Hồi sức Tim-Phổi cao cấp (chương 12, phần 3) – BS Nguyễn Văn Thịnh

CHƯƠNG 12
NHỮNG LOẠN NHỊP TRƯỚC VÀ SAU KHI NGỪNG TIM
(ARYTHMIES PERI-ARRÊT)

Những mục tiêu đào tạo
Gồm có :
– Tầm quan trọng của những loạn nhịp có thể đi trước hay tiếp theo sau một ngừng tim
– Làm sao đánh giá những loạn nhịp trước và sau khi ngừng tim
– Những nguyên tắc điều trị của những loạn nhịp trước và sau khi ngừng tim

PHẦN III
TIM NHỊP CHẬM

Tim nhịp chậm được định nghĩa như là một tần số tim lúc nghỉ ngơi dưới 60/phút. Tim nhịp chậm có thể là :
– sinh lý (thí dụ các lực sĩ)
– nguồn gốc tim (thí dụ bloc nhĩ thất hay bệnh của nút xoang) ;
– nguồn gốc không phải tim (thí dụ mạch-phế vị, hạ thân nhiệt, giảm  năng tuyến giáp, tăng kali-huyết) ;
– gây nên bởi các loại thuốc (thí dụ thuốc chẹn bêta giao cảm, diltiazem,  digoxine, amiodarone).
Hãy đánh giá một bệnh nhân với tim nhịp chậm bằng cách sử dụng phương pháp ABCDE. Hãy xét nguyên nhân của tim nhịp chậm và tìm kiếm những dấu hiệu suy sụp. Hãy điều trị mọi nguyên nhân có thể đảo ngược của tim nhịp chậm (được nhận diện khi đánh giá ban đầu).


hstpcc-c12-p3
NẾU BỆNH NHÂN CÓ NHỮNG DẤU HIỆU SUY SỤP
Trước sự hiện diện của những dấu hiệu suy sụp (signes de détérioration), hãy bắt đầu điều trị tim nhịp chậm. Điều trị khởi đầu nói chung là dùng thuốc ; tạo nhịp (pacing) được sử dụng đối với những bệnh nhân mà điều trị thuốc khởi đầu không có hiệu quả hay không thích đáng và ở những bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ vô tâm thu.

ĐIỀU TRỊ DƯỢC HỌC TIM NHỊP CHẬM
Trước sự hiện diện của những dấu hiệu suy sụp, hãy cho 500mcg atropine tĩnh mạch và, nếu cần, lập lại mỗi 3 đến 5 phút cho đến một liều tổng cộng 3mg. Những liều atropine dưới 500mcg có thể khiến tần số tim chậm lại một cách nghịch lý. Ở những người tình nguyện lành mạnh, một liều 3mg có thể gây nên một sự gia tăng cực đại đối với một tần số tim lúc nghỉ ngơi. Hãy sử dụng atropine một cách thận trọng khi có thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính hay nhồi máu cơ tim ; sự gia tăng tần số tim gây nên bởi atropine có thể làm gia trọng thiếu máu cục bộ hay làm gia tăng kích thước của nhồi máu. Nếu một tim nhịp chậm với những dấu hiệu suy sụp tồn tại mặc dầu đã sử dụng atropine, phải xét đến tạo nhịp tim (pacing cardiaque). Nếu một tạo nhịp không thể thực hiện được một cách nhanh chóng, hãy xét đến việc sử dụng những thuốc ưu tiên hai. Hãy hỏi ý kiến một chuyên gia để sự lựa chọn thích hợp nhất.
Trong vài bối cảnh lâm sàng, những thuốc ưu tiên hai có thể thích hợp trước khi nhờ đến tạo nhịp tim. Thí dụ hãy xét cho glucagon tĩnh mạch nếu một thuốc chẹn beta giao cảm hay một thuốc chẹn kênh canxi là một nguyên nhân khả dĩ của tim nhịp chậm. Hãy xét sử dụng những kháng thể chống digoxine (anticorps anti-digoxine) để điều trị tim nhịp chậm do ngộ độc digoxine. Hãy xét sử dụng theophylline (100 đến 200mg tiêm tĩnh mạch chậm) đối với những tim nhịp chậm biến chứng nhồi máu cơ tim cấp tính của thành dưới, những thương tổn của tủy sống hay ghép tim. Không cho atropine những bệnh nhân được ghép tim. Tim của những người này bị dénervé và không đáp ứng với một sự phong bế phế vị bởi atropine, có thể gây ngừng xoang (arrêt sinusal) nghịch lý hay bloc nhĩ thất mức độ cao. Những phương pháp khác của liệu pháp dùng thuốc ưu tiên hai gồm có truyền isoprénaline (5mcg /phút liều khởi đầu), adrénaline (2-10 mcg/phút) hay dopamine (2,5 đến 10 mcg/phút)

TẠO NHIP TIM ĐỐI VỚI TIM NHỊP CHẬM
Ở một bệnh nhân có tim nhịp chậm và những dấu hiệu suy sụp, nếu không đáp ứng với atropine hay nếu đáp ứng này ít có khả năng có hiệu quả, hãy bắt đầu một tạo nhip qua da ngay. Đứng trước một tim nhịp chậm nặng, hãy sử dụng tạo nhịp bằng gõ (pacing par percussion) như là biện pháp tạm thời cho đến khi thực hiện một tạo nhịp qua da (pacing transcutané). Hãy cho những cú đấm nhịp nhàng từng loạt với nắm tay vào bờ dưới trái của xương ức để kích thích tim với một tần số từ 50 đến 70 đập mỗi phút. Tạo nhịp qua da có thể gây đau và không đạt được một bắt điện (capture électrique) hiệu quả (nghĩa là một phức hợp QRS sau kích thích tạo nhịp) hay một đáp ứng cơ học (nghĩa là một mạch có thể bắt được). Hãy kiểm tra bắt điện trên moniteur hay điện tâm đồ và đảm bảo rằng nó gây nên một mạch.Tái đánh giá tình trạng của bệnh nhân. Hãy sử dụng giảm đau và an thần tùy theo sự cần thiết để kiểm soát đau ; hãy nhớ rằng an thần có thể cản trở những cố gắng hô hấp và, vì lý do này, tiếp tục tái đánh giá bệnh nhân thường xuyên. Hãy cố nhận diện nguyên nhân của tim nhịp chậm.
Hãy hỏi ý kiến một chuyên gia để đánh giá nhu cầu một tạo nhịp qua tĩnh mạch tạm thời và để bắt đầu thực hiện vào lúc thích hợp. Hãy xét tạo nhịp tĩnh mạch tạm thời đứng trước một vô tâm thu mới xảy ra được xác nhận (ngừng thất trên 3 giây), một bloc nhĩ thất Mobitz II hay một bloc nhĩ thất hoàn toàn (độ ba) (đặc biệt với những phức hợp QRS rộng hay một tần số tim ban đầu < 40/phút).

NẾU BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ NHỮNG DẤU HIỆU SUY SỤP
Ở một bệnh nhân có một tim nhịp chậm nhưng không có dấu hiệu suy sụp hay nguy cơ quan trọng tiến triển thành vô tâm thu, đừng điều trị ngay. Tiếp tục monitoring bệnh nhân. Hãy đánh giá bệnh nhân để nhận diện nguyên nhân của tim nhịp chậm.Nếu nguyên nhân là sinh lý hay có thể đảo ngược (thí dụ ngừng một điều trị thuốc làm tim nhịp chậm), có thể không cần một điều trị nào khác. Hãy đòi hỏi sự giúp đỡ của các chuyên gia để tổ chức một đánh giá thích hợp khác và một điều trị đối với những bệnh nhân có những nguyên nhân khác của tim nhịp chậm.

NHỮNG ĐIỂM   CHỦ YẾU

– Các loạn nhịp xảy ra sau hồi sinh một ngừng tim và sau khi trở lại một tuần hoàn tự nhiên, có thể cần một điều trị để ổn định bệnh nhân và ngăn ngừa tái phát ngừng tim.
– Trong những trường hợp khác, vài loạn nhịp có thể cần một điều trị nhanh để ngăn ngừa những suy sụp khác, kể cả một sự tiến triển về phía ngừng tim, và những loạn nhịp khác trái lại   không cần điều trị tức thời.
– Mức độ cấp cứu của điều trị và sự lựa chọn điều trị tốt nhất cần thực hiện được quyết định bởi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (có hay không có những dấu hiệu suy sụp) và bởi tính chất   và nguyên nhân của loạn nhịp.
– Sự đánh giá một bệnh nhân có một loạn nhịp phải theo phương pháp ABCDE.
– Mỗi khi có thể, loạn nhịp phải được xác nhận bởi một điện tâm đồ 12 chuyển đạo.

 Reference : Réanimation Cardiaque Avancée. Directives ERC Edition 2 (2010)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(24/6/2013)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Hồi sức Tim-Phổi cao cấp. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s