Cấp cứu nội thần kinh số 25 – BS Nguyễn Văn Thịnh

ccntk25NẾU TÔI BỊ MỘT TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO CẤP TÍNH NĂM 2012
(SI J’AVAIS UN AVC AIGU EN 2012)

Marie Hervieu-Begue
Unité de Soins intensifs Neuro-Vasculaires
CHU Dijon

Tai biến mạch máu não (AVC), trong đó nhồi máu não (infarctus cérébral) (90% các trường hợp tai biến mạch máu não) là một vấn đề y tế công cộng quan trọng, nguồn gốc của nguyên nhân đầu tiên gây phế tật vận động (handicap moteur), nguyên nhân thứ hai gây phế tật nhận thức (handicap cognitif) và nguyên nhân thứ ba gây tử vong. Ngược lại, ta có thể cải thiện, thậm chí chữa lành, bởi vì trong vòng 10 năm, ta đã chứng kiến một cuộc cách mạng điều trị thật sự với sự chứng minh tính hiệu quả, một mặt, của điều trị tiêu sợi huyết (fibrinolyse) bằng rt-PA trong những trường hợp nhồi máu não và mặt khác, tính hiệu quả của filière pluridisciplinaire trong và ngoài bệnh viện, dẫn đến một cơ cấu điều trị tăng cường (structure de soins intensifs) được gọi là Đơn vị điều trị tăng cường mạch máu thần kinh (USINV : Unité de Soins Intensifs Neuro-Vasculaires )
Với trình độ chuyên môn, tính chính xác và những cảm xúc, kíp y khoa và bán y khoa của Đơn vị mạch máu thần kinh của Trung tâm bệnh viên đại học Dijon lén vào bên trong một người bị một tai biến mạch máu não. Như thế có thể khám phá lại tính thích đáng của chuỗi xích điều trị nhiều chuyên khoa, từ sự xử trí cấp cứu cho đến sự phòng ngừa thứ cấp, trong đó bệnh nhân trở nên diễn viên của sự quản lý thời gian ngang hàng với người thầy thuốc.

I. GIAI ĐOẠN TIỀN BỆNH VIỆN : CẢNH GIÁC, KHẢ NĂNG PHẢN ỨNG VÀ CHẠY ĐUA VỚI THỜI GIAN
Nếu tôi bị một tai biến mạch máu não, tôi mong ước rằng vùng nơi tôi ở đã thiết lập một filière lisible và opérationnelle dành cho tai biến mạch máu não để hưởng tối đa sự tiêu chuẩn hóa điều trị trong vùng của tôi.
Tôi hy vọng rằng những người thân cận của tôi sẽ được nhạy cảm hóa với những triệu chứng sớm, được tóm tắt trong chữ FAST (Face : mặt, Arm : cánh tay, Speech : lời nói, Time : thời gian), và gọi càng sớm càng tốt 15.
Tôi mong ước rằng người trực SAMU nắm được tính chất cấp cứu của appel, chuyển tiếng gọi này cho thầy thuốc điều hòa (médecin régulateur) và rằng người thầy thuốc này hiểu được những dấu hiệu gọi (signes d’appel) gợi một tai biến mạch máu não, mà những người thân cận của tôi sẽ cho biết (thiếu sót vận động hay cảm giác của mặt hay của một chi, rối loạn thị giác, ngôn ngữ, cân bằng và những triệu chứng đau đầu bất thường), và yêu cầu chuyển càng nhanh càng tốt bằng phương tiện hiện có. Nếu tôi bị một détresse vitale, một transfert médicalisé sẽ đảm bảo cho tôi một liệu pháp oxy, một sự theo dõi mức độ tri giác và thiếu sót thần kinh, huyết áp và nhịp tim.

II. GIAI ĐOẠN BỆNH VIỆN : CHUYỂN ĐÚNG CHỖ VÀ ĐÚNG LÚC
Sự chuyển tôi ở tư thế nằm hẳn sẽ cho phép tôi một sự tiếp cận tức thời hướng về một Đơn vị điều trị tăng cường mạch máu thần kinh (USINV) mà tính hiệu quả trong đời sống thật phù hợp với những công trình nghiên cứu của thế kỷ trước, với một sự giảm 20% tỷ lệ tử vong và phế tật.
Ngay khi đến bệnh viện, tôi mong ước được đảm nhận bởi một y tá mà sự tiếp đón và năng lực khiến tôi và gia đình vững lòng và an tâm, bởi một thầy thuốc chuyên khoa thần kinh, một thầy thuốc chuyên khoa cấp cứu hay với thầy thuốc mang văn bằng Diplôme inter-Universitaire Neuro-Vasculaire. Vị thầy thuốc chuyên khoa này sẽ loại bỏ chẩn đoán ngộ độc oxyde de carbone và hạ đường huyết và sẽ biết cho những chỉ định và chống chỉ định của điều trị tiêu sợi huyết (fibrinolyse) sau khi được tiếp cận ưu tiên một chụp hình ảnh não.
Thật vậy, thăm khám đầu tiên phải được thực hiện là một chụp hình ảnh bằng cộng hưởng từ não (IRM cérébrale), thăm dò duy nhất có khả năng xác nhận cơ chế xuất huyết hay thiếu máu cục bộ của tai biến mạch máu não, và xác định mục tiêu của điều trị tiêu sợi huyết, nghĩa là zone de pénombre, có thể được tái sinh (revitalisé) nhờ khai thông động mạch, có khả năng xác định lúc xảy ra nhồi máu (có thể thấy rõ en diffusion ngay những phút đầu và en Flair sau 6 giờ) và có khả năng định vị động mạch bị tắc (Hình 1).ccntk25 1Chụp cộng hưởng từ cũng cho phép khám phá hai thực thể vừa mới xảy ra : nhồi máu não (infarctus cérébral) có thể thấy được en diffusion khi có một thiếu sót thần kinh tạm thời (déficit transitoire), và xuất huyết màng não khu trú (hémorragie méningée focale) (Hình 2), ccntk25 2có thể giống với một cơn thiếu máu não thoáng qua (AIT) nhưng không có triệu chứng đau đầu. Như thế, ta thấy vị trí chiến lược của chụp cộng hưởng từ trước mọi thiếu sót não khu trú tạm thời hay thường trực nhằm chẩn đoán chính xác và đề nghị một điều trị thích hợp.

III. ĐIỀU TRỊ Ở GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH : CÀNG SỚM CÀNG TỐT :
Nhưng thời gian quay và, nếu đó là một nhồi máu não xảy ra dưới 4 giờ 30, thầy thuốc chuyên khoa thần kinh trực hẳn sẽ thực hiện một điều trị tiêu sợi huyết (fibrinolyse) bằng rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator, activateur tissulaire du plasminogène recombinant), nhất là công trình nghiên cứu SITS-MOST đã xác nhận tính hiệu quả và an toàn của điều trị tiêu sợi huyết bằng rt-PA. Tôi sẽ chấp nhận một điều trị tiêu sợi huyết sau 4h30, nếu có thể bằng đường động mạch, với điều kiện IRM de perfusion-diffusion cho thấy một mismatch lan rộng.
Nếu tôi hơn 80 tuổi, sự thực hiện fibrinolyse sẽ được thực hiện trong 3 giờ đầu để tránh nguy cơ xuất huyết não.
Tôi trông mong vào các năng lực của các y tá và các thầy thuốc của USINV để phát hiện biến chứng đáng sợ của một nhồi máu trước đây được xem là gây tử vong, infarctus malin. Đối với nhồi máu ác tính này, một volet de décompression được thực hiện sớm cải thiện một cách đáng kể tiên lượng sinh tồn, như đã được chứng minh bởi công trình nghiên cứu DECIMAL.
Ngoài điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mach điều trị chữa lành duy nhất được chuẩn nhận, những yếu tố làm gia trọng sẽ phải được chống lại.
Lúc nhập viện, huyết áp có lẽ sẽ tăng cao do thương tổn não bộ. Ngoài fibrinolyse, huyết áp tăng cao này sẽ phải được duy trì cho đến những trị số rất cao (240/100 mmHg nhất là nếu trước đây tôi bị cao huyết áp), bởi vì tiên lượng cơ năng tốt hơn, trong khi hạ đột ngột huyết áp ở một bệnh nhân trước đây cao huyết áp làm gia trọng thiếu sót thần kinh qua trung gian của một sự lan rộng pénombre. Để tránh sụt huyết áp, không nên lập lại những thuốc chống cao áp mà tôi có thể dùng trước tai biến mạch máu não, và nếu huyết áp phải được tăng cường, các ta có thể thiết đặt một tiêm truyền các dung dịch colloides, có thể được liên kết với các thuốc co mạch. Nếu đường huyết của tôi trên 1,5 g/l, nguy cơ tiên lượng xấu sẽ được nhân lên 2 lần bởi vì sự gia tăng của lactates. Phòng ngừa tăng đường huyết biện minh vì sao không còn truyền sérum glucosé nữa, nhưng huyết thanh sinh lý có ưu điểm làm tăng cao huyet áp. Công trình nghien cứu GIST đã không cho thấy lợi ích của insuline liệu pháp lên tiên lượng chức năng, những protocole được sử dụng không tránh khỏi bị tranh cãi.
Sự duy trì một saturométrie pulsée en oxygène normale avec một oxy liệu pháp nếu cần, sẽ bảo vệ zone de pénombre, trong khi tôi doi hỏi đo nhiệt độ của tôi 3 lần môi ngày và sẽ được điều trị nêu trên 38 độ C. Nếu một nhiễm trùng đường tiểu hay phối xuất hiện, sẽ cần một liệu pháp kháng sinh.
Tôi chú tâm vào tư thế của thân mình, như thế làm dễ sự thông khí phổi với điều kiện huyết áp trung bình đúng đắn, và để tránh fausses routes alimentaires, mà các y tá sẽ ngăn ngừa bằng cách kiểm tra sự hiện diện của sự nâng cao tự động và phản xạ của màng hầu (voile du palais)
Tôi phải được cho ăn và cấp nước trở lại bằng đường miệng ngay những giờ đầu nếu phản xạ nuốt bình thường.
Thông tiểu sẽ chỉ được đề nghị với tôi nếu có một cầu bàng quang, đồng thời tránh thông tiểu liên tiếp, những nguồn gốc của những nhiễm trùng đường tiểu.
Tôi sẽ bày tỏ mối lo ngại của tôi đối với nguy cơ viêm tĩnh mạch surale và nghẽn tắc động mạch phổi bằng cách cho thấy nhiều giãn tĩnh mạch (varices) của tôi. Sự đặt bas de contention và sự kê đơn một héparine có trọng lượng phân tử thấp liên kết với aspirine sẽ tránh xa nguy cơ này.
Nếu một sự trầm trọng của các thang điểm Glasgow và NIH được chứng thực bởi các đồng nghiệp của tôi, bắt buộc phải tìm một nguyên nhân với một sự tìm kiếm một hạ huyết áp hay một sự tăng cao đường huyết trên 1,5g/l rồi một scanner sẽ được thực hiện để loại bỏ một xuất huyết não sau điều trị tiêu sợi huyết.

IV. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ĐỂ LÀM DỄ SỰ HỘI NHẬP XÃ HỘI
Sự xử trí cấp cứu trong đơn vị mạch máu thần kinh (UNV) bởi một rééducateur, một thầy thuốc vật lý trị liệu (kinésithérapeute) rồi ở Neuro-Réducation lúc ra khỏi khoa thần kinh, tiếp theo với một điều trị tại nhà bởi một thầy thuốc vật lý trị liệu, nếu cần bởi một orthophoniste, sẽ tạo điều kiện cho tôi sự tái hội nhập xã hội-nghề nghiệp (réintégration socio-professionnelle).
Ngoài bilan sinh học thông thường, việc tìm kiếm một hội chứng viêm, một giảm kali-huyết nguồn gốc của loạn nhịp tim, một suy tim, một thrombophilie, một tăng kali-huyết, một hypertriglycéridémie sẽ được thực hiện. Tôi chờ doi những kết quả của Doppler cổ và nội sọ (Doppler cervical et intracranien) để tìm kiếm một tách thành (dissection) (bởi vì tôi còn trẻ) có thể thấy được sớm, nhưng rất phù du, hay một hẹp xơ vữa (sténose athéromateuse) ở góc của động mạch cảnh trong trên (artère carotide interne supérieure) 70%
Tôi cũng chờ đợi một cách nôn nóng siêu âm qua thực quản (échographie transoesophagienne) mặc dầu gây khó chịu, để loại bỏ một foramen ovale perméable với anévrysme du septum interauriculaire, nguyên nhân mới được nhận diện của infarctus cérébral cardio-emboliques ở những bệnh nhân ở mọi lứa tuổi.
Sau bilan này, tôi sẽ chờ các kết quả tất cả những thăm dò này để biết nguyên nhân của nhồi máu não mà tôi là nạn nhân là gì, theo xếp loai TOAST :
– Nhồi máu do xơ vữa các động mạch lớn
– Nhồi máu do lipohyalinose các mạch máu xuyên nhỏ (petits vaisseaux perforants).
– Infarctus cardio-emboliques;
– Nhồi máu do những nguyên nhân khác (tách thành, polyglobulie), nhồi máu không được xác định hay cryptogénique.
Chẩn đoán nguyên nhân này sẽ đảm bảo cho tôi một chiến lược trong giai đoạn cấp tính và phòng ngừa thứ phát cohérente và có hiệu quả.

V. SỰ PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT : MỘT TRONG NHỮNG TIẾN BỘ Y KHOA NHỮNG NĂM QUA.
Để tránh một tái phát, nguồn gốc của phế tật vận động và nhất là nhận thức, tôi mong muốn được kê đơn 3 lớp điều trị (classe thérapeutique) :
– Một thuốc chống ngưng kết (antiagrégant) sẽ là lựa chọn đầu tiên của tôi, đặc biệt Aspégic 250 mg/ngày để có một tác dụng đồng thời chống ngưng kết và kháng viêm. Những dữ kiện của y liệu mang lại cho tôi vài do dự bởi vì đúng là liên kết aspirine-dipyridamole có hiệu quả hơn và với những liều nhỏ aspirine, nhưng tần số lớn các triệu chứng đau đầu làm tôi có thái độ ngập ngừng với những tiền sử bệnh migraine của tôi, cũng như sự cần thiết dùng liên kết này 2 lần mỗi ngày thay vì một lần đối với aspirine đơn độc. Tôi vẫn được thuyết phục bởi tính hiệu quả và sự dung nạp tốt của Clopidogrel.
– Công trình nghiên cứu PROGRESS đã biến đổi sâu sắc thái độ xử trí của các thầy thuốc thần kinh trong chiến lược phòng ngừa bằng cách cho thấy rằng không có tác dụng ngưỡng (effet seuil) trên huyết áp và rằng sự sử dụng một inhibiteur de l’enzyme de conversion và một thuốc lợi tiểu làm giảm nguy cơ tái phát một nhồi máu não, nhưng cũng một xuất huyết não, những lợi ích cũng hiện diện ngay cả ở những người không bị cao huyết áp. Vậy tôi có khuynh hướng sử dụng một inhibiteur de l’enzyme de conversion với liều thấp mặc dầu HA của tôi dưới 140/85 mmHg.
– Tôi sẽ không do dự sử dụng một statine từ khi công trình nghiên cứu SPARCL đã chứng minh rằng một statine sẽ làm giảm nguy cơ những tái phát của một tai biến mạch máu não (AVC) hay của một cơn thiếu máu não thoáng qua (AIT), dầu cho mức LDL-cholestérol là gì, với một mục tiêu 1g/L. Nỗi ám ảnh về những triệu chứng đau cơ khi sử dụng thuốc này khiến tôi bắt đầu statine với liều thấp. Lựa chọn này được hợp thức hóa bởi công trình nghiên cứu mới đây nhất EXPRESS, đã cho thấy tính hiệu quả của 3 phối hợp aspirine, thuốc chống cao áp và statine trong phòng ngừa thứ cấp cơn thiếu máu não thoáng qua.
– Nếu một hẹp động mạch cảnh trên 70% được tìm thấy, nguyên nhân của nhồi máu não hay cơn thiếu máu não thoáng qua của tôi, tôi sẽ chọn phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch (endartériectomie) không do dự, nhất là từ khi công trình nghiên cứu EVA 35 đã cho thấy tính ưu việt của kỹ thuật này so với stent, và tôi sẽ năn nỉ thầy thuốc ngoại mạch máu để được mổ trong tuần thứ hai, bởi vì di chứng tốt hơn.
– Nếu thầy thuốc chuyên khoa thần kinh phát hiện một loạn nhịp tim do rung nhĩ, tôi sẽ thận trọng dùng một antivitamine K mỗi ngày với định lượng hàng tháng INR. INR = 2 phải là mục tiêu cần đạt được từ khi có những công trình nghiên cứu đáng chú ý 1993, trong lúc chờ đợi sự đánh giá của những thuốc kháng đông mới.
– Nếu thầy thuốc chuyên khoa tim khám phá lúc làm siêu âm qua thực quản một FOP (Foramen Ovale Perméable) với phình vách liên nhĩ (anévrysme du septum interauriculaire), tôi sẽ chấp nhận tham dự vào trong thử nghiệm điều trị CLOSE. Công trình thử nghiệm này sẽ đánh giá ba vế điều trị : điều trị chống ngưng kết tiểu cầu, điều trị chống đông riêng rẻ và đặt một chiếc dù (ombrelle).
– Sau cùng, một khi về đến nhà, tôi mong được theo dõi trong réseau de Soins de Ville-Hôpital dành cho tai biến mạch máu não và tôi sẽ phòng ngừa sự tạo thành một xơ vữa trên 3 khu vực bằng cách ăn 5 trái cây và rau xanh mỗi ngày, bằng cách thực hiện mỗi tuần 3 buổi bước nhanh với thời gian 30 phút và bằng cách giữ tâm trạng vui vẻ và tinh thần lạc quan mỗi ngày.
Nguyên tắc thận trọng này của Pháp cũng được hợp thức hóa trên bình diện châu Âu.

VI. NHỮNG TRIỄN VỌNG
Sự ủy thác công tác điều trị tiêu sợi huyết bởi thầy thuốc trực chuyên khoa thần kinh cho các thầy thuốc chuyên khoa cấp cứu, qua Télémédecine, hẳn sẽ làm gia tăng số những bệnh nhân có thể điều trị tiêu sợi huyết.

VII. KẾT LUẬN
Tai biến mạch máu não đã trở thành một bệnh lý cấu trúc (une pathologie structurante), bởi vì sự xử trí bệnh nhân là một cuộc chạy đua thật sự trong một filière pluridisciplinaire. Filière này có mục tiêu cho phép một số lượng tối đa các bệnh nhân được tiếp cận điều trị tiêu sợi huyết và một Đơn vị điều trị tăng cường mạch máu thần kinh (USINV), mà những kết quả rất thuận lợi trong những thứ nghiệm lâm sàng lên những tỷ lệ tử vong và tái phát, được kiểm tra trong dân chúng, như Réseau Bourgogne-AVC đã chứng minh. Réseau này đã được giải nhất về Những chiến thắng của y khoa năm 2010.

Reference : Urgence Pratique : Urgences neurologiques médicales et chirurgicales (2012)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(18/7/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu nội thần kinh, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Cấp cứu nội thần kinh số 25 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Cấp cứu Nội Tiết + Chuyển Hoá số 24 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s