CHƯƠNG 8
CHỤP X QUANG CHỌN LỌC CỦA MỘT BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG NẶNG
(RADIOLOGIE DE TRIAGE D’UN POLYTRAUMATISE GRAVE)
PHẦN I
NHẬP ĐỀ
Tính chất phức tạp và mức độ nghiêm trọng của các thương tổn ở một bệnh nhân chấn thương nặng buộc phải hệ thống hóa sự xử trí sớm.
ABCDE của bilan sơ cấp, theo logique, phát hiện và điều trị những thương tổn ảnh hưởng lên tiên lượng sinh tồn
Đảm bảo sự thông thương đường khí là một ưu tiên so với những vấn đề hô hấp, tuần hoàn và thần kinh. Trước một bệnh nhân trong tình trạng détresse respiratoire và circulatoire, ưu tiên dành cho điều trị bệnh lý hô hấp, rồi tuần hoàn, …
Những bệnh lý sinh tử phải được điều trị ngay khi phát hiện chúng trong bilan sơ cấp là :
– Tắc đường hô hấp trên
– Tràn khí màng phổi tăng áp (pneumothorax sous tension)
– Tràn khí màng phổi thổi (pneumothorax soufflant)
– Chèn ép tim (tamponade cardiaque)
– Tràn máu màng phổi số lượng lớn (hémothorax massif)
– Choáng xuất huyết
Những bệnh lý khác chờ đợi bilan thứ cấp.
” Chụp X quang chọn lọc” (radiogarphie de triage) theo cùng logic, nó cho phép loại bỏ hay nghi ngờ những bệnh lý sinh tử (pathologies vitales) và như thế dành ưu tiên cho những động tác điều trị nhằm ổn định những chức năng quan trọng như hô hấp, tuần hoàn và thần kinh.
Đảm bảo những chức năng sinh tử của bệnh nhân đa chấn thương nặng làm cho có thể thực hiện bilan thứ cấp (kiểm kê hoàn toàn và chi tiết các thương tổn) và thứ tự ưu tiên điều trị mà bệnh nhân cần.
Những thăm dò được thực hiện ở giường bệnh nhân trong khi thực hiện bilan sơ cấp là chụp X quang cột sống tư thế nghiêng, chụp ngực và xương chậu tư thế thẳng.
CHỤP X QUANG CỘT SỐNG CỔ
Một duyệt xét mới đây các y liệu phát hiện những ý kiến dị biệt trong việc đánh giá ban đầu bằng chụp hình ảnh bệnh nhân nghi bị chấn thương cột sống cổ cấp tính. Vài tác giả lý luận rằng chụp X quang chuẩn cột sống cổ thường quy (radiographie cervicale standard en routine) không được chỉ định ở một bệnh nhân tỉnh táo, không có triệu chứng (không đau cổ), không bị ngộ độc, hợp tác và không bị thiếu sót thần kinh. Trái lại, Robert và Wears căn cứ trên một công trình nghiên cứu prospective để nói rằng ở một bệnh nhân bị chấn thương việc không thực hiện một phim chụp cột sống cổ, ngay cả trong trường hợp không bị đau cổ hay thiếu sót thần kinh, có thể dẫn đến chấn thương tủy sống.
Mặc dầu ta thường chấp nhận rằng trong việc đánh giá những gãy xương đốt sống cổ, chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) là nhạy cảm hơn nhiều so với chụp X quang chuẩn (radiographie standard), nhưng chụp X quang chuẩn vẫn là thăm dò ban đầu tốt nhất để phát hiện những thương tổn cột sống cổ cấp tính ở những bệnh nhân chấn thương. Chụp cắt lớp vi tính vẫn là thăm dò bổ sung. Thí dụ Kirshenbaum và các đồng nghiệp khuyến nghị thực hiện một cách hệ thống những cắt lớp vi tính (coupes CT Scan) ở chỗ nối sọ-cột sống cổ (charnière craniocervicale) khi chụp cắt lớp vi tính não (CT Scan cérébral) cho thấy một xuất huyết não hay vỡ xương sọ.
Thăm dò X quang ban đầu của bệnh nhân bị nghi có một chấn thương cổ cấp tính được xác định bởi tình trạng vật lý của bệnh nhân. Thăm dò ban đầu cũng được xác định bởi sự kế bên của phòng chụp cắt lớp vi tính và khả năng tiếp cận chụp cộng hưởng từ (RMN) trong centre de traumatologie.
Sự đánh giá bệnh nhân nghi bị chấn thương cổ cấp tính phải bắt đầu bằng đánh giá lâm sàng nghiêm túc (xem chương chấn thương tủy sống). Một bệnh sử về cơ chế thương tổn (mécanisme lésionnel), có thể gây một thương tổn cột sống cổ và/hoặc sự hiện diện của những dấu hiệu lâm sàng (như đau), với hoặc không thiếu hụt thần kinh (déficit neurologique), đòi hỏi một đánh giá X quang. Chỉ dấu nghi ngờ (indice de suspicion) thương tổn cột sống cổ là đặc biệt cao ở những bệnh nhân mất tri giác hay trong trạng thái say cũng như ở những bệnh nhân bị trong những thương tổn do giảm tốc (lésions par décélération). Cũng vậy, những bệnh nhân bị chứng loãng xương (ostéopénie) hay có một trương lực cơ kém, đặc biệt khả dĩ bị những thương tổn của cột sống cổ ngay cả chấn thương dường như không đáng kể.
Phần lớn những gãy xương của cột sống cổ có thể được chẩn đoán bằng chụp X quang chuẩn của cột sống cổ tư thế bên. Mặc dầu giá trị những tư thế bổ sung của cột sống cổ đã được chứng minh trong nhiều công trình nghiên cứu, nhưng những tư thế này không được kiểm tra một cách đại trà. 35% những centre de traumatologie ở Bắc Mỹ chỉ sử dụng tư thế bên (incidence de profil). Ấn bản hiện nay của sách giáo khoa của “Advanced Trauma Life Support” dạy rằng một phim chụp X quang tư thế nghiêng phải được thực hiện ở tất cả những bệnh nhân bị chấn thương, những tư thế khác chỉ có tính cách nhiệm ý. Tuy vậy những phim chụp tư thế nghiêng, trước sau và há mồm (bouche ouverte) là thăm dò tối thiểu được xác định bởi Collège Américain de Radiologie. Những công trình nghiên cứu khác nhau cho thấy rằng bilan gồm 3 tư thế cho phép phát hiện các gãy xương bởi một số lớn hơn các thầy thuốc X quang, nhất là trong số những người ít kinh nghiệm nhất hay đối với những thương tổn chẩn đoán khó.
Loại và sự mở rộng thăm dò X quang cột sống và tủy sống cổ tùy thuộc vào tình trạng thần kinh của bệnh nhân và những điều kiện tổng quát. Tuy nhiên, ở tất cả các bệnh nhân :
1. Cột sống phải được giữ bất động cho đến khi toàn bộ bilan âm tính.
2. Chụp X quang chuẩn (radiographie standard) là thăm dò khởi đầu.
3. Thăm dò phải được giám sát bởi một thầy thuốc X quang hay một
thầy thuốc khác có năng lực :
– xác lập chẩn đoán X quang thích đáng càng nhanh càng tốt.
– xác lập một thăm dò bổ sung có được chỉ định hay không.
– xác lập séquence X quang hiệu quả nhất để xử trí tối ưu.
Tối thiểu hai tư thế trong những bình diện thẳng đứng là thiết yếu cho một chẩn đoán chính xác. Trong mọi trường hợp, thăm dò phải được thực hiện từ đáy sọ đến đốt sống cổ thứ bảy. Tầm quan trọng của chất lượng thăm dò cũng phải được nhấn mạnh. Những vật kim loại (boucles d’oreille, chaine,…), gây nên những artéfact, phải được lấy đi trước khi thực hiện thăm dò.
Lý tưởng là bilan X quang chuẩn thăm dò cột sống cổ tối thiểu của một bệnh nhân trưởng thành nghi bị thương tổn cột sống cổ cấp tính phải gồm 3 tư thế : bên (nghiêng), trước sau hay há mồm (bouche ouverte). Nếu bệnh nhân mất tri giác, có những gãy xương mặt hay có một ống nội khí quản được đặt tại chỗ, khi đó không thể thực hiện tư thế ” há mồm ” nhằm chứng tỏ sự liên hệ giữa xương đội (atlas) và xương trục (axis) theo hình chiếu trước sau. Tuy nhiên, khớp giữa xương đội và xương trục chỉ có thể và phải được đánh giá một cách thích đáng với tư thế bên (incidence latérale).
(Khoảng cách bình thường giữa cung trước của C1 (mũi tên) và mặt trước của răng (đầu mũi tên) không được vượt quá 3 cm ở người lớn)
Tư thế bên là tư thế quan trọng nhất trong bilan của một thương tổn của cột sống cổ. Tư thế này phải cho thấy đáy sọ cho đến kể cả C7 và chất lượng phải cho phép thấy rõ không những các mô mềm trước cột sống (tissus mous prévertébraux) mà cả xương nữa. Điều rất quan trọng là nhận biết đường biên bình thường của bóng của các mô mềm trước các đốt sống ở các jonction craniocervicale và cervicothoracique.
Tư thế trước sau của cột sống cổ cho phép thấy C3 chỉ ở những đoạn ngực cao, do sự chồng lên nhau của sọ, mặt và xương hàm dưới trên những đốt sống cổ cao. Thí dụ tư thế này là tư thế duy nhất phát hiện gãy processus unciné. Chính vì vậy, mặc dầu tư thế này ít hiệu năng hơn tư thế bên, nhưng tư thế trước sau là một thành phần cần thiết của thăm dò bệnh nhân chấn thương trưởng thành.
Mục đích của xử trí sớm bệnh nhân nghi thương tổn cấp tính cột sống cổ (nghĩa là mọi bệnh nhân đa chấn thương) là xác nhận sự hiện diện hay vắng mặt của thương tổn, đòi hỏi một kiến thức nghiêm túc ve chụp X quang bình thường của cột sống cổ. Sự xác định loại gãy xương phụ thuộc sự can thiệp sớm và tập thể của thầy thuốc X quang, thầy thuốc ngoại thần kinh và thầy thuốc chấn thương. Ngoài sự bất động trục đầu-cổ-thân và sự hồi sức tủy thích đáng (xem chương chấn thương tủy), không một thủ thuật kéo (và nắn) nào sẽ được thực hiện nếu không có sự hiện diện của thầy thuốc ngoại thần kinh và/hoặc thầy thuốc chấn thương.
I/ TƯ THẾ BÊN (INCIDENCE LATERALE)
Tư thế này phải cho phép :
A. Nhận diện bản lề sọ-cột sống cổ (charnière craniocervicale) và sự
hiện diện của 7 đốt sống cổ cho đến phần trên của đốt sống ngực
đầu tiên.
B. Đánh giá cơ thể học :
a. 4 đường cơ thể học (ligne anatomique) hài hòa trong tư thế
uỡn cột sống (lordose)
1. Đường trước của những thân đốt sống
2. Đường trước của ống tủy (canal spinal)
3. Đường sau của ống tủy
4. Đường của các mõm gai (apophyse épineuse)
b. Những cấu trúc xương
1. Đường biên và chiều cao của các thân đốt sống
2. Các mõm bên (apophyses latérales)
1. Các cuống sống (pédicules)
2. Các mặt khớp (facette articulaire)
3. Các mõm ngang (apophyse transverse)
3. Các mõm sau
c. Sụn
d. Các mô mềm
II/ TƯ THẾ THẲNG (INCIDENCE ANTERO-POSTERIEURE)
Vì mật độ gây nên bởi sự chồng lên nhau của xương hàm dưới và xương chẩm, nên khớp đội-trục (articulation atlantoaxiale) không thấy được. Tuy nhiên, 5 đốt sống cổ cuối và phần cao của cột sống ngực thấy được rõ.
III/ TƯ THẾ THẲNG MỒM HÁ (INCIDENCE BOUCHE OUVERTE)
Tư thế này sẽ cho phép thấy tốt nhất khớp giữa đốt sống đội (atlas) và đốt sống trục (axis).
Những quan sát quan trọng là :
a. Răng của đốt sống trục (dent de l’axis) nằm đối xứng giữa các khối bên (masse latérale) của đốt sống đội (atlas).
b. những khoang (espace) giữa các khớp bên của đốt sống trục và đốt sống đội hở và những bề mặt của chúng song song với nhau.
c. những bờ bên (marges latérales) của các diện khớp (facette) của đốt sống trục và đốt sống đội trong cùng mặt phẳng thẳng đứng và đối xứng
d. mõm gai bifide của C2 nằm trên đường chính diện.
IV/ CÁC THƯƠNG TỔN CỦA CỐT SỐNG CỐ
Allen và các cộng sự viên đã cho thấy bằng thí nghiệm rằng loại thương tổn cột sống cổ liên hệ trực tiếp với cường độ của lực gây chấn thương, hướng đi của nó và mức độ gập của cột sống vào lúc chấn thuong.
Những thương tổn của cột sống cổ là do một hay nhiều cơ chế :
– Những thương tổn do gập quá mức (lésions d’hyperflexion)
– Những thương tổn phối hợp tăng gấp và xoay
– Những thương tổn do đè ép thẳng đứng (lésions de
compression verticale)
– Những thương tổn do tăng ưỡn (lésions d’hyperextension)
– Những thương tổn gập bên (lésion de flexion latérale)
– Những thương tổn do các cơ chế khác nhau hay không được
hiểu rõ.
Chúng ta sẽ minh họa những cơ chế này bằng vài thí dụ thường gặp nhất của các thương tổn của cột sống cổ.
A. Gập quá mức (hyperflexion) gây bán trật ra trước (subluxation antérieure).
Trong bệnh lý này, phức hợp dây chằng sau (complexe ligamentaire postérieur) (ligament supraépineux, ligament interépineux, bao khớp và dây chằng dọc sau) bị rách. Cột sống liên hệ bị chuyển ra trước và xoay. Khoang đĩa liên đốt sống rộng ra về phía sau. Những thương tổn của C3 cà C4 hiếm xảy ra. Thường xảy ra nhất là những thương tổn của C5 cà C6, là những đốt sống có những biên độ chuyển động lớn nhất. Những thương tổn tủy thường xảy ra.
B. Gập quá mức gây trật khớp hai bên (dislocation interfacettaire bilatérale)
Trong bệnh lý này phức hợp dây chằng sau (complexe ligamentaire postérieur) hoàn toàn bị rách và liên kết vỡ đĩa liên đốt sống (disque intervertébral), dây chằng dọc trước và trật ra trước của các mõm khớp (massifs articulaires) của đốt sống liên hệ. Những thương tổn tủy quan trọng thường được liên kết.
C. Gập quá mức liên kết với xoay gây trật mõm khớp một bên (dislocation interfacettaire unilatérale).
D. Tăng uỡn và xoay gây gãy cuống-mảnh (fracture pédiculolaminaire) cung đốt sống với tách rời.
Gãy cuống và mảnh cung đốt sống (fracture du pédicule et de la lame) được thấy dễ dàng hơn trên phim chụp tư thế trước sau : mõm khớp (massif articulaire) bị xê dịch bên làm phá vỡ tính chất liên tục của colonne latérale. Những loại khác nhau của gãy này được xác định tùy theo tầm quan trọng của sự di lệch ra trước của đốt sống liên hệ, do thương tổn dây chằng dọc trước và của đĩa liên đốt sống liên kết với gãy mõm khớp (fracture du massif articulaire). Vì gãy cuống và mảnh cung đốt sống (fracture du pédicule et de la lame) thường liên hệ đến foramen transverse, nên cần phải sợ khả năng một thương tổn liên kết của động mạch đốt sống.
E. Lún theo trục (compression verticale) gây gãy Jefferson của đốt đội (atlas : C1)
” burste ” fracture (gãy vụn) của C1 lần đầu tiên được mô tả vào năm 1920 bởi Jefferson. Vỡ đốt đội chiếm 5% các gãy xương cổ. Đó là gãy một bên hay hai bên của các cung trước và sau của đốt đội. Dây chằng ngang (ligament transverse) của đốt đội có thể còn nguyên vẹn hoặc không. Rách dây chằng ngang có thể làm di động răng của đốt sống trục C2 (Dent de l’axis) với thương tổn phần trên của tủy sống cổ. Trong 40 % các trường hợp vỡ đốt đội ta tìm thấy gãy C2 liên kết. Sự di lệch bên cả hai bên của các khối bên (massif latéral) của đốt đội thấy được trên phim tư thế há mồm (incidence bouche ouverte). Gãy cung sau thấy được ở phim chụp tư thế nghiêng.
F. Sự đè ép thẳng đứng (compression verticale) gây gãy ” burst fracture ”
Fracture dispersion có vẻ là thuật ngữ thích đáng vì lẽ nó mô tả ý niệm về các mảnh của thân đốt sống bị xê dịch khắp mọi hướng, đặc điểm của “burst fracture”
G. Tăng ưỡn gây gãy của người bị treo cổ (fracture du pendu) (Hangman Fracture).
Đó là gãy hai bên của những cuống sống (pédicules) của C2 gây trượt đốt sống (spondylolisthésis).
H. Gập bên gây fracture du processus unciné.
Gãy này thường gặp hơn là ta tưởng và có thể được kèm theo trật bên (dislocation latérale) của thân đốt sống trên chỗ gãy. Gãy processus unciné thấy được trên tư thế trước sau.
I. Gãy mõm nha (fractures de l’apophyse odontoide).
Gãy C2 chiếm hơn 20% tất cả những gãy đốt sống cổ và gãy mõm nha (fracture de l’odontoide) chiếm 60% những gãy xương C2. Gãy răng của đốt sống trục (dent de l’axis) có thể được gây nên bởi gập quá mức (hyperflexion), ưỡn quá mức (hyperextension), gập bên (flexion latérale) hay phối hợp của những cơ chế thương tổn này. Loại gãy này có thể bị di lệch nghiêm trọng và có thể thấy dễ dàng trên phim chụp tư thế nghiêng hoặc rất ít hay không di lệch và do đó chẩn đoán khó. Trong trường hợp này, dấu hiệu X quang nổi bật là tính chất bất thường của bóng những đường biên của các mô mềm trước các đốt sống (tissus mous prévertébraux) ở C1-C2. Loại gãy xương này thường được thấy liên kết với những gãy xương mặt, xương hàm dưới (mandibule) và những gãy xương khác của cột sống (đặc biệt cung sau của đốt sống đội, các cuống sống của C2 và hiếm hơn của cột sống cổ thấp). Có 3 loại tùy theo định vị của đường gãy trên răng của đốt sống trục (dent de l’axis).
V/ KẾT LUẬN
Tư thế chụp nghiêng (incidence latérale) là tư thế quan trọng nhất trong khi thực hiện bilan thương tổn của cột sống cổ. Tư thế này phải cho thấy đáy sọ cho đến C7 và chất lượng phải cho phép thấy rõ những mô mềm trước cột sống và xương.
Mục đích của xử trí sớm bệnh nhân đa chấn thương nghi bị thương tổn cấp tính của cột sống cổ (nghĩa là mọi bệnh nhân đa chấn thương) là xác định sự hiện diện hay vắng mặt của thương tổn, buộc có một kiến thức nghiêm túc về chụp X quang bình thường của cột sống cổ. Sự xác định loại gãy xương phụ thuộc sự can thiệp sớm và tập thể của thầy thuốc X quang, thầy thuốc ngoại thần kinh và thầy thuốc chấn thương. Ngoài sự bất động trục đầu-cổ-thân và sự hồi sức tủy thích đáng (xem chương chấn thương tủy), không một thủ thuật kéo (và nắn nào) sẽ được thực hiện nếu không có sự hiện diện của thầy thuốc ngoại thần kinh và/hoặc thầy thuốc chấn thương.
VI/ NHỮNG BÌNH LUẬN QUAN TRỌNG.
Khi một chụp cắt lớp vi tính não (CT Scan cérébral) phải được thực hiện, chúng tôi khuyến nghị một cách hệ thống những lát cắt ở charnière occipitocervicale cũng như ở charnière cervicothoracique, chỉ hiếm khi thấy được rõ ngay cả ở bệnh nhân gầy.
Mọi gãy xương được phát hiện lúc chụp X quang chuẩn phải được thăm dò bằng chụp cắt lớp vi tính en fenetre osseuse et parenchymateuse theo một “timing” tùy thuộc vào tình trạng huyết động của bệnh nhân. Cũng vậy, đứng trước những dấu hiệu lâm sàng thiếu sót thần kinh và một bilan X quang chuẩn ” bình thường “, một bilan bổ sung bằng chụp cắt lớp vi tính và cọng hưởng từ hạt nhân (RMN) (nếu CT scan không mang lại chẩn đoán) sẽ được thực hiện tùy theo tình trạng huyết động của bệnh nhân.
Khi sợ một thương tổn của động mạch đốt sống (fracture du massif articulaire entreprenant foramen transverse), échographie dupplex các huyết quản cổ, chụp cộng hưởng từ hạt nhân với séquence angiographique và/hoặc CT scan angiographique hélicoidal là những thăm dò không xâm nhập cần thực hiện.
Chụp cộng hưởng từ được chỉ định : 1/ ở tất cả những bệnh nhân có một thiếu sót thần kinh không hoàn toàn hay diễn ra từ từ nếu bệnh nhân có huyết động ổn định và không có chống chỉ định đối với thăm dò cộng hưởng từ, 2/ ở những bệnh nhân có một thiếu sót thần kinh và một phim chụp X quang chuẩn hay chụp cắt lớp vi tính âm tính, 3/ ở những bệnh nhân có mức thiếu sót thần kinh không tương quan với mức được phát hiện bởi chụp hình ảnh chuẩn hay chụp cắt lớp vi tính.
Ở trẻ em, do sự hóa cốt đang xảy ra, do tình trạng giãn dây chằng và các mô mềm, nên chụp hình ảnh khó có thể phân tích được bởi những thầy thuốc không chuyên khoa quang tuyến. Sự nhờ đến chụp hình ảnh bằng chụp cắt lớp vi tính và ngay cả bằng chụp cộng hưởng từ hiện giờ được khuyên ở trẻ em ổn định huyết động.
Những thương tổn cột sống cổ ở người già có khuynh hướng bao gồm nhiều hơn một mức thương tổn, không vững và thường xuất hiện ở phức hợp đốt đội đốt trục (complexe atlas-atxis). Những bệnh nhân già té từ độ cao của mình bị nhiều hơn những bệnh nhân trẻ phát triển những thương tổn cột sống cổ.
Chúng tôi khuyên đọc : The Radiology of Acute Cervical Spine Trauma. Third Edition by JH Harris and SE Mirvis. Williams and Wilkins 1996.
Reference : Prise en charge précoce du traumatisme grave. Bruxelles 2008
BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(15/7/2013)
Tiếng sông Hương 