Hồi sức Tim-Phổi cao cấp (chương 12, phần 2) – BS Nguyễn Văn Thịnh

tachycardie

CHƯƠNG 12
NHỮNG LOẠN NHỊP TRƯỚC VÀ SAU KHI NGỪNG TIM
(ARYTHMIES PERI-ARRÊT)

                                      Những   mục tiêu đào tạo
Gồm có :
-Tầm quan trọng của những loạn nhịp có thể đi trước hay tiếp theo sau một ngừng tim
– Làm sao đánh giá những loạn nhịp trước và sau khi ngừng tim
– Những nguyên tắc điều trị của những loạn nhịp trước và sau khi ngừng tim

 PHẦN II
LOẠN NHỊP NHANH
(TACHYARYTHMIES)

I. VỚI SỰ HIỆN DIỆN CỦA NHỮNG DẤU HIỆU NGHIÊM TRỌNG
Những dấu hiệu này hàm ý rằng tình trạng của bệnh nhân là không ổn định và có nguy cơ suy sụp ; nếu sự hiện diện của một tim nhịp nhanh dường như là nguyên nhân, thử điều chỉnh bằng cách sử dụng chuyển nhịp đồng bộ (conversion synchrone) (Hinh 12.1). Ở những người với tim bình thường, những dấu hiệu nghiêm trọng và những triệu chứng là hiếm nếu tần số dưới 150/phút. Những bệnh nhân với suy tim, bệnh tim thực thể hay những rối loạn nội khoa nghiêm trọng khác (thí dụ bệnh phổi nặng) có thể có triệu chứng và không ổn định trong những loạn nhịp tim với những tần số nằm giữa 100 và 150/phút.
Nếu chuyển nhịp (cardioversion) không thành công chấm dứt loạn nhịp và những dấu hiệu nghiêm trọng vẫn tồn tại, hãy cho 300 mg amiodarone tiêm tĩnh mạch trong 10 đến 20 phút và thử làm lại một chuyển nhịp đồng bộ. Liều tấn công của amiodarone có thể được tiếp theo bởi 900 mg trong 24 giờ, được cho trong một tĩnh mạch cỡ lớn (tốt nhất và qua một cathéter tĩnh mạch trung tâm).
CHUYỂN NHỊP ĐỒNG BỘ (CARDIOVERSION SYNCHRONE)
Thực hiện chuyển nhịp đồng bộ với gây mê tổng quát hay an thần, được cho bởi một người có khả năng trong kỹ thuật được sử dụng. Chăm chú theo dõi để máy phá rung được điều chỉnh để phát ra một sốc đồng bộ (choc synchronisé). Khi đó sốc được cho trùng hợp với sóng R. Một sốc không đồng bộ có thể trùng hợp với sóng T và gây nên rung thất.
Đối với một tim nhịp nhanh phức hợp rộng hay rung nhĩ, hãy bắt đầu với một sốc điện từ 120-150 J lưỡng pha (hay 200 J đơn pha) và gia tăng từng nấc nếu điều đó thất bại. Một cuồng động nhĩ và một tim nhịp nhanh đều phức hợp hep thường sẽ được giải quyết bằng những sốc điện có năng lượng ít hơn : hãy bắt đầu 70-120 J lưỡng pha (100 J đơn pha). Đối với một rung nhĩ và một cuồng nhĩ, hãy sử dụng những vị trí trước sau đối với những palettes của máy phá rung khi có thể được.
Khi ta phát sốc điện, ấn lên nút của sốc và giữ ấn xuống cho đến khi sốc được cho, có thể có một thời hạn nhỏ trước khi phát sốc điện.
Khi cần một sốc điện thứ hai, tái kích hoạt commutateur de synchronisation nếu cần.

II KHI KHÔNG CÓ NHỮNG DẤU HIỆU NGHIÊM TRỌNG
Nếu không có những dấu hiệu nghiêm trong, hãy xét trước hết một điều trị bằng thuốc. Hãy đánh giá điện tâm đồ và đo chiều dài của QRS. Nếu chiều dài của QRS trên 0,12 giây (3 ô vuông nhỏ với một vận tốc giấy điện tâm đồ 25 mm/giây) hay nhiều hơn, đó là một tim nhịp nhanh phức hợp rộng (tachycardie à complexes larges). Nếu chiều dài của QRS dưới 0,12 giây, đó là một tim nhịp nhanh phức hợp hẹp (tachycardie à complexes fins). Sau mỗi điều trị bằng thuốc, hãy tiếp tục tái đánh giá bệnh nhân (ABCDE) ; monitoring tần số và nhịp tim để đánh giá đáp ứng với điều trị. Vài loại thuốc chống loạn nhịp gây nên một sự giảm áp cơ tim, sự suy giảm này có thể gây nên hay làm trầm trọng một suy tim hay một hạ huyết áp và, trong vài trường hợp, một thuốc chống loạn nhịp có thể gây nên những loạn nhịp nhanh khác hay một tim nhịp chậm nghiêm trọng.

III. TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP RỘNG
Một tim nhịp nhanh phức hợp rộng (QRS >/= 0,12 giây) có thể nguồn gốc thất hay là một nhịp trên thất với dẫn truyền bất thường (nghĩa là một bloc nhánh). Ở bệnh nhân với những dấu hiệu nghiêm trọng, sự phân biệt không cần thiết. Hãy thử chuyển nhịp đồng bộ như đã mô tả trên đây. Nếu một bệnh nhân có tim nhịp nhanh phức hợp rộng, nhưng không có dấu hiệu nghiêm trọng, sau đó hãy xác định là nhịp đều hay không đều.
1. TIM NHỊP NHANH ĐỀU PHỨC HỢP RỘNG

hstpcc-c2-p2 1                                        Tachycardie ventriculaire monomorphe

Một tim nhịp nhanh đều phức hợp rộng có thể là một tim nhịp nhanh thất (tachycardie ventriculaire), một nhịp trên thất với bloc nhánh hay một tim nhịp nhanh với tiền hưng phấn (tachycardie avec pré-excitaion). Ở một bệnh nhân ổn định, nếu không chắc về nguồn gốc của loạn nhịp, hãy cho adénosine đồng thời sử dụng kỹ thuật được mô tả dưới đây.
Nếu một tim nhịp nhanh phức hợp rộng được xem như là tim nhip nhanh thất, hãy điều trị với 300mg amiodarone bằng đường tĩnh mạch trong 20 đến 60 phút, tiếp theo bởi một tiêm truyền 900 mg trong 24 giờ. Nhưng nếu rõ ràng là một tim nhịp nhanh đều phức hợp rộng là một nhịp trên thất với bloc nhánh và rằng bệnh nhân ổn định, hãy sử dụng chiến lược điều trị được chỉ định đối với tim nhip nhanh phức hợp hẹp.
2. TIM NHỊP NHANH KHÔNG ĐỀU PHỨC HỢP RỘNG
Có khả năng nhất đó là một rung nhĩ với bloc nhánh hoàn toàn, nhưng một xem xét cẩn trọng một điện tâm đồ 12 chuyển đạo (nếu cần bởi một chuyên gia) có thể cho phép xác định chính xác nhịp.
Một nguyên nhân khả dĩ khác là rung nhĩ với một tiền hưng phấn thất (FA avec pré-excitation ventriculaire) (ở những bệnh nhân với hội chứng WPW) hay tim nhịp nhanh thất đa hình thái (tachycardie polymorphe) (thí dụ xoắn đỉnh) nhưng một tim nhịp nhanh thất đa hình thái ít có khả năng hiện diện mà không có dấu hiệu nghiêm trọng. Hãy yêu cầu sự hỗ trợ của các chuyên gia để đánh giá điều trị một loạn nhịp nhanh không đều có phức hợp rộng.
Hãy điều trị một tim nhịp nhanh thất do xoắn đỉnh (TV par torsade de pointes) bằng cách ngừng ngay tất cả các thuốc được biết kéo dài khoảng QT. Phải điều chỉnh những bất thường điện giải, đặc biệt là giảm kali-huyết. Cho sulfate de magnésium 2g tiêm tĩnh mạch trong 10 phút. Cần thiết một hỗ trợ chuyên khoa cũng như những điều trị khác (thí dụ overdrive bằng pacing), có thể được chỉ định để ngăn ngừa những tái phát một khi loạn nhịp đã được điều chỉnh. Nếu những dấu hiệu nghiêm trọng phát triển (điều này thường xảy ra), hãy thực hiện một chuyển nhịp đồng bộ (cardioversion synchrone) ngay. Nếu mạch của bệnh nhân không bắt được, hãy thực hiện ngay một khử rung (algorithme ngừng tim)

IV. TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP HẸP
Hãy xem xét điện tâm đồ để xác định xem nhịp đều hay không đều. Những tim nhịp nhanh đều phức hợp hẹp gồm có tim nhịp nhanh xoang (tachycardie sinusale), tim nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT : tachycardie par réentrée au noeud), loại loạn nhịp nhanh đều phức hợp hẹp thường gặp nhất, tim nhịp nhanh do trở lại nhĩ thất (AVRT : tachycardie par réentrée AV) do hội chứng WPV và những rung nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất đều (thường 2/1). Những tim nhịp nhanh không đều phức hợp hẹp thường gặp nhất là rung nhĩ, hay đôi khi một cuồng động nhĩ với dẫn truyền nhĩ thất biến thiên (bloc variable)
1.TIM NHỊP NHANH ĐỀU PHỨC HỢP HẸP
a/ TIM NHỊP NHANH XOANG.
Tim nhịp nhanh xoang không phải là những loạn nhịp. Đó là một đáp ứng sinh lý thông thường đối với một kích thích như gắng sức hay lo lắng. Ở một bệnh nhân bị bệnh, tim nhịp nhanh xoang có thể xảy ra khi đáp ứng với nhiều tình trạng (đau đớn, nhiễm trùng, thiếu máu, mất máu và suy tim). Điều trị được hướng về nguyên nhân. Cố làm chậm tim nhịp nhanh xoang xảy ra do phản ứng với phần lớn những tình huống này sẽ làm gia trọng thêm tình huống. Không được thử điều trị một tim nhịp nhanh xoang bằng chuyển nhịp hay các thuốc chống loạn nhịp.
b/ TIM NHỊP NHANH AVNRT VÀ AVRT (TIM NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT)
Một tim nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (AVNRT : tachycardie par réentrée au noeud AV) là loại tim nhịp nhanh kịch phát trên thất (tachycardie supraventriculaire paroxystique) thường gặp nhất, thường được thấy ở những người không có bệnh tim và tương đối ít xảy ra trong khung cảnh nhịp đưa đến ngừng tim (rythme péri-arrêt). Nó gây nên một tim nhịp nhanh đều phức hợp hẹp (tachycardie régulière à complexes fins), thường không có một hoạt động nhĩ nào có thể thấy rõ trên điện tâm đồ. Tần số tim thường trên vùng bình thường của các tần số xoang lúc nghỉ ngơi (60-120 đập/phút). Thường là hiền tính, trừ phi có đồng thời một bệnh tim thực thể hay một bệnh động mạch vành, nhưng điều đó có thể gây những triệu chứng khiến bệnh nhân lo lắng.
Một tim nhịp nhanh do trở lại nhĩ thất (AVRT : tachycardie par réentrée AV), xảy ra ở những bệnh nhân với hội chứng Wolff Parkinson White và nói chung thường hiền tính trừ phi với sự hiện diện của một bệnh tim thực thể khác. Loại thông thường nhất của AVRT là một tim nhịp nhanh đều phức hợp hẹp nhưng cũng không có hoạt động nhĩ có thể thấy được trên điện tâm đồ. Cũng như AVNRT, nó có thể gây nên những triệu chứng gây lo ngại.
c/ FLUTTER NHĨ VỚI DẪN TRUYỀN NHĨ THẤT ĐỀU (THƯỜNG BLOC 2/1)

hstpcc-c2-p2 2                          Flutter auriculaire avec bloc auriculo-ventriculaire 2/1

Cuồng động nhĩ sinh ra một tim nhịp nhanh đều có phức hợp hẹp. Có thể khó thấy một hoạt động nhĩ và nhận diện những sóng flutter trên điện tầm đồ một cách chắc chắn. Chính vì vậy vào lúc đầu không thể phân biệt với một AVRT hay AVRNT.
Một cuồng động nhĩ điển hình nhất có một tần số nhĩ khoảng 300/ phút. Một cuồng động nhĩ với một dẫn truyền 2/1 do đó sinh ra một tim nhịp nhanh khoảng 150/phút. Những tần số nhanh hơn nhiều (160/phút hay hơn) ít có thể được gây nên bởi một cuồng động nhĩ với một dẫn truyền 2/1. Những tim nhịp nhanh đều với tần số chậm hơn (125 đến 150/phút) có thể được gây nên bởi một cuồng nhĩ với dẫn truyền 2/1, nói chung khi tần số của cuồng nhĩ đã được làm chậm lại bởi một điều trị bằng thuốc.
d/ ĐIỀU TRỊ MỘT TIM NHỊP NHANH ĐỀU PHỨC HỢP HẸP.
Nếu bệnh nhân có những dấu hiệu nghiêm trọng và có nguy cơ suy thoái do loạn nhịp nhanh, phải thực hiện một chuyển nhịp điện đồng bộ (conversion électrique synchrone). Trong tình huống này, thật hợp lý khi thử những thủ thuật phế vị (manoeuvre vagale) hay cho adenosine bằng đường tĩnh mạch ở một bệnh nhân với loạn nhip nhanh đều phức hợp hẹp trong khi đang chuẩn bị để chuyển nhịp điện đồng bộ. Tuy nhiên, không được làm chậm trễ một cardioversion nếu những điều trị này không chấm dứt được loạn nhịp.
Nếu không có dấu hiệu suy sụp :
– Bắt đầu bằng những thao tác phế vị. Xoa xoang cảnh (sinus carotidien) hay những thao tác Valsalva sẽ chấm dứt đến ¼ các cơn tim nhịp nhanh kịch phát trên thất. Thao tác Valsalva (thở ra gắng sức chống lại một thanh môn đóng kín) ở tư thế nằm là kỹ thuật hiệu quả nhất. Một cách thực tiễn để đạt được điều này mà không phải giải thích lâu dài là yêu cầu bệnh nhân thở vào trong một ống tiêm 20 ml với đủ sức để đẩy bouchon ra sau. Tránh xoa xoang cảnh nếu tiếng thổi động mạch cảnh hiện diện ; sự vỡ một mảng xơ mỡ có thể gây nên một nghẽn mạch não (embolie cérébrale) và một tai biến mạch máu não. Hãy cẩn thận bởi vì một tim nhịp chậm đột ngột có thể gây nên một rung thất trong bối cảnh một thiếu máu cục bộ cấp tính hay một ngộ độc digoxine. Ghi một điện tâm đồ (tốt hơn là với nhiều chuyển đạo) suốt trong lúc làm mỗi thủ thuật. Nếu nhịp là cuồng động nhĩ, sự làm chậm của đáp ứng thất sẽ thường xảy ra và phát hiện các sóng cuồng nhĩ.
– Nếu loạn nhịp kéo dài và nếu đó không phải là một cuồng động nhĩ, hãy cho 6 mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp rất nhanh. Hãy sử dụng một cathéter tương đối lớn và một tĩnh mạch cỡ lớn (thí dụ antécubital).Hãy báo trước bệnh nhân rằng họ sẽ cảm thấy khó ở và có thể khó chịu ở ngực trong vài giây sau khi tiêm. Hãy ghi một điện tâm đồ (tốt hơn với nhiều chuyển đạo) suốt trong khi tiêm thuốc. Nếu tần số tâm thất chậm lại tạm thời nhưng nếu loạn nhịp sau đó vẫn còn tồn tại, hãy tìm kiếm một hoạt động nhĩ như cuồng động nhĩ hay những tim nhịp nhanh nhĩ khác và điều trị tùy theo nhịp được phát hiện. Nếu không có đáp ứng với adénosine 6mg, hãy cho 12 mg tiêm tĩnh mạch trực tiếp. Sự không đáp ứng với adénosine sẽ xảy ra nếu thuốc được tiêm tĩnh mạch quá chậm hay trong một tĩnh mạch ngoại biên. Nếu adénosine được cho qua một đường tĩnh mạch trung tâm, liều khởi đầu có thể giảm xuống còn 1,5 hay 3mg bằng đường tĩnh mạch.
– Nếu thành công làm ngừng một loạn nhịp nhanh bằng các thao tác phế vị hay bằng adénosine, khi đó hầu như chắc chắn là một AVNRT hay một AVRT. Hãy monitoring bệnh nhân để tìm những tái phát của những bất thường nhịp. Điều trị tái phát hoặc một lần nữa với adénosine hoặc với một thuốc làm phong bế nút nhĩ-thất (thí dụ ditiazem hay thuốc chẹn bêta giao cảm) và có thời gian tác dụng kéo dài.
– Các thủ thuật phế vị hay adénosine sẽ làm chấm dứt hầu như tất cả các AVNRT hay AVRT trong vòng vài giây. Việc không thể biến đổi một tim nhịp nhanh đều phức hợp hẹp với adénosine gợi ý một tim nhịp nhanh nhĩ như một cuồng nhĩ.
– Nếu adénosine bị chống chỉ định hay không làm chấm dứt được tim nhịp nhanh đều phức hợp hẹp mà không cho thấy đó là một flutter nhĩ, hãy cho một thuốc chẹn kênh canxi (thí dụ vérapamil 2,5-5 mg tiêm tĩnh mạch trong 2 phút hay diltiazem 15-20 mg trong 2 phút.
2/ TIM NHỊP NHANH PHỨC HỢP HẸP KHÔNG MẠCH
Đôi khi, một tim nhịp nhanh phức hợp hẹp rất nhanh (thường trên 250/phút) có thể làm biến đổi lưu lượng tim đến độ mạch có thể không bắt được và trạng thái tri giác có thể bị biến đổi. Nếu bệnh nhân không có mạch và không có tri giác, tình huống này là một hoạt động điện vô mạc (AEssP : activité électrique sans pouls) và cần bắt đầu RCP. Vì loạn nhịp có thể được điều trị bằng một sóc điện, nên điều trị thích hợp nhất khi đó là chuyển nhịp đồng bộ tức thời, vậy đó là một ngoại lệ của branche ” sốc điện không được chỉ định” của algorithme ALS
3/ TIM NHỊP NHANH KHÔNG ĐỀU PHỨC HỢP HẸP
Một tim nhip nhanh không đều phức hợp hẹp có khả năng nhất là một rung nhĩ với một đáp ứng tâm thất nhanh (FA avec une réponse ventriculaire r’apide) hay, ít thường xảy ra hơn, một cuồng động nhĩ với dẫn truyền nhĩ-thất biến thiên (un flutter auriculaire avec une conduction AV variable). Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo để nhận diện nhịp.
Nếu bệnh nhân có những dấu hiệu trầm trọng và nếu tình trạng có nguy cơ suy sụp vì loạn nhịp nhanh, hãy thực hiện một chuyển nhịp điện đồng bộ (cardioversion électrique synchrone). Nếu không có chồng chỉ định, trước hết hãy bắt đầu điều trị chống đông với héparine trọng lượng phân tử thấp hay héparine không phân đoạn. Đừng để điều trị này làm trì hoãn chuyển nhịp.
Nếu không có dấu hiệu suy sụp, những phương pháp điều trị tức thời gồm có :
– Kiểm soát tần số bằng các loại thuốc.
– Kiểm soát nhịp bằng các loại thuốc nhằm làm dễ chuyển nhịp hóa hoc (cardioversion chimique)
– Kiểm soát nhịp bằng một chuyển nhịp đồng bộ (cardioversion synchrone)
– Điều trị để phòng ngừa những biến chứng (thí dụ điều trị kháng đông.
Cần một ý kiến chuyên khoa để xác định điều trị thích hợp nhất đối với một bệnh nhân nhất định. Một bệnh nhân vẫn trong tình trạng rung nhĩ càng lâu, thì khả năng một cục máu đông phát triển trong tâm nhĩ càng lớn. Trên thực hành, những bệnh nhân đã trong tình trạng rung nhĩ trong hơn 48 giờ không được điều trị với chuyển nhịp (điện hay thuốc) cho đến khi những bệnh nhân này đã hoàn toàn được điều trị bằng những thuốc kháng đông hay cho đến khi sự vắng mặt của một cục máu đông đã được xác nhận bởi siêu âm tim qua thực quản. Nếu tình huống lâm sàng buộc chuyển nhịp một cách khẩn cấp hơn, hãy cho hoặc là héparine có trọng lượng phân tử thấp với liều điều trị, hoặc tiêm tĩnh mạch trực tiếp héparine không phân đoạn tiếp theo sau bởi một tiêm truyền liên tục để duy trì TCA ở mức 1,2 đến 2 lần trị số kiểm tra quy chiếu. Hãy tiếp tục điều trị với héparine và bắt đầu điếu trị kháng đông bằng đường miệng sau khi chuyển nhịp thành công. Hãy hỏi ý kiến một chuyên gia về thời gian điều trị kháng đông, phải kéo dài ít nhất 4 tuần, thường là nhiều hơn.
Nếu mục đích là kiểm soát tần số tim, thì thuốc được chọn đầu tiên là thuốc chẹn beta giao cảm. Diltiazem hay vérapamil có thể được sử dụng với những bệnh nhân mà thuốc chẹn bêta giao cảm bị chống chỉ định hay dung nạp kém. Digoxine có thể được thêm vào chẹn bêta giao cảm hay vérapamil và được sử dụng ở những bệnh nhân với suy tim.
Amiodarone có thể được sử dụng để giúp kiểm soát tần số, nhưng nó chủ yếu hữu ích để kiểm soát nhịp. Magnésium cũng có thể được sử dụng, nhưng những dữ kiện xác nhận điều đó còn hạn chế. Khi có thể được, đòi hỏi sự giúp đỡ của các chuyên gia trong sự lựa chọn điều trị tốt nhất để kiểm soát tần số của mỗi bệnh nhân.
Nếu thời gian rung nhĩ dưới 48 giờ và nếu sự kiểm soát nhịp được xem như là chiến lược thích hợp, một chuyển nhịp hóa học (conversion chimique) có thể thích đáng. Hãy yêu cầu sự giúp đỡ của các chuyên gia đối với sự sử dụng những thuốc như flécainide, ibutilide, propafénone hay vernakalant. Đừng sử dụng flécainide khi có suy tim, thương tổn thất trái được biết, bệnh tim do thiếu máu cục bộ hay khoảng QT kéo dài. Amiodarone (300 mg tiêm tĩnh mạch trong 20 đến 60 phút, tiếp theo sau bởi tiêm truyền 900mg trong 24 giờ) có thể được cho để thực hiện chuyển nhịp hóa học, nhưng hiệu quả thường ít hơn và cần nhiều thời gian hơn. Chuyển nhịp điện vẫn là một lựa chọn trong bối cảnh này và sẽ tái lập một nhịp xoang ở nhiều bệnh nhân hơn so với chuyển nhịp hóa học.
Phải đòi một ý kiến chuyên khoa nếu một bệnh nhân với rung nhĩ được biết có một tiền hưng phấn hay được khám phá (hội chứng Wolff Parkinson White). Tránh sử dụng adénosine, diltiazem, vérapamil hay digoxine ở những bệnh nhân với rung nhĩ và tiền hưng phấn hay một flutter nhĩ bởi vì những loại thuốc này phong bế nút nhĩ-thất và có thể gây nên một sự gia tăng tương đối của tiền hưng phấn và, do đó làm suy thoái thành rung thất.hstpcc-c2-p2 3                                            ALGORITHME TIM NHIP NHANH

Reference : Réanimation Cardiaque Avancée. Directives ERC Edition 2 (2010)

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(21/6/2013)

Bài này đã được đăng trong Chuyên đề Y Khoa, Hồi sức Tim-Phổi cao cấp. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s