Xử trí sớm tiền bệnh viện bệnh nhân bị chấn thương nặng (chương 8, phần 2) – BS Nguyễn Văn Thịnh

traumatisme grave 8bCHƯƠNG 8
CHỤP X QUANG CHỌN LỌC CỦA MỘT BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG NẶNG
(RADIOLOGIE DE TRIAGE D’UN POLYTRAUMATISE GRAVE)

PHẦN II
CHỤP X QUANG NGỰC

Vào giai đoạn này của xử trí bệnh nhân chấn thương, dĩ nhiên đó là một phim chụp trong bilan sơ cấp, trong phòng chống sốc. Dĩ nhiên, sẽ chỉ được thực hiện một phim chụp tư thế thẳng, nằm trên giường và do đó chất lượng kém. Phim chụp này chỉ có thể cho phép phát hiện những thương tổn nguy kịch ảnh hưởng tiên lượng sinh tồn và có thể nhận một điều trị cứu tức thời.

I/Phân tích hệ thống một phim chụp ngực (một cách tổng quát)
1/ Kiểm tra tên của bệnh nhân cũng như ngày tháng
2/ Đánh giá chất lượng kỹ thuật của phim chụp
– mức độ exposition
– xác định xem phim ở tư thế đứng hay nằm
– xác định xem phim có đúng là tư thế thẳng hay xoay
– xác định mức độ thở vào
3/ Phân tích trung thất
– bắt đầu ở trung thất trên phía trái rồi đi xuống và theo những cấu trúc bình thường, cho đến angle cardiophrénique
– sau đó đi lên trở lại từ angle cardiophrénique đến trung thất trên.
– sau đó xem xét hai rốn phổi và hình ảnh tim4/ Phân tích cơ hoành
– theo dõi cơ hoành một cách đặc biệt, bằng cách quan sát những angle cardiophrénique và costophrénique
– sự cùn đi (émoussement) được ghi nhận nếu có
– sự mất xác định giới hạn của cơ hoành có thể chỉ một xẹp phổi (collapsus) hay một đông đặc phổi (consolidation du poumon).
5/ Phân tích hai phế trường
– Xem xét hai phế trường
– hai phế trường giống hệt nhau, bằng cách kiểm tra những rãnh (scissure), những mạch máu và những bóng mờ (opacité) bất thường
– các đỉnh phổi được xem xét cẩn thận bởi vì những thương tổn dễ dàng bị bỏ quên ở đó.
– xoang phế mạc ảo và một bóc phế mạc (décollement) được tìm kiếm một cách cẩn thận.6/ Phân tích xương
– Theo các xương sườn một cách chi tiết, cung sau, bên và trước
– Kiếm bờ trên và dưới của mỗi xương sườn
– Xem các xương đòn và các xương bả vai, xem các vai.
7/ Phân tích các mô mềm ngoài ngực
– Bắt đầu ở đỉnh với những vùng trên xương đòn
– Ghi nhận sự hiện diện của khí phế thủng dưới da, nhìn thấy rõ nhất trong vùng cổ
– Tiếp tục về phía bên dọc theo thành ngực, hai phía
– Xem dưới cơ hoành sự hiện diện khả dĩ của pneumopéritoine.

II/ Những bất thường của chụp X quang ngực trong trường hợp chấn thương
1/ Kiểm tra tên của bệnh nhân cũng như ngày tháng
2/ Đánh giá chất lượng kỹ thuật của phim chụp
3/ Phân tích trung thất
– tìm kiếm sự hiện diện của khí hay máu làm di lệch những cấu  trúc trung thất, làm mờ những giới hạn mô hay cho thấy chúng bởi sự hiện diện khí bất thường.
– tìm kiếm những dấu hiệu chứng tỏ những thương tổn tim hay mạch máu nghiêm trọng : những dấu hiệu vỡ động mạch chủ ; khí hay máu trong màng ngoài tim với một bóng tim gia tăng.
a/ chấn thương động mạch chủ ngực :
– xóa bouton aortique : dấu hiệu đáng tin cậy nhất
– giãn rộng trung thất (trên 8 cm)
– hạ cuống phổi trái hơn 140 độ
– lệch các ông thông mũi-dạ dày, miệng-khí quản hay khí quản về phía phải
– gãy xương sườn thứ nhất hay thứ hai, xương đòn hay xương ức.
– máu tụ đỉnh phổi trái
– vỡ-sai khớp một đốt sống ngực
– hai đường viền (double contour) rõ rệt của động mạch chủ
– tràn máu màng phổi trái số lượng nhiều
b/ vỡ khí-phế quản (rupture trachéobronchique) : X quang bất thường trong 90% các trường hợp, với tràn khí trung thất (pneumomédiastin), tràn khí màng phổi, khí phế thủng thường ít được cải thiện bởi dẫn lưu ngực.
c/ vỡ thực quản : xem một sự giãn rộng của phần trên của trung thất, một tràn khí dưới da ở cổ và một sự gia tăng khoảng cách giữa khí quản và các đốt sống nếu vỡ thực quản ở cổ ; có thể có một sự giãn rộng của toàn trung thất, một khí phế thủng trung thất hay duới da ở cổ và một hydrothorax hay tràn khí màng phổi.
4/ Phân tích cơ hoành :
– Phải có mức nghi ngờ cao và hệ thống về một thương tổn của cơ hoành.
– Xem cơ hoành có nâng cao hay không (có thể lên đến khoang gian sườn thứ 4 với thở ra hoàn toàn)
– Xem có bị rách hay không (dạ dày, ruột hay ống thông mũi dạ dày nằm trên cơ hoành)
– Xem có nhận diện kém vì sự hiện diện của chất dịch hay không.

+ Phát hiện vỡ cơ hoành (có thể thấy trên 25 đến 50% các phim chụp)
– cơ hoành bị nâng cao, không đều hay bị che mờ, hoàn toàn hay khúc đoạn.
– khối có mật độ cao nằm hơn trên cơ hoành, đôi khi được cho là tràn khí màng phổi khu trú (sự hiện diện của ruột đầy dịch, phúc mạc, gan, lách hay tụy tạng).
– những cấu trúc chứa khí hay chứa chất cản quang (dạ dày, ruột) nằm trên cơ hoành
– trung thất di lệch về phía đối diện.
– bóng tim giãn rộng nếu phúc mạc thoát vị vào túi ngoại tâm mạc.
– tràn dịch màng phổi5/ Phân tích hai phế trường
a/ Khoang phế mạc (espace pleural)
– phân tích sự hiện diện của các tụ dịch bất thường có thể chiếm nửa lồng ngực (hémothorax : tràn máu màng phổi) ; một tràn máu màng phổi có thể phát hiện được từ 200 đến 300 ml.– phân tích sự hiện diện của những tụ khí bất thường có thể là một tràn khí màng phổi (thường nhất như một lưỡi liềm ở đỉnh phổi không có sự hiện diện của phế quản hay mạch máu). Trên một phim chụp nằm, nếu không có một décollement axillaire, chẩn đoán dựa trên những dấu hiệu gián tiếp : tình trạng trong suốt bất đối xứng (asymétrie de transparence), tăng sáng vùng đáy phổi (hyperclarté basale), lệch đường trung thất trước về phía lành.b/ Nhu mô phổi
– phân tích nhu mô tìm kiếm những thâm nhiễm (infiltrats) có thể gợi ý một đụng dập phổi, một máu tụ, một hít dịch (aspiration)… Một đụng dập phổi xuất hiện như một vùng đông đặc có thể không đều và lốm đốm, đồng nhất, khuếch tán hay lan rộng. Sự phát hiện chúng bằng chụp X quang ngực tiến triển với thời gian.6/ Phân tích lồng ngực xương (thorax osseux)
– mức độ nghiêm trọng của các thương tổn thành là do sự hiện diện của một mảng sườn (volet costal) hay những biến chứng liên kết.– các gãy xương sườn không được nhận rõ ở giai đoạn đầu trong 50% các trường hợp, nhất là trên những phim chụp X quang có chất lượng tồi.– mảng sườn chủ yếu là một chẩn đoán lâm sàng
– tìm kiếm một gãy xương đòn hay xương bả vai
– gãy xương ức không thể xác định trên một phim chụp thẳng tư thế nằm (trái lại trên phim chụp này, nó có thể bị lầm với một máu tụ trung thất.7/ Phân tích các mô mềm : di lệch, khí thủng dưới da
8/ Phân tích các ống thông và cathéter được đặt tại chỗ.
– kiểm tra sự đặt vị trí tốt của ống nội thông khí quản
– kiểm tra vị trí và tính hiệu quả của một ống dẫn lưu ngực
– kiểm tra sự đặt vị trí tốt của ống thông mũi dạ dày

                                  Đừng bao giờ quên :
– Chỉ chụp X quang ngực không đủ để phát hiện nhiều thương tổn. Chụp cắt lớp vi tính hiệu năng hơn
– NHƯNG đôi khi lợi ích lập lại một phim chụp X quang đơn thuần
– NHƯNG lợi ích lập lại một đánh giá lâm sàng.

Ngoài những thương tổn được cho thấy bởi chụp X quang ngực, cũng cần xét đến những thương tổn được gợi ý bởi phim chụp này, thí dụ qua những liên kết thương tổn cổ điển :
Reference : Prise en charge précoce du traumatisme grave. Bruxelles 2008

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(20/7/2013)

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tiền bệnh viện, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s