Xử trí sớm tiền bệnh viện bệnh nhân bị chấn thương nặng (chương 10, phần 1) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG 10
CHẤN THƯƠNG NGỰC
(TRAUMATISME THORACIQUE)

PHẦN I

I/ NHẬP ĐỀ
Các chấn thương ngực chiếm 20% những trường hợp tử vong do chấn thương. Tần số của các chấn thương ngực đến khoa cấp cứu sẽ gia tăng bởi sự phát triển của tính hiệu quả của các Smur. Nhiều chấn thương ngực có thể được cứu sống nhờ một sự hồi sức tích cực, nội thông khí quản, dẫn lưu ngực, bổ sung thể tích (suppléance volumique), và điều trị ngoại khoa. (5 đến 15% của các chấn thương ngực). Các chấn thương ngực có thể là kín, hở hay hỗn hợp.

Các mục tiêu của sự điều trị chấn thương ngực là :
• Nhận biết các gãy xương sườn và các biến chứng của chúng.
• Nhận biết mảng sườn (volet thoracique).
• Nhận biết một suy kiệt hô hấp (détresse respiratoire), căn nguyên của nó và từ đó suy ra điều trị.
• Chẩn đoán một suy tuần hoàn (défaillance cardiaque) và xác định thái độ điều trị.
• Nhận biết một vỡ động mạch chủ và hoạch định điều trị.
• Nhận biết những thương tổn đạn đạo (lésions balistiques) không xuyên, những thương tổn giảm tốc (lésions de décélération) và blast.
Những thương tổn thành ngực có vẻ hiền tính có thể gây nên những thương tổn quan trọng của nhu mô phổi, nhất là do tăng áp lực quá mức hay giảm tốc (surpression hay décélération). Nạn nhân chấn thương ngực có thể có đồng thời một suy hô hấp và tuần hoàn. Nguy hiểm có thể tức thời hay trì hoãn. Tỷ lệ tử vong của chấn thương ngực trong tình trạng choáng riêng rẻ là 7%, nếu được liên kết với suy kiệt hô hấp tỷ lệ lên đến 73%. Sự hiện diện của những bệnh lý có trước ảnh hưởng lên tiên lượng.
Nói chung có 3 cơ chế căn nguyên :
• Va chạm trực tiếp.
• Những thương tổn giảm tốc (lésions de décélération) : rách phổi (dilacérations pulmonaires), vỡ phế quản, các thương tổn mạch máu.
• Blast.
Giai đoạn khởi đầu của xử trí chấn thương ngực là đảm bảo sự khai thông của đường dẫn khí (liberté des voies aériennes) và đảm bảo sự thông khí phổi. Giai đoạn không tránh được này phải được thực hiện nhanh chóng và tức thời lúc bệnh nhân đến.
Nếu không có một cố gắng hô hấp nào có thể được nhìn thấy, có thể đó là một sự ảnh hưởng của trung tâm hô hấp bởi chấn thương sọ, cổ, hay ngộ độc.
Nếu có một cố gắng hô hấp có thể trông thấy được và không có chuyển động khí nào cả (thấy, nghe, cảm thấy !!!), đó có thể là một tắc của đường dẫn khí (occlusion des voies aériennes).
Trong những trường hợp này nhất thiết phải khai thông đường dẫn khí :
• Bán trật hàm dưới (subluxation de la machoire) đồng thời duy trì trục đầu – cổ – thân (jaw thrust).
• Hút miệng-khí quản.
• Tránh thông khí bằng mặt nạ nếu GCS hoặc = 3L/phút)
• Nếu sự thông khí phổi không thích đáng.
• Nếu nội thông thực quản mà không biết.
• Nếu nội thông khí quản phải.
• Nếu áp suất thông khí quá mức (giảm hồi lưu tĩnh mạch).
• Nếu phát triển một tràn khí màng phổi tăng áp.
• Nếu nghẽn mạch khí (embolie gazeuse).
• Nếu phản ứng phế vị.
• Nếu phát triển nhiễm kiềm quan trọng.
Cần sẵn sàng mở khí quản (trachéostomie) trong trường hợp không thể nội thông, mở sụn nhẫn-giáp (cricothyroidotomie).
Sự sử dụng saturomètre de pouls là cần thiết, liên tục, và thỉnh thoảng thực hiện khí huyết động mạch. Sự đo CO2 thở ra hữu ích để kiểm tra vị trí của ống nội thông.
Xử trí suy kiệt tuần hoàn (détresse circulatoire). Nguyên nhân thông thường nhất của choáng trong chấn thương ngực kín là sự hiện diện của một gãy xương chậu (59%), những thương tổn ở bụng (41%), xuất huyết trong ngực (26%).
Trong một chấn thương ngực hở, nguyên nhân của choáng thường là thương tổn ở ngực (phổi 36%) (tim 25%) (các mạch máu lớn 14%) (các artères métamériques 10%). Thương tổn trong ngực này được kèm theo những thương tổn trong bụng (14%), những thương tổn của các chi (12%), những thương tổn tủy sống (5%).
Việc không điều chỉnh nhanh chóng choáng trong 30 phút kèm theo một sự gia tăng rõ rệt tỷ lệ tử vong. Trước hết, hãy thiết đặt một hay nhiều đường ngoại biên. Đường trung tâm (voie centrale) qua tĩnh mạch chủ (PVC và bù dịch) phải được thiết đặt về phía bị chấn thương để không gây thêm biến chứng thủng phổi gây tử vong. Một tràn khí màng phổi hay tràn máu màng phổi lớn cũng có thể góp phần vào choáng do làm giảm hồi lưu tĩnh mạch.
Nguyên nhân của một suy kiệt hô hấp hay tuần hoàn khi bị chấn thương ngực hiếm khi rõ ràng và toàn bộ các bệnh lý tức thời gây tử vong phải ở trong trí của nhà lâm sàng và phải được tìm kiếm một cách hệ thống để loại trừ.
Việc xử trí toàn bộ một bệnh nhân đa chấn thương với thương tổn ngực là một trong những thách thức ảnh hưởng nhất lên tỷ lệ sống còn.

II/ CÁC THƯƠNG TỔN CỦA THÀNH NGỰC
A/ GÃY XƯƠNG SƯỜN.
traumatisme thoracique 01Sự hiện diện của một đau nhói (douleur exquise), một cảm giác xương lạo xạo (crépitation osseuse), một khối máu tụ và một co thắt cơ.
Nói chung thương tổn các xương sườn từ số 4 đến số 9 (xương sườn từ số 1 đến số 3 được bảo vệ hơn, xương sườn từ số 9 đến số 12 di động hơn). Các gãy xương hiếm xảy ra ở trẻ em (tính đàn hồi của các xương sườn). Nguy hiểm do khả năng các thương tổn xuyên của phế mạc, của phổi, của gan hay của tụy tạng. Các gãy xương sườn 9, 10,11 và 12 phải làm nghi ngờ một thương tổn bụng liên kết. Các gãy xương sườn 1, 2 hay 3 phải làm nghi ngờ một chấn thương rất dữ dội và phải tìm kiếm những thương tổn trong ngực do giảm tốc (lésions intrathoraciques de décélération) hay của tùng cánh tay.traumatisme thoracique 02
Trong những trường hợp gãy 7 xương sườn hoặc hơn, nguy cơ các thương tổn ngực được liên kết là 50%.
Chỉ 50% các gãy xương sườn được chẩn đoán cấp cứu.

Chụp phim ngực được khuyến nghị ở phòng chống sốc (salle de déchoquage) chỉ nhằm tìm kiếm những biến chứng của các mô mềm trong ngực.
Mọi bệnh nhân được chụp phim khung sườn để tìm kiếm những gãy xương cũng traumatisme thoracique 03phải được chụp một phim ngực để đánh giá những hậu quả lên các cơ quan trong ngực.
Điều trị chủ yếu dựa vào thuốc giảm đau trong trường hợp gãy xương sườn riêng rẻ nhằm cho phép một sự thông khí đúng đắn.
• Người trẻ : giảm đau bằng đường miệng.
• Người già : các thuốc giảm đau mạnh, giảm đau tại chỗ-vùng (analgésie loco-régionale) (bloc gian sườn, péridurale ngực).
• Bệnh phổi tắc mãn tính : nhập viện, thuốc giảm đau mạnh, kiné hô hấp, giảm đau tại chỗ-vùng.
Những tiêu chuẩn nhập viện là :
• Tràn khí màng phổi (pneumothorax)
• Tràn máu màng phổi (hémothorax)
• Khí thủng dưới da (emphysème sous-cutané)
• Gãy xương sườn thứ nhất
• Gãy hơn hai xương sườn (nhất là nếu đó là xương sườn thứ 9, 10 hay 11).
• Những bệnh nhân già hay bệnh phổi tắc mãn tính (BPCO).
B/ MẢNG SƯỜN
Được định nghĩa bởi sự hiện diện của các gãy xương của ít nhất 3 xương sườn kế cận nhau tại hai nơi (xương sườn, sụn sườn, xương ức) tách rời một vùng thành ngực di động một cách nghịch lý với những cử động hô hấp đối với phần còn lại của lồng ngực.traumatisme thoracique 04Trong 30% các trường hợp, một sự co thắt phản xạ làm che khuất những chuyển động nghịch lý. traumatisme thoracique 05Ở một bệnh nhân được nội thông khí quản và thông khí với một áp lực dương, những cử động nghịch lý không còn có thể nhìn thấy nữa.
Những cử động nghịch lý gây nên một sự đè ép phổi cùng bên và một sự xê dịch của trung thất, đè ép phổi bên đối diện và làm giảm hồi lưu tĩnh mạch.traumatisme thoracique 06Thương tổn khác thường hiện diện đồng thời, đụng dập phổi (contusion pulmonaire). Sự đau đớn là nguyên nhân của giảm thông khí, ứ tiết và suy kiệt do gia tăng công hô hấp.
Trên hiện trường : nằm nghiêng bên phía gãy cho phép làm cố định mảng sườn, oxygénation với nội thông khí quản hay không, monitoring tim và pulsoxymétrie, theo dõi và tìm kiếm một tràn khí màng phổi liên kết.
Sự thông khí hỗ trợ (ventilation assistée) (nếu có thể cần phải tránh vì nguy cơ bội nhiễm phổi) phải được xét đến tùy theo kết quả của khí huyết động mạch và những thương tổn liên kết, nhưng không được chờ cho đến khi xuất hiện của một suy hô hấp quan trọng vì lẽ một sự gia tăng quan trọng của tỷ lệ tử vong.
Những tiêu chuẩn nội thông khí quản là
• Tình trạng choáng
• Hơn ba thương tổn liên kết
• Suy mãn tính có trước.
• Mảng sườn bao gồm hơn 8 mức.
• Tuổi trên 65
• Pa02 < 60 mmHg với oxy 100% sau khi giảm đau.
Một điều trị giảm đau tốt (gây mê ngoài màng cứng, gây mê nội phế mạc) và một kiné liệu pháp tăng cường cho phép tránh được điều đó. Bất động (contention) bằng băng (bande) hay strapping phải tránh o những bệnh nhân trẻ.
traumatisme thoracique 07Sự làm đầy thể tích (remplissage volumique) chỉ được hạn chế vào việc điều chỉnh tối thiểu tình trạng choáng để tránh làm gia trọng phù phổi thường được liên kết (oedème pulmonaire post-contusionnel : phù phổi sau đụng dập)
Có một vai trò đối với cố định giải phẫu (stabilisation chirurgicale) mảng sườn bằng ostéosynthèse (agrafe, plaque, embrochage) nếu mở ngực (thoracotomie) được thực hiện.
C/ GÃY-TRẬT XƯƠNG ỨC
Tiên lượng xấu do liên kết với những thương tổn trung thất. Tỷ lệ tử vong từ 25 đến 45%. Thường do tay lái. Chẩn đoán bằng chụp phim ngực tư thế bên đối với trật ra trước và với CT scan đối với trật ra sau.
Cần tìm kiếm : đụng dập cơ tim, vỡ tim, chèn ép tim, thương tổn phổi, mảng sườn. Cần kiểm tra điện tâm đồ, xét nghiệm máu định lượng enzymes và siêu âm tim.
D/ KHÍ THỦNG DƯỚI DA.
Chứng tỏ một thương tổn của một cơ quan chứa không khí. Một thương tổn trong phế mạc gây nên tràn khí màng phổi. Một thương tổn của phế mạc thành khiến không khí đi vào trong các mô mềm của thành ngực. Một thương tổn ngoài phế mạc khiến không khí đi vào trung thất và các mô mềm ở phía trước cổ. Vậy khí thủng dưới da của thành ngực là một dấu hiệu của tràn khí màng phổi do chấn thương (pneumothorax traumatique), trong khi một khí thủng dưới da vùng trước cổ chứng tỏ tràn khí trung thất (pneumo-médiastin). Khí thủng dưới da luôn luôn là dấu hiệu của một thương tổn nhu mô hay thành ngực đe dọa tiên lượng sinh tử tức thời.traumatisme thoracique 08Mọi bệnh nhân có một khí thủng dưới da phải được xem như có một tràn khí traumatisme thoracique 09màng phổi ngạt (pneumothorax suffocant, tension pneumothorax) ngay khi thông khí hỗ trợ (phải thiết đặt trước một ống dẫn lưu ngực).
Khí thủng dưới da có thể có một dạng ngoạn mục (bonhomme Michelin) nhưng biến mất trong vài ngày một khi rò khí được điều trị.
E/ THỦNG THÀNH NGỰC
Những vết thương thành ngực nhỏ có thể tác động lên sự đi vào thành ngực của không khí trong kỳ thở vào như một nắp van (ball valve) (clapet) (không khí đi vào nhưng một phần không thể đi ra) : xuất hiện một tràn khí màng phổi (pneumothorax).
traumatisme thoracique 10traumatisme thoracique 11
Những vết thương thành ngực lớn để không khí đi qua với lượng lớn.traumatisme thoracique 12Nếu cỡ của vết thương trên 2/3 cỡ của khí quản, không khí sẽ vào qua vết thương hơn là qua đường khí quản (đường duy nhất thông khí phế bào). traumatisme thoracique 13Hiện tượng vết thương thổi (sucking chest wound) (plaie soufflante ou bullante) này có thể chịu trách nhiệm một suy hô hấp nhanh chóng. Vết thương thổi phải được che phủ một cách không bịt chừng nào một dẫn lưu màng phổi hoạt động không được thiết đặt qua một lỗ riêng biệt.

Reference : Prise en charge précoce du traumatisme grave (Bruxelles 2008)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(30/7/2011)
Review 1/9/2013

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tiền bệnh viện, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s