Cấp cứu lão khoa số 2 – BS Nguyễn Văn Thịnh

cclk2ĐAU BỤNG CẤP TÍNH
(DOULEURS ABDOMINALES AIGUES)

Dr Bertrand François
Chef de service de médecine générale d’urgence
Hôpital Saint-Roch. CHU de Nice
Dr Pras Pierre
Chef du service de gérontologie clinique
Hôpital Cimiez. CHU de Nice.
Dr Tardieux Pierre-Marie
Hôpital Cimiez. CHU de Nice.

PHẦN I

Những đau bụng cấp tính, cũng giống như những đau ngực, là một vấn đề gai góc của y khoa cấp cứu lão khoa (médecine d’urgence gériatrique). Nếu vài nguyên nhân chung cho cả người trưởng thành và người già, những nguyên nhân khác, đặc biệt là những nguyên nhân huyết quản, đặc hiệu hơn cho người lớn tuổi. Ta hiểu đau bụng cấp tính là đau bụng xuất hiện từ dưới 8 ngày.

A. BƯỚC CHẨN ĐOÁN
I. TRIỆU CHỨNG HỌC
Hỏi bệnh đôi khi khó và những dấu hiệu bụng bị hòa loãng trong một bối cảnh thường là đa bệnh lý. Tuy nhiên hỏi bệnh sẽ tìm kiếm vị trí khởi đầu của cơn đau, hướng lan, cường độ và những trường hợp xuất hiện, cách khởi đầu. Nó sẽ nhấn mạnh về những tiền sử : tiêu hóa, huyết quản, chấn thương mới xảy ra và những thuốc của bệnh nhân cũng như sự hiện diện của những dấu hiệu chức năng hay tổng quát xảy ra đồng thời. Ý niệm tiêu chảy có máu ít hay nhiều phải được tìm kiếm một cách chính xác, nhất là ở những người chung quanh.
Thăm khám lâm sàng được thực hiện ở mỗi quadrant không được bỏ sót sự ấn chẩn các lỗ thoát vị, thính chẩn bụng, thực hiện thăm khám hậu môn hay âm đạo, cũng như tìm kiếm những dấu hiệu liên kết, tiêu hóa, tiết niệu, một tăng thân nhiệt, một tình trạng choáng. Bệnh cảnh lâm sàng thường nghèo nàn, và những dấu hiệu thăm khám thì tinh tế.
Sau thăm khám lâm sàng này, ta hướng về một số căn nguyên nào đó (xem hình dưới), mà ta sẽ xác nhận bằng vài xét nghiệm ngoại lâm sàng, nhưng cần biết rằng những thăm dò này đôi khi ít góp phần cho chẩn đoán.
cclk2 1 Vài trong số những cạm bẫy này là rành rành và phải được biết đến :
– đau liên kết với một co cứng bụng toàn thể (contracture abdominale généralisée). Sự co cứng có thể bị giải thích lầm như là một dấu hiệu viêm phúc mạc trong khi đó chỉ là một tình trạng tăng trương lực cơ toàn thể (hypertonie musculaire généralisée) thông thường trong bệnh Parkinson và những sa sút trí tuệ giai đoạn tiến triển (démences avancées). Sự hiện diện của một tăng trương lực (hypertonie) của các chi, những tiếng nước-khí ruột (bruits hydro-aériques intestinaux), không nhăn mặt và không gia tăng co cứng khi ấn chẩn một cách hệ thống các quadrant và không gia tăng đau lúc ho là những yếu tố nghiên về tình trạng tăng trương lực.
– đau bụng và đề kháng và/hoặc khối u hạ vị (masse hypogastrique). Cần loại bỏ bí tiểu cấp tính và tái khám bụng sau khi đã thông tiểu.
– đau bụng và ỉa chảy. Sự xuất ra thường xuyên những lượng nhỏ phân lỏng phải khiến tìm kiếm một u phân (fécalome). Tuy nhiên u phân có thể được liên kết với một cơn kịch phát viêm túi cùng (diverticulite), được làm dễ bởi sự ứ đọng phân. Sự vắng mặt sốt hay sốt nhẹ và tăng bạch cầu, trên nguyên tắc, loại bỏ nguyên nhân này ;
– đau bụng và sốt : tùy theo vị trí của đau bụng, vài nguyên nhân ngoài tiêu hóa phải được bàn bạc : bệnh phổi (pneumopathie), tràn dịch (épanchement), hay nghẽn tắc động mạch phổi ở đáy phổi nếu đau nằm ở phần cao của bụng ; nhiễm trùng đường tiểu nếu đau định vị ở hông hay hạ vị. Phải thực hiện một chụp phim phổi và bandelette urinaire.
II. NHỮNG THĂM KHÁM NGOẠI LÂM SÀNG HỮU ÍCH
1. ĐIỆN TÂM ĐỒ
Chỉ định làm điện tâm đồ phải rộng rãi ở người già bị đau vùng thượng vị, dầu nhẹ hay mạnh, kèm theo nôn mửa và/hoặc hạ huyết áp hay không. Thật vậy, nhồi máu cơ tim dưới thường có triệu chứng tiêu hóa gây nhầm lẫn.
2. CHỤP X QUANG PHỔI
Chụp phim phổi bao gồm một phim chuẩn và một phim nhằm vào các vòm hoành cho phép phát hiện những tràn khí trong bụng (liềm khí) hay một bệnh lý trên hoành.
3. CHỤP PHIM BỤNG KHÔNG SỬA SOẠN
Các phim chụp không sửa soạn có thể cung cấp những chỉ dẫn quý báu khi ba tư thế (đứng trực diện, nằm trực diện và profil nằm) có thể thực hiện được. Tuy nhiên, tư thế đầu tiên, hiệu năng nhất, đôi khi có thể khó thực hiện ở vài bệnh nhân. Chính vì vậy, nếu có thể nhờ đến CT Scan, ta ưa thích hơn như là ưu tiên một bởi vì đóng góp nhiều hơn.
4. SIÊU ÂM
Siêu âm là một thăm khám hiệu năng trong chẩn đoán đau bụng. Hoàn toàn vô hại, siêu âm có thể phát hiện các sỏi cơ quan, áp xe, những tràn dịch trong bụng,…Những hạn chế duy nhất là trướng bụng thường cản trở sự tìm kiếm một bệnh lý tụy tạng và échogénicité tồi của vài bệnh nhân.
5. CT Scan
CT Scan có những chỉ định rất rộng rãi. Góp phần hơn các phim chụp standard, CT Scan có thể cho thấy thương tổn các cơ quan đặc cũng như thương tổn của những cơ quan rỗng, điều mà siêu âm không thể thực hiện. Ngoài ra sự thực hiện CT Scan diễn ra nhanh chóng, và nó có thể được cải thiện bằng cách tiêm tĩnh mạch chất cản quang hay opacification nhưng cơ quan rỗng.
6. NHỮNG XÉT NGHIỆM KHÁC
+ Trong số những xét nghiệm sinh học hữu ích, phải kể :
– đếm và công thức máu (NFS), VS và CRP để tìm kiếm một thiếu  máu, một tình trạng viêm.
– đường huyết và tìm kiếm đường trong nước tiểu và acétone  trong nước tiểu để loại bỏ một nhiễm toan xeton đái đường ;
– định lượng myoglobine, troponine, CPK, SGOT và SGPT và  LDH mà sự tăng cao là dấu hiệu của nhồi máu cơ tim mới xảy  ra, nhưng cũng nhồi máu mạc treo (infarctus mésentérique) ;
– định lượng amylase huyết, lipase huyết và amylase nước tiểu  trong khung cảnh viêm tụy tạng cấp tính ;
– định lượng bilirubine toàn thể và kết hợp trong bối cảnh  angiocholite.
+ Soi thực quản-dạ dày-tá tràng (fibroscopie oeso-gastro-duodénale) thực hiện dễ dàng và vô hại, với điều kiện đã loại bỏ trước một nhồi máu cơ tim (có thể gây choc vagal), hay thủng dạ dày tá tràng.
+ Soi đại tràng (colonoscopie) được chỉ định chính thức trong đau bụng kèm theo xuất huyết tiêu hóa thấp (hémorragie digestive basse) và tắc thấp (occlusions basses). Trái lại soi đại tràng được thực hiện một cách thận trọng khi ta nghi ngờ một viêm đại tràng sigma do viêm túi cùng (sigmoidite diverticulaire) hay một viêm đại tràng thiếu máu cục bộ (colite ischémique).
+ Chụp động mạch chủ (aortographie) chỉ còn được chỉ định trong bilan trước một phình động mạch chủ bụng đang vỡ, hay khi nghi nhồi máu mạc treo (infarctus mésentérique).
Sau bilan lâm sàng và ngoại lâm sàng là thái độ xử trí
cclk2 2

Reference : Urgences du sujet âgé

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(1/9/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu lão khoa, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s