Hồi sức Tim-Phổi cao cấp (chương 13, phần 2) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG 13
NGỪNG TIM TRONG NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
(ARRET CARDIAQUE DANS LES CIRCONSTANCES PARTICULIERES)

                                   Những   mục tiêu đào tạo
Hiểu cách biến đổi những kỹ thuật hồi sức trong những trường hợp sau   đây :
– Những rối loạn điện giải nghiêm trọng
– Ngộ độc (intoxication)
– Hạ thân nhiệt do tai biến (hypothermie accidentelle)
– Tăng thân nhiệt (Hyperthermie)
– Chết đuối (Noyade)
– Hen phế quản
– Phản vệ (Anaphylaxie)
– Ngừng tim sau khi mổ tim
– Chấn thương
– Thai nghén
– Điện giật

PHẦN II
NGỘ ĐỘC

Ngộ độc hiếm khi dẫn đến ngừng tim, tuy nhiên đó là một nguyên nhân rất quan trọng của tử vong ở những người dưới 40 tuổi. Đó cũng là nguyên nhân thông thường nhất của hôn mê không do chấn thương (coma non traumatique) trong lứa tuổi này.
Một ngộ độc tự ý (intoxication involontaire) bằng thuốc hay các chất ma túy (drogues récréatives) là nguyên nhân chính của nhập viện. Ngộ độc thuốc có thể gây nên do một liều lượng không đúng hay do một tương tác giữa các loại thuốc (interaction médicamenteuse). Ngộ độc do tai nạn (intoxication accidentelle) thường xảy ra nhất trẻ em. Gây ngộ độc giết người (homicide par empoisonnement) hiếm khi xảy ra. Đôi khi việc xác định xem một người đang bất tỉnh hay ngừng tim có phải là nạn nhân của ngộ độc hay không, là điều không phải hiển nhiên. Vậy điều quan trọng là phải loại bỏ nguyên nhân này như là nguyên nhân của hôn mê.
Những tai nạn kỹ nghệ, một cuộc chiến tranh hóa học hay những hành động khủng bố có thể gây nên những tiếp xúc hóa học, sinh học, phóng xạ hay nguyên tử (CBRN : chimique, biologique, radiologique et nucléaire). Điều chủ yếu là những người cứu thương không được tiếp xúc với một chất độc nào. Phải mang các quần áo bảo vệ thích ứng. Sự khử nhiễm (décontamination) và sự quản lý an toàn những tai biến cá nhân hay nhiều nạn nhân không được đề cập trong cuốn sách này.

A. NHỮNG ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU
Một điều trị hỗ trợ (traitement supportif), được căn cứ trên phương thức ABCDE, để ngăn ngừa ngừng tim-hô hấp (arrêt cardiorespiratoire) trong khi chờ đợi sự loại bỏ các độc chất, là cơ sở thiết yếu của điều trị. Một sự tắc nghẽn đường khí và ngừng hô hấp do giảm tình trạng tri giác thường xảy ra. Uống rượu quá mức thường đi kèm những ngộ độc tự ý.
– Sau khi mở và khai thông đường hô hấp, hãy kiểm tra xem bệnh nhân có thở và có bắt được mạch hay không. Hãy tránh thông khí bằng phương pháp miệng-miệng khi đứng trước các độc chất như cyanure, sulfite d’hydrogène, các chất ăn mòn và các organophosphorés. Hãy thông khí phổi bệnh nhân bằng pocket mask hay bằng quả bóng với mặt nạ (un ballon avec masque) và với nồng độ oxy càng cao càng tốt. Trong ngộ độc paraquat, những thương tổn phổi có thể bị gia tăng do những nồng độ cao của oxy ; phải điều chỉnh nồng độ oxy hít vào tùy theo oxymétrie de pouls hay khí huyết động mạch (gazométrie).
– Sau một ngộ độc, có một tỷ lệ cao bị hít dịch dạ dày vào phổi. Ở những bệnh nhân mất tri giác nên không thể bảo vệ đường hô hấp của mình, phải thực hiện nội thông khí quản chuỗi nối tiếp nhanh (intubation à séquence rapide) để đặt ống nội thông khí quản và như thế làm giảm nguy cơ hít dịch. Điều này phải được thực hiện bởi những người có khả năng kỹ thuật.
– Hãy thực hiện những thao tác hồi sức cơ bản và cao cấp nếu ngừng tim xảy ra.
– Chuyển nhịp (cardioversion) được chỉ định khi đứng trước những loạn nhịp nhanh có khả năng gây chết người. Hãy sử dụng những chỉ thị đối với những loạn nhịp trước và sau khi ngừng tim (arythmies péri-arrêt) (chương12). Cố điều chỉnh những nguyên nhân có thể đảo ngược được.
– Hạ huyết áp gây nên bởi thuốc thường xảy ra sau một ngộ độc tự ý. Sự hạ huyết áp này thường đáp ứng với làm đầy thể tích (remplissage volémique), nhưng đôi khi là cần thiết các thuốc tăng áp mạch (thí dụ truyền noradrénaline).
– Một khi su hồi sức đã bắt đầu, hay cố nhận diện độc chất gây ngộ độc. Những thân nhân, bạn bè và nhân viên xe cấp cứu thường có thể mang lại những thông tin hữu ích. Khám lâm sàng bệnh nhân có thể mang lại những hướng chẩn đoán, như các mùi, những vết kim chọc, một đồng tử co lại thành chấm điểm, những cặn thuốc, các dấu hiệu ăn mòn ở miệng, hay những thương tổn do đè ép liên kết với một hôn mê kéo dài.
– Đo nhiệt độ của bệnh nhân : một hạ thân nhiệt hay tăng thân nhiệt có thể xảy ra sau ngộ độc thuốc.
– Những bệnh nhân với những đặc điểm có thể chết người hay có nguy cơ suy thoái thêm phải được điều trị ở những đơn vị điều trị tăng cường.
– Tham khảo ý kiến một trung tâm chống chất độc (centre anti-poison) vùng hay quốc gia để có những thông tin về điều trị một bệnh nhân bị ngộ độc.
Những trung tâm đặc biệt hiện diện trong nhiều nước khác nhau và những site internet có thể được tham khảo. OMS đề nghị một danh sách các trung tâm chống chất độc (http:/apps.who.int/poisoncentres). Ổ Bỉ, những địa chỉ của trung tâm chống đọc như sau : http://www.poisoncentre.be/téléphone (24 giờ trên 24) : 070/245245.

B. NHỮNG ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU.
Có ít những điều trị đặc hiệu hữu ích một cách tức thời khi ngộ độc. Tầm quan trọng của một điều trị hỗ trợ tăng cường sử dụng phương pháp ABCDE, với sự điều chỉnh tình trạng giảm oxy mô (hypoxie), hạ huyết áp, cân bằng axít-kiềm và những rối loạn điện giải.
Những điều trị nhằm giới hạn sự hấp thụ của các chất độc được nuốt vào, kích thích sự thải chúng hay dùng các thuốc giải độc đặc hiệu (antidotes spécifiques). Hay hỏi ý kiến ở một trung tâm chống chất độc (centre anti-poison)
để có được một lời khuyên cập nhật hóa về những ngộ độc nặng hay không bình thường
1/ Than hoạt (charbon de bois activé) hấp thụ vài độc chất. Việc sử dụng than hoạt càng bị trì hoãn sau khi uống độc chất, thì hiệu quả của nó càng giảm. Có ít bằng cớ chứng minh rằng điều trị với than hoạt cải thiện những kết quả. Hãy xét cho một liều duy nhất than hoạt ở tất cả các bệnh nhân đã nuốt vào một độc chất (được biết là được hấp thụ bởi than hoạt), với lượng có khả năng gây ngộ độc trong vòng một giờ sau khi nuốt. Chỉ cho than hoạt ở những bệnh nhân có đường hô hấp nguyên vẹn hay được bảo vệ. Cho than hoạt nhiều liều (doses multiples) có thể có lợi trong trường hợp ngộ độc có khả năng gây chết người, bởi carbamazépine, dapsone, phénobarbital, quinine và théophylline.
2/ Rửa dạ dày, rồi cho than hoạt tiếp theo sau, chỉ hữu ích trong vòng một giờ sau khi nuốt phải độc chất. Nói chung rửa dạ dày được thực hiện sau khi đặt ống nội thông khí quản. Rửa dạ dày muộn có rất ít tác dụng lên sự hấp thụ thuốc và có thể đẩy thuốc đi xa hơn trong đường tiêu hóa.
3/ Sự tưới rửa ruột toàn bộ (irrigation complète du colon), do tẩy sạch ống tiêu hóa với một dung dịch polyéthylène glycol được cho vào ruột, có thể làm giảm sự hấp thụ thuốc,. Thủ thuật này được chỉ định khi uống các viên thuốc có tiềm năng độc, dạng phóng thích chậm (médicaments à libération retardée) hay dạng thuốc có bao (médicaments à enrobage entérique), khi ngộ độc sắt bằng đường miệng, và để thải các gói chất ma túy bất hợp pháp (paquets de drogues illicites) đã được nuốt vào.
4/ Các thuốc nhuận tràng (các thuốc xổ) hay các thuốc gây mửa (émétiques) (thí dụ ipécacuanha) không đóng một vai trò nào trong sự quản lý bệnh nhân bị ngộ độc nặng và không được khuyến nghị.
5/ Sự kiềm hóa nước tiểu (pH nước tiểu > 7,5) bằng cách tiêm tĩnh mạch bicarbonate de sodium có thể hữu ích đối với ngộ độc bởi salicylates ở mức độ từ trung bình đến nặng, ở những bệnh nhân không cần thẩm tách máu (hemodialyse). Sự kiềm hóa nước tiểu cũng có thể hữu ích trong ngộ độc bởi thuốc chống trầm cảm ba vòng (overdose par tricycliques).
6/ Hãy xét thẩm tách máu (hémodialyse) đối với ngộ độc méthanol, éthylène glycol, salicylates và lithium. Hémoperfusion sur charbon có thể được chỉ định đối với ngộ độc bởi carbamazépine, phénobarbital, phénytoine hay théophylline.
7/ Hãy xét sử dụng émulsion lipidique (Intralipid) đối với một ngừng tim gây nên bởi ngộ độc bởi một thuốc gây tê tại chỗ.
8/ Các chất giải độc đặc hiệu gồm có : N-acetylcysteine đối với paracétamol ; những liều lượng cao atropine đối với ngộ độc thuốc trừ sâu organophosphoré ; nitrite de sodium, thiosulfate de sodium hay hydroxocobalamine và nitrite d’amyle đối với các cyanure ; Digoxin immune Fab (fragments antigen binding) hay các kháng thể Fab đặc hiệu kháng digoxine đối với ngộ độc digoxine ; flumazenil đối với ngộ độc benzodiazepines ; naloxone đối với ngộ độc opiacés. Sự đảo ngược ngộ độc benzodiazepine bởi flumazenil được liên kết với một độc tính quan trọng ở những bệnh nhân phụ thuộc benzodiazepines hay trong trường hợp uống đồng thời những thuốc làm dễ co giật (médicaments pro-convulsants) như các thuốc chống trầm cảm ba vòng. Việc sử dụng một cách thường quy flumazenil ở những bệnh nhân ngộ độc hôn mê không được khuyến nghị.

C/ CÁC CHẤT GIẢI ĐỘC ĐẶC HIỆU.
1/ NGỘ ĐỘC THUỐC PHIỆN (INTOXICATION AUX OPIACES)
Ngộ độc thuốc phiện gây ức chế hô hấp (dépression respiratoire), co thắt đồng tử thành chấm điểm (myosis punctiforme) và hôn mê, tiếp theo sau bởi ngừng hô hấp. Naloxone, chất đối kháng của thuốc phiện (antagoniste aux opiacés), gây nên một sự đảo ngược nhanh chóng của những tác dụng này. Có ít những tác dụng phụ hơn khi đường hô hấp thông suốt và khi bệnh nhân nhận oxy và một thông khí (thí dụ bằng pocket mask hay ballon) trước khi sử dụng naloxone trong trường hợp ức chế hô hấp gây nên bởi thuốc phiện ; tuy nhiên, việc sử dụng naloxone có thể cho phép không phải nội thông khí quản.
Đường cho thuốc của naloxone tùy thuộc vào khả năng của người cứu chữa : những đường tĩnh mạch, tiêm mông, dưới da, nội khí quản và trong mũi có thể được sử dụng. Những đường không phải tĩnh mạch có thể nhanh hơn bởi vì thời gian được tiết kiệm nếu không phải cố gắng để có được một đường tĩnh mạch, điều này có thể rất khó ở những bệnh nhân nghiện ma túy. Ngoài ra, naloxone được phóng thích chậm hơn qua những đường không phải tĩnh mạch, do đó làm gia tăng thời gian tác dụng của nó. Những liều lượng khởi đầu của naloxone là 0,4 mg tiêm tĩnh mạch, 0,8 mg tiêm mông, 0,8 mg tiêm dưới da, 2mg trong mũi. Những ngộ độc thuốc phiện quan trọng cần sự định chuẩn liều lượng (titration) cho đến một liều lượng toàn bộ là 6-10 mg. Thời gian tác dụng của naloxone là 40-70 phút, nhưng sự giảm áp hô hấp có thể kéo dài 4-5 giờ sau ngộ độc thuốc phiện. Chính vì vậy, những tác dụng lâm sàng của naloxone có thể không kéo dài lâu như những tác dụng của của một ngộ độc thuốc phiện.
Hãy cho naloxone bằng những liều nhỏ bổ sung cho đến khi nạn nhân có một sự hô hấp thích đáng và những đường khí được bảo vệ. Một hội chứng cai thuốc phiện cấp tính (sevrage aigu en opiacés) gây nên một tình trạng tăng giao cảm quá mức (excès sympathique) và có thể gây nên những biến chứng như phù phổi, những loạn nhịp thất và một sự kích động nghiêm trọng. Hãy sử dụng một cách thận trọng naloxone như một chất giải độc đối với một ngộ độc thuốc phiện ở những bệnh nhân được nghi phụ thuộc thuốc phiện (dépendance aux opiacés).
Ngừng tim (arrêt cardiaque) thường xảy ra sau ngừng thở (arrêt respiratoire) và được liên kết với một tình trạng giảm oxy não nghiêm trọng. Tiên lượng xấu. Cho naloxone ít khả năng gây hại. Một khi ngừng tim xảy ra hãy theo những chỉ thị chuẩn về hồi sinh.
2/ NGỘ ĐỘC BENZODIAZEPINES
Ngộ độc benzodiazépines có thể gây mất tri giác, ức chế hô hấp và hạ huyết áp. Flumazénil, một chất đối kháng cạnh tranh (antagoniste compétitif) của benzodiazépines, phải được sử dụng để trung hòa trạng thái an thần gây nên do uống duy nhất benzodiazépines và khi không có tiền sử hay nguy cơ co giật. Sự đảo ngược tác dụng của benzodiazépines bởi flumazénil có thể gây một độc tính đáng kể (co giật, loạn nhịp tim, hạ huyết áp và hội chứng cai nghiện) ở những bệnh nhân phụ thuộc benzodiazépines hay trong trường hợp uống đồng thời những thuốc làm dễ co giật như các thuốc chống trầm cảm ba vòng. Không sử dụng flumazénil một cách thường quy ở một bệnh nhân uống quá liều hay hôn mê. Không có biển đổi đặc biệt được đòi hỏi đối với một ngừng tim gây nên bởi benzodiazépines.
3/ NGỘ ĐỘC THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM BA VÒNG.
Được bao gồm trong các thuốc chống trầm cảm ba vòng (antédépresseur tricyclique) là những thuốc ba vòng (tricycliques) và vòng (cycliques) liên kết (thí dụ amitryptyline, désipramine, imipramine, nortryptylien, doxépine và clomipramine).
Ngộ độc cố ý thuốc chống trầm cảm ba vòng thường xảy ra và có thể gây hạ huyết áp, co giật và loạn nhịp tim. Nhiễm độc tim gây nên bởi những tác dụng kháng choline (effet anticholinergique) và bởi một sự phong bế các kênh sodium có thể gây loạn nhịp nhanh phức hợp rộng. Hạ huyết áp gây nên bởi sự phong bế các thụ thể alpha. Những tác dụng kháng choline gồm có giãn đồng tử, sốt, da khô, mê sảng, tim nhịp nhanh, liệt ruột và bí tiểu. Phần lớn những vấn đề đe dọa nhất xuất hiện trong vòng 6 giờ sau khi uống vào.
Một sự giãn rộng của phức hợp QRS và một sự lệch trục về phía phải chỉ cho thấy rằng bệnh nhân có nguy cơ gia tăng bị loạn nhịp tim.hstpcc-c13-p2 1Bicarbonate de sodium phải được xét đến để điều trị nhhững rối loạn dẫn truyền thất gây nên bởi các thuốc chống trầm cảm ba vòng. Mặc dầu không có một công trình nghiên cứu nào về mục tiêu tối ưu của pH động mạch với điều trị bằng bicarbonate, nhưng một pH từ 7,45 đến 7,55 thường được chấp nhận. Dung dịch muối ưu trương (sérum salé hypertonique) có thể là một thay thế cho bicarbonate de sodium.
4/ NGỘ ĐỘC THUỐC GÂY TÊ TẠI CHỖ
Độc tính của một thuốc gây tê tại chỗ thường xuất hiện trong bối cảnh của một gây mê vùng (anesthésie régionale) khi một bolus thuốc gây tê tại chỗ do vô ý đi vào trong một động mạch hay tĩnh mạch. Nhiễm độc toàn thân của các thuốc gây mê tại chỗ liên hệ thần kinh trung ương và hệ tim-mạch. Tình trạng kích động quan trọng, mất tri giác, có hay không có động kinh co cứng-co giật, tim nhịp chậm xoang, bloc dẫn truyền, vô tâm thu và tim nhịp nhanh thất tất cả đều có thể xảy ra. Độc tính có thể gia tăng trong thời kỳ thai nghén, những lứa tuổi quá cao hay quá bé hay tình trạng giảm oxy huyết. Trong trường hợp ngừng tim, một thời gian hồi sinh tim-phổi kéo dài có thể cần thiết để đạt được sự trở lại tuần hoàn tự nhiên.
Những bệnh nhân, có đồng thời một sự truy tim mạch và một ngừng tim có thể quy cho độc tính của một thuốc gây tê tại chỗ, ngoài những thủ thuật hồi sinh cao cấp, có thể được điều trị với émulsion lipidique 20% tiêm tĩnh mạch. Khởi đầu hãy cho một bolus d’émulsion lipidique 20% tĩnh mạch, tiếp theo sau bởi một tiêm truyền 15 ml/kg/giờ. Hãy cho đến 3 bolus de lipides cách nhau 5 phút và tiếp tục tiêm truyền cho đến khi bệnh nhân ổn định và đã nhận một liều tối đa 12 ml/kg émulsion lipidique.
5/ NGỘ ĐỘC COCAINE
Một sự tăng kích thích giao cảm (hyperstimulation sympathique), do ngộ độc cocaine, có thể gây nên kích động (agitation), tim nhịp nhanh triệu chứng, các cơn cao huyết áp, tăng thân nhiệt (hyperthermie) và thiếu máu cục bộ cơ tim (ischémie myocardique) với cơn đau thắt ngực (angor). Những liều lượng nhỏ benzodiazépines tiêm tĩnh mạch (midazolam, diazépam, lorazépam) có hiệu quả, như là thuốc sử dụng đầu tiên có hiệu quả. Trinitrate glycéryl và phentolamine có thể làm mất sự co thắt động mạch vành, gây nên bởi cocaine ; labétalol không có tác dụng đáng kể và propanolol có thể làm gia trọng tình hình. Chỉ sử dụng các nitrés, như là thuốc dùng ưu tiên hai, đối với thiếu máu cục bộ cơ tim.hstpcc-c13-p2 2Một hoại tử cơ tim phải được đánh giá với sự sử dụng điện tâm đồ và những chất chỉ dấu tim (thí dụ troponine) ở những bệnh nhân đau ngực do sử dụng cocaine. Nếu một ngừng tim xảy ra, hãy theo nhưng chỉ thị hồi sinh chuẩn. Labétalol (alpha và bêta bloquant) hữu ích trong điều trị một tim nhịp nhanh và những cấp cứu cao huyết áp do độc tính của cocaine.
6/ TIM NHỊP CHẬM NẶNG DO THUỐC
Một tim nhịp chậm nghiêm trọng sau khi ngộ độc hay uống thuốc quá liều có thể không đáp ứng với những phác đồ chuẩn ALS vì lẽ độc chất đã gắn lâu vào các thụ thể hay vì độc tính trực tiếp lên tế bào. Atropine có thể cứu mạng đối với những ngộ độc bởi organophosphoré, carbamate hay bởi các khí độc thần kinh (gaz neutotoxique). Phải cho atropine đối với những tim nhịp chậm, gây nên bởi các chất ức chế acétylcholinestérase. Có thể cần những liều lượng quan trọng (2-4mg) và được cho nhiều lần để có được một đáp ứng lâm sàng. Isoprénaline với liều cao có thể hữu ích trong trường hợp tim nhịp chậm đề kháng, gây nên bởi sự phong bế các thụ thể bêta. Bloc nhĩ thất và những loạn nhịp thất do ngộ độc digoxine hay các glycosides digitaliques có thể được điều trị một cách hiệu quả bằng những fragments kháng thể đặc hiệu kháng digoxine (fragments anticorps spécifiques anti-digoxine).
Các thuốc tăng áp mạch (vasopresseurs), các inotropes, calcium, glucagon, các inhibiteur de la phosphodiestérase và phối hợp insuline/glucose, tất cả có thể hữu ích trong trường hợp ngộ độc các thuốc chẹn bêta giao cảm và Các thuốc chẹn kênh canxi. Một tạo nhịp qua da (pacing transcutané) có thể hiệu quả đối với những tim nhịp chậm nghiêm trọng, gây nên bởi ngộ độc hay quá liều.

D/ ĐIỀU TRỊ BỔ SUNG VÀ TIÊN LƯỢNG.
Một thời kỳ hôn mê kéo dài ở một bệnh nhân nằm trong cùng một tư thế có thể gây nên những thương tổn do đè (lésion d’appui) và tan cơ vân (rhabdomyolyse). Đo các chất điện giải (đặc biệt là potassium), đường huyết và các trị số của khí huyết động mạch. Theo dõi nhiệt độ bởi vì sự điều hòa nhiệt độ bị ảnh hưởng. Một hạ thân nhiệt và tăng thân nhiệt (sốt) có thể xảy ra sau khi ngộ độc vài loại thuốc. Giữ các mẫu nghiệm máu và nước tiểu để phân tích. Chuẩn bị tiếp tục hồi sinh trong một thời kỳ kéo dài, đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ, vì độc chất có thể được chuyển hóa hay được bài tiết trong khi thực hiện những biện pháp hồi sinh kéo dài.

Reference : Réanimation Cardiaque Avancée. Directives ERC Edition 2 (2010)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(20/11/2012)
(Review 30/6/2013)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Hồi sức Tim-Phổi cao cấp. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s