Xử trí sớm tiền bệnh viện bệnh nhân bị chấn thương nặng (chương 7) – BS Nguyễn Văn Thịnh

pi

CHƯƠNG 7
TÌNH TRẠNG CHOÁNG Ở BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG
(ÉTAT DE CHOC CHEZ LE PATIENT TRAUMATISÉ GRAVE)

I/ ĐỊNH NGHĨA
Choáng, dầu nguyên nhân là gì đi nữa, tương ứng với một tình trạng thiếu oxy-mô tế bào (anoxie cellulaire) với một sự sụt giảm P02 tại chỗ và tương ứng với một hoạt động kỵ khí của các tế bào với sự sản xuất quá thừa lactate.

II/ NHẬN BIẾT LÂM SÀNG CHOÁNG.
Chẩn đoán choáng là lâm sàng ; chẩn đoán khó vào giai đoạn đầu và trở nên rõ ràng khi tình trạng choáng được hình thành.
Sự trụt huyết áp thu tâm dưới 90 mmHg là một tham số chẩn đoán xấu bởi vì vài người lành mạnh sống mãn tính với một hạ huyết áp còn những người khác trong tình trạng choáng có một huyết áp còn bình thường.
Thường nhất bệnh nhân có một tình trạng choáng được gọi là “ lạnh ” và
những triệu chứng gợi ý là :
– một sự co mạch ngoại biên với những vết mồi (marbrures), những đầu chi lạnh, một mạch vi huyết quản (pouls capillaire) kéo dài (> 2 giây) ;
– chảy mồ hôi ;
– một mạch nhanh, nhỏ, khó bắt, và một huyết áp kẹp (une tension artérielle pincée) với huyết áp tâm thu bị hạ.
Trong một tỷ lệ thấp hơn các trường hợp choáng được gọi là “ nóng ” hay tăng động lực (hyperkinétique) ; khi đó người ta quan sát những triệu chứng sau đây :
– các đầu chi nóng, giãn mạch ;
– một huyết áp bình thường hay hạ với một différentielle thu-trương tâm rộng.
– một tần số tim tăng nhanh.
Thêm vào hai bệnh cảnh này là những dấu hiệu của suy hô hấp, thần kinh và thận, được thể hiện trên lâm sàng bởi :
– xanh tía, thở nhanh (polypnea)/khó thở.
– kích động (agitation) rồi ngủ gà (somnolence) và cuối cùng là hôn mê.
– thiểu niệu hay vô niệu.

Người ta phân biệt 4 loại choáng : choáng giảm thể tích, choáng tim, choáng do tắc (choc obstructif) và choáng phân bố (choc distributif).

Bảng 1 : Những loại choáng khác nhau và những nguyên nhân thông thường nhất

III. CHOÁNG GIẢM THỂ TÍCH (CHOC HYPOVOLEMIQUE)
Choáng giảm thể tích là nguyên nhân đầu tiên của suy kiệt tuần hoàn (détresse circulatoire) ở bệnh nhân đa chấn thương và là nguyên nhân đầu tiên gây tử vong trong 24 giờ đầu.
Ba giai đoạn kế tiếp nhau có thể được phân biệt trong 24 giờ đầu của choáng xuất huyết :
Giai đoạn đầu tiên, tương ứng với choáng bù (choc compensé), trong đó sự giảm tưới máu mô (hypoperfusion tissulaire) được cân bằng với những cơ chế thích ứng tuần hoàn, qua đó huyết áp tâm thu gần như bình thường.
Sau đó tiếp theo là giai đoạn thứ hai của choáng mất bù (choc décompensé) với sự xuất hiện của một vòng luẩn quẩn gia trọng dần và một tiến triển đưa đến tử vong nếu không được điều trị. Vào giai đoạn này huyết áp tâm thu giảm rõ rệt.
Cuối cùng, choáng trở nên không đảo ngược được (choc irréversible) và được định nghĩ như là một điểm không trở lại (point de non retour) dầu điều trị được thực hiện là gì.
Trong giai đoạn choáng bù (phase de choc compensé), nhiều cơ chế thích ứng được kích hoạt :
1/ một sự kích thích hệ giao cảm được khởi động và gây nên tim nhịp nhanh, một sự gia tăng các sức cản động mạch toàn bộ, đặc biệt mạnh ở những khu vực cơ-da và tạng, và một sự tái phân bố lưu lượng tim về những vùng sinh tử như tim và não bộ.
2/ đồng thời phát triển một đáp ứng kích thích tố với một sự gia tăng của hoạt tính rénine huyết thanh và angiotensine II. Một sự tiết arginine vasopressine gia tăng nhất là vào lúc xuất huyết nặng ;
3/ những chuyển động dịch xuyên mao mạch cố gắng tái tạo thể tích huyết thanh từ ngăn kẽ và tế bào. Người ta quan sát một sự gia tăng quá trình đồng hóa (anabolisme) và giảm quá trình thoái hóa (catabolisme) của albumine. Lưu lượng bạch huyết ở ống ngực gia tăng.
Trong giai đoạn mất bù, huyết áp sụt giảm do giảm đột ngột sức cản mạch máu toàn thân và do tim nhịp chậm. Những hiện tượng dẫn đến tình trạng này là phức tạp và không hoàn toàn được biết rõ. Có nhiều hậu quả do quá trình kỵ khí tế bào (anaérobiose cellulaire) được tóm tắt trong bảng 2.
Bảng 2 : Những hậu quả của giảm oxy tế bào

<p style=”text-align: justify;”Sự nhận biết những dấu hiệu lâm sàng của choáng giảm thể tích có thể gây nhầm lẫn và thuờng phải chờ đợi giai đoạn choáng mất bù trước khi nhà lâm sàng không có kinh nghiệm ý thức được tầm nghiêm trọng của tình hình. Ở giai đoạn này, các cơ chế sinh bệnh lý dẫn đến vài biến chứng nghiêm trọng đã được khởi phát và tỷ lệ bệnh tật cũng như tử vong gia tăng. Bảng 3 trình bày những dấu hiệu lâm sàng tùy theo tầm quan trọng của khối lượng máu bị mất

Bảng 3 : Xếp loại choáng giảm thể tích.
Mục tiêu đầu tiên của hồi sức sẽ là điều chỉnh tình trạng giảm thể tích (hypovolémie), kém được dung nạp hơn nhiều tình trạng thiếu máu. Để đảm bảo một sự làm đầy có chất lượng, phải ưu tiên các cathéter ngắn và cỡ lớn (những cỡ từ 14 đến 16) trong mỗi cánh tay. Những đường tĩnh mạch thay thế là tĩnh mạch cổ ngoài (veine jugulaire externe), tĩnh mạch đùi, đường trong xương. Tĩnh mạch cổ trong và tĩnh mạch dưới đòn là những đường đến mạng tĩnh mạch cần những cathéter dài hơn và trong đó chất dịch chảy chậm hơn trong một cathéter ngắn và có cùng kích thước (định luật Poiseuille). Để gia tốc lưu lượng làm đầy, cần đặt càng ít càng tốt các robinet giữa bọc dịch truyền (poche de soluté) và cathéter, cần đặt bọc dịch truyền này dưới áp lực và tốt hơn cần truyền một dịch được sưởi nóng để tránh hạ thân nhiệt thứ phát.
Các dịch làm đầy được chia thành hai nhóm, các cristalloide và colloide.
Các cristalloide gồm những dịch đẳng trương và các dịch ưu trương.
– Các cristalloide đẳng trương (NaCl 0,9% và Ringer lactate) có một khả năng làm nở thể tích (pouvoir d’expansion volémique) thấp (25-30% các thể tích được truyền vẫn ở trong ngăn huyết quản hay 0,25- 0,30/ 1 L) nhưng không có độc tính và phí tổn không đáng kể. Các cristalloide là giải pháp lý tưởng lý tưởng khi sự mất máu tối thiểu (<15-30%).
– Các cristalloide ưu trương (NaCl 5-7,5%) gây nên một sự làm nở mạch máu tạm thời, cải thiện hiệu năng tim bằng cách làm gia tăng tiền gánh, làm giảm áp lực nội sọ và cũng có một phí tổn thấp.
Mặc dầu được nghiên cứu kỹ ở các động vật,nhưng hiếm có các công trình nghiên cứu lâm sàng trong đa chấn thương và các dung dịch ưu trương được sử dụng cũng có tính chất tăng thẩm thấu keo (hyperoncotique) do sự phối hợp của hydroxyéthylamidon 200/0,5. Chúng dường như cải thiện tỷ lệ sống còn trong các chấn thương.
Các colloide gồm có những colloide tự nhiên (albumine người) và những colloide tổng hợp (dextran, gélatine, hydroxyéthylamidon). Chúng tốn kém hơn các cristalloides nhiều.
– Các gélatine loại Plasmion R được sản xuất từ collagène của bò. Chúng có khả năng làm nở kém, thời gian tác dụng từ 4 đến 5 giờ và có những tác dụng phụ như phản ứng tăng nhạy cảm (réaction d’hypersensibilité), choáng phản vệ, tăng kali-huyết, và những rối loạn đông máu.
– Các dextran loại Rhéomacrodex R là những polysaccharide nguồn gốc vi khuẩn. Chúng có một khả năng làm nở thể tích tốt (1,3-1,8/1L) và thời gian tác dụng từ 3 đến 6 giờ. Những tác dụng phụ có thể xảy ra là phản ứng tăng nhạy cảm, choáng phản vệ, giảm tiểu cầu-huyết.
– Hydroxyethyamidon (HEA) loại Haes 6% R hay Voluven R được sản xuất từ amidon bắp. Chúng có một khả năng làm nở thể tích tốt (từ 1 đến 1,4/1l tùy theo loại dịch được dùng) và thời gian tác dụng của chúng thay đổi từ 4 đến 24 giờ. Những tác dụng phụ khả dĩ là phản ứng tăng nhạy cảm đối với HEA, choáng phản vệ, những rối loạn đông máu.
Tất cả những sản phẩm làm đầy mạch máu (produit de remplissage vasculaire) có hiệu quả ngang nhau với điều kiện được cho với những nồng độ tính đến khoảng phân bố (espace de diffusion) của chúng. Các cristalloide đẳng trương cũng hiệu quả như những dung dịch khác nhưng cần những thể tích 2 đến 4 lần quan trọng hơn. Các HEA (hydroxyéthylamidon) có một khả năng làm nở thể tích mạnh và một hiệu quả kéo dài. Ở phụ nữ có thai phải ưu tiên cho colloide hay albumine trong những xuất huyết nặng.
Một “ trắc nghiệm làm đầy nhanh ”(test de remplissage rapide) được chủ trương ở bệnh nhân bị giảm thể tích máu. Ở người trưởng thành trắc nghiệm này nhằm cho, trong vòng dưới 10 phút, 300 đến 500 ml cristalloide hay lượng tương đương colloide. Nếu huyết áp được phục hồi và tần số tim giảm, tình trạng giảm thể tích là rõ ràng. Một trắc nghiệm làm đầy mới có thể được thực hiện trong trường hợp nghi choáng giảm thể tích nặng hay một nguyên nhân choáng khác cần phải được tìm kiếm.
Ở trẻ em, trắc nghiệm làm đầy nhằm cho 20ml/kg thể trọng nhanh chừng nào cỡ đường truyền cho phép.
Tuy nhiên việc cho colloide/cristalloide phải được giới hạn và phải xem chừng không để sụt giảm hématocrite xuống dưới 20 đến 30%. Hématocrite dưới mức độ này, sự vận chuyển oxy bị giảm, do đó cần xét đến sự truyền máu.
Truyền máu :
Khi sự sống của bệnh nhân tùy thuộc vào sự truyền máu, sau khi lấy nhóm máu và yêu cầu xét nghiệm tính tương hợp (compatibilité), hãy dùng máu O Rh âm tính đối với phụ nữ và cũng tốt đối với đàn ông. Ở đàn ông, trong trường hợp không có máu O Rh âm tính, hãy dùng máu O Rh dương tính. Trong những trường hợp khác, sử dụng máu tương hợp (sang compatibilisé) và tôn trọng các thủ tục một cách cẩn thận để tránh những tai biến sau khi truyền máu.
Khi một sự truyền máu dồi dào hay ồ ạt (hơn 1 x masse sanguine trong vòng dưới 1 giờ), cần phải tránh vài biến chứng:
– những rối loạn cầm máu do hòa loãng (giảm tiểu cầu trong máu và sụt giảm những yếu tố đông máu) : 3 đơn vị concentré plaquettaire và 2 đơn vị huyết thanh tươi đông lạnh (plasma frais congelé) mỗi 6 đơn vị máu ;
– giảm canxi-huyết (máu citraté, hòa loãng máu) : định lượng calcium ionisé, cho chlorure de calcium mỗi 4 đến 6 đơn vị máu ;
– tăng kali-huyết do cho máu “ già ” không phải thật sự là một vấn đề bởi vì K sẽ nhanh chóng đi vào trong các hồng cầu và các tế bào, ngoại trừ trong trường hợp suy thận ;
– hạ thân nhiệt phải được chống lại một cách tích cực bằng cách cho những dịch truyền nói chung ở 39 độ C và như thế chúng đến trong cơ thể ở một nhiệt độ khoảng 37 độ C. Đồng thời đừng quên làm giảm năng lượng bị mất qua da (cỡi quần áo bệnh nhân ; làm khô bệnh nhân nếu bị ướt ; phủ bệnh nhân với métalline hay một chiếc mền,…)
Các thuốc tăng áp
Những loại thuốc này thật sự không có vị trí trong tiền bệnh viện, mà những ưu tiên là bất động gãy xương, đảm bảo một oxygénation tối ưu và hồi phục thể tích máu tối thiểu (volémie minimale).
Ở khoa cấp cứu, nếu những điều trước đó được thực hiện và nếu mặc dầu một sự truyền máu tích cực, sự dẫn lưu một tràn máu màng phổi…, ta vẫn quan sát thấy một tình trạng choáng tồn tại, khi đó có chỉ định tiêm dopamine với liều co mạch (10-20 mcg/kg/phút). adrénaline hay noradrénaline thông thường được sử dụng trong phòng mổ hay ở khoa điều trị tăng cường khi ta có nhiều thông tin hơn về chất lượng của làm đầy mạch máu và lưu lượng tim.
Trong một tỷ lệ thấp hơn những trường hợp, choáng có thể do một nguyên nhân khác với giảm thể tích (xem bảng 1).

IV. CHOÁNG TIM
Choáng tim hiếm xảy ra nhưng có thể được gặp ở những bệnh nhân bị chấn thương ngực nặng với sự hiện diện của một lóc động mạch chủ ngực (dissection de l’aorte thoracique). Choáng có thể là do một đụng dập trực tiếp của cơ tim hay thứ phát một nhồi máu cơ tim xảy ra do lóc nội mạc (dissection endothéliale) ở thân chính của một động mạch vành. Trong trường hợp nhồi máu cơ tim, cần điều trị nó như mọi nhồi máu với hạn chế là điều trị tan huyết khối không thể thực hiện được. Trong những trường hợp này, sự thiết đặt một bóng ngược dòng (ballon de contre-pulsion) trong động mạch chủ là một kỹ thuật hỗ trợ tuần hoàn hoàn toàn có giá trị.

V. CHOÁNG DO TẮC (CHOC OBSTRUCTIF).
Choáng do tắc không phải là hiếm. Choáng loại này thường nhất là do một đè ép bên ngoài làm máu ngừng chảy ở tim, thứ phát hoặc là một tràn khí màng phổi gây ngạt thở (pneumothorax suffocant) (hình 1), hoặc là do một chèn ép tim (tamponade cardiaque) (hình 2).
cctbvc7 5Hình 1 : sự di lệch của trung thất do tràn khí màng phổi dưới áp lực gây nên một sự gấp của các tĩnh mạch chủ dưới và trên, một sự giảm hồi lưu tĩnh mạch và một sự sụt của lưu lượng tim và của huyết áp.

Hình 2 : cctbvc7 6tràn máu màng ngoài tim đột ngột đè ép các xoang tim phải và các tĩnh mạch chủ dưới và trên . Hậu quả là giảm hồi lưu tĩnh mạch và sụt lưu lượng tim và huyết áp.

Nghẽn mạch khí (embolie gazeuse) có lẽ là một chẩn đoán ít được nghĩ đến, ở bệnh nhân bị chấn thương trầm trọng, hoặc là kín (1/3 các trường hợp) hoặc là hở (2/3 các trường hợp). Cần nghĩ đến nghẽn mạch khí trong trường hợp chấn thương ngực ở một bệnh nhân đột ngột bị choáng hay ngừng tim khi được thông khí quản và thông khí với áp lực dương. Sự nghi ngờ chẩn đoán lại càng mạnh hơn khi nó được liên kết với một ho ra máu. Cũng cần nghĩ đến nghẽn mạch khí trong trường hợp choáng giảm thể tích không giải thích được với những triệu chứng thần kinh không hệ thống. Chủ yếu là phải mở ngực cấp cứu (thoracotomie en urgence) và kiểm soát tình trạng thông thương phế quản-tĩnh mạch (communication broncho-veineuse). Những điều trị được đề nghị khác là hỗ trợ huyết động cổ điển và oxygénation 100% để gia tăng sự thanh thải azote. Oxy liệu pháp tăng áp (oxygénothérapie hyperbare) khó áp dụng ở những bệnh nhân này, mặc dầu lại là điều trị lý tưởng đối với các tai biến do lặn (accidents de plongée).
Nghẽn mạch mỡ (embolie graisseuse) xảy ra ở những bệnh nhân có nhiều gãy xương ở các chi và/hoặc khung chậu, được liên kết với một choáng giảm thể tích ban đầu. Nghẽn mạch mỡ được biểu hiện bởi sự xuất hiện của một hội chứng suy hô hấp cấp tính của người lớn (SDRA : syndrome de détresse respiratoire aigue de l’adulte). Tần số của hội chúng này không được biết rõ nhưng sự cố định (fixation) sớm các thương tổn chỉnh hình quan trọng đã làm giảm một nửa tần số SDRA trong 20 năm.

VI. CHOÁNG PHÂN BỐ (CHOC DISTRIBUTIF)
Choáng phân bố được gặp ở giai đoạn sớm ở bệnh nhân bị chấn thương trầm trọng trong hai trường hợp :
– Trường hợp đầu là sự hiện diện của một thương tổn tủy sống cổ do chấn thương, đưa đến choáng tủy (choc spinal). Bệnh nhân giảm huyết áp, tim nhịp chậm và có liệt mạch (vasoplégie) ngoại biên (các chi nóng, giãn mạch). Điều này được kèm theo bại liệt hai chi dưới (paraplégie) hay bốn chi (quadriplégie), giảm trương lực của cơ vòng hậu môn và cương đau dương vật (priapisme). Chủ đề này được bàn rộng rãi hơn trong chương dành cho các chấn thương sọ và tủy sống.
– Trường hợp thứ hai là một choáng phản vệ cổ điển, rất hiếm hoi và có thể xảy ra sau khi được cho colloide hay một thứ thuốc khác. Điều trị cổ điển gồm có bù dịch tích cực, cho adrénaline (tác dụng tức thời) và méthylprednisolone (tác dụng chậm).
Muộn hơn, sau vài tuần hồi sức, bệnh nhân có thể bị choáng nhiễm khuẩn, cũng là choáng phân bố.

Reference : Prise en charge précoce du traumatisme grave. Bruxelles 2008

BS NGUYỄN VĂN THỊNH
(19/4/2011)
Review : 31/1/2012
Review : 21/6/2013

Bài này đã được đăng trong Cấp cứu tiền bệnh viện, Chuyên đề Y Khoa. Đánh dấu đường dẫn tĩnh.

Trả lời

Mời bạn điền thông tin vào ô dưới đây hoặc kích vào một biểu tượng để đăng nhập:

WordPress.com Logo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản WordPress.com Đăng xuất /  Thay đổi )

Google photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Google Đăng xuất /  Thay đổi )

Twitter picture

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Twitter Đăng xuất /  Thay đổi )

Facebook photo

Bạn đang bình luận bằng tài khoản Facebook Đăng xuất /  Thay đổi )

Connecting to %s