Thời sự y học số 315 – BS Nguyễn Văn Thịnh

Evolution of ObesityCHUYÊN ĐỀ VỀ BỆNH BÉO PHÌ

1/ PHẪU THUẬT CHỮA BỆNH BÉO PHÌ
Tăng thể trọng (surpoids) là một bệnh mãn tính trầm trọng, rất nguy hiểm khi ở trên một ngưỡng nào đó.
POIDS. Điều chứng thực thật là đơn giản : ” Chirurgie bariatique không phải là câu trả lời lý tưởng đối với bệnh béo phì (obésité). Nhưng ngày nay đó là giải pháp duy nhất có hiệu quả đối với bệnh béo phì bệnh hoạn (obésité morbide, obésité-maladie) “, GS Jean-Marc Chevallier (HEGP, Paris), chủ tịch Hiệp hội ngoại khoa điều trị bệnh béo phì của Pháp, đã giải thích như vậy.
Những can thiệp này, trong trường hợp thất bại những điều trị khác, dành cho những người trưởng thành bị chứng béo phì bệnh hoạn, với một chỉ số khối lượng cơ thể (IMC : index de masse corporelle) ít nhất 40 (35 nếu có một bệnh liên kết). Ở mức độ này của bệnh đái đường, sức khỏe bị đe dọa. ” Nguy cơ tim- chuyển hóa (risque cardio-métabolique) tăng cao, với 30% những người bị bệnh đái đường, 40% những người cao huyết áp, 40% những người bị chứng thở ngắn lúc ngủ (apnée du sommeil). Hen phế quản 2 lần thường gặp hơn, những rối loạn cơ xương 5 lần nhiều hơn và nguy cơ phát triển vài ung thư gia tăng”, GS Arnaud Basdevant, trưởng khoa dinh dưỡng (Hôtel-Dieu, Paris), đã nhắc lại như vậy.

Ngoài một sự mất cân quan trọng, mới đây chirurgie bariatique đã cho thấy làm thoái triển bệnh đái đường, biến chứng nghiêm trọng nhất của chứng béo phì bệnh hoạn, tốt hơn vài điều trị khác. Đến độ từ nay vài người nói về ” ngoại khoa chuyển hóa” (chirurgie métabolique). Chirurgie bariatique ngay cả có thể phòng ngừa sự xuất hiện của bệnh đái đường ở những người bị bệnh béo phì nặng, như mới đây một công trình nghiên cứu Thụy Điển đã xác lập, và ở ngoại quốc bắt đầu được đề nghị sớm hơn trong tiến triển của bệnh béo phì.
Nước Pháp có 700.000 người béo phì với một IMC ít nhất 40, trong đó 20.000 người mỗi năm nhận chirurgie bariatique. Mục tiêu trước hết là làm hạ IMC dưới 35 để ra khỏi vùng nguy hiểm. Can thiệp là một thành công nếu bệnh nhân sau khi mổ mất một một nửa trọng lượng thừa trước đây. Một thời kỳ cần thiết để suy nghĩ ít nhất 6 tháng, cho phép kíp nhiều chuyên khoa đánh giá cùng với bệnh nhân sự đúng lúc, những nguy cơ, những lợi ích khả dĩ nhưng cũng những gò bó của can thiệp để bệnh nhân có thể lấy một quyết định có thể làm đảo lộn cuộc sống mình và buộc phải theo dõi y khoa suốt đời.
Phẫu thuật được thực hiện với gây mê tổng quát, bằng nội soi ổ bụng : những dụng cụ ngoại khoa được vào trong bụng qua những lỗ nhỏ. 3 kỹ thuật được sử dụng ở Pháp. Anneau gastrique và gastrectomie en manchon giới hạn lượng thức ăn được hấp thụ. Bypass dạ dày cũng gây nên một sự hấp thụ kém ở ruột (malabsorption intestinale).
ANNNEAU GASTRIQUE
bp1Được siết lại cho khít, vòng dạ dày (anneau gastrique) tạo ở phần trên của dạ dày một bọc nhỏ để thu giảm thể tích thức ăn có thể được nuốt vào.
” Đó là can thiệp ít nặng nề nhất, và là can thiệp duy nhất có thể đảo ngược. Can thiệp có hiệu quả 80% khi được đề nghị cho những bệnh nhân được chọn lọc trên cơ sở những tiêu chuẩn tốt “, GS Chevallier đã chỉ rõ như vậy. GS David Nocca tỏ ra dè dặt hơn : ” Người ta đã không nhấn mạnh đủ về những gò bó về chế độ ăn uống mà vòng dạ dày bắt buộc, thầy thuốc ngoại khoa đã đánh giá như vậy. Can thiệp đã cho phép mất cân ngoạn mục, nhưng nhiều bệnh nhân mửa bởi vì họ ăn quá nhanh. Nếu vòng không dung nạp được, nó có thể được lấy đi, nhưng sau đó trọng lượng trước đây trở lại trong 90% các trường hợp.”
GASTRECTOMIE EN MANCHON (SLEEVE)
” Trong gastrectomie en manchon, không đảo ngược được, bọc dạ dày được lấy đi. Bị cắt bỏ 2/3, dạ dày được thu lại còn một ống hẹp, qua đó thức ăn đến ruột nhanh hơn. Can thiệp cũng làm giảm sự tiết ghréline, một kích thích tố kích thích sự ăn ngon, GS Chevallier đã giải thích như vậy. Đối với GS Nocca, với ít những biến chứng, 60 đến 65% thành công và một chất lượng sống tốt hơn nhiều chất lượng thu được với vòng dạ dày, phẫu thuật này có khuynh hướng trở thành kỹ thuật quy chiếu.”
BYPASS
Cũng không đảo ngược được, phẫu thuật bypass hay court circuit gastrique, phức tạp hơn nhiều. Dạ dày được cắt thành hai để thực hiện, ở phía trên, một bọc nhỏ, nối với ruột non bởi một quai được lấy ở ruột non, nơi đây thức ăn đi qua. Phần thấp của dạ dày vẫn ở tại chỗ và tiếp tục sản xuất những chất tiết của nó nhưng không còn nhận thức ăn nữa.bp2
” Tính hiệu quả là 65 đến 70%, nhưng với nguy cơ về lâu về dài các biến chứng và thiếu hụt, do đó tầm quan trọng của sự theo dõi “, GS Nocca đã chỉ rõ như vậy. ” Bypass cho những kết quả tốt hơn đối với bệnh đái đường. Do đi vòng phần cao của ruột, bypass gia tăng sự tiết của các kích thích tố như gLP-1, làm ăn mất ngon, và kích thích sự tiết insuline “, GS Patrick Ritz (CHU Toulouse) đã giải thích như vậy. Insuline thường có thể ngừng lại sau vài ngày. Sleeve và bypass làm thoái biến 70% những trường hợp đái đường mức trung bình.
Chirurgie bariatique làm giảm 30% nguy cơ tim và nguy cơ ung thư, cải thiện từ 50 đến 60% cao huyết áp, và thường cũng cải thiện tình trạng tâm lý và xã hội của các bệnh nhân. ” Nhưng, GS Basdevant đã nhấn mạnh như vậy, đó không phải là sự trở lại số không. Với phẫu thuật này, ta đổi tình trạng béo phì lấy một tình trạng khác, ít nghiêm trọng hơn, làm biến đổi sâu quá trình tiêu hóa. Để phẫu thuật có lợi, bệnh nhân cần phải hiểu nó, bệnh nhân phải thay đổi cách ăn uống, tiếp tục lại một hoạt động vật lý và tôn trọng sự theo dõi “.
Trong số những kỹ thuật đang trong vòng nghiên cứu, mặc dầu còn lâu mới được áp dụng, sự sử dụng đường nội soi đối với một vài can thiệp.” Kỹ thuật đặt một quả bóng nhỏ có thể bơm phồng (ballonnet gonflable) trong dạ dày để làm giảm thể tích hay một tube en manchon ở lối ra của dạ dày để thực hiện một bypass, làm giảm sự tiêu hóa ở ruột, cũng là những hướng nghiên cứu “, GS Ritz đã giải thích như vậy.
(LE FIGARO 3/12/2012)

2/ SÁU THÁNG SUY NGHĨ TRƯỚC KHI LAO MÌNH VÀO PHẪU THUẬT CHỮA BỆNH BÉO PHÌ.
Tất cả các chuyên gia đều nhất trí về sự cần thiết của một thời gian đánh giá ít nhất 6 tháng trước khi thực hiện một chirurgie bariatique. Trong thời kỳ này, thầy thuốc ngoại khoa, thầy thuốc dinh dưỡng (médecin nutritionniste), thầy thuốc gây mê, thầy thuốc tâm thần, thầy thuốc chuyên khoa ăn uống (diététicienne) sẽ cùng nhau cân nhắc kỹ càng những chỉ định và chống chỉ định, xác định với bệnh nhân phương pháp thích ứng nhất và cho bệnh nhân nhiều cơ may thành công nhất có thể được. Điều đó đặc biệt đúng trong 37 trung tâm chuyên khoa (centre expert) (một cho mỗi CHU), đặc biệt được chỉ định để tiếp đón những bệnh nhân béo phì nặng. Những cuộc gặp gỡ với những bệnh nhân béo phì đã được mổ đi kèm một cách hữu ích thông tin này.
Chống chỉ định đầu tiên đối với chirurgie bariatique : đó là bệnh nhân không được điều trị nội khoa trước đó. ” Phẫu thuật không bao giờ được đề nghị tức thời, nếu trước hết đã không thử điều trị nội khoa. Yêu cầu được mổ của các bệnh nhân rất nhiều, nhưng nhiều thất bại và biến chứng có thể quy cho những sai lầm trong việc định hướng, cho một sự quá vội vàng “, GS Nocca (CHU Montpellier) đã nhấn mạnh như vậy.
GS Basdevant (Hôtel-Dieu) cũng nhất trí với ý kiến này.” Phẫu thuật này không bao giờ được thực hiện cấp cứu. Nó chỉ có thể được xét đến sau một bilan rất chính xác để đánh giá tất cả những biến chứng y khoa của chứng béo phì của bệnh nhân, mà hàng đầu là bệnh đái đường và những vấn đề hô hấp, nhưng cũng ảnh hưởng tâm lý qua những đối xử phân biệt mà những người bị béo phì nặng là những nạn nhân, và những khía cạnh xã hội như khó được tuyển dụng hay mất việc.” Sự cam kết của bệnh nhân tôn trọng sự theo dõi hậu phẫu cũng là một điều kiện cần thiết.
Thầy thuốc phải cân nhắc những nguy cơ và những lợi ích tiềm tàng của can thiệp này, đả thông với bệnh nhân điều đó và bàn bạc chúng với bệnh nhân. Điều đó đúng, nhất là về nguy cơ mổ (2%), với một nguy cơ gây mê cao hơn ở người béo phì, với thủ thuật nội thông khí quản và sự thông khí phổi khó hơn, và những nguy cơ biến chứng hậu phẫu hay lâu dài.
Sự lựa chọn kỹ thuật phải xét đến hành vi ăn uống. Bypass, do tạo một sự hấp thụ kém, do đó thích ứng hơn đối với những người ưa ăn đồ ngột (sweet eaters) rất bị lôi cuốn bởi đường, trong khi đó vòng dạ dày hay sleeve lại để kem hay chocolat đi qua. Và bypass được ưu tiên đề nghị đối với những người bị bệnh đái đường.
” Những chống chỉ định, nhất là tâm thần, trước hết là chứng boulimie thật sự, bởi vì những đợt mửa liên tiếp có thể làm biến đổi montage chirurgical với nguy cơ áp xe và viêm phúc mạc “, GS Nocca đã giải thích như vậy. Nhưng những chống chỉ định này thường chỉ tạm thời. ” Thầy thuốc tâm lý có thể đánh giá rằng đó không phải là thuận lợi. Phần lớn những người béo phì nặng cũng có một thành phần tâm lý, trong khi phẫu thuật chỉ mang lại một câu trả lời cơ học : một hỗ trợ tâm lý liệu pháp cũng có thể hữu ích “, GS Chevallier đã nhấn mạnh như vậy.
Sau một can thiệp, bệnh nhân có thể, trong vài tháng, thấy đời sống của mình bị đảo lộn bởi việc mất nhiều chục kg. Thời hạn suy nghĩ 6 tháng trước khi quyết định cũng dùng để làm quen với tương lai này, không lo âu nhưng cũng không hy vọng quá mức.
(LE FIGARO 3/12/2012)

3/ PHẪU THUẬT CHỮA BỆNH BÉO PHÌ : HẠN CHẾ NHỮNG NGUY CƠ BIẾN CHỨNG.
Ngay ở thời kỳ đánh giá trước mổ, những ứng viên của chirurgie bariatique phải được thông báo một cách chính xác và phải chấp nhận những bó buộc và những nguy cơ bị các biến chứng liên kết với những động tác phẫu thuật mà họ sẽ phải chịu. Để hạn chế chúng, các bệnh nhân phải chấp nhận được theo dõi suốt đời, mỗi ba tháng trong 18 tháng, rồi sau đó một lần mỗi năm. Những thất bại, những tai biến, những thiếu hụt, đôi khi xảy ra, thường là do sự không tôn trọng quy tắc này. Mặc dầu những nguy cơ này, 50% những bệnh nhân sau khi được mổ, đã biến mất tăm không đến khám nữa sau 5 năm.
NHỮNG QUY TẮC VỀ CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG.
Với vòng dạ dày (anneau gastrique), những biến chứng ngoại khoa là hiếm. Về lâu về dài, vòng có thể trượt hay xê dịch vào trong thành dạ dày, buộc phải mổ lại. Nhưng khó khăn chính, đó là sự cần phải tôn trọng những quy tắc ăn uống nghiêm túc : ăn với những lượng rất nhỏ, ăn chậm, đồng thời nhai nhiều. ” Nếu không, mửa sẽ không thể tránh khỏi. Về lâu dài chúng có thể gây nên một sự không dung nạp thức ăn (intolérance alimentaire), làm hỏng thực quản và buộc phải rút vòng cấp cứu “, GS Nocca đã giải thích như vậy (CHU Montpellier).
Vài bệnh nhân không chịu được những gò bó này, và một nửa các vòng được lấy đi trong vòng 5 năm sau khi đặt, mặc dầu nguy cơ lên cân trở lại.
Trong sleeve (gastrectomie en manchon) cũng vậy, phải ăn bằng những lượng rất nhỏ và phải nhai kỹ. Những biến chứng chính của sleeve là, trong 2 đến 5% các trường hợp, những rò trên ligne d’agrafage của dạ dày, buộc phải mổ lại. Lại nữa, chỉ có sự theo dõi đều đặn mới cho phép phát hiện chúng và can thiệp một cách nhanh chóng , để tránh nguy cơ viêm phúc mạc.
Bypass dạ dày lại gây nên một vấn đề khác. Ngoài việc tôn trọng những quy tắc thông thường (ăn chậm, nhai kỹ, ăn từng lượng nhỏ), vã lại những lời khuyên có giá trị đối với những người có trọng lượng bình thường, phải được thêm vào một cung cấp bổ sung, bởi vì can thiệp này gây nên những thiếu hụt. ” Những thiếu hụt chính là thiếu sắt với một nguy cơ thiếu máu, và nhất là thiếu vitamine D và B. Do đó những người này phải được cho bổ sung suốt đời “, GS Chevallier (HEGP, Paris) đã chỉ rõ như vậy. Sự theo dõi đều đặn lại còn cần thiết. Vài thức ăn và rượu cũng có thể là nguồn gốc của một “dumping syndrome”, một tình trạng khó ở toàn thân rất khó chịu với nôn ngay sau bữa ăn, do thức ăn qua nhanh vào trong ruột non.
HOẠT ĐỘNG VẬT LÝ.
Sự theo dõi hậu phẫu này cũng cho phép tái tục hoạt động vật lý, tuyệt đối cần thiết cho sự duy trì sự mất cân. Đến độ các hiệp hội được thành lập để khuyến khích sự tiếp cận miễn phí của những bệnh nhân này với hoạt động vật lý và sự luyện tập lúc gắng sức.
Hoạt động vật lý này cũng giới hạn một ít những hậu quả lên da gây nên bởi sự làm gầy nhanh chóng : sau khi mất nhiều chục kg, da không co rút lại nhưng lòng thòng như quần áo quá rộng.
” Một ngoại khoa tái tạo hình dáng rất thường cần thiết sau hai năm, để lấy đi tất cả da thặng dư trên bụng, cánh tay và đùi…Cách nay vài năm, chúng tôi đã được sự đảm nhận phí tổn của Sécurité sociale. Trừ đối với vú, mặc dầu đó là một khía cạnh rất quan trọng đối với phụ nữ…” GS Nocca đã giải thích như vậy.
(LE FIGARO 3/12/2013)

4/ PHẪU THUẬT DẠ DÀY TÁC ĐỘNG LÊN CÁC GÈNE CỦA NHỮNG NGƯỜI BÉO PHÌ.
Nguyên tắc của chirurgie bariatique ? Làm giảm kích thước của dạ dày để gây một sự mất cân quan trọng ở những người béo phì. Nhưng một cách gây ngạc nhiên, kíp nghiên cứu của Juleen Zierath và Romain Barrès (Viện Karolinska, Thụy Điển) đã khám phá rằng động tác ngoại khoa này cũng có những hậu quả khác. Dérivation gastrique cũng tác động một cách trực tiếp lên các gène ! Trong những cơ của những bệnh nhân được mổ, các nhà nghiên cứu đã phát hiện những biến đổi épigénétique, nghĩa là những biến đổi trong cấu trúc ngoài của ADN, có tính chất quyết định trong sự làm hoạt động hay làm nghỉ các gène. Trong trường hợp này, đó là những gène PGC-1 alpha và PDK4. ” Gène thứ nhất, có liên hệ trong sự sản xuất năng lượng cho các tế bào, kém được biểu hiện (sous-exprimé) ở những người béo phì. Gène thứ hai, được biểu hiện quá mức (surexprimé) ở những người béo phì, gây nên một sự sử dụng ưu tiên mỡ hơn là đường. Thế mà, 6 tháng sau mổ và mất cân, những gène này đã tìm thấy lại một mức biểu hiện ” bình thường “, Romain Barrès đã giải thích như vậy. Vấn đề là còn phải biết xem đó là một hậu quả của sự mất cân hay, trái lại, sự biến đổi này đã tạo điều kiện cho sự mất cân…
(SCIENCE ET VIE 6/2013)

5/ KHUẨN CHÍ RUỘT CẢI THIỆN TÍNH HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT CHỮA BỆNH BÉO PHÌ
OBESITE. Phẫu thuật bypass có thể khắc phục một bệnh béo phì nặng, nhưng hiệu quả của nó cũng liên kết với những biến đổi của khuẩn chí ruột mà nó sinh ra.
Từ khi một kíp nghiên cứu Hoa Kỳ đã thành công làm phát phì các con chuột mảnh khảnh bằng cách ghép cho chúng khuẩn chí ruột (flore intestinale) từ những con chuột béo phì, các đèn chiều đều hướng về những vi khuẩn sống trong ống tiếu hóa của chúng ta. Chúng đóng vai trò gì cho sức khỏe của chúng ta ? Ta có thể lợi dụng chúng để điều trị tốt hơn chứng béo phì ? Ngày nay, sự chứng minh, ở chuột, về sự liên hệ của khuẩn chí ruột trong những hiệu quả làm gầy của một phẫu thuật ngoại khoa, bypass, đã được thực hiện.
Phẫu thuật bypass nhằm làm giảm lượng thức ăn có thể hấp thụ được, bằng cách đi vòng (court-circuiter) phần lớn của dạ dày và đầu ruột non của bệnh nhân. Những hậu quả có nhiều : đói ít rõ rệt hơn, chuyển hóa tích cực hơn, những biến đổi kích thích tố…Và sự biến đổi của khuẩn chí ruột.
Một kíp nghiên cứu, được chỉ đạo bởi Lee Kaplan, thuộc bệnh viện toàn khoa Massachusetts (Boston), vừa làm gầy các con chuột bằng cách ghép cho chúng khuẩn chí ruột của các con vật cùng loại đã bị bypass. Trong thực hành, kíp đã phân chia các con chuột béo phì thành 3 nhóm. Những con chuột thuộc nhóm đầu tiên đã được mổ bởi by-pass. Những con chuột của nhóm thứ hai đã chịu một cuộc mổ giả để dùng làm chứng. Sau cùng, những con chuột của nhóm thứ ba đã chịu một cuộc mổ giả tiếp theo sau bởi một chế độ ăn uống giảm calo ; mục tiêu : làm cho các con chuột đạt được cùng sự mất cân cuối cùng của những con chuột được mổ bởi bypass, hoặc 29% 3 tuần sau khi mổ.
TÁC DỤNG LÀM GẦY
Ở những con chuột của nhóm thứ nhất và chỉ ở những con chuột này, khuẩn chí ruột đã chịu những biến đổi đáng kể. Đặc biệt vài nhóm vi khuẩn được đại diện hơn, những biến đổi tương tự với những biến đổi được quan sát ở những con chuột béo phì được mổ bởi bypass. Hiệu quả này được gây nên bởi chính bypass vì lẽ ở những con chuột của nhóm thứ ba, một chế độ ăn uống đơn thuần và một sự mất cân tương tự đã không đạt được một sự đảo lộn vi khuẩn như thế.
Các nhà nghiên cứu sau đó đã ghép khuẩn chí ruột của các con chuột thuộc nhóm bypass vào trong ống tiêu hóa của các con chuột không có khuẩn chí ruột. Những con chuột này đã mất 5% trọng lượng của chúng. Thao tác đã được lập lại với khuẩn chí ruột của các con chuột của hai nhóm kia : các con chuột được ghép đã hơi phát phì. Vậy sự biến đổi của khuẩn chí ruột gây nên bởi bypass đúng là tham gia vào tác dụng làm gầy của nó.” Hầu như luôn luôn, một sự chuyển khuẩn chí ruột cho những con chuột không có nó dẫn đến một sự lên cân, Randy Seeley, chuyên gia của bệnh béo phì thuộc đại học Cincinnati, Ohio, đã chỉ rõ như vậy. Do đó sự giảm trọng lượng 5% trong trường hợp này đã là gây ấn tượng.” Đối với Alex, chuyên gia về bệnh béo phì ở Imperial College de Londres : ” Công trình nghiên cứu này tạo một bước tiến quan trọng hướng về sự hiệu chính một by-pass không cần dao mổ.” Khi đó, đó là làm lại tác dụng làm gầy của by-pass, mà không nhờ đến cuộc mổ nặng nề và nhiều nguy cơ này.
Để đạt được điều đó, nhiều giải pháp có thể được tưởng tượng : ghép một khuẩn chí ruột được biến đổi cho những bệnh nhân bị béo phì, thậm chí chỉ ghép những vi khuẩn chịu trách nhiệm tác dụng làm gầy này ” hoặc cho những điều trị bắt chước những tác dụng sinh lý của các vi khuẩn này “, Alex Miras đã nói thêm như vậy. Vậy, hiện nay, kíp nghiên cứu tìm cách xác định một cách chính xác hơn những vi khuẩn có liên hệ và những cơ chế được thực hiện.
(LA RECHERCHE 6/2013)

6/ RUỘT CỦA CHÚNG TA CÓ LẼ GIỮ PHƯƠNG THUỐC CHỮA BỆNH BÉO PHÌ VÀ ĐÁI ĐƯỜNG.
Khuẩn chí ruột (flore intestinale) của chúng ta có nhiều trăm ngàn loại vi khuẩn, nhưng một trong những loại này có thể có một vai trò quan trọng chủ yếu đối với sức khỏe của chúng ta. Một kíp nghiên cứu Bỉ vừa phát hiện vai trò của Akkermansia muciniphila trong sự phòng ngừa bệnh béo phì và bệnh đái đường. Họ đã khám phá rằng loại vi khuẩn này hiện diện trong ruột các con chuột béo phì và đái đường 100 lần ít hơn trong ruột của những động vật lành mạnh. Để xác nhận vai trò của vi khuẩn trong sự phát triển của những bệnh chuyển hóa này, họ đã cho các con chuột theo một chế độ ăn uống giàu mỡ, và cho một vài trong những con chuột này một dung dịch chứa Akkermansia muciniphila ” Các con chuột đã lên cân hai lần ít hơn khi vi khuẩn được thêm vào chế độ ăn uống của chúng. Vi khuẩn này làm gia tăng chuyển hóa của các lipide trong các mô mỡ đồng thời bảo vệ chống lại bệnh đái đường “, Patrice Cani, giám đốc của công trình nghiên cứu đã xác nhận như vậy. Như thế những điều trị mới để kềm hãm bệnh béo phì ở người có thể ra đời. Akkermansia muciniphila đại diện 3 đến 5% những vi khuẩn trong đại tràng của chúng ta. Cũng như ở chuột, số lượng của nó trong ống tiêu hóa của chúng ta tỷ lệ nghịch với trọng lượng của chúng ta. ” Chúng tôi đang phát triển những protocole nghiên cứu về những tác dụng của giống gốc này ở người “, Patrice Cani đã đảm bảo như vậy.
(SCIENCE ET VIE 8/20013)

7/ TẠI SAO BÉO PHÌ ĐE DOẠ SỨC KHOẺ HÔ HẤP ?
Docteur Jesus Gonzalez-Bermejo
Pneumologue
Service de pneumologie et réanimation médicale
du Groupe hospitalier Pitié-Salpetrière, Paris

Một người được xem là béo phì (obèse) nếu trọng lượng của người này vượt quá một ngưỡng nào đó so với tầm vóc của mình (thí dụ một người cao 1,70 m béo phì khi cân nặng hơn 87 kg). Điều tra Obepi mô tả mỗi ba năm tiến triển vật lý của dân chúng Pháp. Theo báo cáo mới nhất của điều tra này, ngày nay 14,5% những người Pháp trưởng thành bị béo phì. Sự gia tăng dần dần này qua nhiều năm, là đặc biệt quan trọng ở những người từ 25 đến 34 tuổi. Tour de taille trung bình của dân Pháp đã gia tăng, chuyển từ 85 cm năm 1997 lên 90 cm năm 2009. Lại càng đáng lo ngại hơn là sự bùng nổ của những chứng béo phì được gọi là ” bệnh hoạn ” (obésité morbide) (hơn 116 kg đối với 1,70m) và của tần số những ” siêu béo phì ” (superobèse) (hơn 145 kg đối với 1,70 m).
ENJEU DE SANTE PUBLIQUE
Chứng béo phì có những hậu quả quan trọng lên hô hấp, và các thầy thuốc bệnh phổi phải đương đầu với một làn sóng ngày càng lớn của những bệnh nhân bị những bất thường này. Khó thở là dấu hiệu đầu tiên và quan trọng của ảnh hưởng hô hấp của béo phì, yếu tố của phế tật. Ngoài ra, 30% những người bi béo phì bị những ngừng thở ngắn do tắc lúc ngủ (apnée obstructive du sommeil), những gián đoạn hô hấp xảy ra vào ban đêm do tăng gánh mỡ ở cổ. Những ngừng thở ngắn vào đêm này khiến bệnh nhân ngủ gà ngủ gật ban ngày rất phế tật, bởi vì giấc ngủ, bị gián đoạn hàng trăm lần ban đêm, không còn mang tính chất bồi sức (réparateur) nữa. Mối nguy hiểm xảy ra những tai nạn công lộ do tình trạng thiếu ngủ là quan trọng. Những đợt ngừng thở ngắn lúc ngủ là một đe dọa tim mạch nghiêm trọng, làm dễ nhồi máu cơ tim và những tai biến mạch máu não.
Lúc quá mức, trọng lượng của mỡ thặng dư trên lồng ngực và bụng làm cho sự hô hấp khó khăn, với một suy hô hấp thật sự đe dọa cuộc sống của các bệnh nhân. Đó là ” hội chứng béo phì giảm thông khí ” (syndrome obésité hypoventilation), càng thường xảy ra khi béo phì càng trở nên quá mức. Những ngừng thở ngắn do tắc lúc ngủ (apnée obstructive du sommeil) và hội chứng béo phì giảm thông khí cần những thiết bị ở nhà, để giúp bệnh nhân thở tốt hơn một cách hiệu quả. Những điều trị này làm giảm những triệu chứng, cải thiện chất lượng sống, làm lùi lại mối đe dọa tim-mạch và làm giảm những nguy cơ tai nạn. Tần số ngày càng gia tăng của chứng béo phì và tính hiệu quả của các điều trị từ nay biến điều trị này thành bệnh tiêu xài lớn nhất của quỹ bảo hiểm xã hội đối với những thiết bị y khoa. Điều trị những ngừng thở ngắn lúc ngủ ngày nay là yếu tố chính của sự tiến triển của những tiêu xài này (160 triệu euro năm 2007 với một sự gia tăng 23% mỗi năm).
Nhưng hội chứng ngừng thở ngắn lúc ngủ và hội chứng béo phì-giảm thông khí không phải là những hậu quả duy nhất của chứng béo phì lên sự hô hấp. Hen phế quản và nghẽn tắc động mạch phổi thường xảy ra hơn ở những người béo phì so với những người khác.
Như thế, chứng béo phì tạo nên một tình trạng dễ bị thương tổn (état de vulnérabilité) đối với các bệnh hô hấp, tình trạng cũng được làm dễ bởi một sự biến đổi khả dĩ của các cơ chế phòng vệ miễn dịch. Trận dịch cúm A (H1N1) đã phát hiện một tần số lớn hơn những dạng nghiêm trọng của cúm ở những người béo phì. Điều đó cũng muốn nói lợi ích của những tiêm chủng chống cúm và phế cầu khuẩn (pneumocoque) đối với những người bị béo phì.
Vậy béo phì và tăng thể trọng là một tiền đặt (enjeu) thật sự của y tế cộng đồng. Những bệnh hô hấp chiếm ở đó một vị trí ngày càng gia tăng. Nhận diện tốt hơn, hiểu tốt hơn, điều trị tốt hơn những biến chứng hô hấp là những mục tiêu của nghiên cứu lâm sàng, được tiến hành tích cực trong lãnh vực này.
(LE FIGARO 7/6/2010)

8/ MẤT TRỌNG LƯỢNG CÓ CHO PHÉP ĐIỀU TRỊ CHỨNG NGỪNG THỞ NGẮN LÚC NGỦ ?
Dr Robert Clavel
Pneumologue, Montpellier
Membre de la Fédération française de pneumologie

Từ khi xuất hiện hình ảnh của người yêu đời mà Dickens đã để lại cho chúng ta với Mr Picwick, hội chứng ngừng thở ngắn do tắc lúc ngủ (Saos : syndrome d’apnée obstructive du sommeil) được liên kết, trong vô thức tập thể, kể cả ở những thầy thuốc, một người trong trạng thái tăng thể trọng.
Quả đúng là, nhìn toàn bộ, trong số những người bệnh nghi bị hội chứng ngừng thở ngắn do tắc lúc ngủ , tỷ lệ những người bị béo phì rất quan trọng. Từ đó nghĩ rằng trọng lượng là yếu tố duy nhất, chỉ cần một bước chân. Do đó hệ luận là ý tưởng cho rằng sự làm gầy có thể “chữa lành” hội chứng ngừng thở ngắn do tắc lúc ngủ.
Thế mà kinh nghiệm cho thấy rằng mọi chuyện không phải đơn giản như vậy. Xem tăng thể trọng như là yếu tố thiết yếu sẽ bỏ sót những yếu tố khác như trương lực cơ (tonicité musculaire) kém hơn, nhất là của các cơ của hầu khi lớn tuổi, hay những hình dạng cơ thể học đặc biệt của hầu.
Tầm quan trọng của một hội chứng ngừng thở ngắn do tắc lúc ngủ, ngoài những yếu tố khác ra, được bieu hien bởi chỉ dấu những thở ngắn/ những giảm thở mỗi giờ ngủ (index apnées/hypopnée : IAH), được xem là bình thường từ 0 đến 5, nhẹ từ 5 đến 15, vừa phải từ 15 đến 30 và nghiêm trọng trên 30. Để xác nhận một bệnh nhân ” lành bệnh “, vậy phải có được một IAH dưới 5. Thế mà mặc dầu sự mất cân gần như gây nên một sự giảm IAH, nhưng mối liên quan không theo tỷ lệ thuận vì vậy không thể tiên đoán được kết quả. Thật vậy tất cả phụ thuộc vào mức bắt đầu của IAH và của chỉ dấu khối lượng cơ thể (IMC : index de masse corporelle) ; khi chúng càng cao, những cơ may trở lại một IAH bình thường càng ít.
Thật vậy, tất cả những công trình nghiên cứu cho thấy rằng, đối với những bệnh nhân tăng thể trọng từ 10 đến 15 kg, việc làm gầy không thôi không thể thành công đạt được một sự bình thường hóa của IAH, điều này cho thấy rõ ràng có những yếu tố khác cũng góp phần.
Trong phần lớn các trường hợp, mặc dầu sự giảm của chỉ số này là rõ rệt, nhưng chỉ số này vẫn còn đủ cao để cần duy trì một điều trị bằng thông khí áp lực dương liên tục (ventilation en pression positive continue) hay bằng orthèse d’avancée mandibulaire (OM).
Tuy nhiên, một ngoại lệ là ngoại lệ của phẫu thuật dạ dày để làm gầy (chirurgie gastrique d’amaigrissement) (chirurgie bariatique), trong đó sự mất cân xảy ra nhanh chóng và với lượng lớn, thường trên 40 hay 50 kg ; chính trong những trường hợp hiếm hoi này, trong đó ta có thể cho rằng những khối lượng mỡ cổ bao quanh hầu là một nguyên nhân trội nhất, mà ta có thể thấy chỉ số IAH sụt giảm nhiều đôi khi đạt đến trị số bình thường.
(LE FIGARO 6/4/2010)

9/ BÉO PHÌ CÓ PHẢI LÀ MỘT NGUYÊN NHÂN CỦA XƠ GAN ?
Professeur Christine Silvain
Hépato-gastroentérologue
CHU La Milétrie Poitiers

Ở Pháp, tần số bệnh béo phì tăng gấp đôi trong 10 năm qua, chuyển từ hơn 8% đến hơn 17%. Những hậu quả của chứng béo phì lên sức khỏe từ nay được nổi bật bởi bệnh đái đường và cao huyết áp. Tuy nhiên, chứng béo phì cũng được liên kết trong gần 3/4 các trường hợp với một thương tổn gan, được đặc trưng bởi một tăng gánh mỡ (surcharge en graisse) do sự tích tụ của triglycéride trong gan, được gọi là ” nhiễm mỡ gan không phải do rượu ” (stéatose hépatique non alcoolique). Nguy cơ nhiễm mỡ gan gia tăng với tầm quan trọng của tăng thể trọng. Nhiễm mỡ gan này cũng rất thường xảy ra bởi vì 20 đến 30% toàn dân có thể bị thương tổn.
Nhiễm mỡ gan không phải do rượu là biểu hiện gan của hội chứng chuyển hóa (syndrome métabolique), liên kết với những nguy cơ đái đường và tử vong tim mạch xảy ra với sự hiện diện của một tăng gánh mỡ tạng và một sự đề kháng với insuline. Chứng béo phì, sự đề kháng với insuline, hội chứng chuyển hóa và bệnh đái đường là những yếu tố độc lập của tỷ lệ tử vong liên hệ với gan trong trường hợp nhiễm mỡ gan. Nhiễm mỡ gan không liên kết với rượu này có thể riêng rẻ hay liên kết với một quá trình viêm, với một nguy cơ tiến triển thành xơ hóa và, nhiên hậu, xơ gan nhưng cũng ung thư gan. Do đó, tất cả sự trầm trọng của nhiễm mỡ là ở nguy cơ tiến triển liên kết với viêm này. Khi đó ta nói là nhiễm mỡ-viêm gan (stéato-hépatite). Khi đó ta biết rằng trong gần 30% các trường hợp, có một nguy cơ tiến triển thành xơ gan.
NHỮNG TÍN HIỆU ĐƯỢC GỌI LÀ NGUY HIỂM.
Tiến triển này thường xảy ra hơn và nhanh hơn trong trường hợp béo phì hay bệnh đái đường liên kết. Những cơ chế chịu trách nhiệm viêm bắt đầu được biết rõ hơn và đặc biệt liên hệ đến những cytokine proinflammatoire. Những cytokine này sẽ được chế tạo để phản ứng lại những tín hiệu được gọi là nguy hiểm ở những tế bào mỡ hay adipocyte nhưng cũng ở gan. Những cytokine này sẽ chịu trách nhiệm sự kích hoạt các đại thực bào, sự biệt hóa những tế bào mỡ, dẫn đến sự đề kháng với insuline và viêm. Nguy cơ tiến triển xơ hóa (évolution fibrosante) xảy ra khi nhiễm mỡ-viêm gan (stéato-hépatite) này thành hình. Nguy cơ này quan trọng hơn trong trường hợp béo phì đơn độc những cũng như khi béo phì liên kết với những yếu tố khác như ruợu hay một nhiễm trùng virus mãn tính. Một khi sự đề kháng với insuline và viêm đã được xác lập, hiện hữu như một vòng luẩn quẩn tự duy trì. Chỉ có sự giảm mỡ tạng mới cho phép phá vỡ vòng luẩn quẩn này. Vậy béo phì đúng là một nguồn xơ gan. Chỉ có những trắc nghiệm chẩn đoán không xâm nhập, những xét nghiệm máu hay élastographie mới cho phép thực hiện chẩn đoán sớm với quy mô lớn này, nhưng hiện nay chúng không được khuyến nghị.
Sau cùng, hiện nay không có điều trị đặc hiệu để làm thoái triển nhiễm mỡ (stéatose), phải biến đổi lối sống của mình, ăn tốt hơn và vận động nhiều hơn, và như thế ngăn ngừa nguy cơ bị xơ gan.
(LE FIGARO 4/6/2012)

10/ KHÔNG PHÁT PHÌ, PHẢI CHĂNG CÓ THỂ ?
Docteur Jean-Michel Lecerf
Chef de service en nutrition
Auteur d’ “A chacun son vrai poids.
La santé avant tout “. Editions Odile Jacobs

Xã hội chúng ta dường như vừa sinh béo phì (obésogène) vừa sợ béo phì (obésophobie). Từ 40 năm qua, dân chúng Pháp phát phì đến độ gồm có 15 đến 20% những người béo phì trong số những người trưởng thành, nghĩa là trên một chỉ số khối lượng thân thể 30 kg/m2 (IMC : indice de masse corporelle) (ta chia trọng lượng với taille bình phương), và 4 đến 5% trong số các trẻ em (ngưỡng thay đổi tùy theo tuổi). Ngày nay mọi người đều biết rằng sự thặng dư này gây nên một nguy cơ đối với sức khỏe.
Để dập tắc dịch, nhiều chuyên gia đã cho báo động về nguy cơ này. Thật chính đáng, bởi vì nguy cơ ” surmortalité ” là số mũ (exponentiel). Với những ý tưởng lệch lạc mà ta đã biết : sự mảnh khảnh được cho là lý tưởng, trọng lượng chuẩn được nâng lên thành giá trị công dân ! Thế mà trọng lượng không phải là sắc lệnh, sự tôn thờ trạng thái mảnh khảnh không phải là không có hậu quả, và sự chuẩn mực về trọng lượng không thích đáng về phương diện sinh học và lâm sàng. ” Lúc đầu, đã có sự bất bình đẳng ” : mặc dầu sức nặng của những yếu tố môi trường (chế độ ăn uống, hoạt động vật lý, nhịp…) là quan trọng trong dịch bệnh đái đường, nhưng những yếu tố môi trường này không có cùng tác động lên mọi người, vì nhiều lý do, mà ở hàng đầu là di truyền (génétique hay hérédité), épigénétique (tác động của môi trường lên thai nhi trong tử cung), khuẩn chí ruột (flore intestinale)…
Mặc dầu di truyền hiếm khi đủ để giải thích toàn bộ một sự lên cân, nhưng nó giải thích sự khác nhau giữa các cá thể. Nếu tình trạng mảnh khảnh dễ đạt được đối với vài người, trong nhiều trường hợp, sự mảnh mai này đối với những người không đạt được trở nên một huyền thoại, một ảo ảnh gây đau khổ, mặc cảm tội lỗi và những hành vi hạn chế nói chung không có tác dụng, trừ một thiểu số. Trong những trường hợp khác, lý tưởng mảnh mai này đưa đến chứng ăn không ngon (anorexie).
KHÔNG MUỐN TRỌNG LƯỢNG CỦA KẺ KHÁC
Còn về trọng lượng chuẩn, nó có tính chất thu giảm, một mặt bởi vì chúng ta khác nhau, mặt khác bởi vì nguy cơ không giống nhau đối với tất cả mọi người : 3 thí dụ. Một người đàn bà 31 tuổi, có một chỉ số khối lượng cơ thể (IMC) 30kg/m2, với một tăng thể trọng ở phần dưới cơ thể, không có yếu tố nguy cơ khác, không bị đe dọa đối với sức khỏe chuyển hóa và tim mạch. Một người đàn ông 35 tuổi, có một IMC 33kg/m2, hoạt động, chơi thể thao, vạm vỡ, không hút thuốc, có một năng lực vật lý tốt và một trọng lượng ổn định, chỉ bị đe dọa khi ngừng chơi thể thao. Một phụ nữ 70 tuổi, với một IMC 29 kg/m2, không bị đái đường cũng không cao huyết áp, không phải tìm cách ăn ít hơn hoặc làm gầy.
Có lẽ đó là thông điệp thích đáng nhất…để không phải làm gầy. Đừng muốn có được trọng lượng của kẻ khác, một người khác hay một Homo sapiens chuẩn, là thông điệp thứ hai. Thông điệp thứ ba là đừng phát phì nữa khi đạt được một mức cao trọng lượng, khi biết rằng nhiều chế độ kiêng khem hoang dã và mất quân bình lót đường cho một sự lên cân trở lại, bởi vì không thể theo chúng lâu dài (ngoại trừ những người có bệnh tâm thần ám ảnh…).
Đừng bị ám ảnh bởi chiếc cân, điều hữu ích là phát hiện một sự lên cân không như lệ thường và bất thường và tự hỏi tại sao điều đó xảy đến. Phát hiện nó sớm và xác định nó khi sự lên cân còn vừa phải, có thể có lợi bởi vì căn bệnh xảy ra. Thay đổi điều mà ta có thể làm, tái quân bình chế độ ăn uống, tái tục một hoạt động vật lý, tái lập một nhịp sống, làm việc và ngủ tốt ; tìm cách đáp ứng một cách khác với những cảm xúc của mình, thu giảm những cơ hội quá mức liên tiếp ; tìm lại lạc thú ăn với những lượng nhỏ những thức ăn mà ta thích, ngay cả dồi dào ; ngừng ăn khi ta đã no, đừng ăn trở lại một cách hệ thống ; sẵn sàng những écarts tiết độ ; dung hòa với món ăn của mình ; học cách đi mua hàng một cách khác, đó là một loạt những hướng mà một chuyên viên về định dưỡng hay một thầy thuốc sẽ khuyên. Hãy bước và sử dụng cầu thang mỗi khi có thể được, h ãy sử dụng hai cẳng chân mình : con người là một sinh vật hai chân (bipède), chứ không phải là một động vật ngồi (assipède). Hãy yêu mình và săn sóc bản thân mình. Đừng đánh giá những kẻ khác. Đó là vài chìa khóa để có trọng lượng tốt, trọng lượng thật sự.
(LE FIGARO 17/6/2013)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(8/8/2013)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Thời sự y học. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

1 Response to Thời sự y học số 315 – BS Nguyễn Văn Thịnh

  1. Pingback: Thời sự y học số 498 – BS Nguyễn Văn Thịnh | Tiếng sông Hương

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s