Sepsis số 10 & số 11 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Sepsis số 10

XỬ TRÍ SEPSIS Ở PHÒNG CẤP CỨU
(PRISE EN CHARGE DU SEPSIS AUX URGENCES)

Dr Pascal Bilbault
Dr Jacques Kopperschmitt
Service d’Accueil des Urgences
Hôpital universitaire de Strasbourg

Sepsis hay syndrome septique là một thực thể lâm sàng chỉ mới được biết rõ từ khoảng 15 năm nay trong các khoa hồi sức. Ở khoa cấp cứu, bệnh lý này được sự chú ý rất mới đây nhân nhiều hội nghị nhất trí và hiệu chính. Những hội nghị này đã hướng dẫn thầy thuốc chuyên khoa cấp cứu, trước cũng như trong bệnh viện, trong việc nhận biết và điều trị thích đáng sepsis, với những mục tiêu được tính số một cách rõ ràng.

I/ ĐỊNH NGHĨA
Ở phòng cấp cứu mỗi ngày đi đến những bệnh nhân bị nhiễm trùng, hoặc là bởi vì đó là một motif de secours, hoặc thường nhất, với một nhiễm trùng được che dấu (infection cachéee) sau một động cơ chung chung như suy sụp đột ngột tình trạng tổng quát (baisse brutale de l’état général). Trong số những bệnh nhân này một số nào đó sẽ biểu hiện một hay nhiều suy cơ quan (défaillance dorganes), với một nguy cơ tử vong cao.
Nhưng ta hiểu như thế nào là sepsis ?
Sepsis được định nghĩa bởi sự xuất hiện của suy một hay nhiều cơ quan trong một bệnh nhiễm trùng, và liên kết với sự kích hoạt của đáp ứng viêm. Định nghĩa này được phân thành 4 giai đoạn : hội chứng đáp ứng viêm toàn thể hay SRIS (syndrome de réponse inflammatoire systémique) (không luôn luôn do nhiễm trùng), hội chứng nhiễm trùng (syndrome septique hay sepsis), là một SRIS do một nhiễm trùng, và hội chứng nhiễm trùng nặng (syndrome septique sévère : sepsis sévère) khi xuất hiện một loạn năng cơ quan (dysfonction dorgane) và choáng nhiễm trùng (choc septique) khi có hạ huyết áp không đáp ứng với đủ dịch ban đầu. Những dấu hiệu lâm sàng này được được ghi trong bảng 1. Tuy nhiên, vài bệnh nhân chỉ hội đủ một cách không hoàn toàn những tình trạng này mặc dầu rõ ràng là họ có một nhiễm trùng nặng và, ngoài ra, ở khoa cấp cứu bệnh nhân nhiễm trùng (patient septique) ít có thể nhận diện để dàng hơn. Vì thế đã xuất hiện những thang điểm nguy cơ tiến triển thành nhiễm trùng nặng như RISSC dùng cho khoa hồi sức hay MEDS score dùng cho khoa cấp cứu. Nhưng chúng chỉ là những thang điểm tiên đoán tỷ lệ tử vong (score prédictif de mortalité) và chỉ được xác nhận bởi những công trình nghiên cứu một trung tâm (études mono-centriques)
Tỷ lệ mắc bệnh của sepsis ở khoa Cấp cứu chỉ được biết một cách không hoàn chỉnh. Trong một công trình nghiên cứu dịch tễ học rétrospective trong 10 năm (1992 2001) được thực hiện trong các khoa cấp cứu của Hoa Kỳ, các tác giả nhân thấy 4 bệnh nhân bị nhiễm trùng đối với 1000 lần khám. Tỷ lệ này vẫn ổn định trong 10 năm. Tỷ lệ nhập viện là 87%, trong đó 12% ở phòng hồi sức. Trong 65% các trường hợp, bệnh nhân trong lứa tuổi 65 hoặc hơn. Trong hai công trình nghiên cứu prospective mới đây nhưng luôn luôn một trung tâm, tỷ lệ mắc bệnh của sepsis lần lượt là 3,1 và 1% của những trường hợp đến khám phòng cấp cứu. Tỷ lệ tử vong thay đổi với mức độ nghiêm trọng của thương tổn cơ quan : sepsis nặng 9,2% so với choáng nhiễm trùng từ 28 đến 51%.
Những cơ quan thường bị nhiễm trùng nguồn gốc của sepsis là : phổi (40%) rồi đường tiểu, bụng và những cơ quan khác (da)

Những dấu hiệu   lâm sàng của SRIS, sepsis, sepsis nặng và choáng nhiễm trùng.
Định nghĩa
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thể (SIRS) (ít nhất hai tiêu chuẩn Nhiệt độ > 38,3 độ C hay < 36 độ C
Mạch > 90/phút
Tần   số hô hấp > 20/phút
Đường huyết > 7,7 mmol/L
Số lượng bạch cầu > 12.000/mm3 hay < 4000/mm3 hay > 10% những bạch cầu chưa thành thục
Biến đổi các chức năng cao cấp
Thời gian đầy lại mao mạch < 2 giây
Lactatémie > 2 mmol/L
Sepsis SIRS và nhiễm trùng được nhận biết hay được   giả định.
Sepsis nặng Sepsis với lactates > 4 mmol/L hoac
Hạ huyết áp trước khi bù dịch hay Loạn năng cơ quan (chỉ cần một là đủ) :
+ hô hấp : Pa02/Fi02 < 300
+ thận : creatinémie >   176mcmol/L
+ đông máu : INR > 1,5
+ gan : INR > 4 , bilirubine   > 78 mcmol/L
+ giảm tiểu cầu : < 100.000 /mm3
+ các chức nâng cao cấp : GCS <13
Choáng nhiễm khuẩn Sepsis nặng với hạ   huyết áp mặc dầu một sự làm đầy huyết quản tôi ưu (20-40 mL/kg)

II/ SINH LÝ BỆNH LÝ
Hội chứng sepsis được đặc trưng bởi một phản ứng viêm toàn thân liên kết với nhiễm trùng. Như thế, trước hết có một thương tổn thể dịch (atteinte humorale) với sự hoạt hóa của những tế bào lympho và mono và những bạch cầu đa nhân lưu thông trong máu, nguồn gốc của sự phóng thích của các chất trung gian huyết thanh (médiateur plasmatique) hay cytokine, có thể là hướng viêm (pro-inflammatoire) (TNFa,IL-1,IL-6…) hay kháng viêm (anti-inflammatoire) (IFN,IL-12…), với sự kích hoạt đường của các leucotriène, các kinine, của PAF, các gốc tự do (radicaux libres), đường của NO. Rồi xuất hiện một phản ứng tế bào với sự dính của những tế bào này vào nội mạc huyết quản với sự kích hoạt của bổ thể (complément) và của những yếu tố hướng đông máu (facteur pro-coagulant) (thrombine). Ở các vi huyết quản mô khi đó những vi huyết khối (micro-thrombi) được tạo thành với mất tính toàn vẹn nội mạc, gây nên rò dịch vi huyết quản (fuite capillaire) và một sự giảm thông máu của các mô với hệ luận là một sự loạn năng cơ quan (dysfontion d’organe). Cũng có một thiếu sót cung cấp oxy đến các mô, trong khi những mô này có những nhu cầu chuyển hóa tăng cao, do agression. Điều quan trọng cần ghi nhận là phản ứng viêm ban đầu khu trú ở cơ quan bị nhiễm trùng. Nhưng nếu nhiễm trùng không được chế ngự một cách nhanh chóng, phản ứng viêm này lan ra toàn thể với thương tổn cơ quan ở xa (kể cả những cơ quan không bị nhiễm trùng).
Một yếu tố chủ yếu của sepsis là thương tổn tim-mạch máu. Thương tổn này xuất hiện khi viêm lan rộng với một thiếu hụt oxy toàn thể chứ không còn khu vực nữa.
Trong thì đầu, do thương tổn vận mạch, có một liệt mạch ngoại biên (vasoplégie périphérique) gây nên một tình trạng giảm thể tích mà sự gia tăng lưu lượng tim cố bù trừ. Đó là giai đoạn tăng vận động (hyperkinétique), liệt mạch (vasoplégique). Nếu mặc dầu bù dịch và điều trị nguyên nhân, sepsis vẫn tiến triển, khi đó xuất hiện thương tổn cơ tim, thường kín đáo lúc khởi đầu. Đó là giai đoạn hypokinétique, vaso hay normokinétique, báo hiệu một tiên lượng rất xấu.

III/ CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán sepsis, và nhất là choáng nhiễm trùng phải được thực hiện càng sớm càng tốt để thiết đặt, càng sớm càng tốt, một điều trị thích ứng. Mọi sự chậm trễ trong việc xử trí làm gia tăng tỷ lệ tử vong là điều đã được công nhận. Thái độ lâm sàng gồm hai vế : nhận biết cửa nhiễm trùng và đánh giá mức độ nghiêm trọng của sepsis. Nhiều société savante internationale vào năm 2004 đã đưa ra những khuyến nghị theo chiều hướng này, được đặt tên là : Surviving Sepsis Campaign với mục tiêu chính là làm giảm tỷ lệ tử vong trong những năm sắp đến. Vào năm 2006, một nhóm nhiều chuyên ngành được gọi là Groupe Transversal Sepsis đã công bố những khuyến nghị về những thực hành lâm sàng để sử dụng hàng ngày. Một bảng tóm tắt những khuyến nghị này được ghi trong bảng 2. Sự áp dụng những khuyến nghị này hắn sẽ cho phép nhận diện tốt hơn bệnh nhân nhiễm trùng, đặc biệt trong quá trình chọn lọc ưu tiên ở phòng cấp cứu, cũng như một sự gắn bó tốt hơn của những người can thiệp khác nhau (SAMU, SAU, Réanimation, Service de Médecine) sẽ là lượt thay phiên nhau bên cạnh người bệnh).
Những thăm khám ngoại lâm sàng phải được thực hiện một cách nhanh chóng, được hướng dẫn bởi lâm sàng, nhằm tìm kiếm một ổ nhiễm khuẩn. Tuy nhiên việc chờ đợi những kết quả này không được làm chậm trễ sự tiến hành điều trị và/hoặc sự định hướng bệnh nhân, đặc biệt trong trường hợp choáng nhiễm khuẩn được xác nhận.
Những xét nghiệm sinh học thông thường như : điện giải đồ, NFP, những chức năng thận và gan (bilirubine) và trắc nghiệm đông máu, là đủ. Những chỉ dấu thông thường của nhiễm trùng và/hoặc viêm (C Reactive Protein, procalcitonine) có thể cũng có chẩn đoán nhiễm trùng trong trường hợp nghi ngờ lâm sàng, nhưng hiện nay chúng không được chấp nhận bởi các hội nghị nhất trí vừa qua như là để phân biệt. Chỉ có các lactate (prélèvement artériel) được chuẩn nhận như là có một giá trị chẩn đoán và tiên lượng trong syndrome septique, đặc biệt là đối với những trị số trên 4 mmol/L ngay khi đến phòng cấp cứu. Trong một tương lai gần, có lẽ chúng ta sẽ có những chỉ dấu sinh học (marqueur biologique) phản ánh cường độ của đáp ứng viêm và của cách hoạt hóa immunité innée. Vài báo cáo sơ khởi đi theo chiều hướng này với IL-8, HMBD-1 và TREM-1
Prélèvement nhằm nhiễm trùng (cấy máu, những nơi có thể tiếp cận) sẽ được thực hiện ngay khi chẩn đoán sepsis được xác lập. Chụp hình ảnh (chụp X quang phổi, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính) được hướng dẫn bởi lâm sàng, cho phép xác định tốt hơn nơi nhiễm khuẩn.

           Những khuyến nghị thực hành của   Groupe Transversal Sepsis
Một bệnh nhân trưởng thành nghi nhiễm trùng và có ít nhất hai trong số những triệu chứng sau đây (không được giải thích)
Nhiệt độ >38,2  độ C hay hạ thân nhiệt < 36 độ C
Thở nhịp nhanh >/= 30/phút
Tim nhịp nhanh >120 /phút
HA thu tâm <110 mmHg
Phải   được xem là có nguy cơ tiến triển nhanh thành sepsis nặng, nhất là khi nhiễm trùng có nguồn gốc :

  • phổi
  • hay trong bụng
  • hay, huống hồ, khi có những dấu hiệu trực tiếp nhiễm trùng nặng (purpura, những lésions nécrotico-bulleuses hay viêm cân mạc hoại tử…)
Sự liên kết với những dấu hiệu trước, hay sự xuất hiện thứ phát :

  • Giảm bạch cầu < 150.000
  • Và/hoặc natri-huyết > 145 mmol/L
  • Và/hoặc Bilirubine > 30 mcmol/L
    tăng cường sự ước tính nguy cơ trầm trọng.
Trên thực hành, sự liên kết với ít nhất 3 trong số 10 dấu hiệu trước đặt bệnh   nhân vào một nguy cơ tương đối cao trầm trọng trong những giờ hay ngày tiếp   theo (15% đến 200%) ; sự hiện diện của 4 dấu hiệu làm chuyển nguy cơ này lên   20 đến 30%, và 5 dấu hiệu hoặc nhiều hơn lên >30%
Ý niệm nguy cơ tăng cao của sepsis nặng   phải dẫn đến :

  •   Đòi hỏi một ý kiến chuyên   khoa hồi sức nếu bệnh nhân được nhập viện ngoài một cơ sở cấp cứu hay điều   trị tăng cường/hồi sức ;
  •   Có được không chậm trễ một   định lượng lactate máu động mạch ;
  •   Lấy không chậm trễ những mẫu   nghiệm cấy máu (2) và những mẫu nghiệm tại chỗ có thể tiếp cận tùy theo   (những) nơi nhiễm trùng được nghi ngờ ‘
  •   Hãy bổ sung và lập lại bilan   sinh học để tìm kiếm những dấu hiệu sinh học tiến triển, bằng cớ của sự xuất   hiện loạn năng cơ quan (TP, số lượng tiểu cầu, créatinine, bilirubine).
  •   Đòi hỏi những thăm dò hình   ảnh bổ sung hữu ích cho việc tìm kiếm nguồn của ổ nhiễm trùng ;
  •   Thiết đặt một sự theo dõi sát   để tìm kiếm sự xuất hiện của những dấu hiệu loạn năng cơ quan (huyết áp, bài   niệu mỗi giờ)
  •   Và, tùy theo những kết quả   đầu tiên và tiến triển của 3 đến 6 giờ đầu, hãy quyết định sự định hướng và   sự tiếp tục điều trị phối hợp cùng thầy thuốc hồi sức

IV/ ĐIỀU TRỊ :
Điều trị của hội chứng nhiễm khuẩn (syndrome septique) được khớp quanh 3 trục chính : bù dịch, oxygénation và điều trị chống nhiễm khuẩn.
1/Từ khi tài liệu công bố của Rivers và các đồng nghiệp vào năm 2001, sự tối ưu hóa huyết động trong vòng dưới 6 giờ (Early Goal-Directed Thrapy) đã làm đảo lộn các thói quen của chúng ta. Ví dụ, một sự bù dịch (cristalloides hay colloides) với liều cao (20 đến 40 mL/kg) với mục tiêu huyết áp 65 mmHg huyết áp trung bình, và nếu như điều đó không đủ, việc cho catécholamines (dopamine hay nor-adrénaline), đã cho phép làm giảm tỷ lệ tử vong toàn bộ 16%. Chiến lược này là nguồn của tất cả những khuyến nghị tiếp theo sau, kể cả của khoa cấp cứu. Vào năm 2006, một nhóm công tác Bắc Mỹ (Emergency Deparment Sepsis) đã làm một hiệu chính về điều ta có thể làm ở Cấp Cứu. Những chiến lược này phải chăng có thể áp dụng trên thực hành ? Vào lúc này, câu trả lời tương phản nhau : đối với ba kíp Bắc Mỹ câu trả lời là vâng và đối với một kíp châu Âu câu trả lời là không. Ở Pháp, vào tháng 10 năm 2005, một hội nghị nhất trí FAR/SRLF đề nghị một thái độ điều trị trong 90 phút đầu tiên. Vào năm 2006, Groupe Transversal Sepsis, đồng tổ chức bởi nhiều Société savante trong đó có SFMU, đề nghị một algorithme xử trí đuợc trình bày ở bảng 3 :sepsis10Điều quan trọng là cần ghi nhận rằng tất cả những hội nghị này đều nhấn mạnh đến ý niệm protocoles và référents dành cho sepsis, theo như điều đã được thực hiện ở Cấp cứu đối với hội chứng động mạch vành cấp tính và tai biến mạch máu não ở giai đoạn cấp tính. Như thế những công tác khác nhau sẽ được dễ dàng. Tuy nhiên nhiều câu hỏi vẫn được đặt ra. Một trong những câu hỏi này liên quan đến nơi xử trí một bệnh nhân sepsis. Nhằm thực hiện một sự theo dõi tối ưu (surveillance optimale), phải chăng ta để bệnh nhân trong một box d’ examen hay hướng ngay đến SAUV (Salle d’ Admission des Urgences Vitales) ? Câu trả lời chắc chắn một phần liên quan đến những điều kiện địa phương nhưng khuynh hướng chắc chắn là thiết lập một protocole không những về vật chất mà cả người, dành cho sepsis. Một điểm khác cần thảo luận là sự thiết đặt một đường tĩnh mạch trung tâm tĩnh mạch chủ trên ở Cấp Cứu để monotoring PVC và SvO2. Nếu như vậy bệnh nhân phải được chuyển không chậm trễ đến SAIV. Tùy theo những điều kiện tại chỗ, một protocole được viết giữa các khoa cấp cứu và Hồi sức phải cho phép trả lời một cách không mập mờ câu hỏi này, như điều đó đã được báo cáo mới đây, với một xử trí toàn bộ các bệnh nhân tốt hơn.
2/ Vế thứ hai liên quan đến oxygénation
Mọi bệnh nhân sepsis đều có một thiếu hụt oxy, hoặc do cung cấp không đủ (đặc biệt là khi viêm phổi) và/hoặc do sự gia tăng của sự tiêu thụ chuyển hóa. Điều này đặc biệt đúng trong trường hợp hyperlactacidémie, trong đó lactates không những phản ảnh một sự giảm oxy tế bào mà còn một sự quá mức của quá trình phân hủy kỵ khí glycogène (glycogénolyse anaérobie) do tăng chuyển hóa tế bào. Sự thiếu hụt oxy này được monitor tốt hơn với SvO2, điều này có lẽ không phải là trường hợp thường quy ở phòng cấp cứu. Trên thực hành phải cho nhanh O2 để có một SaO2 trên 95%, bằng mặt nạ mặt và, nếu cần, bằng cách nhờ đến thông khí cơ học. Cũng phải đảm bảo rằng hématocrite trên 30%, nếu cần bằng cách truyền máu, đặc biệt khi sự bù dịch quan trọng.
3/ Khía cạnh thứ ba là thực hiện nhanh một điều trị chống nhiễm trùng
nhắm vào ổ nhiễm khuẩn được giả định và thể trạng. Thể trạng, khi bị biến đổi (neutropénie, điều trị suy giảm miễn dịch) có thể là một yếu tố quyết định của tiến triển hướng về nhiễm trùng nặng và do đó phải được nhận diện một cách rõ ràng ngay khi tiếp đón bệnh nhân. Chúng tôi không nói chi tiết ở đây sự lựa chọn những kháng sinh khác nhau, việc làm này đã là đối tượng của một hội nghị chuyên gia năm 2004. Chúng tôi chỉ nhấn mạnh sự kiện là liệu pháp kháng sinh này phải được bắt đầu trong vòng ba giờ sau khi bệnh nhân nhập viện. Thời hạn này cho phép cải thiện tỷ lệ sinh tồn, đặc biệt là khi bị bệnh viêm phổi cộng đồng thể nặng (pneumopathie communitaire grave). Mọi sai lầm về kháng sinh liệu pháp khởi đầu làm gia tăng tỷ lệ tử vong, và điều này đặc biệt trong choáng nhiễm khuẩn.
Sau cùng, khi cần thiết, một dẫn lưu được hướng dẫn bởi quang tuyến (drainage radioguidé) hay ngoại khoa cho phép kiểm soát nguồn nhiễm trùng. Những hành động này là những động tác cấp cứu, đặc biệt trong trường hợp bệnh lý bụng và những phần mềm.
KẾT LUẬN
Hội chứng nhiễm trùng (syndrome septique) ngày càng được biết rõ hơn nhưng tỷ lệ tử vong của nó vẫn còn cao. Các khoa cấp cứu là những bộ phận trong xử trí ban đầu, cộng tác với các khoa hạ nguồn. Nhờ những hội nghị nhất trí khác nhau, các bệnh nhân bị sepsis phải được cá thể hóa tốt hơn và được điều trị với những mục tiêu về thời giản và chất lượng được tính số tốt hơn. Chắc chắn với cái giá này mà chúng ta sẽ cải thiện tương lai của các bệnh nhân của chúng ta.

Reference : URGENCE PRATIQUE 1/2008. Numéro 86

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(20/8/2013)


Sepsis số 11

CHOÁNG NHIỄM KHUẨN Ở PHÒNG CẤP CỨU
(CHOC SEPTIQUE AUX URGENCES)

Professeur Djillali ANNANE
Service de réanimation
Hôpital Raymond Poincaré
Université de Versailles

                                    Những chữ chủ   chốt

Choáng (choc), sepsis, làm đầy mạch máu (remplissage vasculaire), thuốc tăng áp mạch (vasopresseur), kháng sinh.

                                                Tóm Tắt

Choáng nhiễm khuẩn (choc septique) vẫn là một bệnh lý có tỷ lệ tử vong   rất cao. Tính chất nghiêm trọng của nó là do, một phần, hai thành phần, giảm   thể tích máu lưu thông (hypovolémique) và tim (cardiogénique). Chẩn đoán, dựa   trên khung cảnh, những dấu hiệu lâm sàng huyết động và sinh học. Chẩn đoán sẽ   hướng về sớm nhất sự tìm kiếm những dấu hiệu nghiêm trọng. Điều trị nhằm tái   lập tình trạng huyết động có hiệu quả, và dựa trên một liệu pháp kháng sinh   nhắm đích (antibiothérapie ciblée) ở ngay phòng cấp cứu.

Sepsis và tình trạng choáng nhiễm khuẩn (choc septique) là những bệnh lý thuờng gặp với 0,95 trường hợp trên 100.000 dân hoặc khoảng 75.000 trường hợp nhập viện ở Pháp ở phòng hồi sức. Mặc dầu một sự cải thiện trong thập niên qua, nhưng tỷ lệ tử vong vẫn rất cao, khoảng 20 đến 40%. Đó là nguyên nhân gây tử vong đầu tiên trong các đơn vị điều trị tăng cường không phải tim mạch. Khoảng 36% trong số những bệnh nhân này được nhận qua phòng cấp cứu và một xử trí sớm là một yếu tố quyết định quan trọng để làm giảm tỷ lệ tử vong.
Một chiến dịch quốc tế mới đây cho sự sống còn trong sepsis, SSC (surviving sepsis campaign), đã nhấn mạnh tầm quan trọng của một sự nhận biết nhanh bệnh lý và sự cần thiết một xử trí tích cực và sớm. Tỷ lệ mắc phải những bệnh lý này hẳn sẽ tiếp tục gia tăng với sự lão hóa của dân số. Vậy điều quan trọng là phải tiếp tục theo đuổi những cố gắng của chúng ta về mặt chiến lược điều trị và nghiên cứu để cải thiện tiên lượng của những bệnh lý này. Sự điều trị phải được thực hiện ngay ở phòng cấp cứu và những khuyến nghị dành cho các thầy thuốc cấp cứu đã được thiết đặt.

I. SINH LÝ BỆNH LÝ
Choáng nhiễm khuẩn là một choáng vừa phân bố (distributif), vừa giảm thể tích (hypovolémique), và vừa do tim (cardiogénique). Sự hiện diện của kháng nguyên sẽ kích hoạt hệ miễn dịch, gây nên một sự phóng thích các chất trung gian hướng viêm (médiateur proinflammatoire), nguồn gốc của những loạn năng vi và đại tuần hoàn vốn rất liên hệ mật thiết với nhau.
1. VI TUẦN HOÀN (MICROCIRCULATION)
Sự hoạt hóa đông máu cũng như những thương tổn nội mạc, được làm dễ bởi sự phóng thích cytokine, sẽ là nguồn gốc của một sự gia tăng do nhot cua máu, của những huyết khối (thrombi) với sau cùng tắc những vi huyết quản ở nơi bị nhiễm trùng. Sự tổng hợp NO bị rối loạn, với hậu quả giảm khả năng giãn mạch tại chỗ, như thế giảm cung cấp oxy và những chất dinh dưỡng đến các mô. Những thương tổn nội mạc này là nguyên nhân của những rối loạn của tính thẩm thấu mao mạch (perméabilité capillaire), của rò huyết thanh (fuite plasmatique) với giảm thể tích thật sự.
Sự lưu thông của nội độc tố, của các gốc tự do (radicaux libres), của TNF alpha cũng như của những protéine viêm khác, sẽ gây nên một sự loạn năng ty lạp thể (dysfonction mitochondriale) : tế bào không còn có khả năng tiêu thụ oxy nữa và chuyển qua chuyển hóa kỵ khí (métabolisme anaérobie), bị làm gia trọng do sự biến đổi của vi tuần hoàn (microcirculation). Như thế lactate là một chỉ dấu chủ yếu của choáng nhiễm khuẩn. Nó được liên kết không những với đời sống kỵ khí (anaérobiose) và với souffrance tissulaire mà còn với sự kích thích giao cảm, làm kích hoạt sự thoái biến pyruvate thành lactate xảy ra trong tế bào.
2. ĐẠI TUẦN HOÀN (MACRO-CIRCULATION)
Giai đoạn đầu tiên của choáng nhiễm khuẩn được đặc trưng thường nhất bởi một giai đoạn tăng động (phase hyperkinétique). Thật vậy, những vi huyết khối (microthrombi) và sự biến đổi vi tuần hoàn sẽ gây nên những nối tắc động-tĩnh mạch (shunt artérioveineux) và một sự hạ sức cản động mạch ngoại biên. Thêm vào sự kích thích giao cảm này sau đó ta quan sát thấy một sự gia tăng ban đầu của lưu lượng tim.
Giai đoạn hai, giai đoạn giảm động (phase hypokinétqiue) sẽ xuất hiện. Một mặt, sự lan rộng của các thương tổn nội mô và suy thượng thận tương đối sẽ gây nên một sự giãn động-tĩnh mạch với giảm thể tích tương đối. Mặt khác, xuất hiện một loạn năng cơ tim (dysfonction myocardique) do không phải một sự thiếu máu cục bộ cua các cardiomyocyte mà do tác dụng giảm áp cơ tim của những yếu tố lưu thông trong máu như TNF alpha và interleukine 1B. Kết quả tổng hợp của sự hạ hồi lưu tĩnh mạch và giảm tính co bóp cơ tim khi đó là một sự giảm lưu lượng tim.
Những rối loạn vi và đại tuần hoàn này có thể giải thích phần lớn những loạn năng của các cơ quan :
– suy hô hấp : giảm tỷ suất thông khí/tưới máu có thể dẫn đến
SDRA (ARDS).
– suy thận, với giảm tưới máu vi cầu thận và thương tổn thận mô
kẽ (atteinte tubulo-interstitielle) : thiểu niệu và gia tăng
créatinine-huyết.
– suy gan
– suy thượng thận
– suy thần kinh : phù não gây nên bởi sự biến đổi của tính thẩm
thấu của hàng rào máu não (barrière hémato-encéphalique) và
mất sự điều hòa tự trị của tuần hoàn não.
Vậy điều quan trọng là can thiệp càng sớm càng tốt, ngay ở những giây phút đầu tiên của điều trị, bằng cách cải thiện sự vận chuyển oxy đến các tế bào (sức cản động mạch đối với lưu lượng tim, PaO2, FiO2 và hémoglobine đối với dung lượng oxy động mạch) để giảm thiểu tình trạng giảm oxy mô, extraction cellulaire ở ngoài tầm điều trị trực tiếp của chúng ta
Những nguyên nhân chính là những nhiễm trùng phổi, bụng và niệu-sinh dục trong hơn 80% các trường hợp. Tần số các nhiễm trùng phổi đang gia tăng, tần số của các nhiễm trùng bụng vẫn ổn định, và những nhiễm trùng niệu sinh dục đang giảm. Những mầm bệnh được tìm thấy trong 30 đến 50% các trường hợp là những vi khuẩn Gram dương, thường nhất là Tụ cầu khuẩn. Những sepsis do vi khuẩn Gram âm đã giảm với một tỷ lệ mắc bệnh từ 25 đến 30%. 25% các trường hợp là những nhiễm trùng nhiều vi khuẩn (infection polymicrobienne). Phần còn lại được đại diện bởi virus, nấm, ký sinh trùng và những trường hợp trong đó cấy âm tính.

II. CHẨN ĐOÁN
Sơ đồ 2

Đáp ứng viêm toàn thể (SIRS) (ít nhất hai tiêu chuẩn) :
Nhiệt độ > 38,3 độ C hay < 36 độ C
Mạch > 90/phút
Tần số hô hấp > 20/phút
Đường huyết > 7,7 mmol/L
Số lượng bạch cầu > 12.000/mm3 hay < 4000/mm3 hay > 10% những bạch cầu chưa thành thục
Biến đổi các chức năng cao cấp
Thời gian đầy lại mao mạch < 2 giây
Lactatémie > 2 mmol/L
Sepsis : Đáp ứng viêm toàn thể + nhiễm trùng được nhận biết hay được giả định.

 Sơ đồ 2

Sepsis nặng: sepsis  + lactates > 4 mmol/L hoặc
hạ huyết áp trước khi bù dịch hay loạn năng cơ quan (chỉ cần một là đủ)
Hô hấp: Pa02/Fi02 < 300
Thận: creatinémie > 176mcmol/L
Đông máu: INR > 1,5
Gan: INR > 4, bilirubine > 78 mcmol
Giảm tiểu cầu: < 100.000/mm3
Các chức nâng cao cấp : score de coma de   Glasgow < 13
Choáng nhiễm khuẩn: Sepsis nặng với hạ huyết áp mặc dầu một sự làm đầy huyết quản tôi ưu (20-40 mL/kg)

 DEMARCHE DIAGNOSTIC
Nhận biết một sepsis và những dấu hiệu nghiêm trọng ban đầu.
Định nghĩa : (Sơ đồ 1 và 2)
Hội nghị nhất trí quốc tế năm 2003 về định nghĩa sepsis dựa vào những tiêu chuẩn chẩn đoán mới như procalcitonine và CRP nhưng không chủ trương thay đổi đối với những định nghĩa năm 1992.
Nhận biết một sepsis thường là dễ dàng với một những triệu chứng lâm sàng như purpura fébrile, một viêm phổi thùy cấp tính của người trẻ hay một angiocholite. Ngược lại điều đó có thể khó hơn và mặc dầu không có những chất chỉ dấu sinh học chuẩn, procalcitonie có thể giúp chẩn đoán.
Phải tìm kiếm những dấu hiệu nghiêm trọng tức thời như một huyết động không ổn định quan trọng, những rối loạn của các chức năng cao cấp, một sự suy kiệt hô hấp, những dấu hiệu ban xuất huyết da.
Phải thực hiện một hỏi bệnh chính xác bệnh nhân và những người thân, thể địa và những bệnh xảy ra cùng lúc, phát hiện tính chất bệnh viện của nhiễm trùng, tiếp theo sau bởi một thăm khám lâm sàng toàn bộ một bệnh nhân cỡi hết quần áo.
Phải tìm kiếm nguồn gốc của ổ nhiễm trùng theo thứ tự tần số, dĩ nhiên sau khi đã thực hiện những cấy máu :
Tìm kiếm một ổ nhiễm trùng phổi : Hãy thực hiện chụp X quang ngực, hiếm hơn, một xét nghiệm tế bào-vi khuẩn đờm.
Tìm kiếm một nhiễm trùng trong bụng bằng siêu âm hay một chụp cắt lớp vi tính.
Tìm kiếm một nhiễm trùng đường tiểu : bandelette urinaire và nếu cần xét nghiệm tế bào-vi khuẩn nước tiểu (ECBU)
Những xét nghiệm khác (cấy phân, chọc dò tủy sống…) phải được thực hiện tùy theo khung cảnh.
Khi không có ổ nhiễm trùng rõ ràng sau những xét nghiệm này, phải xét đến việc tìm kiếm một ổ nhiễm trùng sâu nhờ chup cắt lớp vi tính hay thăm dò khác tùy theo bối cảnh.
Trong tất cả những chỉ dấu sinh học (biomarqueur) của sepsis, tất cả đều có giới hạn. PCT có thể tỏ ra hữu ích để chẩn đoán nhưng phải được giải thích tùy theo bối cảnh (thí dụ nó có thể tăng cao trong hậu phẫu…). Không có giới hạn rõ ràng của PCT giữa SIRS và sepsis, nhưng một PCT > 1,1 ng/ml dường như thuận lợi cho chẩn đoán sepsis.
Sau đó phải đánh giá mức độ nghiêm trọng bằng ảnh hưởng cơ năng lên các cơ quan :
Chức năng tuần hoàn : những vết mồi (marbrures và temps de recoloration cutanée kéo dài ; HA thu tâm dưới 90 mmHg (hay sau khi đã sụt 40 mmHg so với HA thường lệ) hay một HA trung bình (PAM) 65 mmHg (Hay HA trương tâm < 40 mmHg) ; tăng lactate huyết trên 2 mmol/l ; SvO2 > 70 %
Chức năng hô hấp : xanh tía, suy kiệt hô hấp tương ứng với giảm oxy mô : PaO2 < 60mmHg hay SpO2 <90%.
Những chức năng cao cấp : hội chứng lú lẫn, Glasgow < 14 hay bệnh não (encéphalopathie).
Chức năng thận : thiểu niệu < 0,5 ml/kg mỗi giờ, được chứng thực trong 3 giờ và tồn tại mặc dầu làm đầy mạch máu (remplissage vasculaire) ; créatininémie > 177 micromol/L hay tăng gấp đôi so với trị số trước.
Đông máu : giảm tiểu cầu < 100.000 /mm3 (những thương tổn ban xuất huyết) hay TP < 50% hay sụt 30% số lượng tiểu cầu và/hay 30% TP khi lấy máu hai lần liên tiếp hay hiện diện đông máu rải rác trong lòng mạch (CIVD) Chức năng gan : tăng bilirubine huyết > 34 micromol/L

III. ĐIỀU TRỊ (Sơ đồ số 3)
sepsis11 A. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TRƯỚC MỘT HỘI CHỨNG NHIỄM TRÙNG NẶNG
1. 9O PHÚT ĐẦU
Đưa bệnh nhân vào phòng chống choáng của khoa cấp cứu
Thiết đặt một đường tĩnh mạch và bắt đầu làm đầy mạch máu với 500 cc dung dịch cristalloide trong 15 phút, và lập lại những loạt làm nở thể tích (séquences d’ expansion volémique) trong 60 phút với một monitorage huyết động. Những mục tiêu là : một HATB (PAM > 65 mmHg), một xuất lượng nước tiểu > 0,5 ml/kg/giờ, một lactate huyết < 4mmol/l với một sự giảm lactate ít nhất 10% mỗi hai giờ trong 6 giờ đầu, SvO2 > 70%. Dĩ nhiên phải theo dõi sự dung nạp hô hấp (phù phổi).
Truyền máu có thể được biện minh nhằm duy trì một Hb giua 8g và 9g/dL.
Một sự làm đầy albumine có thể được xét đến nếu nồng độ albumine trong huyết thanh thấp.

Phải tiến hành điều trị chống nhiễm trùng tối đa trong vòng 3 giờ. Điều trị sẽ được hướng định tùy theo bệnh nhân, ổ nhiễm trùng, và được thich ứng sau đó theo những kết quả vi trùng học. Nếu một dẫn lưu ngoại khoa cần thiết, phải tiếp xúc với thầy thuốc ngoại khoa và thầy thuốc hồi sức. Antibiothérapie probabiliste được cho ngay giờ đầu sau khi nghi ngờ chẩn đoán. Mỗi giờ chậm cho kháng sinh khi huyết áp bắt đầu hạ làm giảm 7,6% tỷ lệ sống sót của bệnh nhân.
Trong bối cảnh những bệnh nhân đến khám ở phòng cấp cứu và như thế đối với phần lớn những nhiễm trùng cộng đồng (infection communitaire), các kháng sinh được hướng định tùy theo ổ nhiễm trùng.
Phổi : Amoxicilline/acide clavulanique (2g mỗi 8 giờ) hay céfotaxime (Claforan) (2g mỗi 8 giờ) hay ceftriaxone (Rocéphine) (2g mỗi ngày) + érythromycine (Erythrocine) (1g mỗi 8 giờ) hay ofloxacine (200mg mỗi 12 giờ) hay lévofloxacine (500 mg mỗi 12 giờ).
Nhiễm trùng đường tiểu : C3G + fluoroquinolones hay aminosides (nếu dị ứng với beta lactamines : fluoroquinolones + aminosides).
Nhiễm trùng bụng : viêm phúc mạc : amoxiciline hay ticarcilline/acide clavulanique + aminoside hay céfotaxime (hay céftriaxone) = métronidazole.
Đường mật : amoxicilline/acide clavulanique + gentamicine hay ticarcilline/acide clavulanique hay céfotaxime (hay ceftriaxone) + métronidazole.
Khi không có cửa vào được nghi ngờ : CG3 + gentamycine hay nétilmicine + métronidazole.
Xin ý kiến của thầy thuốc hồi sức, đồng thời thu thập tối đa những yếu tố bệnh sử và quyết định chuyển vào khoa hồi sức trước một đáp ứng không thỏa mãn đối với làm đầy dịch sau 60 phút.
Sự sử dụng điều trị tăng áp mạch phải được xét đến nếu không có đáp ứng nhanh đối với làm đầy hay tức thời khi HA tâm trương dưới 35 mmHg.
2. 6 GIỜ ĐẦU
Lý tưởng được thực hiện trong hồi sức, nhưng có thể được thực hiện trong phòng chống choáng ở cấp cứu.
3. NHỮNG ĐIỀU TRỊ BỒ TRỢ
Corticoides được khuyến nghị sớm trong choáng nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân không đáp ứng với làm đầy huyết quản và với những thuốc tăng áp mạch, sau khi đã thực hiện (đối với vài tác giả) một test au synacthène. Hémisuccinate d’hydrocortisone với liều lượng 200mg/ngày, được khuyến nghị trong ít nhất 5 ngày, sau đó giảm liều dần.
Protéine C activée không còn được khuyến nghị trong điều trị sepsis và mới đây đã được rút ra khỏi thị trường.

IV. KẾT LUẬN
Các thầy thuốc cấp cứu có một vai trò quan trọng trong chẩn đoán các bệnh nhân bị sepsis, trong sự đánh giá mức độ trầm trọng của họ và trong xử trí điều trị tức thời, nếu cần với thầy thuốc hồi sức của cơ sở bệnh viện.
Tỷ lệ tử vong của những sepsis nặng và choáng nhiễm khuẩn vẫn rất quan trọng và sự làm giảm tỷ lệ tử vong dựa trên một sự xử trí ban đầu sớm, nhắm đích và tiêu chuẩn hóa, nghĩa là trong những giờ đầu tiên hết, theo những nguyên tắc của ” early goal directed therapy ” và những algorithme được đề nghị bởi các société savante française về sepsis. Ở phòng cấp cứu, cũng phải nhấn mạnh vai trò của y tá tiếp đón và hướng định bệnh nhân, phải phát hiện sớm nhất chừng nào có thể được những sepsis nặng để chọn lọc chúng trong những bệnh nhân ưu tiên, cũng gần giống như với những hội chứng động mạch vành.

URGENCE PRATIQUE 3/2012

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(28/8/2013)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Sepsis. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s