Thời sự y học số 319 – BS Nguyễn Văn Thịnh

langue des signes

1/ SỰ MẤT THÍNH GIÁC PHẢI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ
Tật nghễnh ngãng (presbyacousie) trở nên một vấn đề y tế công cộng quan trọng ở người già. Một phế tật càng được bù tốt nếu được điều trị càng sớm.
AUDITION Một công trình nghiên cứu mới đây trên 1000 người Mỹ tuổi trung bình 77, được theo dõi trong 6 năm, gợi ý một mối liên hệ giữa sự mất thính giác do tuổi tác và một sự suy giảm nhận thức (déclin cognitif) nhanh hơn. Bài báo nhấn mạnh sự cần thiết của những công trình nghiên cứu khác để hiểu những cơ chế và xác định xem liệu sự sử dụng audioprothèse để bù sự mất mát này có một tác dụng bảo vệ hay không. Sự xác nhận mối liên hệ này, vốn đã bị nghi ngờ, sẽ biện minh cho một điều trị volontariste hơn những rối loạn thính giác do tuổi già. Ở Pháp, 80% trong số 6,7 triệu người nghễnh ngãng là những người già.

Do sự lão hóa, tật nghễng ngãng là một quá trình sinh lý bình thường. Tật bệnh này ảnh hưởng chủ yếu lên những tế bào tiêm mao (cellules ciliées), những tế bào giác quan của ốc tai (cochlée), trong tai trong (oreille interne). Những âm thanh kích hoạt một cách chọn lọc, tùy theo tần số của chúng, những tế bào tiêm mao này, có nhiệm vụ truyền message đến hệ thần kinh trung ương.” Lúc sinh ra đời, chúng ta có một vốn vĩnh viễn 30.000 tế bào tiêm mao. Những tế bào phức tạp nhất phụ trách những tần số cao và bị thương tổn đầu tiên trong tật nghễng ngãng, trước những tế bào phụ trách những âm trầm “, GS Patrice Trần Bá Huy, ORL (Paris) đã giải thích như vậy. Lúc đầu thương tổn diễn ra âm ỉ.
MỘT SỰ RÚT LUI XÃ HỘI DẦN DẦN
Sự đánh mất những tần số cao thường xảy ra không được nhận thấy và xuất hiện từ từ, trong nhiều năm. ” Trong 95% các trường hợp, tật nghễng ngãng được phát hiện với sự xuất hiện signe du cocktail, khi sự theo đuổi một cuộc nói chuyện trong một nơi ồn ào, như trong tiệm ăn, trở nên khó khăn. Những phàn nàn thường hướng về sự khó phân biệt những âm thanh hơn là nghe chúng, với một sự điếc khi nghe những âm cao và một tình trạng không chịu được những tiếng động mạnh. Không được điều trị, presbyacousie có thể gây nên một sự rút mình ra khỏi xã hội, diễn ra dần dần : vì không hiểu khi người ta nói với họ, ở rạp chiếu bóng, ở nơi hội hop,…, người bị điếc cuối cùng “tự tách ly hoàn toàn”.
Những thương tổn đầu tiên bắt đầu khoảng 50-55 tuổi, nhưng tính biến thiên mạnh ở mỗi cá thể, do nhiều yếu tố di truyền, và trong khi vài người bị trở ngại sớm thì những người khác vẫn luôn luôn nghe rất rõ ở tuổi 80. Những bệnh chuyển hóa như cao huyết áp, đái đường, xơ vữa động mạch, hay thoái hóa thần kinh làm dễ sự xuất hiện của tật nghễng ngãng. Đứng hàng đầu của những yếu tố môi trường, tiếng ồn cũng giải thích sự nổi trội của tật bệnh ở nam giới, cho đến 70-75 tuổi, do một sự tiếp xúc nghề nghiệp mạnh hơn. Vài loại thuốc gây nhiễm độc tai (ototoxique) : các kháng sinh (aminosides), các thuốc chống ung thư (cisplatine), aspirine liều cao, … Sự nghễng ngãng được cảm thấy cũng tùy thuộc những tham số cá nhân hơn : hoạt động nghề nghiệp, thú tiêu khiển, đời sống xã hội tích cực ít hay nhiều. Với một dân số lão hóa với sức khoẻ tốt và gìn giữ lâu hơn một hoạt động nghề nghiệp, chẩn đoán và sự điều chỉnh sớm chứng nghễng ngãng trở nên một enjeu xã hội quan trọng “, BS Didier Bouccara, ORL (Bệnh Viện Beaujon, Paris) đã nhấn mạnh như vậy.
TESTS D’AUDIOMETRIE TONALE
Chẩn đoán này được thực hiện ở TMH bằng vấn chẩn và những trắc nghiệm audiométrie tonale, để đánh giá mỗi tai những tần số bị mất và audiométrie vocale, cho phép đánh giá sự giảm trong việc hiểu các từ. ” Có lợi khi ta cũng thực hiện một audiométrie vocale trong tiếng ồn, phản ứng tốt hơn những triệu chứng chính của bệnh nhân”, GS Bernard Frayse, TMH (CHU Purpan, Toulouse) đã thêm vào như vậy. Chẩn đoán TMH này quan trọng bởi vì một sự giảm thính giác có thể phát hiện một bệnh nặng hơn.” Mọi sự mất thính giác sớm, đột ngột hay chỉ một tai phải khiến đi khám bệnh”, vị thầy thuốc đã nhấn mạnh như vậy. Đó là sự bất tiện chủ yếu của những test de dépistage được đề nghị miễn phí bởi vài biển hàng. ” Mặc dầu những trắc nghiệm này dédramatiser tật nghễnh ngãng, nhưng máy được đề nghị sau đó chỉ là một “assistant d’écoute” được bán không cần prescription médicale. Thế mà một triệu chứng điếc có thể phát hiện một otospongiose, một neurinome, nếu không được chẩn đoán, sẽ không được điều trị. Không thể chấp nhận được việc bỏ qua một bệnh lý nghiêm trọng vì thiếu một chẩn đoán y khoa “, GS Trấn Ba Huy đã nhấn mạnh như vậy.
Được đặt, được trắc nghiệm và được thích ứng bởi audioprothésiste tùy theo bilan được thực hiện, những audioprothèse hiện nay, rất hoàn thiện, cho phép một sự bù tinh tế tật nghễnh ngãng và đã trở nên kín đáo. Nhưng giá của các audioprothèse vẫn mắc, từ 900 đến 2100 euro mỗi tai và không được bồi hoàn bao nhiêu bởi bảo hiểm y tế. Điều này giải thích sự thành công của các assistant d’écoute được bán tự do, giá rẻ hơn (300 euro) nhưng không thể điều chỉnh. Một giải pháp đôi khi có thể được đánh giá là có thể chấp nhận được đối với chứng nghễnh ngãng giai đoạn đầu nếu một bilan TMH thật sự trước hết đã được thực hiện, nhưng không đủ trong những giai đoạn sau đó.
REEDUCATION ORTHOPHONIQUE
” Một sự không hòa hợp giữa một một sự mất ít ỏi lúc làm audiométrie tonale, nhưng mất nhiều trong việc hiểu lúc làm audiométrie vocale khiến nghi ngờ trong 10% các trường hợp một thương tổn trung ương hơn của các đường thần kinh của thính giác. Sự đặt máy (appareillage) khi đó phải được tăng cường bởi một rééducation orthophonique “, BS Bouccara đã xác nhận như vậy. Tật nghễng ngãng trung ương (presbyacousie centrale) này, vốn gia tăng với tuổi già, được làm chậm lại nhờ đặt máy sớm. Như GS Fraysse đã giải thích,” chứng điếc đòi hỏi một cố gắng thích ứng, buộc phải lấy những ressources trong những vùng khác của não bộ, nhất là những vùng của trí nhớ. Vậy sự việc phục hồi thính giác làm chậm lại sự suy sút nhận thức (déclin cognitif) là điều hợp lý. Do đó tầm quan trọng của một chẩn đoán và đặt máy sớm, thường kết quả sẽ thỏa mãn hơn, bởi vì được intégré hơn, vì lẽ một tình trạng thiếu giác quan ngắn hơn và một sự tái tổ chức não bộ tốt hơn “. Trong những tật nghễnh ngãng vượt quá 50% mất thính giác mặc dầu được đặt prothèse, implant cochléaire sẽ được xét đến.
(LE FIGARO 28/1/2013)
Ghi chú :
– Presbyacousie (tật nghễnh ngãng) : sự giảm dần thích lực (acuité auditive) do sự lão hóa của hệ thính giác. Presbyacousie là do sự thoái hóa của những tế bào tiêm mao của cơ quan thính giác, hay cơ quan Corti, nằm trong kênh ốc tai (canal cochléaire). Căn bệnh này chủ yếu được biểu hiện sau 60 tuổi bởi một sự giảm thính lực hai bên và đối xứng. Presbyacousie ảnh hưởng những tần số cao (fréquence aigue) trước khi lan rộng từ từ đến những tần số trầm (fréquence grave).
– Audioprothèse hay prothèse auditive : đó là một máy tăng âm (appareil amplificateur) cho phép điều chỉnh một mất thính giác. Phần lớn những prothèse auditive là những máy điện tử được cấu thành bởi một embout auriculaire, một microphone (để bắt âm) và một máy tăng âm (amplificateur). Người bệnh điều chỉnh máy nhờ một nút kiểm soát âm thanh. Audioprothèse được kê đơn bởi thầy thuốc TMH và được phân phát bởi một audioprothésiste
– Audioprothésiste : kỹ thuật viên chuyên môn có nhiệm vụ lựa chọn, phân phatn thích ứng và theo dõi những prothèse auditive.
– Audiométrie (phép đo thính lực) : đo thính giác bằng dụng cụ
– audiométrie tonale : xác định ngưỡng thính giác của mỗi tần số đối với mỗi tai.
– audiométrie vocale : xác định những ngưỡng thích giác không phải là âm thanh thuần túy, mà là những chữ gồm 2 hoặc 3 âm tiết, điều này cho phép thầy thuốc đánh giá những khó khăn diễn đạt của bệnh nhân.
– Implant cochléaire : những điện cực được đặt bằng phẫu thuật vào trong ốc tai (cochlée), nằm trong tai trong (oreille interne). Đặt một implant cochléaire chỉ được chỉ định trong những trường hợp các prothèse auditive không có hiệu quả, trong surdité de perception nặng, hoặc do bẩm sinh hoặc do thương tồn tai trong do nhiễm độc.

2/ BẢO VỆ TAI CHỐNG LẠI NHỮNG TÁC DỤNG ĐỘC HẠI CỦA TIẾNG ỒN
Đặt máy (appareillage) ngày nay vẫn, và còn trong một thời gian lâu dài, là cách duy nhất điều trị hiệu quả trong tật nghễng ngãng. Điều đó nói lên tầm quan trọng của biện pháp phòng ngừa, đặc biệt là sự phòng ngừa tiếng ồn mà tác dụng độc hại thường bị đánh giá thấp.” Một công trình nghiên cứu của những năm 1960 đã cho thấy rằng thính giác của những người già của những bộ lạc ở Soudan cũng tốt như thính giác của những thiếu niên Nữu Ước ! ” GS Trần Bá Huy (Paris) đã nhắc lại như vậy.
” Sự nghiên cứu dich tễ học, đặc biệt một kiến thức tốt hơn về những liên hệ giữa presbyacousie và những rối loạn nhận thức (troubles cognitifs), thật đáng được tăng cường, nhất là bởi một công trình nhiều chuyên khoa với những thầy thuốc chuyên về lão khoa, có một cái nhìn toàn bộ hơn cái nhìn của chúng ta “, BS Bouccara (bệnh viện Beaujon, Paris) đã đánh giá như vậy.
Nhất là sinh lý bệnh của presbyacousie vẫn còn chưa được biết rõ lắm. ” Ngoài sự mất những tế bào tiêm mao (cellules ciliées) tương ứng với định nghĩa cổ điển của presbyacousie, những công trình nghiên cứu đã cho thấy những bất thường của strie vasculaire với nhiệm vụ điều hòa dịch của ốc tai (cochlée), gợi ý một bệnh lý huyết quản trong 30% các trường hợp presbyacousie, GS Jean-Luc Puel (Montpellier) đã giải thích như vậy. Một loại presbyacousie thứ ba tương ứng với sự mất của neurone thính giác đầu tiên (premier neurone auditif), nằm trong ốc tai, với những tế bào giác quan bình thường nhưng bị déconnecté.”
Thế mà, ta không biết phân biệt, trên lâm sàng, giữa ba nguyên nhân này, và thính giác vẫn có vẻ bình thường chừng nào sự mất neurone không vượt quá 50%. ” Audiogramme không phát hiện một sự mất dưới 80% của những neurone thính giác đầu tiên này. Chúng tôi đã cho thấy rằng sự mất này tương ứng với sự khó lĩnh hội trong tiếng ồn. Những trắc nghiệm đang được élaboration để cố giúp chẩn đoán 3 dạng presbyacousie này “, nhà nghiên cứu đã chỉ rõ như vậy. Đối với nhà nghiên cứu, việc các trắc nghiệm thính lực (test audiométrique) không thể xác định sự chết của những neurone thính giác đầu tiên này có thể giải thích việc quy quá nhanh những bất thường thuộc về sự mất thính giác ngoại biên này cho những rối loạn trung ương, thậm chí cho giai đoạn đầu của bệnh Alzheimer.
Trục nghiên cứu khác, sự bảo vệ những tế bào tiêm mao, ngoài tiếng ồn, bị tấn công bởi nhiều loại thuốc, và bởi stress oxydatif. ” Những công trình nghiên cứu trên mô hình động vật đã cho phép cho thấy rằng bằng cách phong bế vài giai đoạn của apoptose, sự chết tế bào được chương trình hóa, ta làm chậm sự thoái hóa của những tế bào tiêm mao.” Tuy nhiên sự phong bế này phải có tính chất rất là chọn lọc đối với tai, vậy dưới dạng điều trị tại chỗ. ” Chúng tôi đã phát triển ở động vật một hệ bơm nhỏ đặt nằm sau tai. Bơm này để nhỏ ra từng giọt những lượng nhỏ phân tử chống apoptose trực tiếp vào ốc tai, như thế làm chậm sự chết của những tế bào tiêm mao “, GS Puel đã giải thích như vậy. Sự áp dụng trong lâm sàng người vẫn còn xa vời, nhưng phương pháp bắt đầu làm quan tâm những phòng thí nghiệm lớn. Một chiến lược tương tự đang được nghiên cứu trong điều trị những triệu chứng ù tai (acouphène).
Còn về đường tái sinh bởi những tế bào gốc, mà vài kíp đang nghiên cứu, con đường này còn rất là lý thuyết
(LE FIGARO 28/1/2013)

3/ CHỨNG TRẦM CẢM : MỘT THĂM DÒ BẰNG PET SCAN ?
Kíp của BS Helen Mayberg, thuộc đại học Emory (Atlanta), đã khám phá rằng một vùng của não bộ, phần trước của insula, đóng một vai trò quan trọng trong chứng trầm cảm. Trong một công trình nghiên cứu bao gồm 63 bệnh nhân, các nhà nghiên cứu đã chứng minh rằng hoạt động của nó có thể được đánh giá bằng Pet Scan. Thăm khám này cho phép thăm dò những khu vực não bộ bằng cách cho thấy mức độ sử dụng glucose bởi những vùng khác nhau của não bộ. Ở vài bệnh nhân trầm cảm, insula giảm hoạt động : những bệnh nhân này đáp ứng tồi với các thuốc chống trầm cảm nhưng có được sự thuyên giảm với psychothérapie cognitivo-comportementale. Ngược lại, những bệnh nhân khác có một insula tăng hoạt đáp ứng tốt với những thuốc chống trầm cảm.
(PARIS MATCH 25/7 – 31/7/2013)
4/ CÓ NÊN DÙNG KHÁNG SINH TRONG TRƯỜNG HỢP VIÊM HỌNG HAY VIÊM XOANG ?

Professseur Beatrix Barry
Oto-rhino- laryngologiste
Hôpital Bichat
Université Paris-VII

Viêm họng và viêm tai là những nhiễm trùng đường hô hấp thường xảy ra trong cộng đồng. Tần số của các viêm họng là khoảng 9 triệu trường hợp mỗi năm ở Pháp. Tần số của các viêm xoang (sinusite) khó ước tính hơn nhiều, ta ước tính chỉ 1% những trường hợp viêm mũi-họng của người lớn có biến chứng viêm xoang. Sự kê đơn một cách hệ thống các thuốc kháng sinh ở những bệnh nhân này là một vấn đề y tế công cộng, bởi vì đó là một enjeu majeur về mặt sinh thái và tài chánh.
Sự kê đơn những kháng sinh được biện minh khi ta sợ một biến chứng trầm trọng hay để làm giảm thời gian của một bệnh vi khuẩn ; tuy nhiên đa số những nhiễm trùng vi khuẩn chữa lành không cần điều trị. Các kháng sinh vô ích khi nhiễm trùng do virus bởi vì những nhiễm trùng này chữa lành một cách ngẫu nhiên trong đại đa số các trường hợp. Điều trị kháng sinh cho một cảm giác hiệu quả giả tạo bởi vì bệnh sẽ chữa lành một cách tự nhiên trong hai đến ba ngày, điều này cũng là thời hạn để một điều trị kháng sinh có hiệu quả đối với một nhiễm trùng vi khuẩn.
NHỮNG GIỐNG ĐỂ KHÁNG
Một điều trị vô ích không những tốn tiền mà còn chọn lọc những giống gốc để kháng với kháng sinh. Ngoài ra nó cũng là nguồn gốc của những tác dụng phụ đối với bệnh nhân. Sự chọn lọc những giống gốc vi khuẩn đề kháng tạo một nguy cơ cho tập thể và cá nhân có ít hơn những thuốc hiệu quả để điều trị những nhiễm trùng nghiêm trọng.
Các viêm họng là những nhiễm trùng do virus và vi khuẩn, xảy ra ở trẻ em sau 3 tuổi và ở người trưởng thành trẻ. Viêm họng hiếm xảy ra sau 45 tuổi. Chúng được biểu hiện bởi một triệu chứng đau quan trọng ở họng với đau khi nuốt, sốt và các hạch cổ. Lúc thăm khám, thầy thuốc sẽ chứng thực một sự gia tăng thể tích của các amygdale, trở nên rất viêm nhiễm và đôi khi được phủ bởi một lớp bựa mủ (angine blanche). Tiến triển sẽ hướng về một sự chữa lành tự nhiên trong vài ngày.
Những viêm họng thường nhất là do virus, nhất là ở trẻ em, nhưng những dạng vi khuẩn thường do liên cầu khuẩn tan huyết beta thuộc nhóm A, tác nhân gây bệnh phong thấp khớp cấp tính, có thể là nguồn gốc của những biến chứng tại chỗ-vùng (phlegmon và cellulite ở cổ và mặt) rất nghiêm trọng. Vậy cần phải phân biệt viêm họng do vi khuẩn và viêm họng do virus.
Một strepto-test, có thể được thực hiện ở phòng mạch của thầy thuốc đa khoa, cho phép, với một mẫu nghiệm lấy ở họng, trong vài phút phát hiện kháng nguyên của vi khuẩn và xác lập chẩn đoán. Vậy trắc nghiệm này cho phép chọn lọc những bệnh nhân cần một điều trị bằng kháng sinh. Vấn chẩn và thăm khám lâm sàng, đồng thời điền những item của test de Mac Isaac bao gồm tuổi tác và sự hiện diện của viêm mũi và ho, cũng cho phép chẩn đoán bằng cách cho những lý lẽ hỗ trợ cho một nhiễm trùng bởi virus. Như thế sự kê đơn các kháng sinh chỉ cần thiết trong khoảng 1/4 các trường hợp.
CHẨN ĐOÁN CÁC VIÊM XOANG.
Viêm xoang cấp tính đặt ra một vấn đề khác bởi vì, mặc dầu đại đa số các trường hợp viêm xoang đều do vi khuẩn, nhưng chẩn đoán chúng rất khó. Điều trị các viêm xoang cấp tính bằng kháng sinh được biện minh bởi nguy cơ các biến chứng nhất là trong những viêm xoang trán, xoang sàng và xoang bướm, may mắn thay hiếm xảy ra. Phần lớn các viêm xoang xảy ra ở xương hàm và hiếm khi có biến chứng.
Vậy ra thường ta chẩn đoán viêm xoang quá mức ở những bệnh nhân kêu hỉ ra mủ và sốt trong một bối cảnh viêm mũi-họng. Tần số rất lớn của các bệnh này và tính chất thường hiền tính của chúng chỉ biện minh những thăm khám phụ (scanner và/hoặc ý kiến chuyên khoa của một thầy thuốc tai mũi họng) trong những thể biến chứng hay đề kháng với điều trị y khoa được thực hiện đúng đắn.
Một viêm xoang được gợi lên sau một đợt viêm mũi-họng thông thường có một sự trầm trọng hóa của các triệu chứng với sự xuất hiện đau ở mặt và hỉ ra mủ, nhất là nếu những triệu chứng này xảy ra một bên. Không nguy hiểm khi phải chờ đợi 2 đến 3 ngày điều trị triệu chứng (thuốc giảm đau và hạ sốt) để xem tiến triển có thuận lợi một cách ngẫu nhiên.
Việc kê đơn một cách hệ thống các kháng sinh trong những nhiễm trùng hô hấp và nhất là TMH là nguồn gốc của phí tổn quan trọng trong những chi tiêu y tế và đã làm gia tăng một cách đáng lo ngại tần số của các giống gốc đề kháng với các kháng sinh. Sự sử dụng thích ứng của các kháng sinh chỉ dành cho những bệnh nhân cần đến nó là một phương tiện để duy trì một y khoa chất lượng.
(LE FIGARO 21/1/2013)
5/ CÓ NÊN CHO KHÁNG SINH TRONG TRƯỜNG HỢP VIÊM PHẾ QUẢN ?

Professeur Olivier Sitbon
Service de pneumologie et soins intensifs
CHU de Bicêtre

Viêm phế quản là một bệnh rất thường gặp và hiền tính, nguồn gốc của nhiều đơn thuốc kháng sinh trong thực hành thông thường. Đó là một viêm cấp tính của niêm mạc (mô phủ) của các phế quản, những đường dẫn khí hình trụ, cho phép vận chuyển khí đến phổi. Những nguyên nhân của quá trình viêm này có nhiều nhưng phần lớn do những nhiễm trùng virus. Tần số của các viêm phế quản đạt cực đại vào mùa đông và ở những trẻ em nhỏ và những người già. Đó là một trong những bệnh đường hô hấp thường gặp nhất, nguồn gốc của nhiều trường hợp khám bệnh và các đơn thuốc, cũng như một số quan trọng những trường hợp nghỉ học và nghỉ việc.
Những triệu chứng chính của bệnh nhân với viêm phế quản cấp tính là ho khan hay có đờm, thường sau vài ngày, đôi khi gây đau ở ngực, gia tăng khi thở vào sâu hay ho. Ho thường được liên kết với những triệu chứng gợi nhiễm trùng của những đường hô hấp trên do virus (viêm mũi-họng), gây nên những triệu chứng như ” tôi bị cay ở mũi và chảy nước mũi “, ” tôi đau họng “, ” tôi bị cay ở mắt”. Triệu chứng ho này cũng được liên kết đau đầu và đôi khi với đau cổ lan tỏa. Nói chung không có sốt, hay nhiệt độ hơi cao (dưới 38,5 độ C). Không cần thực hiện những thăm khám phụ (chụp X quang, xét nghiệm máu, phân tích đờm…) khi ta nêu lên một viêm phế quản cấp tính ở những người không có tiền căn y khoa quan trọng (chụp X quang phổi luôn luôn bình thường). Tiến triển của viêm phế quản cấp tính thuận lợi một cách ngẫu nhiên trong 8-15 ngày, nhưng một ho kích thích có thể kéo dài. Ho dai dẳng trong nhiều tuần phải gợi chẩn đoán ho gà. Sự kéo dài của những triệu chứng khác khiến phải bàn lại chẩn đoán viêm phế quản.
NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT.
Những nguyên nhân thường gặp nhất của viêm phế quản cấp tính là những nhiễm trùng do các virus, những nhiễm trùng vi khuẩn rất hiếm. Vậy không có một chỉ định kê đơn kháng sinh nào trong viêm phế quản cấp tính của người lành mạnh và điều đó phải là nguyên tắc. Lợi ích của các kháng sinh trong viêm phế quản cấp tính không được chứng tỏ, để kềm hãm tiến triển của bệnh cũng như để ngăn cản sự xuất hiện những biến chứng (ngoại lệ). Ngoài ra một điều trị kháng sinh ngăn ngừa sự xuất hiện của một nhiễm trùng vi khuẩn không được chứng minh. Sự hiện diện của những đờm ” bẩn ” hay có mủ có nghĩa là những tế bào phế quản bị phá hủy do viêm phế quản nhưng không có nghĩa sự hiện diện của một nhiễm trùng vi khuẩn biện minh cho việc nhờ đến kháng sinh.
Vậy điều trị viêm phế quản phải luôn luôn là điều trị triệu chứng (hỉ mũi, rữa các hố mũi bằng dung dịch muối sinh lý, thuốc giảm đau trong trường hợp đau, thuốc chống ho trong vài ngày, trong trường hợp ho khan và đau…). Bất hạnh thay nhiều trường hợp kê đơn kháng sinh không được biện minh trong bối cảnh này.
Tuy nhiên có những trường hợp đặc biệt mà sự kê đơn các kháng sinh có thể được bàn bạc (nhưng không tự động !). Đó là những viêm phế quản với đờm mủ (đờm xanh) xảy ra ở những thể địa mong manh như ở những bệnh nhân bị một bệnh viêm phế quản tắc (BPCO), nhất là nếu có một suy hô hấp mãn tính, ở vài bệnh nhân hen phế quản và ở những bệnh nhân bị suy tim, suy thận hay xơ gan.
Đứng trước một bệnh nhân với viêm phế quản thông thường, trước hết chúng ta phải học không điều trị nếu không cần thiết. Những nhiễm trùng do virus của các đường hô hấp trên chữa lành một cách tự nhiên ! Câu cách ngôn ” các kháng sinh, không được cho một cách tự động ” có vị trí của nó trong tình huống này. Với câu hỏi ” có phải luôn luôn cho các kháng sinh trong trường hợp viêm phế quản cấp tính không ? “, câu trả lời là ” không, không bao giờ hay gần như không bao giờ ” ! Trái lại việc không cho kháng sinh trong một viêm phế quản không biến chúng ta thành những thầy thuốc tồi, trái lại là đằng khác.
(LE FIGARO 29/4/2013)
6/ BPCO : NHỮNG TRIỆU CHỨNG NÀO PHẢI BÁO ĐỘNG ?

Docteur Christophe Pinet
Pneumologue
Docteur Alain Bernardy
Pneumologue

Ai biết BPCO hay bronchopneumopathie chronique obstructive (bệnh phế quản phổi tắc mãn tính) là gì ? Đối với đại chúng, căn bệnh hô hấp này thường là một ẩn số. Theo một điều tra được thực hiện sau kế hoạch BPCO của chính phủ từ 2005-2010, nhằm làm biết rõ căn bệnh này, chữ BPCO gợi một ngân hàng hơn là một căn bệnh ! Ngoài ra, BPCO, căn bệnh mặc dầu rất thường gặp, nhưng lại không luôn luôn được biết rõ bởi các thầy thuốc. Ở Pháp, BPCO gây bệnh cho 3,5 triệu người, hơn 20% những người hút thuốc, chịu trách nhiệm nhiều trường hợp nhập viện và khoảng 17.000 trường hợp tử vong mỗi năm. Trong các nước phương tây, vào năm 2020, OMS dự đoán BPCO sẽ là nguyên nhân thứ ba gây tử vong sau những bệnh tim mạch và ung thư. BPCO là do sự hít vào những chất độc đối với đường hô hấp, chủ yếu là khói thuốc lá, nhưng cũng độc chất khác của môi trường, nhất là nghề nghiệp (thí dụ : nông nghiệp, xây dựng hay công nghiệp dệt). Những độc chất được hít vào này gây nên một sự phá hủy dần dần và không đảo ngược của hệ hô hấp với tắc các phế quản và phá hủy các phế nang phổi (khí phế thủng). Suy hô hấp được định nghĩa như là sự mất năng lực của phổi trong việc oxygéner máu một cách đúng đắn trong những thể nặng nhất. Có một tố bẩm cá nhân trong sự phát triển căn bệnh này bởi vì không phải tất cả những người hút thuốc đều phát triển BPCO. Hiện nay không có một trắc nghiệm nào cho phép tiên đoán điều đó. Một hiện tượng mới đây : BPCO càng ngày càng gây bệnh cho các phụ nữ trẻ.
MẤT CHẤT LƯỢNG SỐNG.
Vậy thì, những triệu chứng nào phải báo động và làm nghĩ đến một BPCO ? Biểu hiện gây phế tật nhất là khó thở. Trước hết, khó thở xuất hiện đối với những gắng sức quan trọng, rồi đối với những gắng sức của đời sống hàng ngày. Người bệnh thích ứng những hoạt động vật lý của mình với sự khó thở, nguyên nhân của một déconditionnement physique, một tình trạng không hoạt động (sédentarité) và một sự mất chất lượng sống. Khó thở thường được đi trước bởi ho mãn tính với khạc đờm mỗi ngày, đó là viêm phế quản mãn tính. Triệu chứng ho thường bị xem thường này, ” ho của người hút thuốc ” đã phải gây chú ý. Dôi khi bệnh được phát hiện bởi một biến chứng thường gặp, cơn bộc phát hay sự trở nặng của các triệu chứng, gây nên bởi những nhiễm trùng hô hấp hay sự ô nhiễm.” Sự tiến triển chậm và âm ĩ của BPCO khiến bệnh nhân thường đánh giá thấp các triệu chứng, làm cho chẩn đoán muộn. Gần 75% những bệnh nhân bị BPCO không biết mình bị bệnh và 37% bệnh nhân bị BPCO nặng đánh giá căn bệnh của mình là nhẹ đến trung bình. Vậy BPCO phải được gợi lên ở những người trên 40 tuổi hút thuốc hay tiếp xúc với những độc chất, khó thở hay ho và khạc ít nhất 3 tháng mỗi năm. Chẩn đoán cần đo hơi thở : đó là spirométrie, phát hiện tắc các phế quản và xác định mức độ nghiêm trọng.
Ngoài ra BPCO thường liên kết với những bệnh khác (chứng trầm cảm, bệnh loãng xương, mất cơ, béo phì hay gầy ốm…), đặc biệt là tim mạch. Một bệnh nhân với BPCO có một nguy cơ cao hơn bị đau thắt ngực (angine de poitrine), suy tim và rối loạn nhịp. Trong năm theo sau một nhồi máu cơ tim, tỷ lệ tử vong tăng gấp đôi.
Sự ngừng thuốc lá là biện pháp duy nhất hiện nay có khả năng kềm hãm tiến triển của bệnh, nghĩa là tầm quan trọng của nó đối với tất cả những người hút thuốc có hay không có BPCO. Có những điều trị thuốc đặc hiệu cải thiện sự khó thở, chất lượng sống và hạn chế số những cơn bộc phát. Tuy nhiên chúng không chữa lành bệnh. Hoạt động vật lý là một thành phần cần thiết của điều trị BPCO, bởi vì nó tạo điều kiện để décondionnement.
Một lời khuyên đơn giản và hiệu quả : hãy cử động nhiều hơn ! Bước mỗi ngày 30 phút làm giảm tình trạng giu giú ở nhà. Bệnh nhân cũng có thể nhờ giúp đỡ, trong những trung tâm chuyên khoa phục hồi chức năng hô hấp hay bởi những kinésithérapeute thành phố.
Vậy tất cả đều hợp lại để BPCO được biết tốt hơn và được chẩn đoán càng sớm càng tốt. Là bệnh thường gặp, nghiêm trọng và gây phế tật, BPCO có thể được phòng ngừa và điều trị. Mục đích của chúng tôi phải là một kiến thức tốt hơn về BPCO bởi những nhân viên y tế và nhiên hậu bởi công chúng. Như M.Xavier Bertrand, khi đó là Bộ trưởng y tế năm 2004, đã viết : ” Tất cả phải được thực hiện để duy trì ” cái vốn thở ” (capital souffle) của mỗi người và do đó biết tốt hơn BPCO.”
(LE FIGARO 29/4/2013)

7/ NHỮNG GIẤC MƠ VÀ NHỮNG ÁC MỘNG HỮU ÍCH CHO NÃO BỘ
Đối với các neuroscientifique, hoạt động chiêm bao (activié onirique) cho phép tiêu hóa các cảm xúc.
90 % những người ngủ (dormeur) mà ta đánh thức trong một giai đoạn giấc ngủ nghịch lý (sommeil paradoxal), lúc ưu tiên của giấc mơ, nhớ lại những gì xảy ra trong mơ.
NEUROSCIENCES. Tại sao chúng ta mơ ? Não bộ của chúng ta có thể tạo nên những ký ức sai lạc từ những giấc mơ của chúng ta ? Làm sao giải thích rằng ngay cả những điều không chắc nhất dường như có thật trong giấc ngủ của chúng ta ? Chính vào cuối những năm 1950 mà một nhà nghiên cứu Pháp, Michel Jouvet, đã nhận diện một trạng thái đặc biệt ở những người ngủ mà ông mệnh danh là giấc ngủ nghịch lý (sommeil paradoxal) : ” Rõ ràng là trạng thái của chúng ta giống như một sự thức tỉnh (éveil), vì lẽ trạng thái kích hoạt vỏ não chẳng khác nào một sự thức tỉnh tích cực thật sự : khi đó là một sự thức tỉnh nghịch lý (éveil paradoxal) bởi vì ngưỡng thức tỉnh (seuil d’éveil) gia tăng ! “, ông đã kể lại như vậy trong De la science et des rêves, mémoires d’un onirologue. Thật vậy, não bộ thức tỉnh trong khi người ngủ vẫn còn ngủ, tình huống thật là nghịch lý.
Ngày nay sự giải thích cơ chế kỳ lạ này được mang lại bởi những nghiên cứu chụp hình ảnh não rất tinh tế, cho phép quan sát não đang hoạt động. Thật vậy, trong khi vài vùng não bộ thức dậy, những vùng khác vẫn còn ngủ sâu. Thí dụ khi thức tỉnh, những vùng não sản xuất những hình ảnh, điều này giải thích tính chất rất thị giác của các giấc mơ. Ngược lại, khi ngủ, những cấu trúc có nhiệm vụ đặt các vật trong bối cảnh của chúng, điều này sinh ra những lệch lạc về quy mô (aberration d’échelle) (quả dâu tây khổng lồ, thành phố trong một valise…)
Những bất thường không nhất thiết gây ngạc nhiên đối với người nằm mơ bởi vì vỏ não vùng đỉnh và trán (cortex pariétal et frontal), có liên quan trong tinh thần phê phán, bị làm mất hoạt trong khi mơ. Cùng cách như các âm thanh được cảm nhận bởi các lỗ tai của chúng ta không nhất thiết biện minh cho sự kích hoạt hệ báo động của não bộ bởi vì những âm thanh này thường xảy ra và được xem là không nguy hiểm. Như thế sau một hay hai đêm, chuông nhà thờ không còn đánh thức người mới đến ngôi làng. ” Trong giấc ngủ nghịch lý, GS Martin Desseilles, người điều khiển khoa tâm lý học y khoa thuộc Đại học Namur (Bỉ) đã giải thích như vậy, một quiescence tương đối của hệ chú ý (réseau attentionnel) có thể giải thích tại sao những kích thích bên ngoài được phát ra vào lúc đó hoặc không được xét đến, hoặc bị sát nhập một cách tự động vào trong câu chuyện của giấc mơ, thay vì làm gián đoạn câu chuyện. Điều này gợi ý rằng giấc mơ là người canh giữ của giấc ngủ (le gardien du sommeil).”
Nhưng đối với GS Ernest Hartman, chức năng của giấc mơ cơ bản hơn nhiều. Giấc mơ cho phép thu nhận những cảm xúc mà ta cảm nhận lúc thức tỉnh. Cũng hơi giống như một mẫu bột nhão màu trắng cần phải nhào trộn để nó tan vào trong một boule đã đầy những mày sắc khac nhau. Boule nhiều màu biểu hiện sự thống nhất của tư duy xúc cảm (pensée émotionnelle). ” Những nối kết (connexions) không được thực hiện một cách tình cờ. Chúng được hướng dẫn bởi những xúc cảm của người nằm mơ “, ông đã giải thích như vậy trong The Nature and Functions of Dreaming (Oxford University Press 2011). Khi một hình ảnh kích thích một xúc cảm mạnh, có thể được lập lại từ giấc mơ này đến giấc mơ khác, hình ảnh này không thể hiện, như Freud từng nghĩ, sự biểu hiện của một điều mong muốn (désir), mà theo Hartmann, ” sự biểu hiện của những nỗi bận tâm tình cảm của người nằm mơ “.
Có khi ta không nhớ về những gì đã xảy ra trong giấc mơ, đặc biệt là khi ta thức dậy ngoài những giai đoạn của giấc mơ, nhưng 95% những người đang ngủ được đánh thức dậy trong một giai đoạn ngủ nghịch lý, lúc ưu tiên của giấc mơ, nhớ lại điều đã xảy ra trong giấc mơ. Trong tất cả các trường hợp, sự nhào trộn tâm lý (malaxage psychologique) xảy ra trong khi ngủ.
Tuy nhiên,” những ác mộng quan trọng và lập lại có thể có nghĩa rằng hệ thống này không hoạt động tốt “, GS Tore Nielsen, giám đốc phòng thí nghiệm Rêve & Cauchemar ở bệnh viện Sacré-Coeur de Montréal, Canada) đã ghi nhận như vậy. ” Những giấc mơ có thể dùng để làm giảm bớt những cảm xúc mạnh được sinh ra bởi một stress keo dài bởi vì những người nằm mơ tái diễn có những số điểm thoải mái (score de bien-être) ít tốt hơn nhưng những score này được cải thiện khi các giấc mơ tái diễn dừng lại “, ông đã nói thêm như vậy.
Làm sao giải thích rằng các phụ nữ, tính trung bình, có một khả năng nhớ lại những giấc mơ dễ dàng hơn ? ” Hệ cảm xúc (système émotionnel) của hai giới tính rất khác nhau và mơ là một trong nhiều quá trình cảm xúc. Một khả năng khác là các phụ nữ chịu nhiều kinh nghiệm căng thẳng hơn đàn ông “, GS Nielsen đã trả lời như vậy.
Dường như giấc ngủ dùng để củng cố quá trình ghi nhớ (mémorisation). Vậy làm việc trước khi ngủ không phải là một ý tưởng không đúng. Nhưng điều đó có quả thật là do các giấc mơ không ? Giai đoạn của những sóng lớn và chậm của giấc ngủ sâu dường như quan trọng hơn giai đoạn của giấc mơ đối với trí nhớ. ” Tuy nhiên giai đoạn giấc ngủ nghịch lý dường như đặc biệt quan trọng đối với trí nhớ cảm xúc (mémoire émotionnelle) “, BS Susanne Diekelmann, nhà tâm lý học và chuyên gia neurosciences cognitives thuộc đại học Tubingen (Đức) đã giải thích như vậy. Còn về nguy cơ lẫn lộn những giấc mơ của mình với những ký ức thật sự, ” phần trán của não bộ của chúng ta biết chọn lọc “, nhà nghiên cứu đã trấn an như vậy. Ngoại trừ một trường hợp : khi ta thiếu ngủ. ” Năng lực quyết định một ký ức là đúng hay sai của chúng ta khi đó bị yếu đi, điều này có thể tạo nên những ký ức sai lạc “, GS Diekelmmann đã cảnh cáo như vậy.
(LE FIGARO 29/4/2013)

8/ NHỮNG GIẤC MƠ ĐƯỢC TẠO THÀNH NHƯ THẾ NÀO ?
Những giấc mơ mà ta nhớ thường khiến ta phân vân. Những nơi, những người, những hành động, và những cảm giác tạo thành nội dung của các giấc mơ dường như rất xa vời thực tế. Não bộ lấy ở đâu sự tự do sáng tạo như thế ? Câu trả lời cho câu hỏi này chia neurosciences thành hai phe, mỗi phe bảo vệ một lý thuyết. Lý thuyết của phe thứ nhất cho rằng các giấc mơ nảy sinh từ hoạt động của các neurone nằm ở thân não (tronc cérébral) (phần não bộ nằm trong phần kéo dài của tủy sống), sử dụng acétylcholine như là chất dẫn truyền thần kinh (neurotransmetteur). Những neurone này gởi những đợt tín hiệu (bouffée de signaux) một cách tình cờ đến những cấu trúc não cao cấp, những trung khu của những cảm xúc và những cảm giác (thị giác, thính giác…). Và những cấu trúc này, được kích hoạt một cách loạn xạ, khi đó tổng hợp, tùy theo những ký ức của chúng ta, một câu chuyện bằng hình ảnh mạch lạc chừng nào có thể được. Chỗ dựa của lý thuyết này là sự kiện rằng những bệnh nhân có những thương tổn ở thân não không nằm mơ. Cũng như quan sát rằng những phần của vỏ não thường chịu trách nhiệm về quyết định và kiểm soát, bị làm mất hoạt trong giấc ngủ nghịch lý, vốn có nhiều giấc mơ.
Lý thuyết kia, cũng được hỗ trợ bởi những quan sát lâm sàng, mặc dầu ít thuyết phục hơn, đặt nguồn của các giấc mơ vào trong phần trên của não, và đặc biệt hơn vùng ở đó những thùy đỉnh, thái dương và chẩm gặp nhau. Chất dẫn truyền thần kinh chủ yếu ở đó là dopamine. Theo lý thuyết thứ hai này, những giấc mơ là kết quả của một sự chế biến tích cực của não bộ, hơn là kết quả của một quá trình bấp bênh. Chụp hình ảnh, mặc dầu cho phép phát hiện hoạt động của những người đang ngủ, nhưng chưa cho phép quyết định dứt khoát. Nhưng, nhờ những chụp cắt lớp vi tính được thực hiện ở chuột, người ta biết rằng các giấc mơ cũng có ký ức về những biến cố vừa mới trải qua. Dầu các giấc mơ được tạo thành do tình cờ hay không, trí tuệ biết lợi dụng điều đó.
(SCIENCE ET VIE, QUESTIONS ET REPONSES)

9/ ALZHEIMER : THỬ NGHIỆM DƯƠNG TÍNH VỚI NEURO-STIMULAION (KÍCH THÍCH THẦN KINH).
Một kíp nghiên cứu của khoa ngoại thần kinh Toronto (Các GS Andres Lozano và Gwen Smith) đã trắc nghiệm phương pháp kích thích thần kinh vùng sâu não (neurostimulation cérébrale profonde) ở 6 bệnh nhân bị bệnh Alzheimer giai đoạn đầu. Các thầy thuốc ngoại khoa đã cắm một điện cực (được nối với một pacemaker được đặt dưới xương đòn) trong một vùng chủ yếu của vòng não trí nhớ (circuit cérébral de la mémoire). Điện cực phát ra một xung động điện liên tục có cường độ yếu. Mục tiêu là kích thích các neurone có liên hệ trong quá trình ghi nhớ (processus de mémorisation) bởi vì, từ năm này đến năm khác, hoạt động này giảm khá nhanh ở những bệnh nhân này. Ta đã đánh giá, ở những bệnh nhân được điều trị ở những vùng bị thương tổn, một sự gia tăng chuyển hóa glucose (nhiên liệu của các neurone) từ 15 đến 20% trong 13 tháng, với sư cải thiện của những rối loạn về nhận thức, về trí nhớ và về chất lượng sống.
(PARIS MATCH 4/7 – 10/7/2013)

10/ CHỤP HÌNH ẢNH GIẢI THÍCH TẠI SAO TA CÓ THỂ GẦN NHƯ ĐỌC TRONG TƯ TƯỞNG.
Trong não bộ của người nói và người nghe xảy ra những điều kỳ lạ.
NEUROLOGIE. Khi chúng ta nghe một người kể một câu chuyện, não của chúng ta làm gì ? Não của chúng ta bắt đầu đồng lòng với não của người nói và tạo lại hoạt động của não người này, các nhà nghiên cứu của Đại học Princeton (Hoa Kỳ) đã khám phá như vậy. Cho đến nay không ai đã có ý tưởng sử dụng chụp hình ảnh để so sánh hành vi của não của hai người đang trao đổi và như thế biết được chúng ta phản ứng như thế nào với bài nói của người kia. Khi Uri Hasson và các đồng nghiêp của ông đã thực hiện điều đó, hai bất ngờ tầm cỡ chờ đợi họ.
Những tiến bộ hiện nay của chụp hình ảnh não bộ cho phép, với một kỹ thuật như chụp cộng hưởng từ chức năng (IRMf : imagerie de résonance magnétique fonctionnelle), theo dõi sự gia tăng của lưu lượng máu trong những phần khác nhau của não bộ, dấu hiệu của sự kích hoạt của chúng. Để được như thế, IRMf sử dụng không phải những tia X hay một chất chỉ dấu phóng xạ (marqueur radioactif), mà là một từ trường mạnh. Cũng có thể ghi sự kích hoạt đồng thời của những vùng khác nhau của não ở một người đang kể một câu chuyện.
Trong một thì đầu, đó là điều mà các nhà nghiên cứu đã làm ở một người đàn bà đang kể lại một weekend khá sôi động của cuộc đời sinh viên của mình. Tính độc đáo của Hasson và các đồng nghiệp là lấy séquence kích hoạt não được ghi trong khi kể chuyện như là mô hình để giải thích séquence của nhiều người nghe câu chuyện sau đó.
Thí nghiệm, được công bố trong những báo cáo của Viện hàn lâm khoa học Hoa kỳ, khi đó đã làm xuất hiện một điều bất ngờ đầu tiên : như thể để hưởng ứng với bài nói của người kể chuyện, não của những người nghe tái sinh hoạt động của não của người kể chuyện một cách rộng hơn nhiều so với dự kiến. Những vùng được kích hoạt trong não của người nghe tương ứng không chỉ những khu vực thính giác và ngôn ngữ (aire auditive et du langage), mà còn những khu vực nằm ở phía trước hơn, tương ứng với việc xử lý ngữ nghĩa (sémantique) và xã hội của câu chuyện. Ngoài ra, cùng câu chuyện gây nên một hoạt động não rất tương tự ở những người nghe, đặc hiệu cho câu chuyện được nghe, trở nên có thể thấy được sau khi đã lấy làm mô hình hoạt động não của người kể. Điều này chỉ xuất hiện ở những người nghe với sự thông hiểu câu chuyện.
Sau câu chuyện kể, mức độ chú ý của những người nghe đã được đánh giá bởi một bảng câu hỏi : phải chăng mức độ chú ý này cũng có thể được đánh giá bởi hoạt động não ? Thật vậy, các nhà nghiên cứu đã chứng thực rằng những người nghe tốt nhất cũng là những kẻ mà não bộ phản ảnh trung thành nhất sự kích hoạt được quan sát ở người kể.
Sự kiện thứ hai hoàn toàn bất ngờ khi đó đã gây ngạc nhiên những nhà nghiên cứu : ở những người đặc biệt chú ý, vài cùng phía trước của não nằm trong vỏ não trước trán (cortex préfrontal) và striatum được kích hoạt vài giây trước những vùng của người nói. Mức độ nghe của những người người nghe trở nên có thể thấy được không những nhờ chụp hình ảnh, mà còn có thể được đánh giá bởi sự kích hoạt trước (activation anticipée) của vài vùng của não bộ của họ. ” Chúng tôi đã tìm ra cách để trắc nghiệm sự thông hiểu giữa hai người, Laurent Silbert, một trong những tác giả, đã xác nhận như vậy, và sự xuất hiện trước của vài vùng não là một chỉ dấu tốt để đo lường sự thông hiểu này. Đối với chúng tôi, công trình nghiên cứu này là điểm khởi đầu của một phương pháp học mới, sẽ cho phép chúng tôi đề cập những cơ sở thần kinh học của sự lĩnh hội (compréhension) và sự hòa hợp (accord) giữa các cá nhân.” Đối với các nhà nghiên cứu, hiện tượng đoán trước (anticipation) này có thể được dùng để đẫy nhanh sự nhận thức khung cảnh cần thiết để nhanh chóng đồng lòng với người đời thoai. Trong thực tế, hiện tượng đoán trước này có lẽ được tăng cường trong khi đối thoại bởi những tín hiệu không phải ngôn từ như cái nhìn, những biểu hiện (expression) hay những động tác. Và có lẽ nhờ nó mà đôi khi chúng ta có cảm tưởng đọc một cách thật sự trong những suy nghĩ của người nói.
(LE FIGARO 23/8/2010)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(17/9/2013)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s