối với viêm bàng quang cấp tính khi hút nước tiểu trên mu (suprapubic aspiration) được sử dụng như là tiêu chuẩn quy chiếu. Trong số những trường hợp với viêm bàng quang cấp tính, 30% đến 50% tăng trưởng dưới 100.000 tác nhân gây bệnh tiết niệu mỗi ml ở mẫu nghiệm nước tiểu được lấy giữa dòng. Một định nghĩa >/= 100 CFU/mL đã được ghi nhận là cho một phối hợp tính nhạy cảm (95%) và tính đặc hiệu (85%) để chẩn đoán viêm bàng quang cấp tính ở phụ nữ. Nhiều phòng thí nghiệm lâm sàng không thể phát hiện vi khuẩn ở nồng độ này. Định nghĩa nhất trí của IDSA (Infectious Diseases Society of America) của vi khuẩn niệu đáng kể để sử dụng những nghiên cứu điều trị kháng khuẩn là lớn hơn hoặc bằng 1000 CFU/mL đối với viêm bàng quang ở phụ nữ, hơn hoặc bằng 10.000 CFU /mL đối với viêm thận bể thận (độ nhạy cảm từ 90% đến 95%), và lớn hơn hoặc bằng 10.000 CFU/mL trong viêm đường tiểu cấp tính không biến chứng ở đàn ông. Bất cứ sự tăng trưởng vi khuẩn nào (ngoại trừ lây nhiễm da) lúc hút trên mu nên được xem là đáng kể. Một giới hạn hợp lý đối với những mẫu nghiệm lấy từ ống thông tiểu là lớn hơn hoặc bằng 100 CFU/mL

3/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU ?
Escherichia coli là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất. Ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch hay bị bệnh mãn tính và ở những nhiễm trùng đường tiểu biến chứng, Pseudomonas và nhiều thành viên của họ Enterobacteriaceae, như Klebsiella, Proteus, và Enterobacter, thường có liên hệ. Proteus và Klebsiella dẫn đến sự tạo sỏi và tăng trưởng thường hơn ở những bệnh nhân với sỏi.

4/ VI KHUẨN NIỆU KHÔNG TRIỆU CHỨNG LÀ GÌ ?
Sự hiện diện của nhiều hơn hoặc bằng 10 tác nhân gây bệnh đường niệu /ml ở nước tiểu được lấy giữa dòng từ một bệnh nhân không triệu chứng. Khi hai mẫu nghiệm liên tiếp chứa cùng vi trùng ở nồng độ này, khả năng vi khuẩn niệu thật sự gia tăng từ 80% lên 95%.

5/ KHI NÀO VI KHUẨN NIỆU KHÔNG TRIỆU CHỨNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ ?
Trong thai nghén bởi vì nó được liên kết với một nguy cơ 20% đến 40% phát triển nhiễm trùng đường tiểu triệu chứng, bao gồm viêm thận bể thận. Viêm thận bể thận trong thai nghén được liên kết với nguy cơ gia tăng sinh non và trọng lượng khi sinh thấp. Điều trị vi khuẩn niệu không triệu chứng trước phẫu thuật niệu khoa làm giảm nguy cơ các biến chứng hậu phẫu, bao gồm vi khuẩn huyết. Không có bằng cớ ủng hộ điều trị vi khuẩn niệu không triệu chứng ở những bệnh nhân được thông tiểu hay ở người già.

6/ LIỆT KÊ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA KHÓ TIỂU.
– Nhiễm trùng : Viêm bàng quang, viêm thận bể thận, viêm mào tinh hoàn, viêm tuyến tiền liệt, viêm âm hộ âm đạo.
– Cấu trúc : Sỏi, đôi khi các thương tổn ung thư
– Chấn thương : chấn thương đụng dập, giao hợp, hãm hiếp, các chất kích thích hóa học, dị ứng.

7/ KHI NÀO THĂM VÙNG CHẬU NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN Ở MỘT PHỤ NỮ KHÓ TIỂU ?
Bất cứ khi nào nghĩ rằng nguyên nhân không phải là một nhiễm trùng đường tiểu cổ điển. Những tình huống lâm sàng gồm có khó tiểu ngoài (external dysuria) gợi ý viêm âm hộ-âm đạo (vulvovaginitis), đau bụng dưới hay đau hai bên hông để loại bỏ bệnh viêm vùng chậu (pelvic inflammatory disease), bất cứ bệnh sử về chấn thương hay chất kích thích hóa học, hay bất cứ bệnh nhân nào có nguy cơ cao bị bệnh lây nhiễm bằng đường sinh dục hay lạm dụng tình dục. Bất cứ bệnh nhân nào không đáp ứng với điều trị kháng sinh đối với viêm bàng quang hay có một phân tích hay cấy nước tiểu âm với một nhiễm trùng đường tiểu được nghi ngờ đều nên thăm khám vùng chậu.

8/ PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU THƯỜNG QUY LÀ GÌ ?
Không có sự tiêu chuẩn hóa của điều tạo nên một phân tích nước tiểu thường quy (routine urianalysis) trong y liệu. Định nghĩa vi khuẩn niệu đáng kể (significant bacteriuria) tùy thuộc những kết quả tương đối tốn kém và chậm của cấy nước tiểu. Nhiều trắc nghiệm thăm dò (screening tests) đã được đánh giá để cố phát hiện nhiễm trùng đường tiểu sớm và tiên đoán cấy âm tính, làm giảm số các trường hợp cấy nước tiểu được thực hiện. Những trắc nghiệm thăm dò này gồm có :
Mủ niệu (pyuria) : Điều này đòi hỏi đo số lượng bạch cầu trong nước tiểu. Kỹ thuật thường được sử dụng nhất là khám dưới kính hiển vi cặn lắng nước tiểu được quay ly tâm và định lượng số bạch cầu mỗi HPF (high-power field) (>5 bạch cầu/ HPF là bất thường). Độ chính xác và khả năng lặp lại của kỹ thuật này bị cản trở do một sự thiếu tiêu chuẩn hóa. Những thay đổi về tốc độ, thể tích, và thời gian quay ly tâm, thể tích resuspended ; thể tích under coverslip ; mức độ phóng đại ; và thành kiến của người quan sát tất cả góp phần vào tính chất thay đổi của những kết quả xét nghiệm. Phương pháp chính xác nhất để đo mủ niệu là hemocytometer với nước tiểu không quay ly tâm (> /= bạch cầu/mm3 được xem là bất thường). Trắc nghiệm này không sẵn có để dùng rộng rãi.
Đánh giá tìm vi khuẩn bằng kính hiển vi : Những kỹ thuật khác nhau gồm có xem xét những mẫu nghiệm được nhuộm hay không nhuộm Gram nước tiểu được quay ly tâm hay không. Sự tiêu chuẩn hóa của kỹ thuật này là tồi, và đó là một xét nghiệm không nhạy cảm bởi vì những tác nhân gây bệnh với lượng ít hơn 10.000 CFU/mL khó được tìm thấy bằng kỹ thuật này.
Những tế bào biểu mô : Những đánh giá những tế bào biểu mô/HPF được sử dụng chủ yếu để đánh giá sự nhiễm bẩn từ đáy chậu của những mẫu nghiệm lấy giữa dòng. Mặc dầu các tế bào biểu mô có thể phát xuất từ bất cứ đâu trong đường tiểu, những sự hiện diện của chúng lúc xét nghiệm nước tiểu thường là từ những tế bào biểu mô âm đạo và gợi ý sự nhiễm bẩn (contamination)
Leucocyte esterase : Trắc nghiệm này tùy thuộc vào khả năng của bất cứ bạch cầu nào hiện diện, biến đổi indoxyl carboxylic acid thành một nửa indoxyl. Khi dương tính, nó gợi ý nhưng không xác nhận mủ niệu (pyuria)
Nitrite : Trắc nghiệm này tùy thuộc vào khả năng của hầu hết những tác nhân gây bệnh đường tiểu khử nitrate nước tiểu thành nitrite. Để dương tính, các vi khuẩn phải tác động lên nước tiểu trong 6 giờ, làm cho mẫu nghiệm lấy vào buổi sáng khi đi tiểu lần đầu can thiệp để trắc nghiệm được tối ưu. Những phương pháp được sử dụng để phát hiện leucocyte esterase và nitrite gồm có dipsticks nước tiểu và những máy phân tích tự động nước tiểu ở phòng xét nghiệm.

9/ VAI TRÒ CỦA XÉT NGHIỆM NƯỚC TIỂU VÀ URINE DIPSTICK TRONG CHẨN ĐOÁN NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU ?
Những độ nhạy cảm, độ đặc hiệu, và những tỷ lệ xác suất (likehood ratio) được báo cáo đối với những trắc nghiệm thăm dò nói trên thay đổi rất nhiều tùy theo tài liệu. Xét vì những triệu chứng lâm sàng của hầu hết những nhiễm trùng đường tiểu là cổ điển, nên tính hữu ích của bất cứ trắc nghiệm thăm dò nào được đề cập có thể trở nên đáng ngờ. Xác suất trước xét nghiệm (pretest probability) của viêm bàng quang ở một nhóm những bệnh nhân với bất cứ triệu chứng nào trong số những triệu chứng khó tiểu, tiểu nhiều lần hay mót tiểu, đã được đánh giá khoảng 70%. Những số lượng ước đoán của các độ nhạy cảm và đặc hiệu biến thiên đến mức giá trị tiên đoán (predictive value) của một xét nghiệm dương tính biến thiên từ 75% đến 90% và giá trị tiên đoán của một xét nghiệm âm tính thay đổi từ 40 đến 90%. Bằng chứng gợi ý rằng phân tích nước tiểu và trắc nghiệm bằng dipstick (bandelette urinaire) được thực hiện trong những điều kiện thực hành không đáng tin cậy như khi được làm trong những điều kiện nghiên cứu. Vai trò của những xét nghiệm thăm dò nước tiểu không rõ ràng. Do đó, có thể hợp lý khi tiếp tục phát triển những guideline lâm sàng về điều trị thường nghiệm (empirical treatment) nhiễm trùng đường tiểu không biến chứng, giới hạn những xét nghiệm thăm dò chỉ đối với những bệnh nhân với pretest probability đuoc đánh giá từ thấp đến trung bình.

10/ KHI NÀO TÔI PHẢI CẤY NƯỚC TIỂU ?
Cấy nước tiểu thường không được đòi hỏi để điều trị viêm bàng quang không biến chứng (uncomplicated cystitis) ở các phụ nữ. Hầu hết các nhà lâm sàng khuyến nghị cấy nước tiểu với kháng sinh đồ trong trường hợp nghi viêm thận-bể thận bởi vì khả năng để lại những di chứng nặng nếu một kháng sinh không thích hợp được sử dụng. Tất cả các trường hợp nhiễm trùng đường tiểu có khả năng biến chứng cần được cấy nước tiểu.

11/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT GIỮA NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU BIẾN CHỨNG VÀ KHÔNG BIẾN CHỨNG ?
Một nhiễm trùng biến chứng (complicated infection) được liên kết với một tình trạng lâm sàng làm gia tăng nguy cơ mắc phải nhiễm trùng, những bệnh nhân đã thất bại điều trị ban đầu, và những bệnh nhân có một tỷ lệ bệnh tật gia tăng. Định nghĩa này không tùy thuộc vào định vị cơ thể học của nhiễm trùng ở đường tiểu dưới. Viêm thận bể thận cấp tính có thể không biến chứng ở một người lành mạnh bị nhiễm bởi một tác nhân gây bệnh đường tiểu độc lực. Những yếu tố làm dễ một nhiễm trùng đường tiểu biến chứng gồm có những bất thường thực thể (ví dụ sỏi thận, các ống thông tiểu, stents, nhiễm trùng tiền liệt tuyến, hay những thủ thuật urinary diversion), những bất thường chuyển hóa hay kích thích tố (bệnh đái đường hay thai nghén), tình trạng suy giảm miễn dịch, sử dụng dụng cụ đường tiểu, nam giới, người già, trẻ nhỏ, những tác nhân gây bệnh bất thường, sử dụng kháng sinh mới đây hay điều trị thất bại đối với nhiễm trùng đường tiểu, và sự hiện diện của các triệu chứng lâu hơn 7 ngày.

12/ VIÊM BÀNG QUANG CẤP TÍNH KHÔNG BIẾN CHỨNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Các tác nhân gây bệnh có thể tiên đoán được. IDSA đã khuyến nghị rằng một điều trị trong 3 ngày TMP-SMX là điều trị chuẩn đối với viêm bàng quang cấp tính không biến chứng. Cũng có bằng cớ hợp lý rằng trimethoprim đơn độc tương đương với TMP-SMX. Fluoroquinalones, như ofloxacin (Tarivid), norfloxacin (Zoroxin) hay ciprofloxacin (Ciproxine), dùng trong 3 ngày được xem có tính hiệu quả tương tự TMP-SMX, nhưng đắc hơn một cách đáng kể. Vì thế, trong một cố gắng nhằm trì hoãn sự xuất hiện đề kháng đối với những loại thuốc này, IDSA không khuyến nghị chúng như là điều trị khởi đầu ngoại trừ ở những vùng được biết đề kháng đối với TMP-SMX hơn 10-20% trong số những tác nhân gây bệnh đường tiểu. Nitrofurantoin trong 7 ngày hay một liều đơn độc fosfomycin (Monuril) có thể trở nên hữu ích hơn khi đề kháng với TMP-SMX gia tăng.

13/ VIÊM THẬN-BỂ THẬN CẤP TÍNH, KHÔNG BIẾN CHỨNG NÊN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
IDSA khuyến nghị 14 ngày điều trị kháng khuẩn đối với những phụ nữ trẻ không có thai với đường tiểu bình thường.Trong những trường hợp nhẹ, fluoroquinolones dùng bằng đường miệng được xem là lựa chọn đầu tiên để điều trị ngoại trú viêm thận bể thận : ciprofloxacin, 500mg mỗi 12 giờ, levofloxacin (Tavanic) 250 mg mỗi ngày ; hay ofloxacin (Tarivid) 200-300mg mỗi 12 giờ. TMP-SMX trong 14 ngày là một phương pháp ít tốn kém, nhưng do sự đề kháng kháng sinh gia tăng đối với tác nhân này trong viêm thận bể thận, nên IDSA khuyến nghị chỉ sử dụng nó nếu vi khuẩn được biết là nhạy cảm. Ở những bệnh nhân với chống chỉ định đối với fluoroquinolones, những thuốc thay thế gồm có cefixime, 400mg mỗi ngày, và cefpodoxime proxetil, 200mg mỗi 12 giờ, trong 14 ngày. Một liều tiêm mông hay tĩnh mạch duy nhất (gentamicin hay ceftriaxone), tiếp theo bởi bất cứ sơ đồ nào nêu trên là một giải pháp thay thế có thể chấp nhận.

14/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO VỚI VIÊM THẬN-BỂ THẬN NÊN ĐƯỢC NHẬP VIỆN ?
Nhập viện nên rất được xét đến đối với những bệnh nhân không thể duy trì sự cấp nước bằng đường miệng hay không thể uống thuốc và những bệnh nhân có hỗ trợ xã hội không chắc chắn hay có quan tâm về vấn đề tuân thủ điều trị. Những chỉ định khác gồm có chẩn đoán không chắc chắn hay bệnh nặng với đau đớn dữ dội hay suy kiệt rõ rệt. Bất cứ bệnh nhân nào với bằng cớ nhiễm trùng đường tiểu biến chứng cũng nên được xét nhập viện. Càng ngày càng có chứng cớ rằng vài trường hợp viêm thận-bể thận biến chứng có thể được điều trị ngoại trú thành công. Những bệnh nhân có thai với tuổi thai dưới 24 tuần, có huyết động ổn định đã được điều trị ngoại trú một cách an toàn nếu họ có thể được tiếp xúc một cách dễ dàng bằng điện thoại và có thể tuân thủ điều trị thuốc và theo dõi. Cần thêm công trình nghiên cứu để xác định những loại viêm thận- bể thận biến chứng nào có thể được xử trí một cách an toàn ngoài bệnh viện.

15/ KHI NÀO CHỤP HÌNH ẢNH CẤP CỨU ĐƯỜNG TIỂU NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN TRONG VIÊM THẬN-BỂ THẬN CẤP TÍNH ?
Nếu bệnh nhân vẫn sốt trong hơn 72 giờ mặc dầu điều trị kháng sinh thích hơn. Chụp cắt lớp vi tính hay siêu âm nên được xét đến để loại bỏ tắc (obstruction) và áp xe thận hay quanh thận (renal or perirenal abscess).

16/ NHỮNG DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG CỦA VIÊM TIỀN LIỆT TUYẾN DO VI KHUẨN ?
Bệnh cảnh lâm sàng có thể đột ngột và thường gồm có tiểu thường xuyên, mót tiểu, tiểu khó, và vài triệu chứng tắc tiểu (obstructive voiding) trong hơn 80% các bệnh nhân. Những triệu chứng thông thường khác gồm có sốt (60%), run, đau cơ, và đau đáy chậu (38%).Vài bệnh nhân cũng kêu đau lưng dưới hay đau trực tràng. Tiền liệt tuyến ấm, sưng, và rất nhạy cảm đau khi sờ.

17/ VIÊM TUYẾN TIỀN LIỆT CẤP TÍNH ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Tác nhân gây bệnh thường có thể được phân lập từ nước tiểu được bài xuất. Xoa nắn tuyến tiền liệt và thông niệu đạo nên tránh bởi vì gây đau và có thể gây vi khuẩn huyết. Những bệnh nhân đau nặng nên được nhập viện và điều trị bằng kháng sinh bằng đường tĩnh mạch. Một phối hợp aminoglycoside-dẫn xuất penicillin thường được sử dụng. Những bệnh nhân đau ít nặng hơn đáp ứng tốt với fluoroquinolones hay trimethoprim-sulfamethoxazole. Trong một công trình nghiên cứu, hơn 95% những vi khuẩn được cấy nhạy cảm với aminoglycosides, cephalosporins, ciprofloxacin, và imipenem, so với 83% nhạy cảm với trimethoprim-sulfamethoxazole. Thời gian điều trị nên tối thiểu 30 ngày để ngăn ngừa viêm tuyến tiền liệt mãn tính. Những biện pháp hỗ trợ gồm có cấp nước, AINS, sitz baths và thuốc làm mềm phân (stool softeners). Nếu bị bí tiểu, khuyến nghị hút nước tiểu trên mu (suprapubic aspiration) hay đặt catheter trên mu.

18/ KỂ NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT GÂY NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU Ở ĐÀN ÔNG ?
Viêm tiền liệt tuyến mãn tính do vi khuẩn (chronic bacterial prostatitis).

19/ NHỮNG DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG CỦA VIÊM TIỀN LIỆT TUYẾN MÃN TÍNH DO VI KHUẨN ?
Đây là một hội chứng bệnh mãn tính tái phát được đặc trưng bởi những triệu chứng nhẹ đi tiểu thường xuyên, mót tiểu, và tiểu khó. Những triệu chứng khác có thể gồm có đau lưng, đau bao tinh hoàn hay đáy chậu, loạn năng tiểu tiện, máu trong tinh dịch (hemospermia) và đau khi phóng tinh. Không có sốt và run lạnh. Các triệu chứng phải hiện diện trong hơn 3 tháng. Thăm khám rất thay đổi và có thể bình thường.Xét nghiệm nước tiểu trước và sau khi xoa bóp tuyến tiền liệt thường nên được thực hiện và cho thấy vi khuẩn niệu sau xoa bóp lập lại nhiều lần với cùng vi khuẩn.

20/ VIÊM TIỀN LIỆT TUYẾN MÃN TÍNH DO VI KHUẨN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Điều trị khó với tỷ lệ chữa lành thấp và tái phát thường xuyên. Điều trị kéo dài (2 đến 3 tháng) với fluoroquinolones là trụ cột của điều trị. Nhiễm trùng dai dẳng có thể đòi hỏi điều trị lâu dài với liều thấp hay cắt bỏ tiền liệt tuyến. Nếu có thể khuyên nên gởi đến thầy thuốc niệu khoa. Điều trị với kháng sinh, thuốc chẹn alpha 1 giao cảm cho thấy làm thuyên giảm những triệu chứng và phòng ngừa tái phát.

Reference : Emergency Medicine Secrets

B.S NGUYỄN VĂN THỊNH
(6/9/2013)