Cấp cứu ngoại thần kinh số 4 – BS Nguyễn Văn Thịnh

XỬ TRÍ CẤP CỨU CÁC XUẤT HUYẾT NÃO NGẪU NHIÊN TRONG NĂM 2012
(PRISE EN CHARGE EN URGENCE EN 2012 DES HEMORRAGIES CEREBRALES SPONTANEES)

Dr Marie Bodenant
Chef de clinique des universités
Dr Charlotte Cordonnier
Service de neurologie et pathologie
neurovasculaire. CHRU Lille.

Các xuất huyết não ngẫu nhiên (hémorragie cérébrale spontanée) được gây nên bởi sự vỡ của thành của một mạch máu não, gây nên một xuất huyết trong nhu mô não, không có chấn thương, đôi khi được mô tả dưới thuật ngữ lỗi thời xuất huyết “nguyên phát” (hémorragie primitive). Các xuất huyết não chiếm 10 đến 15% các Tai Biến Mạch Máu Não và được đặc trưng bởi một tiên lượng trầm trọng hơn, với một tỷ lệ tử vong và phế tật chức năng lớn hơn các nhồi máu não.

I. NHẬP ĐỀ
Một trong những đặc điểm của các xuất huyết não là tính chất nhanh chóng của sự trầm trọng thiếu sót thần kinh, tương quan với sự gia tăng kích thước của máu tụ. Ý niệm ” time is brain “, được công nhận trong thiếu máu cục bộ não cũng thích hợp trong xuất huyết não. Mặc dầu không có khuyến nghị của cấp cao, một xử trí cấp cứu và thích ứng cho phép cải thiện tỷ lệ sống còn và tiên lượng chức năng của các bệnh nhân.
Mục tiêu của bài này là nhắc lại tầm quan trọng của một filière intra-hospitalière được tổ chức và điều phối với cấp cứu, nhấn mạnh sự hiện hữu của những khuyến nghị xử trí, cũng như lợi ích hình thức hóa những thủ thuật, như sự xử trí xuất huyết não do điều trị kháng đông và sự làm chủ những con số huyết áp trong giai đoạn cấp tính

II. DỊCH TỄ HỌC VÀ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ
Tỷ lệ mắc phải các xuất huyết não được ước tính 25 đối với 100.000 dân mỗi năm và đã gia tăng 18% từ 10 năm qua đó sự lão hóa của dân số và sự gia tăng của việc kê đơn thuốc chống đông. Tỷ lệ mắc phải bệnh cao hơn trong các dân châu Phi, châu Á và Mỹ Latin. Những yếu tố nguy cơ chính của xuất huyết não là tuổi tác, nam giới, cao huyết áp và sự tiêu thụ rượu. Mối liên hệ giữa cholestérol và nguy cơ xuất huyết não được bàn cãi hơn. Vài công trình nghiên cứu đã cho thấy một sự gia tăng nguy cơ xuất huyết não với tăng cholestérol- huyết. Một tỷ lệ rất thấp LDL-cholestérol làm gia tăng nguy cơ xuất huyết não, vì thế việc kê đơn statine sau một xuất huyết não ở những bệnh nhân không bị bệnh động mạch vành không nên được thực hiện một cách hệ thống.
Những điều trị bằng những thuốc kháng đông hay những thuốc chống tiếu cầu làm gia tăng nguy cơ xuất huyết não, nhưng chỉ được xét đến như là những yêu tố nguy cơ chứ không phải là nguyên nhân.

III. SINH LÝ BỆNH
Các xuất huyết não gây nên những thương tổn não, bởi một quá trình động và phức tạp bao gồm nhiều giai đoạn. Trước hết thể tích của ổ máu tụ có nguy cơ gia tăng trong những giờ đầu. Trong thì hai, sự hoạt hóa những sản phẩm của sự đông máu và những sản phẩm của sự thoái biến máu gây nên một phù não, đạt tối đa trong 3-5 ngày sau xuất huyết não và dẫn đến một sự phá vỡ hàng rào huyết não (barrière hématoencéphalique) và apoptose. Sự gia tăng của ổ máu tụ não và phù não giải thích sự trầm trọng sớm của những triệu chứng thần kinh với nguy cơ effet de masse, vỡ trong não thất (rupture intraventriculaire) hay tràn dịch não thất (hydrocéphalie).
Hai giai đoạn chính này nhấn mạnh tầm quan trọng của một xử trí sớm để hạn chế sự gia tăng kích thước của ổ máu tụ và sự tìm kiếm những điều trị cầm máu mới hay sự phong ngừa những thương tổn muộn của não.

IV. CHẨN ĐOÁN VÀ TIÊN LƯỢNG
Chỉ có chụp hình ảnh não mới có thể cho phép phân biệt những xuất huyết não với những nhồi máu não. Đứng trước mọi nghi ngờ tai biến mạch máu não, cần phải thực hiện một chụp hình ảnh cấp cứu. Ngay những giờ đầu, chụp cộng hưởng từ với séquences T2 écho de gradient cũng hiệu năng như chụp cắt lớp vi tính não trong chẩn đoán xuất huyết nhu mô não, và cũng cung cấp những thông tin chính xác về phần còn lại của nhu mô não, cho phép bắt đầu tìm kiếm nguyên nhân. Chụp cắt lớp vi tính không tiêm chất cản quang cho phép chẩn đoán một cách nhanh chóng. Angioscanner spiralé (và étude du “spot sign”) có thể có một lợi ích về tiên lượng, nhưng hiện nay, những công trình nghiên cứu đang được tiến hành. Thể tích của ổ máu tụ có thể được ước tính một cách dễ dàng trên chụp cộng hưởng từ bằng phương pháp ABC/2 : nhân đường kính của ổ máu tụ trong 3 dimension/2.
Tỷ lệ tử vong vào lúc một tháng được ước tính là 40%. Trong số những người sống sót, chỉ 20% các bệnh nhân sẽ độc lập vào lúc 6 tháng. Những yếu tố tiên đoán tỷ lệ tử vong lúc 1 tháng là tuổi tác, thang điểm Glasgow thấp lúc vào khoa cấp cứu, thể tích của xuất huyết não, định vị dưới lều (localisation infratentorielle) và lan rộng vào trong não thất.
5 yếu tố tiên lượng này được sử dụng trong score ICH, cho phép tiên đoán tỷ lệ tử vong lúc 1 tháng. Score này phải được sử dụng một cách thận trọng bởi vì tỷ lệ tử vong phụ thuộc trực tiếp sự hạn chế của những điều trị tích cực.

V. CĂN NGUYÊN
Phải gián biệt những căn nguyên của xuất huyết não với yếu tố nguy cơ của nó. Đặc biệt điều rất quan trọng là xem cao huyết áp như là một yếu tố nguy cơ chứ không phải là nguyên nhân của xuất huyết não. Cũng vậy, những thuốc kháng đông dùng bằng đường miệng không phải là một nguyên nhân, nhưng là một yếu tố nguy cơ : có một bệnh động mạch dẫn đến vỡ vì lẽ sự kiện đang được điều trị bởi những thuốc kháng đông sẽ làm cho xuất huyết não này lớn hơn và trầm trọng hơn. Vậy sự xuất hiện một xuất huyết não đang lúc đang được điều trị với thuốc kháng đông không miễn phải thực hiện một bilan nguyên nhân.ccntk4 1bBảng 1 tóm tắt những nguyên nhân chính của những xuất huyết não ngẫu nhiên (HC spontanée), nhấn mạnh rằng khái niệm xuất huyết não nguyên phát (HC primitive) đã lỗi thời.
Hai nguyên nhân thường gặp nhất của xuất huyết não là : bệnh của các động mạch nhỏ và angiopathie amyloide cérébrale A beta sporadique
Bệnh của các động mạch nhỏ (maladies des petites artères) hay xo cung dong mach (artériosclérose) được định nghĩa như là một sclérose (xơ cứng) của thành huyết quản của những động mạch xuyên (artères perforantes), được đặc trưng bởi một sự mất lớp tế bào cơ và những lắng đọng fibrohyalinose. Bệnh được làm dễ bởi vài yếu tố nguy cơ mạch máu, chủ yếu là cao huyết áp mãn tính. Những xuất huyết não được định vị trong khu vực của những động mạch xuyên : những nhân xám trung ương (putamen, thalamus và noyau caudé), capsule interne và thân não.ccntk4 1Angiopathie amyloide cérébrale A beta sporadique được định nghĩa với sự hiện diện những dépot amyloide trong thành của những mạch máu màng não và vỏ não (vaisseaux leptoméningés et corticaux). Sự tích tụ này gây nên những biến đổi thoái hóa của những huyết quản não (vi huyết quản, tiểu động mạch và động mạch cỡ nhỏ và trung) định vị trong vỏ não, các màng não (và có lẽ tiểu não). Trong dạng thường gặp nhất (dạng A beta sporadique), các lắng đọng được cấu tạo bởi protéine amyloide A beta. Những dạng gia đình rất là hiếm và khi đó có thể đó là những protéine khác (cystatine C, transthyrétine, gelsoline…). Những lắng đọng amyloide làm dễ vỡ các huyết quản và gây nên những xuất huyết não thùy (HC lobaire), do thương tổn nổi trội của các huyết quản vỏ não và màng não, thường tái phát ở người già. Những lắng đọng này cũng có thể làm bít lòng của các huyết quản và gây nên những tai biến mạch máu não cục bộ vỏ não hay leucopathie vasculaire, có thể không gây triệu chứng hay gây những thiếu sót thần kinh khu trú hay nhưng rối loạn nhận thức.ccntk4 2Những bất thường khác nhau của cầm máu có thể bị biến chứng xuất huyết não : những bất thường bẩm sinh (hémophilie, drépanocytose…) hay mắc phải (giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng mạch, bệnh bạch cầu…)
Một xuất huyết thùy nằm kế cận một xoang tĩnh mạch phải khiến gợi chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não, bởi vì một điều trị chữa lành bằng thuốc kháng đông phải được thực hiện cấp cứu, mặc dầu xuất huyết.
Ở người trưởng thành trẻ tuổi, nhiều nguyên nhân được nêu lên ưu tiên : những dị dạng huyết quản (dị dạng động-tĩnh mạch hay cavernome), sự sử dụng những thuốc nha phiến, những viêm mạch máu (nhiễm trùng, viêm…) và một hội chứng co mạch não có thể đảo ngược (đau đầu, bối cảnh sản giật hay dùng độc chất).
Nguy cơ tái phát xuất huyết tùy thuộc nguyên nhân. Vậy bilan nguyên nhân là một giai đoạn chủ yếu để loại bỏ một nguyên nhân có thể chữa lành và nhất là thiết đặt một phòng ngừa thứ cấp tối ưu : điều trị những yếu tố nguy cơ mạch máu và cán cân lợi ích/nguy cơ của những điều trị chống huyết khối.
Cần thăm dò nhu mô và những huyết quản (không quên những tĩnh mạch). IRM-ARM hay angioscanner spiralé có thể trả lời những vấn để cấp cứu : những lý lẽ cho một dị dạng huyết quản hay một huyết khối tĩnh mạch não.
Để thăm dò các huyết quản, gold standard vào năm 2011 vẫn là chụp động mạch não.
Phải dự kiến một IRM kiểm tra sau khi xuất huyết biến mất (4-6 tháng) để tìm kiếm những lý lẽ cho một dị dạng mạch máu hay một thương tổn u.

VI. XỬ TRÍ CẤP CỨU.
Xuất huyết não là một hiện tượng động và là một cấp cứu thần kinh. Nguy cơ trầm trọng hóa của sự chảy máu, rất cao trong những giờ đầu, được liên kết trực tiếp với tỷ lệ tử vong và tiên lượng chức năng xấu. Vậy chẩn đoán và điều trị nội khoa phải nhanh chóng, ngay ở khoa cấp cứu, và cần một sự cộng tác chặt chẽ với đơn vị mạch máu thần kinh. Như thế, ý niệm ” time is brain ” được sử dụng trong điều trị thiếu máu cục bộ não, cũng được áp dụng trong điều trị nhung xuất huyết não.
1. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA.
Hiện nay, không có điều trị chữa lành của xuất huyết não. Không một tác nhân cầm máu não đã chứng tỏ tính hiệu quả lên tiên lượng cơ năng và sinh tồn. Hiện nay, điều trị bằng facteur VII recombinat không được khuyến nghị, ngoại trừ trong thử nghiệm điều trị. Ngược lại, điều quan trọng là phải tìm kiếm những rối loạn cầm máu để có thể điều chỉnh chúng, do đó sự cần thiết thực hiện một bilan sinh học cấp cứu với NFS, tiểu cầu và bilan d’hémostase.
a/ Điều chỉnh những yếu tố cầm máu : Đối kháng những thuốc kháng đông.
AVK. Khoảng 15% những trường hợp xuất huyết não xảy ra khi đang được điều trị kháng đông và được liên kết với một sự gia tăng tỷ lệ tử vong. ¾ những trường hợp xuất huyết não khi đang được điều trị với AVK xảy ra khi INR trong vùng điều trị. Phải điều chỉnh INR càng nhanh càng tốt ngay khi INR > 1,4. Vitamine K là cần thiết, nhưng cần nhiều giờ để có hiệu quả và do đó phải được liên kết với những liệu pháp có tác dụng nhanh hơn. Có một sự không đồng nhất trong những khuyến nghị thay thế các yếu tố phụ thuộc vitamine K (facteurs vitamine K dépendant) : những yếu tố đông máu : II, VII, X, IX (concentrés prothrombiniques) hay huyết thanh tươi đông lạnh (plasma frais congelé). Ở Âu châu những yếu tố đông máu được sử dụng ưu tiên. Protocole được đề nghị trong bảng 2.
Héparine không phân đoạn. Một xuất huyết khi dùng héparine cần tiêm sulfate de protamine để điều chỉnh TCA. Protocole được mô tả trong bảng 2.
Những thuốc chống đông mới (antithrombine, antiXa). Không có chất đối kháng nào, cũng không có chiến lược đối kháng nào hiện nay được chuẩn nhận. Ngoài ra không có một sự nhất trí nào về các xét nghiệm sinh học cần được thực hiện.
Bảng 2. Điều chỉnh vào giai đoạn cấp tính những rối loạn cầm máu của các máu tụ não không do chấn thương đang được điều trị bởi những thuốc kháng đông máu.ccntk4 2bb/ Kiểm soát các con số huyết áp
Huyết áp thường tăng cao vào giai đoạn cấp tính của một xuất huyết não và một huyết áp tăng cao được liên kết với nguy cơ gia trọng thần kinh sớm. Điều trị sự tăng cao huyết áp có thể làm giảm sự gia tăng của thể tích ở máu tụ và nguy cơ tái xuất huyết, nhưng những công trình nghiên cứu hiện nay đã không cho thấy biến đổi của tiên lượng thần kinh. Trong khi chờ đợi những kết quả của công trình nghiên cứu INTERACT 2, việc kiểm soát chính xác hơn những con số huyết áp ở giai đoạn cấp tính của xuất huyết não được khuyến nghị (Bảng 3). Nhiều loại thuốc khác nhau có thể được sử dụng bằng đường tĩnh mạch. Trong kinh nghiệm của chúng tôi, nicardipine cho phép kiểm soát nhanh những con số huyết áp.ccntk4 2c2. ĐIỀU TRỊ NGOẠI THẦN KINH
a/ Điều trị tràn dịch não thất. Tràn dịch não thất thường gặp trong những xuất huyết não có thể tích lớn và với tràn ngập não thất (inondation ventriculaire). Nó phải được tìm kiếm một cách hệ thống trong trường hợp gia trọng những triệu chứng thần kinh. Một dẫn lưu não thất ngoài được chỉ định trong trường hợp tràn dịch nào thất và rối loạn tri giác.
b/ Lấy máu tụ. Công trình nghiên cứu STICH đã cho thấy rằng phẫu thuật lấy máu tụ không cải thiện tiên lượng của các bệnh nhân so với điều trị nội khoa. Tuy nhiên, một phân tích post hoc đã cho thấy một khuynh hướng cải thiện tiên lượng ở một nhóm bệnh nhân đặc biệt : xuất huyết thùy não (HC lobaire) < 1cm vỏ não với sự trầm trọng nhanh chóng của thang điểm Glasgow (công trình nghiên cứu STICH II đang được tiến hành trên nhóm bệnh nhân này). Trong thực hành, chỉ định ngoại khoa là ngoại lệ trong những xuất huyết não không do chấn thương hay không do dị dạng. Chỉ định ngoại khoa có thể được bàn bạc trong những xuất huyết thùy rất vỏ não với sự suy sụp thần kinh. Nếu có một chỉ định ngoại khoa, phải gởi một mẫu nghiệm cho cơ thể bệnh lý đặc biệt để tìm kiếm angiopathie amyloide cérébrale.
Phần lớn các công trình nghiên cứu đã loại bỏ những xuất huyết tiểu não và ngoại khoa được chỉ định trong trường hợp xuất huyết tiểu não trở nên trầm trọng hay với tràn dịch não hay tác dụng của khối choáng chỗ (effet de masse) trên thân não.
3. NHỮNG NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ CHUNG
a/ Theo dõi và thủ tục hạn chế thương tổn não :
Những bệnh nhân bị xuất huyết não phải được đưa vào UNV, bởi vì lợi ích của UNV cũng liên quan đến xuất huyết não. Các bệnh nhân phải được đặt đầu nghiêng 30 độ để hạn chế tăng áp lực nội sọ.
Những thủ thuật chống lại thương tổn neurone cũng như đối với những nhồi máu não. Tăng đường huyết phải được điều trị, bởi vì nó làm gia trọng phù (insuline dưới da hay bằng seringue điện tùy theo glycémie capillaire), các dung dịch muối đằng trương (SSI) được ưa thích hơn những dung dịch đường (solutés glucosés). Hyperthermie được liên kết với một tiên lượng xấu hơn và điều trị tăng thân nhiệt được khuyến nghị.
b/ Điều trị chống động kinh
Khoảng 14% những bệnh nhân bị một cơn động kinh trong 7 ngày đầu và những cơn động kinh này thường là duy nhất. Một điều trị chống động kinh sẽ chỉ được đưa vào trong trường hợp xuất hiện một cơn đầu tiên. Một điện não đồ phải được thực hiện trong trường hợp fluctuations de la vigilance không được giải thích bởi mức độ nghiêm trọng của xuất huyết nhằm tìm kiếm những cơn không thể hiện trên lâm sàng (crise infraclinique). Không có chỉ định đối với một điều trị chống động kinh phòng ngừa.
c/ Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch.
Những bệnh nhân với xuất huyết não có nguy cơ cao bị những biển cố huyết khối nghẽn mạch (événements thromboemboliques). Những HBPM hay héparine không phân đoạn được đề nghị ở những bệnh nhân nằm liệt. Chúng có thể được bắt đầu ngay giờ thứ 24 (G24) (những khuyến nghị thay đổi từ ngày đầu và ngày thứ tư).
4. NHỮNG ĐIỀU TRỊ TRONG TƯƠNG LAI
Những chỉ thị mới của điều trị hướng về những giai đoạn khác nhau của xuất huyết và cũng có thể được kết hợp :
– tìm kiếm những tác nhân cầm máu mới, và hạn chế sự lan rộng của xuất huyết bằng cách xác nhận những đích của mục tiêu huyết áp,
– chống lại những quá trình viêm xuất hiện muộn và phù não, bằng những AINS, statine, chélateur de fer
– nghiên cứu vai trò của ngoại khoa trong những xuất huyết thùy
– truyền các concentrés plaquettaires trong những xuất huyết não xảy ra khi đang được điều trị bởi các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu.

VII. KẾT LUẬN
Những bệnh nhân bị xuất huyết não co một tiên lượng vital engagé à court terme và ở những người sống sót, tiên lượng cơ nặng vẫn u tối. Quan niệm time is brain cũng được áp dụng doi với xuất huyết não. Sau khi được chụp hình ảnh bệnh nhân được nhận một cách nhanh chóng vào UNV, ở đây những con số huyết áp sẽ được kiểm soát cấp cứu và những rối loạn đông máu nếu có sẽ được điều chỉnh. Cần thiết thực hiện bilan nguyên nhân để xác định nguy cơ tái phát và để thích ứng chiến lược xử trí. Không có một xuất huyết não nhưng nhiều xuất huyết não. Những hướng tương lai đầy hứa hẹn và bao gồm sự phát triển những chiến lược cầm máu mới, sự chống lại sự gia tăng của thế tích xuất huyết hay của phù nề.

Urgence pratique. Numéro spécial Urgences neurologiques. 2012

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(22/8/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu ngoại thần kinh, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s